Cancer de esofago Flashcards

1
Q

Epidemiologia

A

8 Cancer mais incidente no mundo e 6 causa de morte por cancer no mundo

No Brasil é o 6 mais incidente nos homens

Baixa sobrevida em 5 anos ( 15-25 anos)

Prevalencia maior em homens ( escamoso 3:1 e adenocarcinoma 15:1)

Pico de incidencia entre 50 e 60 anos

Tipo escamoso é mais comum em negros

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2
Q

Tipos histológicos

A

Dois tipos sao os principais: Carcinoma escamoso e adenocarcinoma

Escamoso: Derivado do epitélio estratificado nao queratinizado. Sua incidencia vem aumentado, nos EUA representa apenas 30% dos casos, mas em países como o Brasil ainda representa a maioria dos casos. Essa diminuição tem causas desconhecidas. 50% origina-se no terço médio

Adenocarcinoma: Derivado de epitélio de Barret ( lembrar que é uma metaplasia pela DRGE). Localizado no terço distal do esofago. Sua incidencia vem aumentando e, em alguns países, como os EUA, representa cerca de 70% dos casos.

Qual tipo mais comum no mundo? ESCAMOSO ( TAMBÉM CHAMADO DE CARCINOMA ESPINOCELULAR -CEC)

No Brasil? CEC

No Brasil existe uma região endemica -> Regiao sul -> provavelmente por bebidas quentes

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3
Q

Quais são os aspectos endoscópicos?

A

1- Polipoide exofítico ( 60% dos casos)

2- Escavado ou ulcerado ( 25% dos casos)

3- Plano ou infiltrativa ( 15%)

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4
Q

Outros tipos de tumores esofágicos

A

Leiomiosarcoma, melanoma ( primário do esofago), linfoma e plasmocitoma

Pode ser cede de metástases, como a partir de tumores de mama,pulmão

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5
Q

Qual a localização do Carcinoma Epidermoide - CEC / Escamoso

A

Localização: Terço Médio

Mais comum no mundo e no Brasil

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6
Q

Qual a localização do Adenocarcinoma

A

Terço DISTAL!!!

Nos EUA é mais prevalente que o CEC de terço médio

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7
Q

Quais sao as estruturas invadidas de acordo com a localização do tumor?

A

Medio e superior - Arvore traqueobronquica, aorta e laríngeo recorrente

Distal - diafragma, pericárdio e estomago

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8
Q

Fatores de Risco CEC ou escamoso

A

Etilismo e tabagismo ( PRINCIPAL)

MEGAESOFAGO -> RISCO 16X MAIOR PELO CONTATO PROLONGADO COM A COMIDA

TILOSE PALMAR E PLANTAR

Síndrome plummer-vision

Estenose Cáustica -> Local onde teve a queimadura tem chances maiores

Outros tumores de cabeça e pescoço e vias aereas

Etilismo principalmente relacionado a bebidas destiladas.

Cerveja e vinho possuem menor histórico. Bebidas muito quentes ( > 65 graus) , como chás da russia e irã também sao fatores de risco

Fatores dietéticos: Alimentos ricos e n-nitrosos ( linguiça, salame, salsicha, presunto, salame e bacon, mas nao estao presente somente nos derivados da carne e etc…)

Doenças esofágicas: Acalásia, síndrome plummer-vision e estenose cáustica.

Genética: A principal doença hereditária que predispõe é a TILOSE PALMAR E PLANTAR. O risco é de aproximaamente 95% e apresent-se normalmente após os 65 anos.

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9
Q

Fatores de Risco ( adenocarcinoma)

A

Epitélo de Barrett ( até pouco tempo era considerado o único existente) -> Sai de epitélio estraficado para epitélio cilindrico intestinalizado

Evoluem para o cancer através de um processo de metaplasia ( aneuploidia, supressao do p53 e etc..)

10-15% dos pacientes com DRGE sintomático possuem epitélio de Barrett e deste 1-200 vao possuir ca de esofago.

Tabagismo e obesidade sao fatores de risco

ETILISMO NAO É FATOR DE RISCO

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10
Q

Clínica

A

O Diagnóstico normalmente vai se dar tardiamente, pois para ser sintomático tem que gerar obstrução da luz esofágica.

