Neoplasias Gástricas Benignas e Malignas Flashcards
Tumores Benignos
Pólipos sao encontrados em 2-3% da EDA
1- Polipo Adenomatoso ( igual ao do cólon) -> Maior chance de malignizar entre os pólipos.
Aumenta o risco de malignizar para adenocarcinoma quanto maior e do subtipo viloso.
2- Pólipo Hiperplásico: Nao neoplásico
Gastrite cronica atrófica secundária a H.pilory
3- Pólipos de Glandulas Fúndicas:
Noa malignizam
Mucosa gástrica saudável
Tumores Malignos
Adenocarcinoma 95%
Linfoma - aqui é o MALT
GIST - Tumor da parede!!!!!
2 causa de morte por cancer (pulmao)
Brasil: 4 masculina e 6 feminino
Em declínio ( substituição do sal para conservar alimentos pela geladeira, descoberta da H.pilory…)
Quanto mais desenvolido o país vem diminuindo. Exemplo é que vem diminuindo no EUA E EUROPA
Fatores de risco
2 homens 1 mulheres
Entre 50-70 anos
Japão tem maior incidencia
Baixo nível socioeconomico
HOMEM, TABAGISTA E COM H;PILORY
Qual a cara do paciente com cancer gástrico?
Homem, tabagista e com H.pilory
Locais do Tumor
Terço proximal -> 35-50%
Terço médico -> 15-30%
Terço distal -> 35%
Desvio considerável do estomago distal para o proximal
Quais sao os 4 fatores responsáveis pela etiologia do cancer gástrico?
Fatores Genéticos
Grupo sanguíneo A
História Familiar
Tumores difusos e mais jovens
Anemia perniciosa -> risco 20x maior
PAF ( Polipose adenomatosa familiar) E HNPCC -> aumentam a chance
Síndrome de Li-Fraumeni ( múltiplos tumores primários em jovens -> mutação da P53)
Como a anemia perniciosa gera aumento da chance de cancer gástrico?
Lembrar que a anemia perniciosa é a deficiencia de B12
Gastrite autoimune da mucosa com acloridria
10% dos pacientes desenvolvem cancer gástrico
Gastrite cronica -> atrofia -> metaplasia intestinal -> displasia
H.Pilory
Considerado risco carcinogenico tipo 1 pela OMS
As cepas vacA E cagA possuem maior risco de malignização
Fonte de inflamação ativa
Presente em 60-80% dos casos
Risco atibuível de 46-53% dos casos
Como causa? Pangastrite atrófica com hipocloridria
Dieta
Amido
Vegetal em conserva
Bebidas quentes -> o estado brasileiro com maior taxa de cancer gástrico é o rio grande do sul. Nao podemos falar que é pelo chimarrao mas fica a possibilidade.
Carnes, peixes salgados
Sal, nitratos e defumados
Falta de refrigeração
Vegetais crus, frutas cítricas, fibras, betacarotenos, Vitaminas A e C -> Protetores
Lesões pré-cancerosas
Pólipos adenomatosos: risco aumenta com o tamanho e no subtipo viloso
Gastrite atrófica ( seja por anemia perniciosa seja por h.pilory)
ÚLCERA GÁSTRICA NAO É FATOR DE RISCO
Úlcera pode virar cancer?
NAO NAO NAO NAO NAO NAO NAO!!!!!1
Oque pode acontecer é que aquilo era um cancer ulcerado desde o início e voce confundiu com uma úlcera!!!
Quais outras causas ambientais aumentam?
Tabagismo
Alcoolismo
Infecção por EBV ( Vírus Episten-Barr)
Baixo nível socioeconomico
Acloridria e gastrite atrófica
Paciente com gastrectomia possui aumento de chance de cancer?
Sim! Pacientes com B2 aumentam a chance de cancer gástrico pela gastrite alcalina!!!
5% após 15 anos
Doença de Ménetrier
Cancer em 15% dos pacientes
Oque é a doença?
Hipertrofia de células mucosas superficiais
Atrofia de células parietais e principais!!
Espessamento da mucosa fúndica
Gastropatia perdedora de proteína
Hipocloridria
Clínica
Principais sintomas: PERDA DE PESO + DOR ABDOMINAL
Ordem de maior prevalencia de outros sintomas:
Naúsea
Anorexia
Disfagia
Sangramento
Saciedade precoce
Dor tipo úlcera
Quais sao sinais de doença avançada:
Hepatomegalia
Ascite
Icterícia
Eponimos relacionados a tumor gástrico
Tumor de Krukenberg -> Quando tem metástase para o ovário
Prateleira de Blummer -> Fundo de saco -> sente no toque retal uma rugosidade no fundo de saco ( pipoquinhas no peritonio) indicando carcinomatose peritoneal
Nódulo da Irmã Maria Jose ( Sister Mary- joseph) -> Umbilical -> bolinha no umbigo e indica metástase peritoneal ?????
