Úlcera Péptica

Question 1

Conceitos inciais

Answer 1

Corrosao pelo ácido da parede

Só é considerado úlcera quando atinge a submucosa

Lesoes recorrentes

Normalmente no estomago ou duodeno

Question 2

Fisiopatologia

Answer 2

No acid no ulcer

Pode ser duas vias:

Hipercloridria

Normocloridria ou hipocloridria- ácido tá nromal- ( problema na mucosa )

pH normal 3-4

Question 3

Fatores de risco

Answer 3

PRINCIPAIS: AINES + H.pilory

Pacientes > 60 anos

História de úlcera péptica

Uso de corticoide

Uso concomitante de anticoagulante

Desordem sistemica grave ( má perfusao tecidual)

Tabagismo ( má perfusao tecidual) e etilismo

Question 4

H.pilory e AINES

Answer 4

H. Pilory

90% das úlceras duodenais

75% das úlceras gastricas

Gram negativo

Localiza-se abaixo da mucosa e pode ser encontrado em locais diferentes do estomago, como esofago proximal, esofago de barrett, metaplasia gástrica heterotópica do reto e etc…

Mecanismos propostos para o mecanismo de açao do H.pilory: Substancias toxicas, induçao de resposta autoimune local e aumento da produçao de gastrina.

A infecçao por H.pilory parece ocorrer na infancia e em países e famílias com piores condiçoes socioeconomicas.

A maioria das infecçoes é assintomática

Esta presente na maioria dos pacientes com gastrite cronica, úlcera duodenal e gástrica ( os que nao possuem sao viciados em AINES)

Os aines aumentam 2x o risco de complicaçao gastrointestinal, sendo o aumento proporcional a dose utilizado. As úlceras pelo uso de aines sao mais frequentes no estomago.

Question 5

Fisiologia da produçao do ácido

Answer 5

A célula parietal vai responder a 3 vias de estímulos:

1. Gastrina ( produzida nas células G do antro)
2. Histamina - células enterocromafim ( a ranitidina age aqui- antagonista do receptor H2) - células ficam na mucosa ao redor das células parietais
3. Ach- nervo vago

Esses estímulos atuam na célula parietal e ativam a bomba de prótons

Bomba de prótons-> Joga H+ e puxa K+ pra dentro da células

Inibidor de bomba de prótons atuam aqui ( omeprazol…)

Question 6

Classificaçao de jhonson ( localizaçao das úlceras)

Answer 6

As úlcera gástricas costumum se encontrar sempre na mesma posiçao

Tipo 1- Pequena curvatura antro ( normo ou hipocloridria) + comum

Tipos 2- Mesma do tipo 1 + úlcera duodenal ( hipercloridria)

Tipo 3- Úlcera pré-pilórica (hipercloridria)

Tipo 4- Transiçao esofagogástrica na pequena curvatura (normo ou hipocloridria)-> menor frequencia

Question 7

Úlcera em locais que nao a da classificaçao de jhonso

Answer 7

CUIDADO!

Pode ser um cancer gástrico úlcerado!!

Question 8

Quando devemos realizar biopsia da úlcera?

Answer 8

SEMPRE

EM TODOS OS CASOS

TODAS AS VEZES

E SE NAO DESAPARECER APÓS O TRATAMENTO?

BIOPSIA DNV

Question 9

Clínica

Answer 9

Pode ser assintomática ( encontra durante a endoscopia digestiva por outro motivo)

Dor abdominal-> queimaçao em mesoepigástrico (geralmente bem localizada), acorda de noite, melhora ( duodenal) ou piora ( gástrica) quando come?

Clocking ( acorda durante a noite)

Muitos pacientes demoram a procurar o médico, mesmo com a doença há anos

Dor constante? Pode ser uma úlcera tenebrante para o órgao vizinho. Sendo a referencia de dor para as costas normalmente sinal de lesao pancreática

Náuseas e vomitos

Perda de peso ( principalmente se causar estenose)

Síndrome dispéptica ( Queimaçao, má digestao ..)

Question 10

Caracterizaçao da Dor na úlcera

Answer 10

DICA DE OURO:

Úlcera gástrica -> Dor depois que come

Dor em 4 tempos -> Nao tá doendo -> come -> doi -> passa

Úlcera duodenal -> Dor em jejum

Dor em 3 tempos -> Doi -> come -> passa

Liqedi + - Associado:

L -> Mesoepigástrica

I ->

Q -> Ardor, contínua, em queimaçao.

