Úlcera Péptica Flashcards
Conceitos inciais
Corrosao pelo ácido da parede
Só é considerado úlcera quando atinge a submucosa
Lesoes recorrentes
Normalmente no estomago ou duodeno
Fisiopatologia
No acid no ulcer
Pode ser duas vias:
Hipercloridria
Normocloridria ou hipocloridria- ácido tá nromal- ( problema na mucosa )
pH normal 3-4
Fatores de risco
PRINCIPAIS: AINES + H.pilory
Pacientes > 60 anos
História de úlcera péptica
Uso de corticoide
Uso concomitante de anticoagulante
Desordem sistemica grave ( má perfusao tecidual)
Tabagismo ( má perfusao tecidual) e etilismo
H.pilory e AINES
H. Pilory
90% das úlceras duodenais
75% das úlceras gastricas
Gram negativo
Localiza-se abaixo da mucosa e pode ser encontrado em locais diferentes do estomago, como esofago proximal, esofago de barrett, metaplasia gástrica heterotópica do reto e etc…
Mecanismos propostos para o mecanismo de açao do H.pilory: Substancias toxicas, induçao de resposta autoimune local e aumento da produçao de gastrina.
A infecçao por H.pilory parece ocorrer na infancia e em países e famílias com piores condiçoes socioeconomicas.
A maioria das infecçoes é assintomática
Esta presente na maioria dos pacientes com gastrite cronica, úlcera duodenal e gástrica ( os que nao possuem sao viciados em AINES)
Os aines aumentam 2x o risco de complicaçao gastrointestinal, sendo o aumento proporcional a dose utilizado. As úlceras pelo uso de aines sao mais frequentes no estomago.
Fisiologia da produçao do ácido
A célula parietal vai responder a 3 vias de estímulos:
- Gastrina ( produzida nas células G do antro)
- Histamina - células enterocromafim ( a ranitidina age aqui- antagonista do receptor H2) - células ficam na mucosa ao redor das células parietais
- Ach- nervo vago
Esses estímulos atuam na célula parietal e ativam a bomba de prótons
Bomba de prótons-> Joga H+ e puxa K+ pra dentro da células
Inibidor de bomba de prótons atuam aqui ( omeprazol…)
Classificaçao de jhonson ( localizaçao das úlceras)
As úlcera gástricas costumum se encontrar sempre na mesma posiçao
Tipo 1- Pequena curvatura antro ( normo ou hipocloridria) + comum
Tipos 2- Mesma do tipo 1 + úlcera duodenal ( hipercloridria)
Tipo 3- Úlcera pré-pilórica (hipercloridria)
Tipo 4- Transiçao esofagogástrica na pequena curvatura (normo ou hipocloridria)-> menor frequencia
Úlcera em locais que nao a da classificaçao de jhonso
CUIDADO!
Pode ser um cancer gástrico úlcerado!!
Quando devemos realizar biopsia da úlcera?
SEMPRE
EM TODOS OS CASOS
TODAS AS VEZES
E SE NAO DESAPARECER APÓS O TRATAMENTO?
BIOPSIA DNV
Clínica
Pode ser assintomática ( encontra durante a endoscopia digestiva por outro motivo)
Dor abdominal-> queimaçao em mesoepigástrico (geralmente bem localizada), acorda de noite, melhora ( duodenal) ou piora ( gástrica) quando come?
Clocking ( acorda durante a noite)
Muitos pacientes demoram a procurar o médico, mesmo com a doença há anos
Dor constante? Pode ser uma úlcera tenebrante para o órgao vizinho. Sendo a referencia de dor para as costas normalmente sinal de lesao pancreática
Náuseas e vomitos
Perda de peso ( principalmente se causar estenose)
Síndrome dispéptica ( Queimaçao, má digestao ..)
Caracterizaçao da Dor na úlcera
DICA DE OURO:
Úlcera gástrica -> Dor depois que come
Dor em 4 tempos -> Nao tá doendo -> come -> doi -> passa
Úlcera duodenal -> Dor em jejum
Dor em 3 tempos -> Doi -> come -> passa
Liqedi + - Associado:
L -> Mesoepigástrica
I ->
Q -> Ardor, contínua, em queimaçao.
E -> Ela tá piorando com o passar do tempo?
D -> Há quanto tempo o senhor tem essa dor?
