Doença do Refluxo Gastro Esofágico - DRGE Flashcards
Qual a definição de DRGE?
Condição no qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintoams que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações Consenso de Montreal ( 2006)
Prevalencia
Doença EXTREMAMENTE prevalente Estudo mostrou que 12% da populção urbana no Brasil possui DRGE
Fisiopatologia
Resulta da falha de uma dessas tres estruturas: Barreira antirefluxo, mecanismos de depuração intraluminal e resistencia intrínseca do epitélio.
Normalmente a DRGE está associada a algum tipo de hérnia hiatal, mas normalmente a hérnia é a do Tipo 1, também chamada de hérnia hiatal por deslizamento.
Hernia tipo 1 é quando a junção gastroesofágica nao é mantida na cavidade abdominal pela membrana frenoesofágica. A membrana frenoesofágica é uma continuação da fáscia endoabdominal que se ancora na região do esofago na região hiatal.
Hérnia tipo 2 e 3 ( paraesofágicas) podem estar associadas a DRGE. A hérnia do tipo 2 acontece quando o burco do hiato é muito grande e, mesmo com a membrana frenoesofágica integra, possui espço para a hérnia ocorrer. A hérnia do tiipo 3 é mista.
A presença de hérnia de hiato nao é indicativo de cirurgia ou suficiente para fechar o diangóstico de DRGE.
Barreira Antirefluxo
Formada pelo EEI e pelo esfincter externo do estomago O pricnipal mecanismo de refluxo é a perda do tonus do EEI. Essa diminuição ocorre fisiologicamente quando comemos e na distenção gástrica.
O Esfincter externo é formado por fibras oblíquas ( em gravata).
A pressão exercida pelo diafragma também é importante, pois a abertura do hiato diafragmático diminui na inspiração, aumentando a pressão sobre o esofago.
Outro fator é a diferença de pressao entre a cavidade abdominal e cavidade torácica.
A CCK é responsável pela diminuição do tonus após a ingesta de gorduras. Óxido nítrico e VIP também estao envolvidos.
Hérnia hiatal provoca refluxo pois dissocia o esfincter esófagico externo do EEI. Também pelo refluxo do conteúdo da regiao herniada. Retardo do esvaziamento gástrico, como em casos de aumento da pressao no piloro, também pode causa refluxo.
Aumento da secreção gástrica, como em Zolinger-Ellison, também pode causar refluxo.
Mecanismo de depuração intraluminal
Depuração=Clareamento -> Retirar a substancia gástrica do esofago
Os principais mecanismos sao a expulsão )pela gravidade e pelo peristaltismo) e a neutralização química ( pela mucosa e pela saliva)
Refluxos que ocorrem durante a noite normalmente sao piores pois estao em posição supina e o fluxo salivar é diminuído.
Resistencia Intrínseca do Epitélio
Defesa pré-epitelial: Muco, bicarbonato e água no lúmen esofágico, formando uma barreira físico-química, que é pouco desenvolvida no esofago quando compara a locais como o duodeno
Defesa epitelial: Junções intercelulares firmes, caracteristicas do epeitélio estratificado pavimentoso, oque dificulta a retrodifusao dos íons, e substancias tamponadoras intersticiais, como proteínas, fosfato e bicarbonato
Defesa pós-epitelial: Suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo aporte de oxigenio e nutriente quanto pela remoção dos metabólitos.
Refluxo de substancias duodenais, como bile e enzimas proteolíticas, causam lesao no epitélio esofágico por ação dessas enzimas, potencializando a lesão pelo conteúdo gástrico.
Mecanismo de manifestações extraesofágicas
Nem sempre é pela aspiração!!!
Sintomas como tosse e broncoespasmo pode ser pela resposta vagal a irritação da mucosa esofágica distal.
Clínica
Quadro Clássico: Pirose retroesternal + Regurgitação ( a presença de regurgitação indica progressão da doença)
Relata alívio com antiácidos
Sintomas normalmente após refieção e quando está deitado
Sinais de Alarme: Disfagia, Odinofagia, Sangramento, Anemia e Emagrecimento
Disfagia para sólido e líquidos no mesmo momento - estenose péptica
Disfagia normalmente é causada por estenose péptica.