E -> Ela tá piorando com o passar do tempo?

D -> Há quanto tempo o senhor tem essa dor?

I -> Essa dor vai para algum lugar ou só fica aí?

+ -> Melhora quando voce come?

• -> Piora á noite ? Piora quando voce come?

Associados –> Sensaçao de fome, paciente acorda durante a noite ( clocking)

Úlcera tenebrante/ penetrante –> a úlcera vai invadindo outros órgaos, podendo gerar sintomas variados

Question 11

Diagnóstico

Answer 11

Clínica

Laboratorial (hemograma completo, bioquímica hepática, creatinina sérica, amilase sérica e níveis de cálcio)

Endoscopia digestiva alta

Úlcera gástrica –> biópsia

Teste para H.Pilory: Pode ser feito por biopsia da mucosa. Contudo, quando a endoscopia nao é necessária a sorologia é o metódo de escolha.

Quando dosar gastrina? Quando eu suspeito de GASTRINOMA -> Síndrome de Zollinger- Ellison -> Úlceras múltiplas

Tbm posso pedir em úlceras reicidivantes por garantia

Question 12

Testes para detecçao de h.pilory

Answer 12

Sorologia: Pode ser feito por meio de elisa para a identificaçao de anticorpos contra a H.pilory, podendo permancer elevados por um ano após a terapia, nao sendo indicado para observar a erradicaçao. Sensibilidade e especificidade de 90%.

Teste respiratório da ureia: Metódo de escolha para documentar a erradicaçao. Mais barato que a endoscopia e deve ser realizado 4 semanas após a suspensao da terapia.

A base do metódo é a capacidade do h.pilory de hidrolsiar ureia.

Também existem ensaio rápido da urease ( testa biópsia gástrica), histologia e cultura

Question 13

Úlcera se transforma em cancer?

Answer 13

NAOOOOOOOOOOOO NAO NAO NAO NAO

Mas existem tumores gástricos úlcerados!!

Question 14

Classificaçao de Sakita ( úlcera sem complicaçao- sem perfuraçao ou sagramento)

Answer 14

A- ATIVA

A1- Edemaciada com fibrina no centroo

A2- Desaparece edema marginal e forma-se anel eritematoso com fibrina no centro

H- Healing ( cicatrizaçao)

H1- Convergencia de pregas com depósito de fibrina delgado e base diminui um pouco

H2- Base diminui mais e o depóstio de fibrina torna-se uma fina película. Predomina área cicatricial

S- SCAR ( Cicatrizou)

S1- Cicatriz vermelha - área deprimida com convergencia de pregas, sem fibrina

S2- Cicatriz branca - linha ou área esbranquiçada sem hiperemia

Question 15

Gastrinoma

Answer 15

Trígono do gastrinoma ( fica ali no duodeno e pancreas)-> onde normalmente fica esse tipo de tumor

O tumor vai liberar muita gastrina, gerando múltiplas úlceras

Nesse caso é preciso dosar gastrina

Síndrome de zollinger- ellison

Question 16

Tratamento

Answer 16

Medidas gerais:

Dieta, para alcoolismo, tabagismo e uso de AINEs

Tratamento medicamentoso:

Diminuir a acidez e erradicar a h.piolry

Farmacos:

Antiácidos -> Hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio ( antigamente usava muito)

Bloqueador de receptor H2 -> Ranitidina, cinetidina

Bloqueador da bomba de prótonos -> Omeprazol,pantoprazol,lansoprazol

Sulcrafato -> sulcrafato é tipo uma capa protetora. O paciente toma um líquido top.

Question 17

Dose de omeprazol, pantoprazol e esomeprazol

Answer 17

40 mg de 12 em 12 por 2 meses

Lanzoprazol 30 mg 12 em 12 por 2 meses

Rabeprazol 20mg 12 em 12 2 meses

Question 18

Oque fazer se após o tratamento a úlcera continua inalterada??

Answer 18

Repete a biopsia, pegando todos os quadrantes como da primeira vez

Cancer? Joga no protocolo de cancer

Nao é cancer? Ressecçao cirurgica

Question 19

Erradicaçao de H.pilory

Answer 19

Amoxicilina + claritromicina/metronidazol por duas semanas

Question 20

Úlcera gástrica tem que repetir endoscopia após o termino do tratamento?

