Antomia do Pancreas e Vias biliares

Question 1

Anatomia do pancreas

Answer 1

Cabeça, corpo, cauda e processo uncinado

Lembrar que o pancreas é um pouco inclinado, sendo que a gente ve primeiro a cauda, depois o corpo e depois a cabeça do pacnreas. Na tomografia começamos a ver primeiro a cauda, depois o corpo e depois a cabeça.

Ducto de wirsug (ou principal)- Junto com o coledoco. Desemboca na ampola de vatter.

Na ampola de vatter existe o esfincter de oddi.

No duodeno essa regiao é chamada de papila maior ( que é a abertura)

Ducto de santorini- Ducto pancreático acessório que desemboca na papila menor

Perceba as relaçoes anatomicas do pancreas com o dudoeno e baço principalmente. O órgao é muito difícil de ressecar, principalmente na cabeça, sendo necessário realizar a cirugia de whipple para retirar a cabeça.

A relaçao anatomica com os grandes vasos é muito interessante. A veia mesentérica superior passa por trás para se juntar com a esplenica para formar a porta. A artéria mesentérica superior tbm passa por trás.

Outro ponto importante de observar nessa imagem é a relaçao desses dois grandes vasos com o duodeno, passando muito perto do treitz.

Question 2

Posicionamento do pancreas no abdomen

Answer 2

Ele é muito posterior!

Fica entre a parte T12 e L2

Question 3

Problemas relacionados a íntima anatomia

Answer 3

A relaçao com as vias biliares é bastante intíma, podendo até mesmo passar por dentro do pancreas. Ou seja, quando temos um tumor de cabeça de pancreas ou mesmo edemaciado por um pancreatite, pode ocorrer oclusao das vias biliares, causando até mesmo icterícia. Também existem problemas relacionados as vias biliares e duodeno, pois pode existir uma fístula entre eles. Pode existir um tumor de duodeno que comprime as vias biliares. A relaçao dos dos tres é bastante íntima.

Perceba as relaçoes anatomicas do pancreas com o dudoeno e baço principalmente. O órgao é muito difícil de ressecar, principalmente na cabeça, sendo necessário realizara cirugia de whipple para retirar a cabeça.

A relaçao anatomica com os grandes vasos é muito interessanete. A veia mesentérica superior passa por trás para se juntar com a esplenica para formar a porta. A artéria mesentérica superior tbm passa por trás.

Outro ponto importante de observar nessa imagem é a relaçao desses dois grandes vasos com o duodeno, passando muito perto do treitz.

Question 4

Irrigaçao do pancreas

Answer 4

Hepatica comum –> gastroduodenal -> artéria pancreaticoduodenal superior anterior e posterior

Esplenica –> Artéria pancreática dorsal

Mesentérica superior–> Artéria pancreatoduodenal inferior anterior e posterior

Veia pancreatoduodenal superior anterior e posterior -> veia porta direto

Veia esplenica

Veia pancreatoduodenal inferior posterior e anterior- > veia mesentérica superior

Question 5

Drenagem linfática

Answer 5

Nao precisa saber numeraçao, mas precisa saber as relaçoes dos linfonodos na imagem

Question 6

Histologia do pancreas

Answer 6

Ácinos pancreáticos: Enzimas pacreáticas -> roxo mais escuro

Ilhotas de langerhans: Células alfa(glucagon),beta(insulina) e delta e PP. –> ILHA DE CÉLULAS ROXAS CLARAS

No centro das ilhotas possuímos uma concontreçao maior de célula b enquanto que na periferia uma concentraçao maior de a.

Question 7

Suco pancreatíco

Answer 7

No centro das ilhotas possuímos uma concentreçao maior de célula b enquanto que na periferia uma concentraçao maior de a.

Possui enzimas pra digerir a porra toda, mas sao liberadas com mecanismos para impedir a autodigestao.

Mecanismo de inibiçao da autodigestao:

• Liberaçao em forma inativa
• Granulos de zimogenio
• Inibidor da tripsina( lesao ou bloqueio do ducto nao consegue agir quando existe uma grande quantidade de tripsina por um bloqueio na ampola da vatter)

Células epiteliais dos ductos: Secretam água e bicarbonato para dar volume ao suco pancreático e permitir a chegada ao duodeno.

Suco pancreatico tem aspecto de agua de rocha

Secreta 2-2,5L por dia de suco pancreático

Question 8

Secreçao pancreatica exócrina

Answer 8

Fase cefálica: estimulos olfatórios e visuais

Fase gástrica: Distensao causada pelos alimentos

Distensao do antro libera gastrina -> estimula o pancreas

Fase intestinal: Mais importante -> estimulada pelo quimo rico em Hidrogenio

O duodeno libera a secretina quando entra em contato com o pancreas. A liberaçao da secretina é feito pela célula S do duodeno.

Aminoácidos, polipeptídeos e ácidos gracos do quimo estimulam a liberaçao de colescistoquinina nas células I do duodeno e jejuno proximal

O pancreas secreta de 2-2,5 L por dia. Essa secreçao é de água de rocha!

Question 9

Drenagem do suco pancreático

Answer 9

O ducto pancreático maior ( Wirsug) desce na cabeça do pancreas para se juntar ao coledoco e desembocar na ampola de vatter/papila maior

O ducto menor ( santorini) continua reto na cabeça do pancreas em direçao a papila menor.