I -> Essa dor vai para algum lugar ou só fica aí?
+ -> Melhora quando voce come?
- -> Piora á noite ? Piora quando voce come?
Associados –> Sensaçao de fome, paciente acorda durante a noite ( clocking)
Úlcera tenebrante/ penetrante –> a úlcera vai invadindo outros órgaos, podendo gerar sintomas variados
Diagnóstico
Clínica
Laboratorial (hemograma completo, bioquímica hepática, creatinina sérica, amilase sérica e níveis de cálcio)
Endoscopia digestiva alta
Úlcera gástrica –> biópsia
Teste para H.Pilory: Pode ser feito por biopsia da mucosa. Contudo, quando a endoscopia nao é necessária a sorologia é o metódo de escolha.
Quando dosar gastrina? Quando eu suspeito de GASTRINOMA -> Síndrome de Zollinger- Ellison -> Úlceras múltiplas
Tbm posso pedir em úlceras reicidivantes por garantia
Testes para detecçao de h.pilory
Sorologia: Pode ser feito por meio de elisa para a identificaçao de anticorpos contra a H.pilory, podendo permancer elevados por um ano após a terapia, nao sendo indicado para observar a erradicaçao. Sensibilidade e especificidade de 90%.
Teste respiratório da ureia: Metódo de escolha para documentar a erradicaçao. Mais barato que a endoscopia e deve ser realizado 4 semanas após a suspensao da terapia.
A base do metódo é a capacidade do h.pilory de hidrolsiar ureia.
Também existem ensaio rápido da urease ( testa biópsia gástrica), histologia e cultura
Úlcera se transforma em cancer?
NAOOOOOOOOOOOO NAO NAO NAO NAO
Mas existem tumores gástricos úlcerados!!
Classificaçao de Sakita ( úlcera sem complicaçao- sem perfuraçao ou sagramento)
A- ATIVA
A1- Edemaciada com fibrina no centroo
A2- Desaparece edema marginal e forma-se anel eritematoso com fibrina no centro
H- Healing ( cicatrizaçao)
H1- Convergencia de pregas com depósito de fibrina delgado e base diminui um pouco
H2- Base diminui mais e o depóstio de fibrina torna-se uma fina película. Predomina área cicatricial
S- SCAR ( Cicatrizou)
S1- Cicatriz vermelha - área deprimida com convergencia de pregas, sem fibrina
S2- Cicatriz branca - linha ou área esbranquiçada sem hiperemia
Gastrinoma
Trígono do gastrinoma ( fica ali no duodeno e pancreas)-> onde normalmente fica esse tipo de tumor
O tumor vai liberar muita gastrina, gerando múltiplas úlceras
Nesse caso é preciso dosar gastrina
Síndrome de zollinger- ellison
Tratamento
Medidas gerais:
Dieta, para alcoolismo, tabagismo e uso de AINEs
Tratamento medicamentoso:
Diminuir a acidez e erradicar a h.piolry
Farmacos:
Antiácidos -> Hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio ( antigamente usava muito)
Bloqueador de receptor H2 -> Ranitidina, cinetidina
Bloqueador da bomba de prótonos -> Omeprazol,pantoprazol,lansoprazol
Sulcrafato -> sulcrafato é tipo uma capa protetora. O paciente toma um líquido top.
Dose de omeprazol, pantoprazol e esomeprazol
40 mg de 12 em 12 por 2 meses
Lanzoprazol 30 mg 12 em 12 por 2 meses
Rabeprazol 20mg 12 em 12 2 meses
Oque fazer se após o tratamento a úlcera continua inalterada??
Repete a biopsia, pegando todos os quadrantes como da primeira vez
Cancer? Joga no protocolo de cancer
Nao é cancer? Ressecçao cirurgica
Erradicaçao de H.pilory
Amoxicilina + claritromicina/metronidazol por duas semanas
Úlcera gástrica tem que repetir endoscopia após o termino do tratamento?
