UA 7 Flashcards
Peut-on donner de la nitrofurantoïne pour traiter une pyélonéphrite?
Non. La pyélonéphrite est l’infection du parenchyme rénal. Les concentrations de nitrofurantoïne peuvent ne pas être suffisantes au niveau tissulaire même s’ils atteignent de très hautes concentrations urinaires. De plus, une personne avec pyélonéphrite est à haut risque de dissémination de l’infection au niveau systémique. Les concentrations systémiques de nitrofurantoïne ne sont pas suffisamment élevées pour exercer un effet antibactérien car l’élimination rénale est trop rapide.
Peut-on donner de la nitrofurantoïne pour traiter une prostatite?
Non. Les concentrations de nitrofurantoïne ne sont pas suffisantes au niveau prostatique. Cependant, chez une personne qui fait des prostatites à répétition, il peut être envisageable de donner de la nitrofurantoïne en prophylaxie (100 mg HS) afin de «stériliser» les urines pour ainsi diminuer le risque de récurrences.
Contrastez le Macrodantin et le MacroBID. Quels sont les avantages / désavantages de ces deux formulations ?
La nitrofurantoïne des capsules de MacroBidest libérée graduellement une fois la capsule en contact avec les jus gastriques, et la demi-vie est allongée. Ceci permet une prise BID ce qui peut améliorer l’adhésion. L’élimination rénale serait plus lente que la formulation macrocrystalline (Macrodantin).
Les deux agents sont bien tolérés au niveau gastro-intestinal (< 10% effets indésirables). La formulation macrocystalline est préférée chez les enfants car il est plus facile de donner une dose appropriée et chez les personnes âgées souffrant de dysphagie. On ne peut ouvrir la capsule de MacroBID.
Parmi les antibiotiques suivants, lequel ne peut pas être prescrit pour traiter une infection urinaire? a)Sulfasalazine
b)Nitrofurantoïne
c)Fosfomycine
d)Sulfaméthoxazole (co-formulé avec triméthoprime)
a
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS : Nitrofurantoïne et insuffisance rénale
Diminution de l’élimination rénale de la nitrofurantoïne, produisant une diminution de la concentration urinaire (diminution de l’efficacité) et une accumulation systémique (augmentation du risque d’effets indésirables)
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS: TMP-SMX et enfant < 2 mois d’âge
Possibilité d’hyperbilirubinémie chez le nouveau-né. L’hyperbilirubinémie (à bilirubinémie libre) est un phénomène fréquent et transitoire de la période néonatale. Le sulfaméthoxazole est fortement lié à l’albumine, et peut déplacer la bilirubine des sites de liaison à l’albumine et accentuer ce phénomène. Ceci peut amener à une complication sévère.
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS Sulfaméthozazole et femme enceinte entre la 38e et 42e semaine de grossesse
Augmentation de l’hyperbilirubinémie du nouveau-né. Le sulfaméthoxazole déplace la bilirubine des sites de liaison avec l’albumine. Ceci produit une hyperbilirubinémie non conjugée (jaunisse –coloration jaunâtre des yeux et de la peau). Ceci peut également mener à une complication plus sévère chez le nouveau-né, le kernictère (complications neurologiques). Le nouveau-né est particulièrement à risque car il présente déjà une hyperbilirubinémie secondaire à une glucuronidation réduite et à un nombre plus important de globules rouges et une destruction plus rapide des globules rouges (augmentant ainsi la production de bilirubine)
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS Tétracyclines et enfants de moins de 8 ans
Les tétracyclines s’accumulent dans les sites de calcification (dents, os). Peut résulter en un retard de la croissance osseuse et produire une décoloration permanente des dents.
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS Tétracyclines et grossesse (> 16 semaines)
Les tétracyclines traversent le placenta, s’accumulent dans les os et les dents (futures) du fœtus. Aucune prévalence de malformations congénitales mais risque de coloration permanente des dents et d’incorporation du complexe tétracycline-calcium orthophosphate.
Une jeune fille de 18 ans se présente à la pharmacie avec une ordonnance de nitrofurantoïne (MacroBID)100mg po BID x 5 jours pour traiter une cystite non-compliquée. Nommez 3 conseils à lui donner ?
Prendre le médicament avec de la nourriture ou du lait; aviser que le médicament peut colorer l’urine en rouille-brun; prendre toute la médication prescrite; informer sur les effets indésirables possibles.
