Neoplasias Gástricas Benignas e Malignas

Question 1

Tumores Benignos

Answer 1

Pólipos sao encontrados em 2-3% da EDA

1- Polipo Adenomatoso ( igual ao do cólon) -> Maior chance de malignizar entre os pólipos.

Aumenta o risco de malignizar para adenocarcinoma quanto maior e do subtipo viloso.

2- Pólipo Hiperplásico: Nao neoplásico

Gastrite cronica atrófica secundária a H.pilory

3- Pólipos de Glandulas Fúndicas:

Noa malignizam

Mucosa gástrica saudável

Question 2

Tumores Malignos

Answer 2

Adenocarcinoma 95%

Linfoma - aqui é o MALT

GIST - Tumor da parede!!!!!

2 causa de morte por cancer (pulmao)

Brasil: 4 masculina e 6 feminino

Em declínio ( substituição do sal para conservar alimentos pela geladeira, descoberta da H.pilory…)

Quanto mais desenvolido o país vem diminuindo. Exemplo é que vem diminuindo no EUA E EUROPA

Question 3

Fatores de risco

Answer 3

2 homens 1 mulheres

Entre 50-70 anos

Japão tem maior incidencia

Baixo nível socioeconomico

HOMEM, TABAGISTA E COM H;PILORY

Question 4

Qual a cara do paciente com cancer gástrico?

Answer 4

Homem, tabagista e com H.pilory

Question 5

Locais do Tumor

Answer 5

Terço proximal -> 35-50%

Terço médico -> 15-30%

Terço distal -> 35%

Desvio considerável do estomago distal para o proximal

Question 6

Quais sao os 4 fatores responsáveis pela etiologia do cancer gástrico?

Answer 6

Question 7

Fatores Genéticos

Answer 7

Grupo sanguíneo A

História Familiar

Tumores difusos e mais jovens

Anemia perniciosa -> risco 20x maior

PAF ( Polipose adenomatosa familiar) E HNPCC -> aumentam a chance

Síndrome de Li-Fraumeni ( múltiplos tumores primários em jovens -> mutação da P53)

Question 8

Como a anemia perniciosa gera aumento da chance de cancer gástrico?

Answer 8

Lembrar que a anemia perniciosa é a deficiencia de B12

Gastrite autoimune da mucosa com acloridria

10% dos pacientes desenvolvem cancer gástrico

Gastrite cronica -> atrofia -> metaplasia intestinal -> displasia

Question 9

H.Pilory

Answer 9

Considerado risco carcinogenico tipo 1 pela OMS

As cepas vacA E cagA possuem maior risco de malignização

Fonte de inflamação ativa

Presente em 60-80% dos casos

Risco atibuível de 46-53% dos casos

Como causa? Pangastrite atrófica com hipocloridria

Question 10

Dieta

Answer 10

Amido

Vegetal em conserva

Bebidas quentes -> o estado brasileiro com maior taxa de cancer gástrico é o rio grande do sul. Nao podemos falar que é pelo chimarrao mas fica a possibilidade.

Carnes, peixes salgados

Sal, nitratos e defumados

Falta de refrigeração

Vegetais crus, frutas cítricas, fibras, betacarotenos, Vitaminas A e C -> Protetores

Question 11

Lesões pré-cancerosas

Answer 11

Pólipos adenomatosos: risco aumenta com o tamanho e no subtipo viloso

Gastrite atrófica ( seja por anemia perniciosa seja por h.pilory)

ÚLCERA GÁSTRICA NAO É FATOR DE RISCO

Question 12

Úlcera pode virar cancer?

Answer 12

NAO NAO NAO NAO NAO NAO NAO!!!!!1

Oque pode acontecer é que aquilo era um cancer ulcerado desde o início e voce confundiu com uma úlcera!!!

Question 13

Quais outras causas ambientais aumentam?

Answer 13

Tabagismo

Alcoolismo

Infecção por EBV ( Vírus Episten-Barr)

Baixo nível socioeconomico

Acloridria e gastrite atrófica

Question 14

Paciente com gastrectomia possui aumento de chance de cancer?

Answer 14

Sim! Pacientes com B2 aumentam a chance de cancer gástrico pela gastrite alcalina!!!

5% após 15 anos

Question 15

Doença de Ménetrier

Answer 15

Cancer em 15% dos pacientes

Oque é a doença?

Hipertrofia de células mucosas superficiais

Atrofia de células parietais e principais!!

Espessamento da mucosa fúndica

Gastropatia perdedora de proteína

Hipocloridria

Question 16

Clínica

Answer 16

Principais sintomas: PERDA DE PESO + DOR ABDOMINAL

Ordem de maior prevalencia de outros sintomas:

Naúsea

Anorexia

Disfagia

Sangramento

Saciedade precoce

Dor tipo úlcera

Quais sao sinais de doença avançada:

Hepatomegalia

Ascite

Icterícia

Question 17

Eponimos relacionados a tumor gástrico

Answer 17

Tumor de Krukenberg -> Quando tem metástase para o ovário

Prateleira de Blummer -> Fundo de saco -> sente no toque retal uma rugosidade no fundo de saco ( pipoquinhas no peritonio) indicando carcinomatose peritoneal

Nódulo da Irmã Maria Jose ( Sister Mary- joseph) -> Umbilical -> bolinha no umbigo e indica metástase peritoneal ?????