Question 10

Colecistoquinina

Answer 10

Estimula a produçao de enzimas digestivas

Pró-enzimas ( zimogenios) -> ativadas no intestino

Amilase e lipase já sao ativas

Tripsinogenio -> tripsina ( pela enteroquinases)

Tripsina -> ativa todas as outras ( Tripsiina é o principal cofator de ativaçao)

Question 11

Pancreas divisium

Answer 11

Malformaçao congenita mais comum do pancreas. 10% das pessoas possuem.

Na embriologia possuimos 2 pancreas, o pancreas ventral ( cabeça e processo uncinado) e o pancreas dorsal ( corpo e cauda)

Ocorre um problema na rotaçao embriológico do pancreas,que realizaria a fusao dos pancreas ventral e dorsal. Dessa forma, acaba nao existindo comunicaçao entre o ducto de wirsung e os ductos pancreaticos do corpo e da cauda.

Por isso, o suco pancreatico do corpo e da cauda sao drenados para 100% para o santorini.

O wirsug fica drenando somente a secreçao da cabeça e do processo uncinado

A maioria dos autores fala que predispoe pancreatite, mas nao é unamidade. Tratamento somente em sintomáticos, podendo fazer uma esfincteroplastia da papila menor ou prótese endoscópica na papila menor

Question 12

Pancreas heretópico ( ectópico?)

Answer 12

Formaçao de tecido de ilhas pancreaticas fora do pancreas

Nao causa muitos problemas

Question 13

Pancreas Anular

Answer 13

Quando existe um anel de pancreas envolvendo o duodeno, cusando estenose

Diagnósticado por RX ou TC - na TC existe o sinal clássico do sinal da dupla bolha

O sinal da dupla bolha existe no pancreas anular e na estenose duodenal

Tratamento: Duodenojejunostomia - nao vai fazer um whipple numa criança né porra

Outra malformaçoes congenitas estao relacionadas ( síndrome de down, má rotaçao do cólon, agenesia de vesicular biliar…). Hiperinsulinismo tbm está relacionado.

Question 14

Testes da funçao pancreática

Answer 14

1. Testes diretos: Passa um sonda nasoentérica e aspira a secreçao pancreática.
2. 1 Teste da secretina: Manda secretina EV e verifica se sai uma secreçao pancreática com bicarbonato.
3. 2 Teste da colescitoquinina: Manda CCK EV e verifica se tem as enzimas corretas
4. 3 Teste da secretina e colecistoquinina: Faz os dois juntos
5. Testes inderetos
6. 1 Teste de Lundh: Medismo a tripsina do duodeno. Mas aqui jogamos comida pela sonda e aspiramos.
7. 2 Teste da gordura fecal: Quantitativo, detecta esteatorreia
8. 3 Teste de betiromida: Ingesstao oral do PABA com uma refeiçao. Dosagem do PABA na ruina ( se aparecer é pq está dissociando direito)
9. 4 Dosagem da elastase e da quimiotripsina fecal

Question 15

Glucagon

Answer 15

É um inbidor da secreçao pancreática!

Question 16

Mecanismos de regulaçao da secreçao pancreática

Answer 16

• Acetilcolina( nervo vago)
• Colecistocinina(liberado quando o alimento entra em contato com o duodeno ou jejuno superior)
• liberaçao de enzimas pelos ácinos
• Secretina( quando temos acidez)- liberaçao de água e bicarbonato

Question 17

Irrigaçao coledoco

Answer 17

Vesícula bililar: Artéria Cística ( vem da artéria hepática direita)

Colédoco- Artéria pancréticaduodenal superior posterior na parte suprapancreatica

artéria hepática direita e Artéria cística na regiao pancreática

Question 18

Ponto cístico

Answer 18

Linha hemiclavicular direita abaixo do rebordo costal

Question 19

Outras coisas ductos biliares

Answer 19

Secretina: Estimula a liberaçao de bicarbonato pelos canalículos

Pressao secretória: 10-20 cmH2O (normal)

Máxima 30-35 cmH2O

Quando tem um cálculo a pressao vai aumentando até cerca de 30-35. Ela nao aumenta indiscriminadamente.

Pela presença de ácidos e bilirrubina no sangue, causa icterícia e prurido.

Pela falta de bilirrubina nas fezes causa acolia. Com a presença de bilirrubina o rim filtra, gerando uma urina mais escura ( coluria)

Colescistocinina–> Alimento gorduroso aumenta a secreçao de CCK, aumentando a secreçao da vesícula e abertura do esfincter de ODDI, além de secreçao pancreática

Question 20

Metabolismo da bilirrubina

Answer 20

A bilirrubina indireta é transportada pela albumina no sangue. No hepatócito se liga a ligadina e é transportada para o reticulo endoplasmático. A enzima glicuronil transferase junta com o ácido glicuronica para formar o formato conjugado. No instestino nao é absorvida pois é polar e é transformada em urobilinogenio ( urobilina-> urina e estercobilina-> fezes )

Question 21

Correlaçao clínica

Answer 21

Correlaçoes Clínicas:

Hemólise–> BI

Doenças Hepatocelular–> Causam normalmente icterícia de bd. Pois o transporte para o hepátocito é passivo, a conjugaçao é exotermica no retículo ( libera energia) e o transporte para o canalículos exige energia( sendo o processo que mais sofre)

Obstruçao–> Bilirrubina direta

Ácidos biliares possuem uma capacidade maior de gerar prurido que a ictericia.