Nódulo de Virchow -> Linfonodo positivo em região supraclavicular esquerda. Sinal de doença avançada..
Nódulo de Irish -> linfonodo positivo em região axilar esquerda. Sinal de doença avançada.
Sinal de Trousseau -> Tromboflebites migratórias devido ao estado de hipercoagulabilidade
Prateleira de Blummer
Fundo de saco -> sente no toque retal uma rugosidade no fundo de saco ( pipoquinhas no peritonio) indicando carcinomatose peritoneal
Nódulo da Irmã Maria Jose ( Sister Mary- joseph)
Umbilical -> bolinha no umbigo e indica metástase peritoneal ?????
Possui aspecto petreo, endurecido
Nódulo de Virchow
Linfonodo positivo em região supraclavicular esquerda. Sinal de doença avançada..
Nódulo de Irish
Linfonodo positivo em região axilar esquerda. Sinal de doença avançada.
Leser-Trélat
Queratose seborreica difusa
Acantose nigricans
Pode ser sinal de síndrome paraneoplásica tbm
Diangnóstico
Suspeitou? Endoscopia Digestiva Alta
Biopsia fecha o diagnóstico ( sensibilidade de 99,8%)
Localização mais comum -> mucosa da transição do corpo com o antro na pequena curvatura ( incisura angularis)
Cromoscopia -> coloca corante e as células tumorais ficam de outra cor
Quais sao as classificações utilizadas?
Japonesa - cancer gástrico precoce
Lauren - ambiental e genético
Boramn - endoscópica
Classificação Japonesa
É UMA CLASSIFICAÇÃO DE CANCER GÁSTRICO PRECOCE!!!
CONSIDERA-SE PRECOCE ATÉ A SUBMUCOSA! Depois disso chama-se de avançado!
Pode ter metástase no fígado, mas se estiver até na submucosa é chamado de precoce!
Nao leva em consideração metástase ou comprometimento linfonodal!!
Obs: Precoce é diferente de In situ! Aqui pode dar metástase, pois pode invadir até a submucosa!!! O in situ nao passa a lamina própria.
Os japoneses diagnosticam a maioria nesta fase enquanto a gente diagnostica em fases posteriores
Precoce de mucosa -> 2% de chance de metástase
Precoce de submucosa -> 15-20% de chance de metástase
No Brasil 12% é diagnostico preoce enquanto no Japão é 50%
Divisões da classificação japonesa
I- ELEVADO e protuso ( parece uma verruga
2a- plano elevado
2b- plano plano
2c- plano rebaixado
3- ulcerado
SE O CANCER FOR ATÉ 2B E PEQUENO O ENDOSCOPISTA PODE TRATAR POIS A CHANCE DE METÁSTASE É MUITO BAIXA!!
Quem determina a profundidade é a ecoendoscopia!!!
Cancer gástrico precoce quer dizer que nao existe possibilidade de metástase?
NAO NO NOT
Quer dizer apenas que tem maior chance de cura!!!
Classificação de Lauren
Classificação que separa os cancers pela causa de fatores ambientais ou genéticos!
Tipo Intestinal -> Relacionado com o ambiente
Presença de condição pré-cancerosa como atrofia e metaplasia intestinal
Em homens aumenta com a idade
Tabagismo, alcoolismo, bebidas quentes, alimentos ricos em sal, H. Pilory….
Bem diferenciado e se dissemina por via hematogenica!
Tipo Difuso: Relacionado a fatores genéticos!
Pouco diferenciado
Pior prognóstico
Sangue tipo A,familiar e genético
Mulheres: Idade mais jovem
Células em anel de sinete
Nao necessita de gastrite prévia
Disseminação transmural e linfática
Metástase peritoneal frequente
Classificação de Bormann
Aparencia macroscópica para avançados!
1- Polipoide
2- Ulcerado com bordas bem delimitados ( igual uma úlcera péptica, ficar esperto com úlceras fora da classificação de jhonson)
3- Úlcera infiltrante
4- Infiltrado difuso - linite plástica -> parece uma capa de couro. Fica um infiltrado.
5- Nao se encaixam
Estadiamento
Necessita de no mínimo 15 linfonodos. ( cuidado, pois lá no colon sao 12 )
Como é o T - Tamnaho - no estadiamento ?