Trata e tem que repetir a endoscopia, pq a úlcera tem que desaparecer de qualquer jeito, pois pode ser cancer
Na duodenal nao precisa, trata e depois pode fazer o teste se o h.pilory desapareceu
Indicaçao de tratamento cirurgico
Intratabilidade clínica
Hemorragia refratária a terapia endoscópica
Perfuraçao
Obstruçao
Forte suspeita de neoplasia ( posiçao atípica + nao desaparece)
Como é a cirurgia na úlcera:
Antrectomia + incorporaçao da úlcera
Tecnica de Pauchet : Tem que incorporar a úlcera a gastrectomia. Jhonson IV, tem que ir lá perto da transiçao buscar a úlcera, incorporando ela. Pois pode ser um cancer.
Mais alta que jhonson IV? Gastrectomia subtotal ? sim
Cirurgia úlcera duodeno intratável
Úlcera duodenal intratável !!!!!!!! -> Úlcera que nao cicatriza após 8-12 semanas ou reicidiva após finalizaçao do tratamento
Vai fazer uma whipple ( duodenopancreatectomia)?
LÓGICO QUE NAO
O objetivo é diminuir a secreçao do ácido
Vagotomia ( Troncular, seletiva ou superseletiva) + antrectomia
O problema da vagotomia troncular é que o indíviduo vai ter diarreia cronica, pedra na vesícula, síndrome dumping ( quando come carboidrato refinado e gordura tem mal estar), translocaçao bacteriana e outros colaterais.
Anotaçoes:
Vagotomia troncular + piloroplastia( heineke-miculiz): Se optar por n fazer a antrectomia é necessário realizar a piloroplastia, pois se o estímulo do Ach o esfincter pilórico vai fechar e nao abrir mais.
Vagotomia + antrectomia + billroth 1 ( gastroduodenostomia ou gastroduodeno anastomose)
Vagotomia + antrectomia + billroth 2 ( gastrojejunotomia ou gastrojejuno anastomose latero lateral)
Vagotomia + antrectomia + Y de roux
Complicaçoes das úlceras
-> Hemorragia ( hemorragia digestiva alta- hematemese, melena e se for em grande quantidade até mesmo enterorragia- as úlceras sao a principal causa de hemorragia digestiva alta )
Complicaçao mais comum (15-20%)
80% param espontaneamente
Duodenal sangra mais que a gástrica
-> Perfuraçao ( abdomen agudo perfurativo, é a principal causa, levando a dor espontanea, paciente procura rapidamente o ps, provavel sinal de gilbert na radiografia)
-> Estenose/obstruçao
Classficaçao de Forrest ( Úlcera Sangrante ) - classificaçao endoscopisca
+
Hemorragia digestiva alta por úlcera
A- Sangrante
1A- Sangramento ativo em jato ( arterial)- alto risco de resangramento - 90%
1B- Sangramento em babaçao ( venoso) - risco de sangramento menor que o 2A
II- Ciactriz
IIA- Coto vascular - risco de sangramento maior que o 1B
IIB- Coágulo vermelho- risco moderado de sangramento
IIC- Coagulo branco- risco baixo de resangramento ( <5%)
III- Úlcera lisa e sem sinal de sangramento ( pode resangrar < 2%)
Trata: IA- IIA
Trata se tiver coragem e experiencia: IIB
N trata: IIC e III
Tratamento: 90% para
Omeprazol 80mg EV em boulos
+ Endoscópico:
Quimíco- esclerosante ( etamolin)
Térmico ( eletrocoagulante, plasma de argonico)
Mecanico ( clipes)
Quando realizo cirurgia esses pacientes?
Quando o tratamento n deu certo
Tipo sanguíneo raro ( n aguenta muita transfusao)
Recusa de transfusao
Sangramento intenso de úlcera gástrica
Hemorragia refratária ou impossibilidade de tratamento endoscópico ( localizaçao, por exemplo)
Maior que 6 UI de transfusao ( de q???)
Qual cirurgia na gástrica ( normalmente parede anterior)?
Ressecar a úlcera ( pois existe chance de neoplasia)
Gastrectomia parcial/subtotal + vagotomia
Qual cirurgia na duodenal ( normalmente parede posterior)?
Faz a manobra de Kocher ( solta o duodeno do retroperitonio)- junto com mattox e cattel sao as manobras de acesso ao retroperitonio
Abre o duodeno de maneira longitudinal no sentido oposto ao da úlcera
hemostasia do vaso sangramente ( provavelmente o gastroduodenal) -> sutura em U com tres pontos -> sendo necessário cuidado para nao pegar no coledoco
Fecha de maneira transversal para evitar estenose