Answer 20

Trata e tem que repetir a endoscopia, pq a úlcera tem que desaparecer de qualquer jeito, pois pode ser cancer

Na duodenal nao precisa, trata e depois pode fazer o teste se o h.pilory desapareceu

Question 21

Indicaçao de tratamento cirurgico

Answer 21

Intratabilidade clínica

Hemorragia refratária a terapia endoscópica

Perfuraçao

Obstruçao

Forte suspeita de neoplasia ( posiçao atípica + nao desaparece)

Como é a cirurgia na úlcera:

Antrectomia + incorporaçao da úlcera

Tecnica de Pauchet : Tem que incorporar a úlcera a gastrectomia. Jhonson IV, tem que ir lá perto da transiçao buscar a úlcera, incorporando ela. Pois pode ser um cancer.

Mais alta que jhonson IV? Gastrectomia subtotal ? sim

Question 22

Cirurgia úlcera duodeno intratável

Answer 22

Úlcera duodenal intratável !!!!!!!! -> Úlcera que nao cicatriza após 8-12 semanas ou reicidiva após finalizaçao do tratamento

Vai fazer uma whipple ( duodenopancreatectomia)?

LÓGICO QUE NAO

O objetivo é diminuir a secreçao do ácido

Vagotomia ( Troncular, seletiva ou superseletiva) + antrectomia

O problema da vagotomia troncular é que o indíviduo vai ter diarreia cronica, pedra na vesícula, síndrome dumping ( quando come carboidrato refinado e gordura tem mal estar), translocaçao bacteriana e outros colaterais.

Anotaçoes:

Vagotomia troncular + piloroplastia( heineke-miculiz): Se optar por n fazer a antrectomia é necessário realizar a piloroplastia, pois se o estímulo do Ach o esfincter pilórico vai fechar e nao abrir mais.

Vagotomia + antrectomia + billroth 1 ( gastroduodenostomia ou gastroduodeno anastomose)

Vagotomia + antrectomia + billroth 2 ( gastrojejunotomia ou gastrojejuno anastomose latero lateral)

Vagotomia + antrectomia + Y de roux

Question 23

Complicaçoes das úlceras

Answer 23

-> Hemorragia ( hemorragia digestiva alta- hematemese, melena e se for em grande quantidade até mesmo enterorragia- as úlceras sao a principal causa de hemorragia digestiva alta )

Complicaçao mais comum (15-20%)

80% param espontaneamente

Duodenal sangra mais que a gástrica

-> Perfuraçao ( abdomen agudo perfurativo, é a principal causa, levando a dor espontanea, paciente procura rapidamente o ps, provavel sinal de gilbert na radiografia)

-> Estenose/obstruçao

Question 24

Classficaçao de Forrest ( Úlcera Sangrante ) - classificaçao endoscopisca

+

Hemorragia digestiva alta por úlcera

Answer 24

A- Sangrante

1A- Sangramento ativo em jato ( arterial)- alto risco de resangramento - 90%

1B- Sangramento em babaçao ( venoso) - risco de sangramento menor que o 2A

II- Ciactriz

IIA- Coto vascular - risco de sangramento maior que o 1B

IIB- Coágulo vermelho- risco moderado de sangramento

IIC- Coagulo branco- risco baixo de resangramento ( <5%)

III- Úlcera lisa e sem sinal de sangramento ( pode resangrar < 2%)

Trata: IA- IIA

Trata se tiver coragem e experiencia: IIB

N trata: IIC e III

Tratamento: 90% para

Omeprazol 80mg EV em boulos

+ Endoscópico:

Quimíco- esclerosante ( etamolin)

Térmico ( eletrocoagulante, plasma de argonico)

Mecanico ( clipes)

Quando realizo cirurgia esses pacientes?

Quando o tratamento n deu certo

Tipo sanguíneo raro ( n aguenta muita transfusao)

Recusa de transfusao

Sangramento intenso de úlcera gástrica

Hemorragia refratária ou impossibilidade de tratamento endoscópico ( localizaçao, por exemplo)

Maior que 6 UI de transfusao ( de q???)

Qual cirurgia na gástrica ( normalmente parede anterior)?

Ressecar a úlcera ( pois existe chance de neoplasia)

Gastrectomia parcial/subtotal + vagotomia

Qual cirurgia na duodenal ( normalmente parede posterior)?