Expliquez pourquoi il est contre-indiqué de donner du triméthoprim/sulfaméthoxazole à une femme enceinte au 1etrimestre de grossesse?
Le triméthoprime et les autres anti-DHFR causent une augmentation du risque d’anomalies du tube neural par déficience en folate lors du 1e trimestre; il y a aussi augmentation du risque de malformations congénitales cardiovasculaires et urinaires, et de fente palatine. Il faut éviter le plus possible l’administration des anti-DHFR pendant le 1e trimestre
Quelle est la consigne à transmettre au patient au sujet de l’interaction de la tétracycline avec une multivitamine?
Puisque les multivitamines peuvent contenir des minéraux sous forme de cations, il y a un risque d’interaction médicamenteuse; par mesure de sécurité, suggérer la prise des multivitamines 1 heure avant ou 2 heures après tétracycline
Quelles sont les indications officielles de la fosfomycine par voie orale?
Le traitement des infections urinaires non compliquées chez les femmes de > 18 ans causées par des souches sensibles de Escherichia coli ou Enterococcus faecalis.
Les rifamycines et l’isoniazide doivent-ils être pris à jeun? Pourquoi?
La prise avec nourriture réduit l’absorption de l’INH d’environ 50%. Quant à la rifampicine, la diminution est plus marginale, de l’ordre de 30%.
Gestion: Rifampicine et rifabutine, Sécrétions colorées
La coloration des sécrétions est sans impact clinique et réversible à l’arrêt du médicament
Gestion: Rifabutine, neutropénie et uvéite
La neutropénie et l’uvéite se produisent presque uniquement lorsque les concentrations sont trop élevées des suites d’une interaction médicamenteuse. Dépendamment de la gravité de la présentation, on peut cesser ou réduire la dose.
Interaction: Rifampicine et clarithromycine
Mécanisme : induction du CYP3A4 par rifampicine et diminution des concentrations de clarithromycine de 87%;
Effet : impact clinique incertain car augmentation probable du métabolite actif de la clarithromycine ;
Gestion : remplacer la clarithromycine par l’azithromycine. Notez que la rifabutine n’est pas toujours une alternative sécuritaire. Dans ce cas-ci, l’usage de la rifabutine, en alternative à la rifampicine, aurait pour effet de multiplier l’exposition à la rifabutine étant donné l’effet inhibiteur de la clarithromycine sur le CYP 3A4. La toxicité de la rifabutine peut être trop importante.
Interaction: Rifabutine et darunavir/ritonavir :
Mécanisme : inhibition du métabolisme de la rifabutine (inhibition CYP3A4) par darunavir et ritonavir
Effet : Augmentation des concentrations plasmatiques de rifabutine et le risque d’effets indésirables.
Gestion : diminuer la dose de rifabutine à 150 mg po DIE. La pharmacométrie clinique (dosage) de la rifabutine est recommandée. Surveillance des effets indésirables de la rifabutine (neutropénie, anémie, arthralgie, uvéite, hépatotoxicité) et de l’efficacité.
À noter : une diminution des concentrations de darunavir par l’induction du CYP3A4 par la rifabutine est possible, mais négligeable avec la présence de ritonavir puisque ce dernier est un puissant inhibiteur du CYP3A4 qui compense pour l’interaction.
Interaction: Rifampicine et l’ethinyl estradiol (contraceptifs oraux combinés) :
Mécanisme : La rifampicine induit le CYP 3A4 responsable du métabolisme de l’œstrogène.
Effet : Les concentrations d’œstrogène sont susceptibles de réduire de façon significative et la patiente est plus à risque de grossesse non désirée.
Gestion : utiliser une méthode barrière durant tout le traitement et jusqu’à un mois après la fin du traitement.
Interaction: Rifampicine et dolutégravir : :
Mécanisme : La rifampicine induit l’UGT 1A1, responsable en majeure partie du métabolisme du dolutégravir.
Effet : Réduction significative de l’exposition et de la concentration minimale du dolutégravir.
Gestion : augmenter la fréquence d’administration du dolutégravir (50 mg BID).
Interaction: durée interaction induction
Rappelons que lorsqu’il s’agit d’une induction, l’interaction se développe lentement sur environ 2 semaines, au fur et à mesure que le corps synthétise de nouveaux enzymes. S’il s’agit d’une inhibition, l’interaction se manifeste immédiatement, puisque les voies d’élimination sont bloquées.
Quels sont les facteurs de risque de développer une hépatotoxicité associée aux antituberculeux?