Desta forma, pacientes com fatores de riscco ( como DRGE, Tumores de cabeça e pescoço…) devem fazer EDA COM LUGOL E BIOPSIA PELO MENOS A CADA 2 ANOS

A principal clínica é DISFAGIA + PERDA PONDERAL RELEVANTE

Disfagia normalmente incia com sólidos e depois termina em líquidos ( DEMORA MESES APENAS)

Lesões mais avançadas apresentam-se com halitose

Pode ter sialorreia, odinofagia e hematemese

Pode ter rouquidao pela invasao do nervo laringeo recorrente

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11
Q

Diagnóstico

A

Raio X Contrastado

Estreitamento da Luz

Dilatação proximal

Fistula traqueoesofágica

Útil em neoplasia obstrutiva - Como em tumores grandes a EDA nao consegue passar. Aqui passa um fiilete de contraste e assim consegue avaliar o tamanho do tumor.

Perceba na imagem -> Nível -> estreita -> volta ao normal

EDA- Muitoooooooooo importante

Biópsia e etc..

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12
Q

Oque fazer em casos de fístula traqueoesofagica?

A

Tumor é irresecável, caso avançado.

Nao pode fazer quimioterapia pois ele vai aumentar o buraco da fístula!

Tem que colocar uma prótese, que faz o paciente continuar comendo e ela própria fecha a fístula

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13
Q

Estadiamento

A

Objetivo: Avaliar

T - Ver qual camada atingiu

N- Dissiminação linfonodal

M- Metástase a distancia ( Pulmão e Fígado - Pedir Tomo do tórax e abdomen)

Oque pedir: TC de tórax e abdomen

Pode pedir broncoscopia ( somente terço proximal e médio, pois terço distal já bifurcou a carina. Se tiver invasao de via aerea é irressecável), ecoendoscopia, videocirurgia e PET-CT

Lembrar aqui da drenagem linfática do esofago:

Esofago superior: Drena para os cervicais profundos ( supraclaviculares)

Esofago médio: Drena para os mediastinais ou traqueobronquicos

Inferior: Drena para os celíacos e gástricos

Qual a acurácia da tomografia de tórax?

T -> 50-80%

N-> 50-70%

Ultrassom endoscópico: Melhorar para estadiamento de T e N

Broncofibroscopia: Sempre em tumores de terço superior e pacientes com tosse persistente

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14
Q

Quais sao os graus de estadiamento?

A

T0 - sem tumor

Tis- tumor in situ

T1- mucosa ou submucosa

T2- muscular própria

T3- Adventícia

T4- Estruturas adjacentes

Nx- indeterminado

N0 - negativo

N1 - Positivo

Metastase

Mx- indeterminado

M0- ausente

M1- Metastase a distancia

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15
Q

Oque é o angulo de picus?

A

Angulo de contato entre o tumor e a aorta!

Isso serve para a gente ver se o tumor é ressecável ou não.

Em torno de 45 graus ainda é ressecável

Contato maior que 90 graus nao é ressecável

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16
Q

SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA

A
  1. Pneumonia aspirativa de repetição
  2. Insuficiencia respiratória -> invasao da traqueia
  3. Rouquidao ( significa infiltração do nervo laringeo recorrente ) -> Tumor de terço médio principalmente
  4. Tosse durante a deglutição ( fístula esofagotraqueal)
  5. ASCITE -> carcinomatose
17
Q

Classificação de siewert

A

Classificação quanto a localização dos tumores de transiçao esofago gástrica

18
Q

Tratamento

A

Pode ser curativo ou paliativo!

Como decidir isso? Vendo se é irresecável ou inoperável

Qual a diferença entre iresecável e inoperável? O tumor a gente consegue resecar mas o paciente nao aguenta a cirurgia!!!

Metástases = irresecável

Verificar envolvimento de estruturas adjacentes:

Acometimento de Aorta - Angulo de Picus

Acometimento de Laringeo recorrente

Fístula esfagobronquica?

