Afecçoes motoras do esofago Flashcards

1
Q

Acalásia e megaesofago

A

Acalásia -> é a doença, nao existe uma separaçao com megaesofago. A acalasia é a denervaçao com consequente hipertonia do esfincter esofágico inferior, e como consequencia no longo prazo leva ao megaesofago.

–> A destruiçao dos plexos de meissner e auerbach ( esse principalmente) leva a diminuiçao parcial ou total da capcidade de relaxamento do esfincter esofágico inferior.

  • > As causas para essa destruiçao podem ser idiopática ( algums teorias falando sobre degeneraçao inflamatória devido a doença autoimune) ou por doença de chagas, que representa 90% dos casos no Brasil.
  • > No resto do mundo a idiopática é a principal causa
  • > a ( ausencia) calasia ( relaxamento)
  • > Foi descrita há mais de 300 anos por Sir thomas Willis, que indicou o tratamento de empurrar a comida para o estomago. Ele fez isso com um osso de baleia, que depois continuou a ser utilizado pelo paciente.
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2
Q

Qual a definição de acalasia?

A

Déficit de relaxamento fisiolófico do esfincter esofágico inferior

Pode possui graus variados de hipertonia do EEI ( podendo ser até normal em alguns casos)

Substituição total ( 100%) da peristalse normal do corpo esofagiano por contrações anormais! Podeno as anormais serem fracas, como na acalasia clássica, ou muito vigorosa, como na acalasia vigorosa

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3
Q

Fisiopatologia da acalasia

A
  • > Ocorre uma degeneraçao das células ganglionares do plexo mioentérico:
    1. Degeneraçao inflamatória dos neuronios produtores de óxido nítrico e VIP ( peptídeo intestinal vasoativo)
    2. Neuronios colinérgicos sao poupados na maioria dos casos mas podem ser destruídos ( casos avançados)
    3. Alguns autores descrevem ainda alterações no nervo vago e no centro de deglutição ( na acalasia idiopática)

Estase esofágica com hipertonia do EEI ( esse é o quadro clássico, apesar da hipertonia do EEI poder estar ausente)

  • > Hipertrofia e espessamento da parede esofágica
  • > Megaesofago: Piora da estase alimentar com adelgaçamento e perda da tonicidade muscular
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4
Q

A acalasia é uma doença pré-maligna?

A

Sim!

1-10% evoluem para carcinoma escamoso

Isso ocorre pela irritação do material estagnado ao corpo do esofago!

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5
Q

Diferença entre a fisiopatologia da Acalásia idiopática e a chagásica

A

Na idiopática parece ocorrer uma lesao pré-ganglionar e deixando o EEI hipersensível a gastrina, levando a uma grande pressao.

Na chagásica ocorre hiposensibilidade a gastrina, deixando uma pressao menor que na idiopática. Sugerindo uma destruiçao da via inibitória e excitatória.

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6
Q

Quadro clínico - acalásia e megaesofago

A

DISFAGIA DE CONDUÇÃO ( ESOFÁGICA)

Nesse caso vai ser para sólidos e líquidos, sendo progressiva e lenta, demorando 3-5 anos o tempo médico e alguns pacientes até 50 anos!

Paciente toma grandes quantidade de água/líquidos para o alimento descer. Também pode inclinar o tronco e jogar a cabeça para trás, ajudando o alimento a descer. Sente um alívio repetino quando o alimento desce.

Eructaçao ( 85%)

SIALORREIA -> eponimo é chamado de (reflexo esofagosalivar de roger). Isso leva a uma hipertrofia da glandula parotida, gerando uma fácie felina.

Regurgitaçao(76-95%): No início a regurtiçao é um material semelhante a clara de ovo, que corresponde a estase salivar.

Depois passa a regurgitar após horas da ingestao e mais avançado começa regurgitar enquanto dorme, referindo sensaçao de sufocamento, engasgos e tosse. Alguns relatam acordar com o travesseiro sujo.