Maladies hépatiques préexistantes, âge avancé, éthylisme, prise concomitante de plus d’un agent hépatotoxique (ex : pyrazinamide + isoniazide), acétylateurs lents
Quels sont les risques associés aux rifamycines et à l’isoniazide chez la femme enceinte?
Augmentation du risque d’hépatotoxicité et de neurotoxicité chez la femme enceinte. Augmentation du risque d’hémorragies postpartum chez la mère et le nouveau-né car la rifampicine induit le métabolisme de la vitamine K. Lors de l’accouchement, une dose de vitamine K devrait être administrée à la mère et au nouveau-né.
Une femme sous rifamycine ou isoniazide peut-elle allaiter?
Oui. L’allaitement est compatible avec les rifamycines et l’isoniazide car il n’y a qu’un faible passage de ces médicaments dans le lait maternel. Bien que ces concentrations ne soient pas suffisantes pour protéger un bébé infecté, il est néanmoins recommandé de faire un suivi étroit des effets indésirables chez le nourrisson.
La rifampicine et l’isoniazide ont de courtes demi-vies. Pourtant, ces médicaments ne sont administrés qu’une fois par jour, ou même moins souvent. Comment est-ce possible?
La rifampicine est concentration dépendante et c’est avec un pic important qu’elle est plus efficace
Les acétylateurs lents sont-ils PLUS ou MOINS à risque d’hépatotoxicité à l’isoniazide? Pourquoi?
Plus à risque (je ne suis pas sure, la répons n’est pas claire). Ils ont une concentration jusqu’à 3x plus grande que des métaboliseurs rapides
Proposez la gestion Rifampicine Syndrome grippal
Myalgie, fièvre, frisson etc. Lorsqu’un patient présente des signes d’hypersensibilité, on doit interrompre la médication.
Proposez la gestion Isoniazide Neuropathies périphériques
Hépatite médicamenteuse
Neuropathie périphériques: donner de la pyridoxine, attention a une mauvaise nutrition, anémie et diabète de type II
Hépatite: faire plus attention aux métaboliseur lent,
La plupart des cas d’hépatite surviennent 4 à 8 semaines après le début du traitement. Cependant, les niveaux d’enzymes se normalisent souvent même lorsque le traitement par INH est poursuivi
Si: les symptômes comme les nausées, l’anorexie, une coloration foncée de l’urine ou un ictère scléral. L’INH ne devrait pas être administré si la concentration dAST ou dALT dépasse de 5 fois la limite supérieure de la normale en labsence de symptômes ou de 3 fois la limite supérieure de la normale en présence de symptômes.
Hormis les infections mycobactériennes, nommez deux indications de la rifampicine.
utile pour la prophylaxie de la méningococcie et de la méningite à H. influenzae .
Voie d’élimination et Potentiel d’interaction rifampicine
La rifampine est un puissant inducteur du cytochrome P450 (CYP) et des enzymes métabolisant la phase 2, ainsi que des transporteurs tels que la glycoprotéine P, via ses effets sur le récepteur du prégnane X (PXR). En conséquence, son administration entraîne souvent une clairance plus élevée pour les médicaments administrés simultanément et soumis à ces voies métaboliques et de transport
Élimination principale: hépatique
Voie d’élimination et Potentiel d’interaction rifabutine
La rifabutine est un inducteur des CYP moins puissant
rifabutine induit modestement des enzymes microsomales hépatiques et diminue la moitié de la zidovudine , de la prednisone , de la digitoxine , de la quinidine , du kétoconazole , du propranolol , de la phénytoïne , des sulfonylurées et de la warfarine .
La rifabutine est un substrat du CYP3A et des ajustements de dose peuvent donc être nécessaires (par exemple, jusqu’à 150 mg par jour) lorsque ce médicament est administré avec de puissants inhibiteurs du CYP3A, tels que les inhibiteurs de protéase utilisés pour traiter le VIH.
Voie d’élimination et Potentiel d’interaction isoniazide
De 75 à 95 % d’une dose d’INH est excrétée dans l’urine dans les 24 heures, principalement sous forme d’acétylisoniazide et d’acide isonicotinique.