Faz a manobra de Kocher ( solta o duodeno do retroperitonio)- junto com mattox e cattel sao as manobras de acesso ao retroperitonio

Abre o duodeno de maneira longitudinal no sentido oposto ao da úlcera

hemostasia do vaso sangramente ( provavelmente o gastroduodenal) -> sutura em U com tres pontos -> sendo necessário cuidado para nao pegar no coledoco

Fecha de maneira transversal para evitar estenose

Question 25

Abdomen agudo perfurativo ( Úlcera perfurada)

Answer 25

Principal causa de abdomen agudo perfurativo

Dor subita, facada e rápida procura do pronto socorro

Sinal de jiobert ( perda da macicez hepática a percusao pelo pneumoperitonio - cuidado com o sinal de chiladiti, que é uma variaçao anatomica do colon entre o fígado e o diafragma)

Peritonite difusa e abdomen em tábua

Sinal de riegler ( alça insteinal muito bem delimitada- ar dentro e fora da alça, pneumoperitonio)

Sinal de gilbert ( pneumoperitonio na radiografia rotina para abdomen agudo)-> gás na cupula diafragmática-> se o paciente nao fica em pé pode fazer em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais

Pode ter vomito e nausea

CONDUTA: LAPAROTOMIA

Aqui trata só a perfuraçao ( mais comum)

1. Debridamento das bordas ( tirar fibrina )
2. Rafia
3. Coloca o grande omento/epiplon ( patch de graham) para tampar caso perfure
4. Faz o teste do borracheiro ( enche de soro a cavidade e taca ar pela sonda nasogástrica, se borbulhar é pq ainda tem um buraco)

Obs: Existe também o tratamento com gastrectomia ( parcial ou subtotal ) mas ele é bem mais agressivo

Úlcera duodenal perfurada:

< 1cm fechada primariamente e reforçadas com retalha do omento vascularizado

1-3 cm -> pode fazer o fechamento primário + retaho de graham

> 3 cm -> Pode ser feito retalho com omento/serosa jejunal e colocar uma sonda de foley para drenar, evitando a sepse pois drena o conteúdo. Outra alternativa é gastrectomia com billroth 2

Question 26

Estenose/obstruçao

Answer 26

Obstruçao alta : pelo processo inflamatório vai virando um calo que acaba por fechar a regiao do piloro

Vomitos precoces pós-prandiais

Dilataçao gástrica

Tratamento: Ideal é a antrectomia e tirar essa porra, mas algumas vezes nao conseguimos pois já chegou em via biliar, pancreas e etc..

Gastroenteroanastomoses - duodeno difícil, pois é bem difícil fechar o coto duodenal

Posso fazer em paciente idoso uma gastrojejuno anastomose direto com o corpo, mas somente em pacientes idosos, pois em jovem da úlcera de boca anastomotica

Protese/Stent ( em idosos normalemente)

Técnica de Finsterer- Bancroft: Se já chegou no duodeno, via biliar, pancreas e etc…

Ao inves de ressecar o duodeno e tentar anastomosar com o piloro, podemos ressacar no piloro, retirar a mucosa dessa parte retirada do piloro, deixando submucosa e muscular para fazer a anastomose, evitando o duodeno difícil.

Question 27

Qual a tendencia atual no tratamento de úlcera pépticas complicadas?

Answer 27

A tendencia atual é realizar o tratamento apenas da complicaçao! Hemostasia da úlcera sangrante de duodeno ou em caso de perfurada rafia + patch de graham + teste do borracheiro na úlcera perfurada e gastroenteroanastomose na obstruçao/estenose

Question 28

Síndrome de Zollinger- Ellison

Answer 28

Tríade Clínica: Hipersecreçao gástrica, DUP grave e tumor de célula nao b das ilhotas pancreáticas

O tumor das células nao b dos pancreas produz hipergastrinemia

Dor abdominal, perda de peso, diarreia, esteatorreia e esofagite sao sintomas possíveis

Deve ser feito a dosagem de gastrina -> > 1000 diagnóstico

Paciente com níveis questionáveis deve-ser realizar o teste de sensibilidade a secretina, com a adminsitraçao de 2 U/kg IV a cada 5 minutos durante 30 minutos. Compara o resultado com antes e depois e se aumentar > 200 é positivo.

Tratamento com IBP + ressecçao do gastrinoma