Pneumonia aspirativa

Dor torácica e pirose ( 40-60%)

Perda de peso: Pode ser mais importante em jovens no estágio inicial, mas no estágio avançado tbm. No modo geral conserva o estado geral. Pacientes idosos e com perda de peso acelerada é preciso realizar diagnóstico diferencial com cancer de esofago e fundo gástrico. Lembre-se que um sinal de perda de peso é o abdomen escavado!

Dor torácica

Em graus avançados o paciente com acalasia normalmente desenvolve Halitose

Em estágios inicais da doença podemos observar inclusiva odinofagia e cólica esofagiana ( dor torácica). Mas somente nas fases iniciais da doença.

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7
Q

Diagnóstico de acalásia e megaesofago

A

1- TODOS OS PACIENTES COM SUSPEITA DE ACALASIA DEVEM SER SUBMETIDOS A EDA!

2- O padrão ouro é a esofagomanometria!

3- Esofagografia Baritada: Nao se pode utilizar bário nunca em suspeita de perfuração, pois causa peritonite química incompatível com a vida!

1- Dilatação do corpo esofágico

2-Bico de passaro, chama de vela ou rabo de rato

3- Atraso no esvaziamento esofagiano. No esofago normal o constraste iria muito rápido para o estomago.

4- Presença de ondas terciárias

4- Oque vejo na Esofagomanometria?

1- Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição

2- Graus variados de hipertonia do EEI

3- Aperistalses ou ondas ineficazes

5- Endoscopia Digestiva Alta: Confirma dilatação do esofago e exclui obstrução mecanica e esofagite irritativa.

Tem que se realizar biópsia do esofago distal e da cárdia, para que se possa realizar diagnóstico diferencial de pseudoacalasia ( carcinoma estenosante distal) e estenose péptica! Além de excluir a presença de outras condições maliganas.

6. Oque eu verificaria na radiografia simples?

1- Ausencia de bolha gástrica

2- Massa mediastinica tubular ao lado da aorta

3- Nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esofago.

7. Como diagnosticar a Doença de chagas: Elisa, fixaçao de complemente ( machado guerreiro), hemaglutinaçao indireta e imunoflorescencia indireta

Observações:

Imagem de subtrçao em meio ao constraste ( miolo do pao), corresponde a conteúdo alimentar dentro do esofago ( devido a atonia)

Obs 2: Paciente emagrecido, halitose, alcool, disfagia aguda… voce pode pedir uma Endoscopia digestiva alta ( EDA) pq a maior suspeita aqui seria de cancer.

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8
Q

Mamometria esofágica

A

O fato dele ser padrao ouro nao significa que seja necessário fazer em todos os pacientes! É preciso utilizar a cabeça, paciente de área endemica, rezende grau 3, disfagia progressiva… tu vai fazer manometria pra q seu cabaço?

Qual a utilidade entao? Para diferenciar dos outros problema esofágicos, como hérnia de hiato, refluxo… Aqui é utilizado para pacientes que nao sao clássicos…

Coisas que a manometria pode ver:

  1. Ausencia de peristaltismo do corpo esofágico ( aperistalse em 100% das deglutiçoes úmidas)
  2. Relaxamento ausente ( acalásia) ou incompleto do EEI - Pressao residual do EEI > 8 mmHg
  3. Tonus pressórico basal do EEL elevado ( > 45 mmHg ) ou normal
  4. Pressao inrtaesofágica mais que a intragástrica

OBS: Lembrar que o esfincter é um músculo diferente, pois quando ele relaxar vai abrir, devido a açao de ach.

