Doença Diverticulosa Flashcards
Conceitos inicias
- >
Pequeno desvio do trajeto normal - > Verdadeira ( ex divertículo de meckel- delgado) x Falsos ( diverticulos do colon)
Os verdadeiros possuem todas as camadas histológicas, enquanto os falsos nao possuem
Os divertículos do cólon nao possuem camada muscular- mais fino, mais chance de dar problema
-> Congenito ( meckel) vs adquirido ( colon )
Localizaçao
- > Faringoesofágico,esofágico,intestino delgado e cólon
- > Nao existe divertículo no reto pois este nao possui tenia
Onde acontece o devertículo?
Na borda mesentérica da tenia antimesentérica
O cólon tem 3 tenias. 1 mesentérica, escondida na gordura mesentérica e 2 antimesentéricas ( que a gente ve). A borda mesentérica é a mais perto do mesentério
Isso acontece pois nesse ponto existe um ponto de fraqueza, devido a ser o local de entrada dos vasos no intestino. Quando existe uma grande pressao ocorre uma herniaçao, gerando o divertículo. Na colonoscopia a gente ve varios buraquinhos, indicando divertículos
Conceitos
- Diverticulose: Assintomática -> doença do idoso, começa aos 50 e nos 80-90 anos todo mundo tem
- Doença diverticular: Sintoma-> flatulencias, cólica… ( doença diverticular nao complicada)
Doença diverticular complicada: Diverticulite( abscesso, fístula ou perfuraçao ), Hemorragia ( nao associada a inflamaçao - passa um pedacinho de fezes e sangra), Estenose ( obstruçao )
Epidemiologia
< 50 anos: 5-10% possuem
50-70 anos: 30%
70-85 anos: 50%
> 85 anos: 66%
- > 10-20% sintomáticos
- > Países industrializados -> Pela baixa quantidade de fibra, deixando o coco
pequenooque nao gera a peristalse automático por distensao. Dessa forma, o intestino tem que voluntariamente fazer a peristalse, aumentando a pressao e chance de divertículos - > 90% no cólon esquerdo
Principais fatores de risco: Idade avançada, dieta pobre em fibras e obesos
Tipos de doença diverticulosa
Hipotonica: Camada muscular delgada, hipotrófica
Mais em idosos
Óstio largo e colo curto
Complicaçao sangramento
Cólon inteiro ( no direito sangra mais)
Hipertonica: Camada muscular espessa, hipertrófica Mais jovens ( constipado cronico)
Forma de raquete: Óstio fino e colo alongado Complicaçao: Diverticulite
Cólon esquerdo
Fisiopatologia
Aumento da pressao intraluminal
Dieta porbre em fibras e alteraçao na estrutura do colágeno com o envelhecimento
Perda da integridade da parede
Formaçao do divertículo ( local de penetraçao dos vasos)
Sigmoide é o segmento com menor diametro do cólon, se tornando propício para a formaçao de divertículos
Mais mulheres 3:2
Pela baixa quantidade de fibra, deixando o coco pequeno oque nao gera a peristalse automático por distensao. Dessa forma, o intestino tem que voluntariamente fazer a peristalse, aumentando a pressao e chance de divertículos
Clínica
70% -> Assintomático -> Diverticulose
30% Sintomático ( doença diverticular ): Dor abdominal, cólica intermitente, flatulencia, distensao, diarreia/constipaçao
Hipotonico: tende a ter mais flatulencia, meteorismo, distensao abdominal. Nao existe relaçao entre a quantidade e localizaçao dos divertículos com a intensidade dos sintomas
Hipertonico: Dor em fosse ilíaca esquerda
Constipaçao
Cólon sigmoide endurecido e doloroso
Diagnóstico
Enemopaco e Colonoscopia ( mais fácil )
Diagnóstico diferencial:
Neoplasia de cólon ( a patir de 50 anos tem que fazer colonoscopia)
Síndrome do intestino irritável
Doença de Crohn ( + sangue e + perda de pesos)
Colite isquemica
Complicaçoes
Diverticulite
Hemorragia
Obstruçao
Perfuraçao ( peritonite localizada (abcesso), peritonite generalizada, fístula - mais comum é a colovesical )
Diverticulite aguda ( abdomen agudo inflamatório)
Representa até 25% dos casos
Começa por obstruçao por fecalito Abrasao da mucosa do saco diverticular Inflamaçao e proliferaçao bacteriana Diminuiçao do fluxo venoso e isquemia Perfuraçao
APENDICITE A ESQUERDA
Pode perfurar em peritonio livre - levando a peritonite purulenta ou fecal
Também pode formar um abscesso
Clínica na diverticulite
