Afecçoes motoras do esofago Flashcards
Acalásia e megaesofago
Acalásia -> é a doença, nao existe uma separaçao com megaesofago. A acalasia é a denervaçao com consequente hipertonia do esfincter esofágico inferior, e como consequencia no longo prazo leva ao megaesofago.
–> A destruiçao dos plexos de meissner e auerbach ( esse principalmente) leva a diminuiçao parcial ou total da capcidade de relaxamento do esfincter esofágico inferior.
- > As causas para essa destruiçao podem ser idiopática ( algums teorias falando sobre degeneraçao inflamatória devido a doença autoimune) ou por doença de chagas, que representa 90% dos casos no Brasil.
- > No resto do mundo a idiopática é a principal causa
- > a ( ausencia) calasia ( relaxamento)
- > Foi descrita há mais de 300 anos por Sir thomas Willis, que indicou o tratamento de empurrar a comida para o estomago. Ele fez isso com um osso de baleia, que depois continuou a ser utilizado pelo paciente.
Qual a definição de acalasia?
Déficit de relaxamento fisiolófico do esfincter esofágico inferior
Pode possui graus variados de hipertonia do EEI ( podendo ser até normal em alguns casos)
Substituição total ( 100%) da peristalse normal do corpo esofagiano por contrações anormais! Podeno as anormais serem fracas, como na acalasia clássica, ou muito vigorosa, como na acalasia vigorosa
Fisiopatologia da acalasia
- > Ocorre uma degeneraçao das células ganglionares do plexo mioentérico:
1. Degeneraçao inflamatória dos neuronios produtores de óxido nítrico e VIP ( peptídeo intestinal vasoativo)
2. Neuronios colinérgicos sao poupados na maioria dos casos mas podem ser destruídos ( casos avançados)
3. Alguns autores descrevem ainda alterações no nervo vago e no centro de deglutição ( na acalasia idiopática)
Estase esofágica com hipertonia do EEI ( esse é o quadro clássico, apesar da hipertonia do EEI poder estar ausente)
- > Hipertrofia e espessamento da parede esofágica
- > Megaesofago: Piora da estase alimentar com adelgaçamento e perda da tonicidade muscular
A acalasia é uma doença pré-maligna?
Sim!
1-10% evoluem para carcinoma escamoso
Isso ocorre pela irritação do material estagnado ao corpo do esofago!
Diferença entre a fisiopatologia da Acalásia idiopática e a chagásica
Na idiopática parece ocorrer uma lesao pré-ganglionar e deixando o EEI hipersensível a gastrina, levando a uma grande pressao.
Na chagásica ocorre hiposensibilidade a gastrina, deixando uma pressao menor que na idiopática. Sugerindo uma destruiçao da via inibitória e excitatória.
Quadro clínico - acalásia e megaesofago
DISFAGIA DE CONDUÇÃO ( ESOFÁGICA)
Nesse caso vai ser para sólidos e líquidos, sendo progressiva e lenta, demorando 3-5 anos o tempo médico e alguns pacientes até 50 anos!
Paciente toma grandes quantidade de água/líquidos para o alimento descer. Também pode inclinar o tronco e jogar a cabeça para trás, ajudando o alimento a descer. Sente um alívio repetino quando o alimento desce.
Eructaçao ( 85%)
SIALORREIA -> eponimo é chamado de (reflexo esofagosalivar de roger). Isso leva a uma hipertrofia da glandula parotida, gerando uma fácie felina.
Regurgitaçao(76-95%): No início a regurtiçao é um material semelhante a clara de ovo, que corresponde a estase salivar.
Depois passa a regurgitar após horas da ingestao e mais avançado começa regurgitar enquanto dorme, referindo sensaçao de sufocamento, engasgos e tosse. Alguns relatam acordar com o travesseiro sujo.
Pneumonia aspirativa
Dor torácica e pirose ( 40-60%)
Perda de peso: Pode ser mais importante em jovens no estágio inicial, mas no estágio avançado tbm. No modo geral conserva o estado geral. Pacientes idosos e com perda de peso acelerada é preciso realizar diagnóstico diferencial com cancer de esofago e fundo gástrico. Lembre-se que um sinal de perda de peso é o abdomen escavado!
Dor torácica
Em graus avançados o paciente com acalasia normalmente desenvolve Halitose
Em estágios inicais da doença podemos observar inclusiva odinofagia e cólica esofagiana ( dor torácica). Mas somente nas fases iniciais da doença.