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9
Q

Classificaçao de acalasia ( Rezende e moreira)

A

Grau 1- calibre normal (até 4 cm ) + retençao do constraste

Grau 2 - 4 a 7 cm

Grau 3- 7 a 10 cm

Grau 4- Maior que 10 cm -> esofago deitando em cima do diafragma, chamado de dolicomegaesofago

Dolicomegaesofago é basicamente quando o esofago sai do seu eixo e deita sobre o diafragma

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10
Q

Classificaçao clínico-radiológica -> feita por um brasileiro, chamado henrique valter pinoti, professor titular do USP

A
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11
Q

Endoscopia digestiva alta no diagnóstico diferencial de megaesofago

A

Principalmente para casos de cancer

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12
Q

Diagnóstico diferencial das disfagias

A

Escleroderma

Estenose cáustica

Estenose por refluxo

Divertículos esofágicos

Neoplasia

Lembrar que o esofago é elástico, entao para obstruir tem que ser bem grande. 2/3 da luz precisa tá ocupado.

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13
Q

Complicaçoes da acalásia e megaesofago

A

Desnutriçao ( nao esta associada ao grau de dilataçao do órgao)

Pneumonia aspirativa

Esofagite, acantose e leucoplasia ( agressao pela estase alimentar)

Carcinoma espinocelular ( estase e proliferaçao bacteriana e consequente produçao de substancias carcinogenicas) -> alguns estudos sugerem uma relaçao de 2,7%

Afecçoes associadas: cardiopatia ( aletarçoes mais frequentes do eletrocardiograma sao bloqueio de ramo e extrassístole), acalasia de piloro, megaduodeno, litíase biliar e megacólon( observadas alteraçoes colonicas em 70% dos casos de megaesofago)

Quando o paciente possui megaesofago e megacólon precisamos deicidir qual operar primeiro, pois nao da pra operar ambos pois aumentaria muito a cirurgia. O esofago é melhor de operar primeiro pois fornece uma via nutricional para o paciente.

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14
Q

É fator de risco para formaçao de neoplasia?

A

Sim, dentro de 20 anos 8% terá a formaçao de carcinoma, sendo o mais comum o carcinoma de células escamosas e acredita-se que seja resultado de níveis hidroaereos, que permancem e irritam a mucosa, levando a mteaplasia.

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15
Q

Tratamento clínico da acalásia ? Quando utilizar? Como fazer?

A

Quando utilizar? Paciente que nao possuem condiçoes para cirurgias, comorbidade grave ou alto risco cirurgico. Posso usar até preparar ele para a cirurgia ou para a vida se ele n tem condiçao de fazer cirurgia.

Açao na musculatura lisa e esfincteriana

O intuito é gerar a diminuiçao da pressao do EEI

Relaxantes muscular: Anticolinérgicos,Nitratos,Bloqueadores dos canais de cálcio,Agonistas beta-adrenérgicos e Teofilina sao possibilidades.

Efeitos colaterais

Visam melhorar a disfagia - nao visam resolver o problema

Terapeutica clínica pré-operatório - aporte nutricional -> pode ser nutriçao parenteral ou passar uma sonda com o endoscópio mesmo

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16
Q

Tratamento endoscópico para acalasia

A

Dilataçao endoscópica: Megaesofago graus I e II, incipiente, cirurgia prévia realizada, gestantes, pacientes sem condiçoes cirúrgicas

Passa um fio e depois infla um balao.

Problema: Fica uma abertura fixa, gerando o relfuxo gastroesofágico.

Complicaçoes endoscópicas: Perfuraçao ( 2% ), refluxo gastroesofágico, aspiraçoes traquebronquicas, hemorragia, erosoes da mucosa

Toxina botulínica: Injeçao endoscópica no EEI, relaxamento da musculatura reversível, falhas no tratamento cirúrgico, múltiplas dilataçoes e em idosos com risco cirúrgico elevado

Para megaesofago grau 1 e 2 podemos fazer uma incisao da musculatura circular do órgao, deixando apenas a longitudinal, oque vai diminuir a pressao.

