Patologie Palpebrali Acquisite Flashcards
Ptosi acquisite neurogene
Clinicamente si ha lo sviluppo di un habitus tipico della ptosi bilaterale congenita:
▪ testa iperestesa e spinta all’indietro per liberare al massimo le pupille: dato che la ptosi
occlude parzialmente il bulbo oculare;
▪ corrugamento peculiare della fronte per iperfunzione del muscolo sopraccigliare e del
frontale.
Se le palpebre sono chiuse occorre operare subito per evitare l’ambliopia (occhio pigro): questo perché si tratta di bambini in via di sviluppo con una plasticità neuro-retinica importante che deve essere stimolata.
ptosi acquisite miogene
a. Miopatia a carico del muscolo elevatore della palpebra superiore;
b. Neuromiopatia: difetto della trasmissione degli stimoli sulla placca
neuromuscolare;
Spesso la ptosi è caratteristica nella Miastenia
Gravis,
Clinicamente è caratterizzata da astenia muscolare e facile affaticabilità che peggiora con l’attività muscolare e diminuisce con il riposo (intolleranza allo sforzo). In più del 50% dei casi la paresi di uno o di entrambi gli elevatori palpebrali rappresenta il primo segno clinico.
[Dal Frezzotti pg.61: le Ptosi miogene sono legate anche ad altre malattie muscolari generali come l’oftalmoplegia cronica progressiva esterna o Malattia di con Graefe, una rara distrofia muscolare legata ad un alterato metabolismo della fibra striata a carattere spesso familiare; anch’essa ha il suo segno iniziale in una ptosi bilaterale lentamente progressiva che evolve nel tempo verso una paralisi completa dell’oculomozione
Ptosi aponeurotiche dell’anziano
È legata solitamente all’età per la deiscenza o lo
stiramento dell`aponevrosi del muscolo elevatore
che diviene più lassa: questo limita la normale forza
del muscolo elevatore stesso che non riesce a
portare su la palpebra durante la contrazione.
Ptosi meccaniche
a. Masse: ad esempio tumori estesi;
b. Esiti cicatriziali5;
c. Edemi palpebrali importanti.
Pseudoptosi:
No supporto palpebra
Retrazione controlat
Ptosi soprscciglio
Ipotropia omolat
Dermatocalasi
Misurazione della ptosi
➢ Distanza margine-riflesso (MRD o “Margin-reflex distance): misura la distanza tra margine della palpebra superiore e il riflesso corneale prodotto da una lampadina; i valori normali si aggirano intorno ai 4 mm; è l’indice principale da tenere in considerazione.
➢ Escursione della palpebra superiore: misura la funzione del muscolo elevatore della palpebra la cui validità si riduce al ridursi dell’ escursione stessa.
➢ Piega palpebrale superiore: è un punto di repere; misura la
distanza verticale tra il margine della palpebra e la piega
palpebrale quando lo sguardo è verso il basso. È importante
anche perché si tratta del punto in cui verrà fatta l’escissione in
cui troverò l’aponevrosi del muscolo elevatore: il muscolo si fissa infatti sulla porzione più esterna del tarso ed è qui che si interviene chirurgicamente.
Terapia ptosi
• Resezione della congiuntiva e del muscolo di Müller o Müllerectomia: viene fatta una escissione del muscolo di Müller e della sovrastante congiuntiva con ricongiunzione dei margini resecati utilizzando punti di Vicryl; il taglio chirurgico non si effettua in questo caso a livello della porzione esterna della palpebra, ma si interviene per via transcongiuntivale; è un intervento che permette di elevare la palpebra di un massimo di 3mm, di conseguenza lo si usa solo nelle ptosi lievi con una buona funzione dell’elevatore (almeno 10mm), come nelle ptosi congenite o nella sindrome di Horner.
• Avanzamento del muscolo elevatore (resezione): si fa un accorciamento del complesso del muscolo elevatore tramite un approccio cutaneo anteriore; può essere utilizzato nelle ptosi con funzione residua di almeno 5 mm: in genere lo si utilizza nelle ptosi acquisite; la misura della resezione dipende dalla gravità della ptosi.