Diagnóstico de acalásia e megaesofago
1- TODOS OS PACIENTES COM SUSPEITA DE ACALASIA DEVEM SER SUBMETIDOS A EDA!
2- O padrão ouro é a esofagomanometria!
3- Esofagografia Baritada: Nao se pode utilizar bário nunca em suspeita de perfuração, pois causa peritonite química incompatível com a vida!
1- Dilatação do corpo esofágico
2-Bico de passaro, chama de vela ou rabo de rato
3- Atraso no esvaziamento esofagiano. No esofago normal o constraste iria muito rápido para o estomago.
4- Presença de ondas terciárias
4- Oque vejo na Esofagomanometria?
1- Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição
2- Graus variados de hipertonia do EEI
3- Aperistalses ou ondas ineficazes
5- Endoscopia Digestiva Alta: Confirma dilatação do esofago e exclui obstrução mecanica e esofagite irritativa.
Tem que se realizar biópsia do esofago distal e da cárdia, para que se possa realizar diagnóstico diferencial de pseudoacalasia ( carcinoma estenosante distal) e estenose péptica! Além de excluir a presença de outras condições maliganas.
6. Oque eu verificaria na radiografia simples?
1- Ausencia de bolha gástrica
2- Massa mediastinica tubular ao lado da aorta
3- Nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esofago.
7. Como diagnosticar a Doença de chagas: Elisa, fixaçao de complemente ( machado guerreiro), hemaglutinaçao indireta e imunoflorescencia indireta
Observações:
Imagem de subtrçao em meio ao constraste ( miolo do pao), corresponde a conteúdo alimentar dentro do esofago ( devido a atonia)
Obs 2: Paciente emagrecido, halitose, alcool, disfagia aguda… voce pode pedir uma Endoscopia digestiva alta ( EDA) pq a maior suspeita aqui seria de cancer.
Mamometria esofágica
O fato dele ser padrao ouro nao significa que seja necessário fazer em todos os pacientes! É preciso utilizar a cabeça, paciente de área endemica, rezende grau 3, disfagia progressiva… tu vai fazer manometria pra q seu cabaço?
Qual a utilidade entao? Para diferenciar dos outros problema esofágicos, como hérnia de hiato, refluxo… Aqui é utilizado para pacientes que nao sao clássicos…
Coisas que a manometria pode ver:
- Ausencia de peristaltismo do corpo esofágico ( aperistalse em 100% das deglutiçoes úmidas)
- Relaxamento ausente ( acalásia) ou incompleto do EEI - Pressao residual do EEI > 8 mmHg
- Tonus pressórico basal do EEL elevado ( > 45 mmHg ) ou normal
- Pressao inrtaesofágica mais que a intragástrica
OBS: Lembrar que o esfincter é um músculo diferente, pois quando ele relaxar vai abrir, devido a açao de ach.
Classificaçao de acalasia ( Rezende e moreira)
Grau 1- calibre normal (até 4 cm ) + retençao do constraste
Grau 2 - 4 a 7 cm
Grau 3- 7 a 10 cm
Grau 4- Maior que 10 cm -> esofago deitando em cima do diafragma, chamado de dolicomegaesofago
Dolicomegaesofago é basicamente quando o esofago sai do seu eixo e deita sobre o diafragma
Classificaçao clínico-radiológica -> feita por um brasileiro, chamado henrique valter pinoti, professor titular do USP
Endoscopia digestiva alta no diagnóstico diferencial de megaesofago
Principalmente para casos de cancer
Diagnóstico diferencial das disfagias
Escleroderma
Estenose cáustica
Estenose por refluxo
Divertículos esofágicos
Neoplasia
Lembrar que o esofago é elástico, entao para obstruir tem que ser bem grande. 2/3 da luz precisa tá ocupado.
Complicaçoes da acalásia e megaesofago
Desnutriçao ( nao esta associada ao grau de dilataçao do órgao)
Pneumonia aspirativa
Esofagite, acantose e leucoplasia ( agressao pela estase alimentar)
Carcinoma espinocelular ( estase e proliferaçao bacteriana e consequente produçao de substancias carcinogenicas) -> alguns estudos sugerem uma relaçao de 2,7%
Afecçoes associadas: cardiopatia ( aletarçoes mais frequentes do eletrocardiograma sao bloqueio de ramo e extrassístole), acalasia de piloro, megaduodeno, litíase biliar e megacólon( observadas alteraçoes colonicas em 70% dos casos de megaesofago)
Quando o paciente possui megaesofago e megacólon precisamos deicidir qual operar primeiro, pois nao da pra operar ambos pois aumentaria muito a cirurgia. O esofago é melhor de operar primeiro pois fornece uma via nutricional para o paciente.
