Cancer de esofago Flashcards
Epidemiologia
8 Cancer mais incidente no mundo e 6 causa de morte por cancer no mundo
No Brasil é o 6 mais incidente nos homens
Baixa sobrevida em 5 anos ( 15-25 anos)
Prevalencia maior em homens ( escamoso 3:1 e adenocarcinoma 15:1)
Pico de incidencia entre 50 e 60 anos
Tipo escamoso é mais comum em negros
Tipos histológicos
Dois tipos sao os principais: Carcinoma escamoso e adenocarcinoma
Escamoso: Derivado do epitélio estratificado nao queratinizado. Sua incidencia vem aumentado, nos EUA representa apenas 30% dos casos, mas em países como o Brasil ainda representa a maioria dos casos. Essa diminuição tem causas desconhecidas. 50% origina-se no terço médio
Adenocarcinoma: Derivado de epitélio de Barret ( lembrar que é uma metaplasia pela DRGE). Localizado no terço distal do esofago. Sua incidencia vem aumentando e, em alguns países, como os EUA, representa cerca de 70% dos casos.
Qual tipo mais comum no mundo? ESCAMOSO ( TAMBÉM CHAMADO DE CARCINOMA ESPINOCELULAR -CEC)
No Brasil? CEC
No Brasil existe uma região endemica -> Regiao sul -> provavelmente por bebidas quentes
Quais são os aspectos endoscópicos?
1- Polipoide exofítico ( 60% dos casos)
2- Escavado ou ulcerado ( 25% dos casos)
3- Plano ou infiltrativa ( 15%)
Outros tipos de tumores esofágicos
Leiomiosarcoma, melanoma ( primário do esofago), linfoma e plasmocitoma
Pode ser cede de metástases, como a partir de tumores de mama,pulmão
Qual a localização do Carcinoma Epidermoide - CEC / Escamoso
Localização: Terço Médio
Mais comum no mundo e no Brasil
Qual a localização do Adenocarcinoma
Terço DISTAL!!!
Nos EUA é mais prevalente que o CEC de terço médio
Quais sao as estruturas invadidas de acordo com a localização do tumor?
Medio e superior - Arvore traqueobronquica, aorta e laríngeo recorrente
Distal - diafragma, pericárdio e estomago
Fatores de Risco CEC ou escamoso
Etilismo e tabagismo ( PRINCIPAL)
MEGAESOFAGO -> RISCO 16X MAIOR PELO CONTATO PROLONGADO COM A COMIDA
TILOSE PALMAR E PLANTAR
Síndrome plummer-vision
Estenose Cáustica -> Local onde teve a queimadura tem chances maiores
Outros tumores de cabeça e pescoço e vias aereas
Etilismo principalmente relacionado a bebidas destiladas.
Cerveja e vinho possuem menor histórico. Bebidas muito quentes ( > 65 graus) , como chás da russia e irã também sao fatores de risco
Fatores dietéticos: Alimentos ricos e n-nitrosos ( linguiça, salame, salsicha, presunto, salame e bacon, mas nao estao presente somente nos derivados da carne e etc…)
Doenças esofágicas: Acalásia, síndrome plummer-vision e estenose cáustica.
Genética: A principal doença hereditária que predispõe é a TILOSE PALMAR E PLANTAR. O risco é de aproximaamente 95% e apresent-se normalmente após os 65 anos.
Fatores de Risco ( adenocarcinoma)
Epitélo de Barrett ( até pouco tempo era considerado o único existente) -> Sai de epitélio estraficado para epitélio cilindrico intestinalizado
Evoluem para o cancer através de um processo de metaplasia ( aneuploidia, supressao do p53 e etc..)
10-15% dos pacientes com DRGE sintomático possuem epitélio de Barrett e deste 1-200 vao possuir ca de esofago.
Tabagismo e obesidade sao fatores de risco
ETILISMO NAO É FATOR DE RISCO
Clínica
O Diagnóstico normalmente vai se dar tardiamente, pois para ser sintomático tem que gerar obstrução da luz esofágica.
Desta forma, pacientes com fatores de riscco ( como DRGE, Tumores de cabeça e pescoço…) devem fazer EDA COM LUGOL E BIOPSIA PELO MENOS A CADA 2 ANOS
A principal clínica é DISFAGIA + PERDA PONDERAL RELEVANTE
Disfagia normalmente incia com sólidos e depois termina em líquidos ( DEMORA MESES APENAS)
Lesões mais avançadas apresentam-se com halitose
Pode ter sialorreia, odinofagia e hematemese
Pode ter rouquidao pela invasao do nervo laringeo recorrente
Diagnóstico
Raio X Contrastado
Estreitamento da Luz
Dilatação proximal
Fistula traqueoesofágica
Útil em neoplasia obstrutiva - Como em tumores grandes a EDA nao consegue passar. Aqui passa um fiilete de contraste e assim consegue avaliar o tamanho do tumor.
Perceba na imagem -> Nível -> estreita -> volta ao normal
EDA- Muitoooooooooo importante
Biópsia e etc..