17
Q

Tratamento cirúrgico de acalasia - cardiomiotomia ( heller ) com fundoplicatura

A

Possuimos 3 possibilidades:

1- Cardiomiotomia ( Heller ) com fundoplicatura: Abertura da musculatura esfincteriana do esofago distal ao estomago proximal. Abertura da circular e da longitudinal, dessa forma geramos uma herniaçao da mucosa. Isso deixaria sem proteçao para refluxo, por isso normalmente associa-se uma válvula anti-refluxo ( fundoplicatura). Feita para grau I e II. Pode ser feita por vídeo.

Complicaçoes:

Perfuraçao esofágica e gástrica ( complicaçao precoce mais comum),

Disfagia recorrente ( 3-10%, complicaçao tardia, com início dos sintomas após 6 meses, sendo a miotomia incompleta a causa mais comum),

Refluxo gastroesofágico ( 2- 26%),

Possível reicidiva da acalásia na cardiomiotomia incompleta (os feixes musculares nao sao seccionados completamente, portanto a acalasia persiste) ou ciactrizaçao inadequada da miotomia ( as bordas desta aproximam-se novamente),

Perfuraçao da mucosa ( 5 a 6 % dos casos, mortalidade 1%) - deve ser identificada e corrigida no intraoperatóro, por meio de sutura e patch com fundo gástrico.

18
Q

Tratamento cirúgico acalásia - Cardioplastia

A

1- Cirurgia de Thal: Pode ser feita para qualquer grau

No esfincter, quando a gente quer abrir ( como na piroloplastia), normalmente a gente abre longitudinal e fecha transversal! Se a gente fizer isso somente no EEI vai dar refluxo. Por isso, fazemos a abertura longitudinal, criamos um losango e fechamos com o fundo gástrico!

19
Q

Cirurgia para acalásia- Esofagectomia

A

Tira o esofago fora!

Aqui faz a reconstruçao com o estomago, com o cólon.

Nos casos reicidivados pode fazer uma cirurgia de ressecçao que resseca o cardia e complementa-se com uma antrectomia com reconstruçao a y-roux ( cirugia de serra-doria)

A esofagectomia é colocada como um tratamento para casos de reicidivas, já que miotomias repetidas aprensetam baixa eficácia, menos de 60% dos pacientes se beneficiaram da operaçao.]

A técnica de escolha é a trans-hiatal, apesar de existirem outras, como a tri-incisional, que é mais relevante em casos oncológicos, pois facilita a ressecçao de linfonodos.

Descriçao da técnica trans-hiatal:

Paciente é colocado com a cabeça inclinada 45 graus para a direita

Utiliza-se um afastador de mao para afstar o esterno e o rebordo costal.

O ligamento frenoesofágico é dividido utilizando um cautério e o esofago inferior é circundado com um dreno de penrose de 2,5 cm de largura.

Dilataçao do hiato diafragmático

Realiza-se uma incisao no lado esquerdo do pescoço ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, começando na fúrcula esternal e estendo-se por cerca de 6-8 cm.

Separar o platisma ( musculo subcutaneo do pescoço), separa-se o esternocleidomastoideo e a bainha carotída sao afastados lateralmente. O músculo omo hiódeo quase sempre é dividido, mas pode ser afastado tomando cuidado com o nervo laríngeo recorrente.

Esofago é palpado entre a traqueia e coluna.

Passa uma alça de 2,5 cm de dreno de penrose

Dissecçao romba da parte posterior do esofago é realizada. Para ser realizada a mao do cirugiao é passada por trás do esofago enquanto puxa-se o dreno de penrose. Na parte superior uma manobra identica é realizada. ( Aqui tomar cuidado com a compressao do átrio esquerdo, pois pode gerar hipotensao)

Quando os dois lados foram dissecados tenta-se enfiar a mao e tocar os dedos.

