Cirrose: Complicações e informações gerais

Question 1

Qual % da vascularização hepática é arterial?

Answer 1

Aproximadamente 25%

Question 2

Anatomia e histologia do fígado

Answer 2

Anatomicamente o fígado é dividido em 8 quadrantes ( Imagem).

A veia, artéria e vias biliares se dividem até formarem uma estrutura em que cada vértice do hexagono hepático possua um ramo de cada uma destas estruturas.

A histologia do fígado é feita para que ele seja permeável e maleável para que seja possível realizar a sua função de flitração.

O fígado possui capacidade de se regenerar, pois é um tecido epitelial, mas quando é agredido repetidamente perde esta capacidade e começa a ciacitrizar, assim como os outros órgãos. Essa cicatrização leva a formação de bolas de fibrina, levando a perda da permeabilidade e maleabilidade, gerando perda de função, aumento da pressao porta……

Question 3

Cirrose tem tratamento?

Answer 3

Não!

Tratamos as complicações da cirrose!

Question 4

Generalidadae Cirrose

Answer 4

Khirros -> amarelo cor de palha

Estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares!

Todas as funções do fígado são diminuídas

O fígado possui capacidade de se regenerar, pois é um tecido epitelial, mas quando é agredido repetidamente perde esta capacidade e começa a ciacitrizar, assim como os outros órgãos. Essa cicatrização leva a formação de bolas de fibrina, levando a perda da permeabilidade e maleabilidade, gerando perda de função, aumento da pressao porta……

Question 5

Causas de cirros

Answer 5

PRINCIPAL CAUSA: HEPATITE VIRAL ( B E C)

Segunda causa: Etilismo

NASH -> Esteatose hepática

Obstrução biliar

Alteração do metabolismo ( ferro e cobre)

Autoimune

Criptogênica

Question 6

CHILD PUGH

Answer 6

NUNCA CONFUNDIR!

Quais sao as provas de função hepática (INR, bilirrubina total,albumina)

TGO TGP-> Prova de lesao

Gama gt e fal -> Enzimas canaliculares

Oque é o child pugh -> Indíce para saber o nível de funcionamento do fígado -> Contem as provas de função hepática ( INR, BT, ALBUMINA) e Ascite e Encefalopatia

A partir do child pugh B o paciente pode ser colocado na fila de transplante! Nao sabemos o lugar na fila, pois isso é feito pelo critério de MELT

Question 7

Quadro clínico do paciente com Cirrose

Answer 7

Fadiga

Perda de peso

Déficits neurológicos

Ginecomastia

Telangectasias -> aranhas vasculares na pele

Icterícia

Hálito Hepático -> hálito cetonico

Asterixe -> a mao do paciente volta devagar após hiperextensao

Question 8

Complicações

Answer 8

Ascite

Hemorragia Digestiva -> principal causa de morte no cirrótico

Encefalopatia hepática

Peritonite bacteriana espontanea -> contaminação do líquido da ascite

Síndrome Hepatorrenal

Síndrome hepatopulmonar

Hepatocarcinoma -> Tumor PRIMÁRIO mais comum do fígado. No geral sao as metástases, que sao tumores secundários.

Question 9

MELD

Answer 9

Formula matemática fudida para determinar quem vai primeiro na fila do transplante

Precisamos saber oque vai nele? Bilirrubina Total, INR e Creatinina

LEMBRAR DA CANETA BIC

Quanto maior o MELD mais grave e fica primeiro na fila. A fila é dinamica, se o cara pior a prioridade aumenta.

Question 10

Ascite - Definição e tipos de líquidos ( e oque causa o extravasamento de cada um)

Answer 10

Acumulo anormal de líquido seroso na cavidade abodimnal, de composição semlhante ao plasma ou diluído

Pode ser transudato ( causado por hipertensao portal) ou exsudato ( ex: carcinomatose peritoneal)

Question 11

GASA

Answer 11

GASA -> Gradiente albumina soro-ascite

Gasa = Albuimina sérica - albumina da ascite

Maior ou igual a 1,1 -> Hipertensão Portal ( transudato)

< 1,1 -> Exsudato, indica ausencia de hipertensao portal, a ascite é por outra causa, como carcinomatose peritoneal

Para não decorar basta pensar -> Se tá saindo muita proteína vai ser menor que 1,1 e entao é exusdato!

Question 12

Qual a clínica da ascite?

Answer 12

Aumento do volume abdominal

Aumento do peso

Aumento da circunferencia abdominal

Macicez móvel ( sinal mais precoce)

Piparote ( sinal com grandes volumes)

Lembrar do semiciruculo de skoda

USG -> 100 ML já consegue ver

Tomografia

Laparoscopia

Paracentese

Question 13

Indicações de paracentese ( IMPORTANTE)

Answer 13

Insuficiencia respiratória

Investigação diagnóstica

Question 14

Paracentese -> onde fazer e oque pedir

Answer 14

É no **ponto de macburney a esquerda**`` , entre o terço médio e final entre o umbigo e a espinha iliaca anterosuperior

Fazemos no lado esquerdo pois o sigmoide é móvel, tendo menos chance de perfurar

Oque podemos medir?

Proteínas totais e albumina

Citologia: Total + diferencial + pesquisa de células neoplásicas

Bacteriologia

Cultura e antibiograma

Bioquímica: Glicose,amilase,bilirrubinas, lipídios, pH e DHL

Question 15

Qual o tratamento para a ascite?