Oque fazer em casos de fístula traqueoesofagica?
Tumor é irresecável, caso avançado.
Nao pode fazer quimioterapia pois ele vai aumentar o buraco da fístula!
Tem que colocar uma prótese, que faz o paciente continuar comendo e ela própria fecha a fístula
Estadiamento
Objetivo: Avaliar
T - Ver qual camada atingiu
N- Dissiminação linfonodal
M- Metástase a distancia ( Pulmão e Fígado - Pedir Tomo do tórax e abdomen)
Oque pedir: TC de tórax e abdomen
Pode pedir broncoscopia ( somente terço proximal e médio, pois terço distal já bifurcou a carina. Se tiver invasao de via aerea é irressecável), ecoendoscopia, videocirurgia e PET-CT
Lembrar aqui da drenagem linfática do esofago:
Esofago superior: Drena para os cervicais profundos ( supraclaviculares)
Esofago médio: Drena para os mediastinais ou traqueobronquicos
Inferior: Drena para os celíacos e gástricos
Qual a acurácia da tomografia de tórax?
T -> 50-80%
N-> 50-70%
Ultrassom endoscópico: Melhorar para estadiamento de T e N
Broncofibroscopia: Sempre em tumores de terço superior e pacientes com tosse persistente
Quais sao os graus de estadiamento?
T0 - sem tumor
Tis- tumor in situ
T1- mucosa ou submucosa
T2- muscular própria
T3- Adventícia
T4- Estruturas adjacentes
Nx- indeterminado
N0 - negativo
N1 - Positivo
Metastase
Mx- indeterminado
M0- ausente
M1- Metastase a distancia
Oque é o angulo de picus?
Angulo de contato entre o tumor e a aorta!
Isso serve para a gente ver se o tumor é ressecável ou não.
Em torno de 45 graus ainda é ressecável
Contato maior que 90 graus nao é ressecável
SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA
- Pneumonia aspirativa de repetição
- Insuficiencia respiratória -> invasao da traqueia
- Rouquidao ( significa infiltração do nervo laringeo recorrente ) -> Tumor de terço médio principalmente
- Tosse durante a deglutição ( fístula esofagotraqueal)
- ASCITE -> carcinomatose
Classificação de siewert
Classificação quanto a localização dos tumores de transiçao esofago gástrica
Tratamento
Pode ser curativo ou paliativo!
Como decidir isso? Vendo se é irresecável ou inoperável
Qual a diferença entre iresecável e inoperável? O tumor a gente consegue resecar mas o paciente nao aguenta a cirurgia!!!
Metástases = irresecável
Verificar envolvimento de estruturas adjacentes:
Acometimento de Aorta - Angulo de Picus
Acometimento de Laringeo recorrente
Fístula esfagobronquica?
A MAIORIA DOS TRATAMENTOS É PALIATIVO, POIS A MAIORIA DOS CASOS É DIAGNOSTICADO TARDIAMENTE
Tratamento Paliativo
Aliviar disfagia
Nutrir e evitar hospitalazilção - a nutriçao pode ser realizada por diversas vias, como parenteral e gastrostomia
Se temos obstrução e Fístula traqueoesofágica -> Utilizar uma prótese!!!!
Radioterapia: Alivia a disfagia em 80% dos casos
-> NAO POSSO FAZER RADIOTERAPIA NA PRESENÇA DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
Terapia fotodinamica e laser também podem ser utilizadas
Proteses esofágica
Melhor tratamento para indivíduos com fístula traqueoesofágica
Ela funciona como um stent! O endoscopista coloca e ela abre
Tratamento Curativo
Quando? Sem metástases, indivíduo aguenta, n tá invadindo estrutura adjacente ( as vezes da)…
Qual cirurgia fazer? Depende da classificação de Siewert!
Podemos fazer uma radioquimioterpia neoadjuvante ( antes da cirurgia ) ou adjuvante ( depois da cirurgia)
Tumor muito incial -> opera logo e radioquimio adjuvante
Tumor grande -> Radioquimio neoadjuvante ( para diminuir) e depois opera
TEMOS QUE AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL DESTE PACIENTE! -> Perda pondera > 10% ou albumina < 3,4 risco muito aumentado para complicação pós-cirurgica, como deiscencia
Temos que fazer um suporte, de preferencia por SNE, por no mínimo 15 dias antes de operar para resolver esse problema do risco nutricionla
Avaliar funçoes pulmonar e cardíaca
Avliar provas de função hepática ( grande parte é etilista)
A margem de segurnça da cirurgia deve ser de no mínimo 8 cm
Tumor precoce
Menos de 5% dos casos
Cirurgia -> esofagectomia
Mucosectomia endoscópica?
Tumor nao avançado
Esofagectomia + quimiorradioterapia adjuvante
Tumor avançado
Ressecável:
Quimiorradioterapia neoadjuvante
Reestadiamento com TC
Cirurgia -> esofagectomia
Irresecável: Radioquimioterapia isolada