É fator de risco para formaçao de neoplasia?
Sim, dentro de 20 anos 8% terá a formaçao de carcinoma, sendo o mais comum o carcinoma de células escamosas e acredita-se que seja resultado de níveis hidroaereos, que permancem e irritam a mucosa, levando a mteaplasia.
Tratamento clínico da acalásia ? Quando utilizar? Como fazer?
Quando utilizar? Paciente que nao possuem condiçoes para cirurgias, comorbidade grave ou alto risco cirurgico. Posso usar até preparar ele para a cirurgia ou para a vida se ele n tem condiçao de fazer cirurgia.
Açao na musculatura lisa e esfincteriana
O intuito é gerar a diminuiçao da pressao do EEI
Relaxantes muscular: Anticolinérgicos,Nitratos,Bloqueadores dos canais de cálcio,Agonistas beta-adrenérgicos e Teofilina sao possibilidades.
Efeitos colaterais
Visam melhorar a disfagia - nao visam resolver o problema
Terapeutica clínica pré-operatório - aporte nutricional -> pode ser nutriçao parenteral ou passar uma sonda com o endoscópio mesmo
Tratamento endoscópico para acalasia
Dilataçao endoscópica: Megaesofago graus I e II, incipiente, cirurgia prévia realizada, gestantes, pacientes sem condiçoes cirúrgicas
Passa um fio e depois infla um balao.
Problema: Fica uma abertura fixa, gerando o relfuxo gastroesofágico.
Complicaçoes endoscópicas: Perfuraçao ( 2% ), refluxo gastroesofágico, aspiraçoes traquebronquicas, hemorragia, erosoes da mucosa
Toxina botulínica: Injeçao endoscópica no EEI, relaxamento da musculatura reversível, falhas no tratamento cirúrgico, múltiplas dilataçoes e em idosos com risco cirúrgico elevado
Para megaesofago grau 1 e 2 podemos fazer uma incisao da musculatura circular do órgao, deixando apenas a longitudinal, oque vai diminuir a pressao.
Tratamento cirúrgico de acalasia - cardiomiotomia ( heller ) com fundoplicatura
Possuimos 3 possibilidades:
1- Cardiomiotomia ( Heller ) com fundoplicatura: Abertura da musculatura esfincteriana do esofago distal ao estomago proximal. Abertura da circular e da longitudinal, dessa forma geramos uma herniaçao da mucosa. Isso deixaria sem proteçao para refluxo, por isso normalmente associa-se uma válvula anti-refluxo ( fundoplicatura). Feita para grau I e II. Pode ser feita por vídeo.
Complicaçoes:
Perfuraçao esofágica e gástrica ( complicaçao precoce mais comum),
Disfagia recorrente ( 3-10%, complicaçao tardia, com início dos sintomas após 6 meses, sendo a miotomia incompleta a causa mais comum),
Refluxo gastroesofágico ( 2- 26%),
Possível reicidiva da acalásia na cardiomiotomia incompleta (os feixes musculares nao sao seccionados completamente, portanto a acalasia persiste) ou ciactrizaçao inadequada da miotomia ( as bordas desta aproximam-se novamente),
Perfuraçao da mucosa ( 5 a 6 % dos casos, mortalidade 1%) - deve ser identificada e corrigida no intraoperatóro, por meio de sutura e patch com fundo gástrico.
Tratamento cirúgico acalásia - Cardioplastia
1- Cirurgia de Thal: Pode ser feita para qualquer grau
No esfincter, quando a gente quer abrir ( como na piroloplastia), normalmente a gente abre longitudinal e fecha transversal! Se a gente fizer isso somente no EEI vai dar refluxo. Por isso, fazemos a abertura longitudinal, criamos um losango e fechamos com o fundo gástrico!
Cirurgia para acalásia- Esofagectomia
Tira o esofago fora!
Aqui faz a reconstruçao com o estomago, com o cólon.
Nos casos reicidivados pode fazer uma cirurgia de ressecçao que resseca o cardia e complementa-se com uma antrectomia com reconstruçao a y-roux ( cirugia de serra-doria)
A esofagectomia é colocada como um tratamento para casos de reicidivas, já que miotomias repetidas aprensetam baixa eficácia, menos de 60% dos pacientes se beneficiaram da operaçao.]
A técnica de escolha é a trans-hiatal, apesar de existirem outras, como a tri-incisional, que é mais relevante em casos oncológicos, pois facilita a ressecçao de linfonodos.