Nódulo de Virchow -> Linfonodo positivo em região supraclavicular esquerda. Sinal de doença avançada..

Nódulo de Irish -> linfonodo positivo em região axilar esquerda. Sinal de doença avançada.

Sinal de Trousseau -> Tromboflebites migratórias devido ao estado de hipercoagulabilidade

Question 18

Prateleira de Blummer

Answer 18

Fundo de saco -> sente no toque retal uma rugosidade no fundo de saco ( pipoquinhas no peritonio) indicando carcinomatose peritoneal

Question 19

Nódulo da Irmã Maria Jose ( Sister Mary- joseph)

Answer 19

Umbilical -> bolinha no umbigo e indica metástase peritoneal ?????

Possui aspecto petreo, endurecido

Question 20

Nódulo de Virchow

Answer 20

Linfonodo positivo em região supraclavicular esquerda. Sinal de doença avançada..

Question 21

Nódulo de Irish

Answer 21

Linfonodo positivo em região axilar esquerda. Sinal de doença avançada.

Question 22

Leser-Trélat

Answer 22

Queratose seborreica difusa

Question 23

Acantose nigricans

Answer 23

Pode ser sinal de síndrome paraneoplásica tbm

Question 24

Diangnóstico

Answer 24

Suspeitou? Endoscopia Digestiva Alta

Biopsia fecha o diagnóstico ( sensibilidade de 99,8%)

Localização mais comum -> mucosa da transição do corpo com o antro na pequena curvatura ( incisura angularis)

Cromoscopia -> coloca corante e as células tumorais ficam de outra cor

Question 25

Quais sao as classificações utilizadas?

Answer 25

Japonesa - cancer gástrico precoce

Lauren - ambiental e genético

Boramn - endoscópica

Question 26

Classificação Japonesa

Answer 26

É UMA CLASSIFICAÇÃO DE CANCER GÁSTRICO PRECOCE!!!

CONSIDERA-SE PRECOCE ATÉ A SUBMUCOSA! Depois disso chama-se de avançado!

Pode ter metástase no fígado, mas se estiver até na submucosa é chamado de precoce!

Nao leva em consideração metástase ou comprometimento linfonodal!!

Obs: Precoce é diferente de In situ! Aqui pode dar metástase, pois pode invadir até a submucosa!!! O in situ nao passa a lamina própria.

Os japoneses diagnosticam a maioria nesta fase enquanto a gente diagnostica em fases posteriores

Precoce de mucosa -> 2% de chance de metástase

Precoce de submucosa -> 15-20% de chance de metástase

No Brasil 12% é diagnostico preoce enquanto no Japão é 50%

Question 27

Divisões da classificação japonesa

Answer 27

I- ELEVADO e protuso ( parece uma verruga

2a- plano elevado

2b- plano plano

2c- plano rebaixado

3- ulcerado

SE O CANCER FOR ATÉ 2B E PEQUENO O ENDOSCOPISTA PODE TRATAR POIS A CHANCE DE METÁSTASE É MUITO BAIXA!!

Quem determina a profundidade é a ecoendoscopia!!!

Question 28

Cancer gástrico precoce quer dizer que nao existe possibilidade de metástase?

Answer 28

NAO NO NOT

Quer dizer apenas que tem maior chance de cura!!!

Question 29

Classificação de Lauren

Answer 29

Classificação que separa os cancers pela causa de fatores ambientais ou genéticos!

Tipo Intestinal -> Relacionado com o ambiente

Presença de condição pré-cancerosa como atrofia e metaplasia intestinal

Em homens aumenta com a idade

Tabagismo, alcoolismo, bebidas quentes, alimentos ricos em sal, H. Pilory….

Bem diferenciado e se dissemina por via hematogenica!

Tipo Difuso: Relacionado a fatores genéticos!

Pouco diferenciado

Pior prognóstico

Sangue tipo A,familiar e genético

Mulheres: Idade mais jovem

Células em anel de sinete

Nao necessita de gastrite prévia

Disseminação transmural e linfática

Metástase peritoneal frequente

Question 30

Classificação de Bormann

Answer 30

Aparencia macroscópica para avançados!

1- Polipoide

2- Ulcerado com bordas bem delimitados ( igual uma úlcera péptica, ficar esperto com úlceras fora da classificação de jhonson)

3- Úlcera infiltrante

4- Infiltrado difuso - linite plástica -> parece uma capa de couro. Fica um infiltrado.

5- Nao se encaixam

Question 31

Estadiamento

Answer 31

Necessita de no mínimo 15 linfonodos. ( cuidado, pois lá no colon sao 12 )

Question 32

Como é o T - Tamnaho - no estadiamento ?