L’isoniazide est métabolisé par l’arylamine hépatique NAT2 ( N -acétyltransférase de type 2)
Donc métabolisée par le foie
L’isoniazide est un puissant inhibiteur du CYP2C19 et du CYP3A, un faible inhibiteur du CYP1A2, du CYP2A6 et du CYP2D6 et un faible inducteur du CYP2E1
agit sur: acetominophen, carbamazepine, diazepam, warfarine, etc. (tableau 65-4)
Pour quelle raison la prise d’un supplément de pyridoxine (vitamine B6) est-elle associée à la prise d’isoniazide? Est-ce recommandé chez toute personne recevant l’isoniazide?
Chez les patients sans facteur de risque, la prise de pyridoxine est optionnelle.
25mg die: un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation régulière d’alcool, des troubles convulsifs, une infection par le VIH, ainsi qu’aux femmes enceintes ou qui allaitent.
1mg/kg (max 25mg); les enfants qui ont une alimentation pauvre en produits laitiers et en viande, qui présentent des carences nutritionnelles, qui présentent une infection symptomatique par le VIH et chez les adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent.
Quels sont les signes annonciateurs d’une hépatotoxicité ?
comme les nausées, l’anorexie, une coloration foncée de l’urine ou un ictère scléral.
Alcoolique et sans hébergement fixe
Contact recent TB+
À la lecture du TCT de Monsieur HA, on constate une induration de 8 mm.
Le résultat du TCT est-il significatif ? Justifiez
Le TCT est considéré « significatif », car induration de ≥ 5 mm et contact récent. N.B. Si le patient a reçu le vaccin BCG après l’âge d’un an, il est possible qu’il s’agisse d’un faux positif.
Quels autres examens et analyses sont nécessaires à ce moment ? (autre que TCT)
Il est primordial d’exclure la possibilité d’une infection active. Le médecin doit effectuer un examen physique (incluant auscultation pulmonaire), obtenir une radiographie pulmonaire, une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures.
un examen physique (incluant auscultation pulmonaire): négatif
radiographie pulmonaire: négatif une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures: négatif
Est-il indiqué d’amorcer une thérapie de l’ITL ? Pourquoi ?
5 mm et A été en contact avec un cas de tuberculose contagieuse dans les 2 dernières années: traitement préventif indiqué
TCT: 8mm
un examen physique (incluant auscultation pulmonaire): négatif
radiographie pulmonaire: négatif une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures: négatif
Quelles informations supplémentaires désirez-vous obtenir de Monsieur HA avant d’initier un traitement ?
i. Histoire médicamenteuse
ii. Allergies
iii. Évaluer barrières à l’adhésion, notamment le niveau de dépendance à l’alcool
iv. Comorbidités, en particulier les hépatites virales et le VIH.
d’allergie: aucune
médicaments: aucun
d’infection virale chronique (VIH, VHB, VHC): aucune
Alcoolique et sans hébergement fixe
TCT: 8mm
un examen physique (incluant auscultation pulmonaire): négatif
radiographie pulmonaire: négatif une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures: négatif
Quelle option thérapeutique vous semble la plus appropriée pour Monsieur HA ?
Considérant la situation sociale du patient et l’alcoolisme, il est préférable d’opter pour un traitement plus court et moins hépatotoxique. La RMP 600 mg une fois par jour x 4 mois semble une alternative attrayante.
d’allergie: aucune
médicaments: aucun
d’infection virale chronique (VIH, VHB, VHC): aucune
Alcoolique et sans hébergement fixe
TCT: 8mm
Est-ce que la pyridoxine est indiquée pour Monsieur HA si prescription d’isoniazide? Justifiez.
Il faut ajouter la prise de 25 mg de pyridoxine quotidiennement lorsqu’on prescrit de l’INH aux patients qui présentent un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation régulière d’alcool, des troubles convulsifs, une infection par le VIH, ainsi qu’aux femmes enceintes ou qui allaitent.
Alcoolisme: oui indiqué
Parmi les différents conseils à communiquer au patient, nommez-en deux qui sont particulièrement importants et dites pourquoi. remise anti-tuberculeux
Limiter la prise ou cesser l’alcool, surtout si prise d’INH, pour réduire le risque d’hépatite. Importance de l’adhésion pour la durée complète du traitement pour bénéficier de la pleine efficacité.
Monsieur HA dit ne pas avoir suffisamment d’argent pour acheter le(s) médicament(s) prescrit(s) pour sa tuberculose latente. Comment pouvez-vous l’aider à ce sujet ?