Descriçao da técnica trans-hiatal:
Paciente é colocado com a cabeça inclinada 45 graus para a direita
Utiliza-se um afastador de mao para afstar o esterno e o rebordo costal.
O ligamento frenoesofágico é dividido utilizando um cautério e o esofago inferior é circundado com um dreno de penrose de 2,5 cm de largura.
Dilataçao do hiato diafragmático
Realiza-se uma incisao no lado esquerdo do pescoço ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, começando na fúrcula esternal e estendo-se por cerca de 6-8 cm.
Separar o platisma ( musculo subcutaneo do pescoço), separa-se o esternocleidomastoideo e a bainha carotída sao afastados lateralmente. O músculo omo hiódeo quase sempre é dividido, mas pode ser afastado tomando cuidado com o nervo laríngeo recorrente.
Esofago é palpado entre a traqueia e coluna.
Passa uma alça de 2,5 cm de dreno de penrose
Dissecçao romba da parte posterior do esofago é realizada. Para ser realizada a mao do cirugiao é passada por trás do esofago enquanto puxa-se o dreno de penrose. Na parte superior uma manobra identica é realizada. ( Aqui tomar cuidado com a compressao do átrio esquerdo, pois pode gerar hipotensao)
Quando os dois lados foram dissecados tenta-se enfiar a mao e tocar os dedos.
Dissecçao da parede anterior do esofago de maneira identica. ( lembrar que em ambas a face palmar é mantida contra o esofago). Aqui devemos ter cuidado na regiao da carina, onde ocorrerá um aumento da tenacidade das fixaçoes anteriores, onde podemos realizar um movimento delicado de um lado para outro, oque soltar a traqueia do esofago.
Agora realiza-se a dissecçao romba da ligaduras laterais pela abertura superior
Agora enfiamos a mao na abertura inferior até o nível de liberaçao das fixaçoes laterais. O dedo indicador e médio devem fazer movimento de raspagem na lateral, com um movimento cranio caudal. Cuidado com a veia ázigo.
Descriçao de serra-doria
Síndrome de Boerhave
Ruptura esponatanea do esofago devido ao aumento da pressao intraesofágica combinada com pressao intratóracica negativa
Onde mais ocorre -> Face posterolateral a esquerda a 3 cm acima da junçao gastroesofágica
Esforço intenso de vomito
Ingestao cáustica
Esofagite medicamentosa
Úlcera de barret
Úlceras infecciosas ( HIV )
DIagnóstico: Pneumediastino ou pneumoperitonio.
No pneumediastino a gente consegue ver o ar desenhando a silhueta cardíaca.
Pode gerar empinema e etc…
Rx com constraste hidrossolúvel ( se for barotado vai necrosar a pleura)
Classificaçao dos distúrbios de motilidade
Primários: Hipercontratéis ( esofago em quebra nozes ), hipocontráteis (motilidade esofagiana ineficaz), motilidade descoordenada ( espasmo esofagiano difuso)
Secundários- Associados a doença generalizada
Espasmo Esofagiano Difuso ( EED)
Distubrio de motilidade que acomete os neuronios gerando atividade nao propulsiva
Degeneraçao mais intensa no plexo de Auerbach ( pode acometer vago tbm)
Pode evoluir para acalásia
A manifestação clínica e DOR RETROESTERNAL ( Podendo irradiar para o dorso, braços e até mandibula) sendo desenceadeada por Refluxo, stress e até exercício. e DISFAGIA.
Pode ter associaçao dos dois ou podem aparecer sozinhos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IMPORTANTE É ANGINA PECTORIS!
Esofagograma: Esofago em saca rolhas ou contas de rosário
Esse sinal nao é patognomonico de EED, podendo ser encontrado em idosos assintomáticos e sendo chamado de presbiesofago ( esofago velho)
O melhor exame é a esofagomanometria
SEMPRE ATRIBUIR A DOR A UMA PATOLOGIA CARDÍACA, FAZ OS TESTES E SE DER NEGATIVO A GENTE PENSA EM ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSSO(EED)
Tratamento: TEM QUE USAR ANSIOLÍTICOS! SAO OS ÚNICOS QUE MOSTRARAM EFETIVIDADE!
Esofago em quebra nozes
Dor torácica nao explicada - 12% esofago em quebra nozes
Associaçao a DRGE
Contraçoes peristálticas em alta amplitude nos 10 cm distais do esofago
Pressao média distal > 220 mmHg