A MAIORIA DOS TRATAMENTOS É PALIATIVO, POIS A MAIORIA DOS CASOS É DIAGNOSTICADO TARDIAMENTE

19
Q

Tratamento Paliativo

A

Aliviar disfagia

Nutrir e evitar hospitalazilção - a nutriçao pode ser realizada por diversas vias, como parenteral e gastrostomia

Se temos obstrução e Fístula traqueoesofágica -> Utilizar uma prótese!!!!

Radioterapia: Alivia a disfagia em 80% dos casos

-> NAO POSSO FAZER RADIOTERAPIA NA PRESENÇA DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

Terapia fotodinamica e laser também podem ser utilizadas

20
Q

Proteses esofágica

A

Melhor tratamento para indivíduos com fístula traqueoesofágica

Ela funciona como um stent! O endoscopista coloca e ela abre

21
Q

Tratamento Curativo

A

Quando? Sem metástases, indivíduo aguenta, n tá invadindo estrutura adjacente ( as vezes da)…

Qual cirurgia fazer? Depende da classificação de Siewert!

Podemos fazer uma radioquimioterpia neoadjuvante ( antes da cirurgia ) ou adjuvante ( depois da cirurgia)

Tumor muito incial -> opera logo e radioquimio adjuvante

Tumor grande -> Radioquimio neoadjuvante ( para diminuir) e depois opera

TEMOS QUE AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL DESTE PACIENTE! -> Perda pondera > 10% ou albumina < 3,4 risco muito aumentado para complicação pós-cirurgica, como deiscencia

Temos que fazer um suporte, de preferencia por SNE, por no mínimo 15 dias antes de operar para resolver esse problema do risco nutricionla

Avaliar funçoes pulmonar e cardíaca

Avliar provas de função hepática ( grande parte é etilista)

A margem de segurnça da cirurgia deve ser de no mínimo 8 cm

22
Q

Tumor precoce

A

Menos de 5% dos casos

Cirurgia -> esofagectomia

Mucosectomia endoscópica?

23
Q

Tumor nao avançado

A

Esofagectomia + quimiorradioterapia adjuvante

24
Q

Tumor avançado

A

Ressecável:

Quimiorradioterapia neoadjuvante

Reestadiamento com TC

Cirurgia -> esofagectomia

Irresecável: Radioquimioterapia isolada

25
Q

Radioquimioterapia

A

Normalmente se faz radioquioterapia pois demonstrou que tem potencial de aumentar a sobrevida em tumores até estadio III.

O tipo de tumor que responde melhor é o de células escamosas.

ESQUEMA: 5-FLUORACIL + CISPLATINA + PACLITAXEL

Neoadjuvante: 4500 eGy

Adjuvante: 6000-6400 eGy

26
Q

Como é feito a esofagectomia?

A

Cirurgia é realizada em tres campos:

1- Lapartomia mediana ( ou videolaparoscopia)

2- Toracotomia direita ( ou toracoscopia)

3- Cervicotomia esquerda

Linfadenectomia agressiva -> respeita os princípios oncológicos

27
Q

Podemos fazer esofagectomia trans-hiatal? (tratamento em 2 campos)

A

Nao é muito boa, pois ficamos as cegas.

Nao completa a linfadenectomia

Para casos muito inciais ou paliativos

A vantagem é menos complicação pulmonar pois nao abre no tórax

28
Q

Como é feita a reconstruçao?

A

Com o tubo gástrico!

A pequena curvatura sai junto com o esofago!

A gente faz o campleamento da peqeuna curvatura com o stapper! Fazendo isso a gente consegue transformar o estomago em um tubo e já usar para fazer a anastomose com o resto do esofago! Lembrar de associar a uma pirolopastia.

E quando temos que fazer uma gastrectomia total ou nao podemos utilizar o estaomago por qualquer outro motivo, como gastrostomia prévia? ESOFAGOCOLOPLASTIA! -> O problema dessa cirurgia é que sao feitas tres anastomoses ( coloesofagostomia, colojejunostomia e colocolostomia)

29
Q

Complicaçoes

A

Oque mais complica é o pulmão!!!!!

Pode ter lesões cirurgicas fatais, como o rompimento de aorta na transhiatal!

Lesao do laringeo recorrente

Lesao do ducto torácico

Sangramento - na transhiatal a gente nao consegue ligar as azigoss corretamente!

30
Q

Sobrevida em 5 anos

A