Le MSSS a mis sur pied un programme de gratuité des médicaments pour le traitement de l’ITL et de la tuberculose dont il a confié l’administration à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Ce programme s’adresse autant à la personne couverte par la RAMQ qu’à celle couverte par un assureur privé si elle se prévaut du programme. Le bénéficiaire du programme est exempté de payer toute contribution, que ce soit la franchise ou la coassurance.
Avec un code: ici
2L : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose
Lesquels de ces antibiotiques ne sont PAS des macrolides?
A) Amikacine
B) Azithromycine
C) Clarithromycine
D) Clindamycine
E) Erythromycine
F) Fidaxomicine
G) Gentamicine
H) Roxithromycine
I) Telithromycine
J) Tobramycine
K) Tylosin
amikacine, clindamycin, gentamicine
macrolide de 1ère génération
erythromycine
macrolide de 2e génération
azithromycyne, clarithromycine
mécanisme d’action macrolides
- Liaison réversible à la sous
sous-unité 50S ribosomique
— Interactions de liaisons d’hydrogène avec l’azote des bases de nucléotides
— Interactions hydrophobes avec le cycle macrolactone - Blocage des réactions de
transtrans-peptidation et/ou de translocation
macrolies concentration dépendant ou temps dépendant
temps dépendant
érythromycine bactériostatique ou bactéricide
- Généralement considéré bactériostatique
- Bactéricide pour certaines espèces avec croissance rapide , dans des conditions de densité bactérienne limitée à haut pH et des concentrations élevées d’antibiotique = à peu près jamais
azithromycine bactéricide ou bactériostatique
- Généralement considérés bactériostatiques
- Effet bactéricide in vitro augmenté par le pH et démontré contre S. pyogenes , S. pneumoniae et H. Influenzae
clarithromycine bactéricide ou bactériostatique
- Généralement considérés bactériostatiques
- Effet bactéricide in vitro augmenté par le pH et démontré contre S. pyogenes , S. pneumoniae et H. Influenzae
absorption érythromycine
- Biodisponibilité : 18-45% = pas très bonne
- Erythromycine sujette à destruction par l’acide gastrique = pas stable
- Meilleure absorption à jeun
azithromycine absorption
- Biodisponibilité : 34-52% (37% après une dose unique de 500mg)
- Absorption rapide dans le tractus GI, prise avec nourriture augmente le Cmax d’environ 50%
- Suspension: la prise avec nourriture augmente la biodisponibilité
- Comprimés : biodisponibilité inchangée avec aliments
clarithromycine absorption
Biodisponibilité : 55-68%
- Forme courte action: prise en mangeant retarde l’absorption , biodisponibilité inchangée
- Forme longue action: prise en mangeant améliore la biodisponibilité
distribution erythromycine
- Vd = 0.64 L/kg
- 73-81% de liaison aux protéines plasmatiques
- Cellules polymorphonucléaires (PMNs), macrophages alvéolaires > fluide extracellulaire
SNC: va pas dans SNC normalement mais 7-25% de pénétration pour les méninges inflammées
distribution azithromycine
- Vd = 31 33 L/kg
- Très hautes concentrations dans les PMNs et les macrophages alvéolaires
- Les concentrations tissulaires atteignent 10 100x la concentration sérique
- Bonne distribution au
niveau de la peau , des poumons , de l’expectorat , des amygdales et du col utérin . Concentrations biliaires > sériques - Mauvaise pénétration au SNC
en résumé, va partout, sauf SNC
distribution clarithromycine
- Vd = 4 L/kg
- 65-70% de liaison aux protéines plasmatiques
- Concentrations tissulaires > sériques pénétration biliaire 7000%)
- Bonnes concentrations dans les cellules phagocytaires
- Mauvaise pénétration au SNC, 1-2% avec méninges inflammées
en résumé, va partout sauf dans SNC
métabolisme érythromycine
Hépatique par déméthylation : principalement via CYP3A4
azithromycine métabolisme
Hépatique en métabolites inactifs par déméthylation : substrat mineur CYP3A4
clarithromycine métabolisme
Substrat de 3A4
Hépatique : oxidation et hydrolyse
Métabolite actif : 14 HYDROXY Clarithromycine (20% des métabolites) qui a un effet clinique
élimination érythromycine
passe par foie, biliaire et reins
et demi vie courte
azithromycine élimination
élimination biliaire et rénale
demi vie azithromycin
grosse demi-vie = doit donner moins souvent et moins longtemps, mais très longue demi-vie fait que bactéries sont en contact longtemps à des concentrations sous-thérapeutique = grosse résistance
clarithromycine élimination
élimination hépatique et rénale
demi-vie : 3,5-7h
généralités spectre d’activité macrolides
- Activité principalement Gram +,
- activité limitée Gram -
- acitivité sur atypiques, sauf pour érythromycine
Les macrolides n’ont PAS d’activité sur ces pathogènes :
- SARM
- Entérocoques
- Pseudomonas
- Bacteroides fragilis
- Fusobacterium
- necrophorum
activité gram + macrolides
- strep
- SASM
- Staph
- Cornybacterium diphteriae
quel macrolide à la meilleure activité gram -
*L’Azithromycine a une meilleure activité contre les Gram -, surtout H. Influenzae et M. Catarrhalis
Lipophilicité supérieure permettrait une meilleure pénétration dans les bactéries.