Sintomas extraesofágicos: Manigestações do Respiratório ( tosse cronica, asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente..)
Exame Físico
Paciente que constantemente bebe água está facilitando o esvaziamento gástrico!
Paciente pode ficar sentado inclinado para frente e com o pulmão infalado para deixar o diametro do hiato estreito!
Oque veremos na EDA
Score de Savary-Miller: 1-eritema , 2-ulceração linear, 3- ulcerações convergentes e 4-Estenose
O grau máximo de lesão ao esofago é o esofago de barrett
Também tem sido empregado para ver a válvula em aba. A válvula é graduada de 1 a 4, sendo grau 4 a que é possível ver o lumen do esofago a partir do corpo do estomago.
60% dos pacientes possuem EDA normal
Os pacientes que possuem o EDA normal sao separados em dois grupos: DRGE não erosiva e Pirose funcional
Esofagite Erosiva: Visualiza erosões esofágicas e sela o diagnóstico de DRGE
Ainda cabe diagnósticos diferenciais como esofagite eosinofílica e lesão por comprimidos
Estenose Péptica: Caiu muito após a introdução do IBP. O sintoma mais frequente é a disfagia esofágica. Cerca de 30% dos pacientes ano relatam pirose e regurgitação prévia.
Esofago de Barret: Epitélio escamoso é substítuido pela metaplasia intestinal ( epitélio colunar)
Normalmente o laudo histopatológico evidencia uma mudança parcial
A preocupação aqui é a possibilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma
Homem, branco, sexta década de vida. -> adenocarcinoma
Manometria Esofágica
Muito bom para verificar a função do corpo esofágico e descartar outras doenças que podem simular a DRGE, como a acalasia.
Diagnóstico
Paciente que queixa-se de pirose e regurgitação ácida pode-se iniciar o tratamento empírico
Endoscopia Digestiva Alta:
Excluir outras causas em pacientes com sinais de alarme
Pesquisar presença de esofago de barrett
Avaliar gravidade da esofagite
Orientar tratamento e fornecer informações sobre a cronicidade do processo
A biópsia é fundamental para o diagnóstico diferencial com esofagite eosinofílica
pHmetria de 24 Horas -> Considerado o padrão ouro para diagnóstico
Consegue ver diversos fatores, como episódio com pH < 4 e maiores que 5 min
Consegue ver a % de tempo que o esofago proximal ( até 15 cm do EEI) e o esofago distal ( até 5 cm do EEI) ficam com pH < 4.
Atualmente realiza-se o teste de pH de impedancia!
Esofago da Barret
Epitélio escamoso é substítuido pela metaplasia intestinal ( epitélio colunar)
Normalmente o laudo histopatológico evidencia uma mudança parcial
A preocupação aqui é a possibilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma
Homem, branco, sexta década de vida. -> adenocarcinoma
Nos indivíduos com barrett a função motora do esofago normalmente se encontra comprometida, dificultando o clareamento esofágico.
Em pacientes com barrett o refluxo é mais intenso e duradouro
Quadro clínico: Sintomas de longa duração como pirose, regurgitação e disfagia
Existem também associações com outras complicações além do adenocarcinoma, como maior chance de estenose, ulcerações e sangramento
Refluxo biliar parece ter papel importante no barrett
Diagnóstico:
Segmento longo com metaplasia ( > 3 cm)
Segmento curto com metaplasia ( <3 cm )
Teicdo cárdiaco com metaplasia
Risco de degeneração maligna só está bem evidenciado no segmento longo de barrett
Metaplasia em segmento cardíaco se relaciona com o Hpilory e nao com o refluxo -> nao se relaciona com adenocarcinoma
Tratamento
Mudanças nos hábitos de vida
IBP - Omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, ….
Pacientes refratários sao considerados os que utilizam omeprazol 2x dia e nao possuem controle dos sintomas
Colaterais:
Hipergastrinemia - reversível com a suspensão do omeprazol
Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção do H.Pilory
Possível interferencia na absorção de nutrientes
Inibidores da H2, como a ranitidina, nao sao muito recomendads pois duram pouco tempo e fazem uma inibição incompleta da secreção gástrica
Também existe o tratamento cirúrgico, sendo a fundoplicatura a nissen a técnica mais utilizada.