• Sospensione del sopracciglio (del muscolo frontale): si usa nelle ptosi gravi (>4mm) con funzione assente/molto ridotta dell’elevatore (<4 mm) o nelle ptosi secondarie a chirurgia. Occorre esporre bene il tarso perché è proprio sul piatto tarsale che si va ad apporre un sospensorio per il muscolo frontale, composto da fascia lata autologa (raro oggigiorno) o materiale non riassorbibile come il prolene. Si tratta quindi di un intervento volto a sfruttare la forza del muscolo frontale per dare un minimo di apertura all’occhio; i fili di sutura sono applicati per via transcutanea.(8)
Lagoftalmo
la difficoltà nel chiudere uno o entrambi gli occhi. La conseguenza principale è che la cornea, essendo esposta cronicamente all’aria, può andare a seccarsi per alterazione del normale film lacrimale fino a giungere ad una disepitelizzazione con importanti ulcerazioni, specialmente nel suo terzo inferiore che risulta più esposto.
Eziologicamente può essere legata ad una paralisi centrale o periferica, totale o parziale della branca inferiore del nervo facciale (VII n.c.) che innerva l’orbicolare palpebrale, il quale permette la chiusura delle palpebre.
Diagnosi e terapia lagoftalmo
Si valuta con il test del fenomeno di Bell9, fisiologico nei pz sani: questo test è molto importante per valutare la corretta chiusura della rima palpebrale. Si chiede al paziente di chiudere entrambi gli occhi: nel paziente con lagoftalmo si può osservare quanto e quale porzione dell’occhio viene esposta
➢ Se ho la rotazione verso l’alto e lesterno del bulbo oculare che si accompagna al movimento di chiusura delle palpebre non vedrò la cornea: in questo caso il fenomeno di Bell riesce a compensare l’esposizione causata dal lagoftalmo; si parla di Bell sufficiente.
➢ Se invece tale fenomeno è debole, e quindi non ho la rotazione del bulbo, la cornea sarà visibile al test: questo ci indica un rischio di cheratopatia da esposizione cronica. (Bell insufficiente)
La terapia è chirurgica: si basa sulla cantopessi laterale, intervento che ha lo scopo di migliorare i meccanismi di supporto della palpebra stessa.
(Dal Frezzotti pg.62: la terapia del lagoftalmo paralitico è sintomatica: si può chiudere l’occhio interessato con un cerotto o proteggerlo con un vetro da orologio e applicare pomate antibiotiche. Se il neurologo ritiene irreversibile la paralisi del facciale si deve rendere permanente la protezione della cornea con l’intervento chirurgico).
Floppy eyelid syndrom
condizione unilaterale o bilaterale che colpisce gli uomini
obesi di mezza età ed anziani legata a lassità tissutali anche
interne; spesso infatti è tipica dei soggetti con OSAS
(Sindromi da apnee ostruttive del sonno) che è fortemente associata per lassità dei tessuti cartilaginei faringei/laringei che provoca anche problemi respiratori. Questi pazienti, non riuscendo a respirare in posizione supina a causa del collasso della faringe, si girano durante il sonno e dormono con una o entrambe le palpebre contro il cuscino (penso si intenda in posizione laterale): a causa della lassità palpebrale, ciò porta ad un allontanamento della palpebra stessa dal globo che risulta scoperto; l’esposizione notturna (fino a circa 8-10h) e lo scarso contatto col globo causano una riduzione del film lacrimale che si traduce poi in una cheratocongiuntivite secca.
La terapia si basa sul trattamento della OSA associata attraverso il miglioramento dell’ossigenazione, che apporta dei benefici anche in ambito oculare.
Blefarocalasi
Data da episodi ricorrenti di edema non doloroso e non improntabile di entrambe le palpebre, che si risolve spontaneamente dopo alcuni giorni; la cute della palpebra si tende e diventa atrofica, con aspetto “a carta di sigaretta raggrinzita”.
I casi gravi possono causare una tensione dei tendini cantali e del muscolo elevatore, il quale tende a cadere dando una ptosi.
La terapia è anche in questo caso una blefaroplastica, utile per la riduzione cutanea della palpebra superiore e per la correzione della ptosi.
Blefarospasmo
una distonia oculo-facciale. Clinicamente è caratterizzato dalla chiusura involontaria delle palpebre provocata dalle contrazioni parossistiche dei muscoli orbicolari palpebrali; è un fenomeno intermittente con una durata variabile da pochi minuti a molte ore, e rende il paziente funzionalmente cieco per tali periodi. Gli episodi sono spontanei ma possono essere scatenati da fattori emozionali, abbagliamento o freddo.
Anomalie di posizione della rima palpebrale
Ectropion
Entropion
Trichiasi