Dor que migra em regiao epigástrica/periumbilical que migra para FIE
Febre
Taquicardia
Descompressao brusca positiva em FIE
Pode ter plastrao palpável
Defesa voluntária do abdomen
Pode ter peritonite generalizada ( descompressao brusca positiva em todo o abdomen )
Leucocitose
Diangóstico da diverticultie
TOMOGRAFIA É PADRAO OURO: Presença de abscesso ( borramento da gordura, ela fica clarinha enquanto o mesocolon é cinza para preto) ( coleçao de líquido e gás) Comprometimento de outros órgaos
Guia para drenar abscesso
Sensibilidade: 93-98% Especificidade: 75-100%
NAO PODE FAZER COLONOSCOPIA POIS EXISTE CHANCE DE ROMPER O INSTESTINO
Colonoscopia
SOMENTE NA DOENÇA DIVERTICULAR e diverticulose Boa para ver doença assintomática
NA DIVERTICULITE É TERMINANTIMENTE PROIBIDA POIS PODE ROMPER O INTESTINO
Classificaçao de Hinchey
1- Abcesso pericólica ( microabscesso) -> pode ser tratado somente com ATB oral ou EV
2- Abscesso a distancia ou localizado ( retroperitoneal ou pélvico) - ATB + drenagem percutanea -> principalmente em abscessos > 4 cm
3- Peritonite difusa purulenta - Cirurgia
4- Peritonite difusa fecal - Cirurgia
Tratameto clínico
Dieta sem resíduos
Antibiotico ( gram negativo e aneróbico) -> cipro + metronidazol, ampicilina com suvactan…
Sintomáticos
Domiciliar ( Hinchey 1) vs Hospitalar
Melhora sintomática 2 a 3 dias
Drenagem: Para hinchey 2 - > Com dreno pigtail guiado por tomografia Cirurgia:
Para Hinchey 3 e 4 -> Sigmoidectomia ( anastomosa ou faz hartmann ), hemicolectomia esquerda
TODOS OS PACIENTES DEVEM SER SUBMETIDOS A COLONOSCOPIA 4 A 6 SEMANAS APÓS O TRATAMENTO PARA DIFERENCIAR DE CANCER
Quando realizara anastomose e quando fazer Hartmann?
Se o paciente tá estável, nao utilizou droga vasoativa.. faz anastomose
Paciente séptico, fudido e o caralho, faz Hartmann.
Reicidiva de diverticulite
30% vao reicidivar
90% nos primeiros 5 anos
Risco aumentado de complicaçao após a segunda crise de diverticulite aguda
Aumenta a chance de reicidivaçao a cada crise
Cirurgia eletiva? -> Crise complicado ( abscesso, obstruçao e fistula) ou após duas crises com hospitalizaçao.
Quanto + jovem + cirurgia, quanto + velho - cirurgia.
Em uma grande quantidade de reicidivas esse cara vai ganhar uma Hartmann alguma hora. Entao é melhor operar eletivamente e de maneira mais tranquila logo.
Em pacientes imunossuprimidos e muito jovens alguns autores já falam em cirurgia eletiva após uma crise grave
Decidiu fazer a eletiva? Colonoscopia após o termino do tratamento 6 a 8 semanas após o termino do tratamento marca a cirurgia eletiva
Fístulas na diverticulite
12% do casos terao fístula Colovesical
Sintomas: Pneumatúria ( gás na urina )
Fecalúria
Infeccçao urinária de repetição e grave
Tratamento cirúrgico
Complicaçao - Sangramento
5-10% Principal causa de hemorragia digestiva baixa
Rompe pq o divertículo fica bem na entrada do vaso, as fezes raspam e rompem o vaso
Local com + divertículo -> esquerdo
Local com + chance de sangrar -> direito ( pois é + hipotonico) -> paciente + idoso
Clínica do sangramento
Início abrupto, indolor e volumoso
Normalmente para sozinho
Para espontânea em cerca de 80% dos casos Ressangramento 22-38% dos casos
3 sangramento em 50% dos casos
Tratamento do sangramento
Jejum
Reposição volêmica
Transfusão ( no choque grau 3 e 4)
Avaliar distúrbio da coagulaçao
Parou de sangrar estável? Faz a colonoscopia ( só faz em indivíduo estável)
Paciente instável? Arteriografia -> Joga o constraste, acha onde esta sangrando e faz a embolizaçao. Somente acima de 0,5 ml/min
Cirurgico se nao deu certo a arteriografia
Arteriografia x Cintilografia
Cintilografia: 0,1 ml/min só mostra a regiao onde sangra e nao é terapeutica. Somente pacientes ambulatoriais, nao serve para emergencia. Arteriografia: Mostra exatamente onde tá, 0,5 ml/min e também é terapeutica
Paciente nao para de sangrar e voce entra na cirurgia, qual a conduta?
Nao sei onde e qual divertículo tá sangrando? Colectomia Total !
Aí pode fazer uma ileoreto anastomose ( reto n tem divertículo )
Paciente tá muito grave? Fecha o reto e faz uma ileostomia.