Lembrar que é bem parecido com o do esofago
T1: Limitado a mucosa e submucosa
T2: Invade a muscular mas sem invadir a serosa
T3: Pega a serosa e nao invade órgaos vizinhos
T4: Invade órgaos vizinhos
Como é a classificação N - acomentimento linfonodal- no estadiamento?
N0: Ausente
N1: Linfonodos perigástricos ( cadeia 1 - os da pequena e grande curvatura)
Até 3 cm do tumor primário
Pequena e grande curvatura
1 a 6 linfonodos +
N2: Já saiu dos perigástricos e começou a pegar os distantes
Além de 3 cm do tumor primário
Linfonodos da gástrica esquerda, esplenica, tronco celiaco e hepática comum
7 a 15 linfonodos +
N3: Linfonodos nao removidos de rotina
Paraaorticos, retropancreaticos,mesentérico
Acima de 15 linfonodos +
Como é colocado a metastase no estadiamento?
M0: Ausencia
M1: Com metastase a distancia
Como é feito o estadiamento?
Tc de tórax e abdomen:
Metástases pulmonar e hepática
Invasão de órgãos adjacentes
Comprometimento linfonodal
Metástases a distancia
Ascite
Ecoendoscopia:
Avaliação da profundidade da lesão
Avaliação de linfonodos perigástricos
Melhor exame para avaliação da extensão locoregional
Pode fazer biopsia do linfonodo por punção
Laparoscopia pré-ressecção:
Carcinomatose -> contraindicando a resecção
Comprometimento da serosa gástrica
Disseminação por conitguidade
Metástase linfonodal a distancia
Ascite
Pode mudar a conduta, pois em alguns casos consegue ver coisas que a tomografia nao viu!
Tratamento endoscópico
Mucosectomia
Reicidiva loca: 2,8-5,7%
Principais complicações:
Sangramento:3-20%
Perfuração: 5%
Ressecção incompleta:
Quando utilizar tratamento endoscópico?
I, IIA e IIB da classificação japonesa. Resumindo, quando ele nao é fundo.
Diametro até 1 cm
Bem diferenciado ( subtipo intestinal da classificação de lauren)
Ausencia de linfonodopatia
Limitado a mucosa ( ve isso com a ecoendoscopia)
Não ulcerado
Tumor Avançado
Tumor avançado é oque nao é precoce! Passou da submucosa!!! Nao significa que vai morrer!
Sem metástase -> Ressecção agressiva + linfadenectomia + pequeno e grande omento + folha anterior do mesocolon ( omentobursectomia) + órgãos adjacentes em busca de R0 + Margem proximal de 5 a 6 cm e 2 cm no precoce
Metástase -> tratamento paliativo
Quando realizar gastrectomia total?
Tumor de cárdia,terço superior ou médio e inferior, que se estendeu para o superior
Boramann IV
Recorrencia pós-gastrectomia parcial
Lesão difusa da mucosa ou popipose gástrica difusa
Gastrectomia distal ( subtotal ou antrectomia)
Menos morbidade que a total
Tumores do terço médio e inferior
Como fazer a reconstrução pós-gastrectomia?
Billroth 1 - Gastroduodenostomia: Problema é que sem o piloro o refluxo de suco pancreático e bile é imenso. Muito sintoma de gastrite alcalina.
Billroth 2 - Gastrojejunostomia laterolateral - Mais usado em paciente idosos. Acaba por gerar grande quantidade de refluo alcalino, aumentando a chance de dar ca de esofago e pode ter também síndrome da alça aferente
Gastro ou esofagojejunostomia em Y de Roux - Mais utilizada.
Linfadenectomia
D1: Linfonodos do grupo 1 ( 1-6)
D2: Linfonodos do grupo 2 (7-13)
D3: (D2 + PARA-AÓRTICOS)
A localização do tumor no estomago determina se o linfonodo é do grupo 1 ou 2, ou seja, se há metástase
7- gastrica esquerda
8- hepatica comum
9- tronco celiaco
10- hilo renal
11- artéria esplenica
12- Ligamente hepatoduodenal
VAMOS LEMBRAR QUE TEMOS QUE TIRAR NO MÍNIMO 15 LINFONODOS
Se tirar menos que isso ele vai laudar como nx
Cirurgias paliativas
Aliviar sintomas com menor morbidade
Cirúrgica -> ressecção com Bypass
Evitar sangramento, perfuração ou obstrução
Prognóstico
85% vai ser operado
50% recebe cirurgia radical curativa
Somente 5-10% vao estar vivos em 5 anos