Lembrar que é bem parecido com o do esofago

Answer 32

T1: Limitado a mucosa e submucosa

T2: Invade a muscular mas sem invadir a serosa

T3: Pega a serosa e nao invade órgaos vizinhos

T4: Invade órgaos vizinhos

Question 33

Como é a classificação N - acomentimento linfonodal- no estadiamento?

Answer 33

N0: Ausente

N1: Linfonodos perigástricos ( cadeia 1 - os da pequena e grande curvatura)

Até 3 cm do tumor primário

Pequena e grande curvatura

1 a 6 linfonodos +

N2: Já saiu dos perigástricos e começou a pegar os distantes

Além de 3 cm do tumor primário

Linfonodos da gástrica esquerda, esplenica, tronco celiaco e hepática comum

7 a 15 linfonodos +

N3: Linfonodos nao removidos de rotina

Paraaorticos, retropancreaticos,mesentérico

Acima de 15 linfonodos +

Question 34

Como é colocado a metastase no estadiamento?

Answer 34

M0: Ausencia

M1: Com metastase a distancia

Question 35

Como é feito o estadiamento?

Answer 35

Tc de tórax e abdomen:

Metástases pulmonar e hepática

Invasão de órgãos adjacentes

Comprometimento linfonodal

Metástases a distancia

Ascite

Ecoendoscopia:

Avaliação da profundidade da lesão

Avaliação de linfonodos perigástricos

Melhor exame para avaliação da extensão locoregional

Pode fazer biopsia do linfonodo por punção

Laparoscopia pré-ressecção:

Carcinomatose -> contraindicando a resecção

Comprometimento da serosa gástrica

Disseminação por conitguidade

Metástase linfonodal a distancia

Ascite

Pode mudar a conduta, pois em alguns casos consegue ver coisas que a tomografia nao viu!

Question 36

Tratamento endoscópico

Answer 36

Mucosectomia

Reicidiva loca: 2,8-5,7%

Principais complicações:

Sangramento:3-20%

Perfuração: 5%

Ressecção incompleta:

Question 37

Quando utilizar tratamento endoscópico?

Answer 37

I, IIA e IIB da classificação japonesa. Resumindo, quando ele nao é fundo.

Diametro até 1 cm

Bem diferenciado ( subtipo intestinal da classificação de lauren)

Ausencia de linfonodopatia

Limitado a mucosa ( ve isso com a ecoendoscopia)

Não ulcerado

Question 38

Tumor Avançado

Answer 38

Tumor avançado é oque nao é precoce! Passou da submucosa!!! Nao significa que vai morrer!

Sem metástase -> Ressecção agressiva + linfadenectomia + pequeno e grande omento + folha anterior do mesocolon ( omentobursectomia) + órgãos adjacentes em busca de R0 + Margem proximal de 5 a 6 cm e 2 cm no precoce

Metástase -> tratamento paliativo

Question 39

Quando realizar gastrectomia total?

Answer 39

Tumor de cárdia,terço superior ou médio e inferior, que se estendeu para o superior

Boramann IV

Recorrencia pós-gastrectomia parcial

Lesão difusa da mucosa ou popipose gástrica difusa

Question 40

Gastrectomia distal ( subtotal ou antrectomia)

Answer 40

Menos morbidade que a total

Tumores do terço médio e inferior

Question 41

Como fazer a reconstrução pós-gastrectomia?

Answer 41

Billroth 1 - Gastroduodenostomia: Problema é que sem o piloro o refluxo de suco pancreático e bile é imenso. Muito sintoma de gastrite alcalina.

Billroth 2 - Gastrojejunostomia laterolateral - Mais usado em paciente idosos. Acaba por gerar grande quantidade de refluo alcalino, aumentando a chance de dar ca de esofago e pode ter também síndrome da alça aferente

Gastro ou esofagojejunostomia em Y de Roux - Mais utilizada.

Question 42

Linfadenectomia

Answer 42

D1: Linfonodos do grupo 1 ( 1-6)

D2: Linfonodos do grupo 2 (7-13)

D3: (D2 + PARA-AÓRTICOS)

A localização do tumor no estomago determina se o linfonodo é do grupo 1 ou 2, ou seja, se há metástase

7- gastrica esquerda

8- hepatica comum

9- tronco celiaco

10- hilo renal

11- artéria esplenica

12- Ligamente hepatoduodenal

VAMOS LEMBRAR QUE TEMOS QUE TIRAR NO MÍNIMO 15 LINFONODOS

Se tirar menos que isso ele vai laudar como nx

Question 43

Cirurgias paliativas

Answer 43

Aliviar sintomas com menor morbidade

Cirúrgica -> ressecção com Bypass

Evitar sangramento, perfuração ou obstrução

Question 44

Prognóstico

Answer 44

85% vai ser operado

50% recebe cirurgia radical curativa

Somente 5-10% vao estar vivos em 5 anos