Dissecçao da parede anterior do esofago de maneira identica. ( lembrar que em ambas a face palmar é mantida contra o esofago). Aqui devemos ter cuidado na regiao da carina, onde ocorrerá um aumento da tenacidade das fixaçoes anteriores, onde podemos realizar um movimento delicado de um lado para outro, oque soltar a traqueia do esofago.

Agora realiza-se a dissecçao romba da ligaduras laterais pela abertura superior

Agora enfiamos a mao na abertura inferior até o nível de liberaçao das fixaçoes laterais. O dedo indicador e médio devem fazer movimento de raspagem na lateral, com um movimento cranio caudal. Cuidado com a veia ázigo.

20
Q

Descriçao de serra-doria

A
21
Q

Síndrome de Boerhave

A

Ruptura esponatanea do esofago devido ao aumento da pressao intraesofágica combinada com pressao intratóracica negativa

Onde mais ocorre -> Face posterolateral a esquerda a 3 cm acima da junçao gastroesofágica

Esforço intenso de vomito

Ingestao cáustica

Esofagite medicamentosa

Úlcera de barret

Úlceras infecciosas ( HIV )

DIagnóstico: Pneumediastino ou pneumoperitonio.

No pneumediastino a gente consegue ver o ar desenhando a silhueta cardíaca.

Pode gerar empinema e etc…

Rx com constraste hidrossolúvel ( se for barotado vai necrosar a pleura)

22
Q

Classificaçao dos distúrbios de motilidade

A

Primários: Hipercontratéis ( esofago em quebra nozes ), hipocontráteis (motilidade esofagiana ineficaz), motilidade descoordenada ( espasmo esofagiano difuso)

Secundários- Associados a doença generalizada

23
Q

Espasmo Esofagiano Difuso ( EED)

A

Distubrio de motilidade que acomete os neuronios gerando atividade nao propulsiva

Degeneraçao mais intensa no plexo de Auerbach ( pode acometer vago tbm)

Pode evoluir para acalásia

A manifestação clínica e DOR RETROESTERNAL ( Podendo irradiar para o dorso, braços e até mandibula) sendo desenceadeada por Refluxo, stress e até exercício. e DISFAGIA.

Pode ter associaçao dos dois ou podem aparecer sozinhos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IMPORTANTE É ANGINA PECTORIS!

Esofagograma: Esofago em saca rolhas ou contas de rosário

Esse sinal nao é patognomonico de EED, podendo ser encontrado em idosos assintomáticos e sendo chamado de presbiesofago ( esofago velho)

O melhor exame é a esofagomanometria

SEMPRE ATRIBUIR A DOR A UMA PATOLOGIA CARDÍACA, FAZ OS TESTES E SE DER NEGATIVO A GENTE PENSA EM ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSSO(EED)

Tratamento: TEM QUE USAR ANSIOLÍTICOS! SAO OS ÚNICOS QUE MOSTRARAM EFETIVIDADE!

24
Q

Esofago em quebra nozes

A

Dor torácica nao explicada - 12% esofago em quebra nozes

Associaçao a DRGE

Contraçoes peristálticas em alta amplitude nos 10 cm distais do esofago

Pressao média distal > 220 mmHg

25
Q

Tratamento de espasmo esofagiano difuso e esofago em quebra nozes

A
26
Q

Afecçoes esofágicas secundárias

A
27
Q

Esclerose sistemica ( escleroderma)

A

Doença autoimune do tecido conjuntivo

Alteraçoes vasculares e fibróticas de pele e órgaos

Acometimento da musculatura lisa ( esofago)

Alteraçoes renais e cardíacas

Fenomeno de Rayanuld

90% tem envolvimento do TGI

Exame físico: Dedo em fuso e o sorriso social devido a alteraçoes nas fibras elásticas

Sintomatologia: Pirose e disfagia

Diagnóstico: Manometria

Tratamento: Inibidor da bomba de prótons,procinéticos,cuidado com o tratamento devido a aperistalse do esofago.

28
Q

Chagas

A