Answer 15

Restrição de sódio

Diuréticos ( associação entre esprinolactona e furosemida) -> cuidado com a furosemida em pacientes nefropatas

Paracentese de alívio ( insuficiencia respiratória) -> se tirar mais de 5 L temos que repor albumina para evitar choque hipovolemico, já que o líquido estava em equilíbrio com o corpo

Question 16

Hemorragia Digestiva

Answer 16

Varizes, Gasstropatia hipertensiva e úlcera péptica

Existe varizes de esofago em 30% dos cirróticos compensados e 60% dos cirróticos nao compensados

Risco de sangramento de 30% ao ano

Quais sao os sinais de alerta:

Sinal da cor vermelha

Grosso calibre

Child-Pugh

Recorrência alta ( 6 semanas)

Question 17

Tratamento das varizes na hemorraagia digestiva

Answer 17

Ressucitação hemodinamica

Endoscopia ( pode fazer ligadura elástica ou escleroterapia)

Medicamentoso ( ocreotide e terlipressina)

Se nao der certo endoscopia?

TIPS

Se nao der certo?

Cirurgica

Estudar mais no tópico de hemorragia digestiva varicosa

Question 18

Oque é o tips? Quais sao as indicaçoes e as contra-indicaçoes?

Answer 18

TIPS é colocar um canal entre a veia porta e a veia suprahepática para diminuir a pressao no sistema

Indicações:

1. Sangramento refratário
2. Prevenção secundária ( impedir que sangre dnv)
3. Ascite refratária
4. Hidrotórax hepático refratário
5. Síndrome de Budd-Chiari

Contra-indicações:

1. Prevenção primária de sangramento varicoso
2. Insuficiencia cardíaca congestiva
3. Hipertensao pulmonar grave
4. Doença policística hepática
5. Obstrução biliar
6. Sepse

Question 19

Como tratar hemorragia digestiva varicosa em paciente que nao sangrou ainda?

Answer 19

PROPANOLOL!! ( Vulgo beta bloqueador nao seletivo)

Ligadura de varizes em pacientes que nao toleram tratamento clínico ou com sinal dos pontos vermelhos/sinal vermelho

Question 20

Encefalopatia Hepática

Answer 20

Normalmente o fígado transfomaria a amonia resultante da digestação dos aminoácidos em ureia, mas como o fígado tá fudido ela continua no sangue e leva a encefalopatia.

Podem existir diversos fatores desencadeantes:

1. Sangramento
2. Infecçao
3. Excesso de proteína na deita -> principalmente a aromática, que é das carnes vermlhas. Paciente cirrótico tem que tomar cuidado com o consumo de carne vermelha.
4. Proteínas na dieta
5. Constipação
6. Sedativos

Question 21

Clínica da encefalopatia hepática

Answer 21

Alteração da escrita (micrografia) - Primeiro sinal

Alteração do ciclo sono vigilia - dorme de dia e fica acordado de noite

Amnésia Lacunar

Confusão mental

Alucinações visuais

Coma

Question 22

Como avaliar o grau da encefalopatia?

Answer 22

Utilziar o critiério de West Haven ( serve para avaliação do estado de consciencia)

Se já possui asterix/flapping podemos classificar como grau 4

Question 23

Qual o tratamento para encefalopatia ?

Answer 23

Remoção da amonio do fígado e dos músculos: L-aspartato- L-ornitina ( Hepamerz)

Intestino: Lactulose ( lactulona - laxante osmoóticco) /antibióticos - neomicina enema para eliminar as bactérias do cólon e evitar a produção de amonia

Question 24

Peritonite Bacteriana Espontânea

Answer 24

Cirrótico com ascite, dor abdominal e febre

A principal via de contaminação é hematogenica e o principal fonte é de translocação bacteriana

GASA > ou igual a 1,1 ( cirrose po, vai ser gasa alto mesmo)

Descompensação hepática prévia

E. coli, pneumococo, Klebsiela

Diagnóstico:

Polimorfonucleados acima de 250 -> mesmo com cultura negativa fecha o diagnóstico

Clutura monomicrobiana

QUAL A DIFERENÇA PARA A PERITONITE SECUNDÁRIA? Pois na peritonite secundária, além do processo inffeccioso em outro órgão, como uma apendicite, a cultura vai ser polimicrobiana..

Tratamento:

Cefalosporina de 3 geração

Profilaxia com norfloxacino para semrpre ou até o transpante!

Question 25

Síndrome Hepatorrenal

Answer 25

Vasodilatação ( paciente cirrótico é um paciente vasodilatado, por isso possui uma pressão mais baixa) -> Diminuição da volemia -> Aumenta vasoconstritores endógenos -> Retenção de água e sódio, formando ascite -> Fase final leva a vasoconstrição intensa no rim -> insufiencia renal

Perceba que é um problema no fígado que causa problema no Rim. Se trocar o fígado fica tudo certo.

Question 26

Como diagnoticar síndrome hepatorenal

Answer 26

Creatinina > 1,5 ( tumor cuidado para n ter outra causa)

Ausencia de melhora após 48h de suspensão de diuréticos e expansão com albumina

Ausencia de drogas nefrotóxicas recentes

Ausencia de choque

Ausencia de doença renal como:

Proteinúeria > 500mg

Micro-hematúria > 50 hemácias/campo

USG renal anormal

Question 27

Tratamento de síndrome hepatorenal

Answer 27

Vasoconstritor ( terlipressina ) + reposiçao volemica com albumina ( primeiro dia 1g/kg e nos outros 20-40g/dia)

Transplante hepático é o melhor tratamento!