couverture gram - azithro
- E.coli
- H. influenzae
- legionella
- Neisseria gonorrhoeae
- H. Pylori
- Maxarella catarrhalis
couverture gram - clarithromycine
- H. influenzae
- Legionella
- Neisseria gonorrhoeae
- H. Pylori
- Maxarella catarrhalis
spectre d’activité typique et parasite azithromycin et clarithromycine
- chlamydia
- myobacterium avium complex
- mycoplasma pneumoniae
- toxoplasma gondii
spectre d’activé anaerobe macrolide
- Anaerobes GRAM +
Couverture: - Actinomyces sp.,
- Clostridium sp.,
- P. acnes,
- Peptostreptococci
- Anaerobes GRAM -
Couverture: - Prevotella sp.
macrolide résistance
- Résistance croisée dans la classe
Chromosomique ou par les plasmides
mécanisme de résistance macrolides
- Altération du site de liaison (enzyme méthylase
- Inactivation enzymatique estérase
- Pompe à efflux active
- Diminution de la perméabilité de l’enveloppe cellulaire externe (Gram -)
- Quelles sont les limites de l’erythromycine auxquelles
on a voulu remédier en développant de nouveaux macrolides?
- demi-vie basse = doses fréquents
- tolérance
- faible biodisponibilité
- spectre d’activité limité
Avantages de l’azithromycine et de la clarithromycine par rapport à l’érythromycine
- longue demi-vie = plus faible fréquence d’administration
- meilleure stabilité en milieu acide = meilleure absorption
- aug pénétration tissulaire
- meilleure activité gram -
- meilleure tolérance GI
Utilisation clinique Erythomycine
- Rarement utilisée comme antibiotique sauf formulation topique et ophtalmique
- Parfois utilisée pour son effet prokinétique
— Stimulation des récepteurs à la motiline dans le tractus GI et augmentation de la motilité et de la vidange gastrique
utilisation clinique azithro et clarithro
- Pédiatrie : sinusite , otite , pneumonie , pharyngite & amygdalite , diarrhée du voyageur
- Chez l’adulte : sinusite , pharyngite , otite , bronchite , eaMCOP ,
pneumonie maladie de Lyme, traitement des infections des tissus
mous , MAC - Clarithromycine : H. Pylori, Encéphalite toxoplasmique en association)
- Azithromycine : ITSS, Diarrhée du voyageur
erythromycine en IH
pas d’ajustement, mais considérer dim la fréquence
erythromycine en IR
pas d’ajustement
azithromycine en IH
Pas d’ajustement
Prudence
Potentiel hépatotoxique
azithromycine en IR
pas d’ajustement, mais prudence si phase terminale
clarithromycine IH
pas d’ajustement si DFG normal
clarithro en IR
à ajuster et administrer dose après dialyse
azithro en grossesse
Pas d’augmentation du risque d’anomalie congénitale au premier trimestre et au cours de la grossesse
- Peut être utilisée à tous les trimestres
clarithro et grossesse
- Pas d’augmentation du risque d’anomalie congénitale au premier trimestre
- Exposition ne semble pas inquiétante et ne requiert pas de suivi particulier
macrolides et allaitement
compatibles
E2 généraux macrolides (6)
- Nausées
- vomissements
- Diarrhée
- constipation
- surinfection avec candida
- prolongation QT
ordre macrolide pour tolérance GI (du meilleur au pire)
- azithro
- clarithro
- erythro (vrm pire)
facteurs de risque pour torsade de pointe avec rx qui aug l’intervalle QT
- âge
- sexe féminin
- utilisation chronique
- plusieurs rx qui aug le QT
E2 spécifiques pour érythro
- Effets GI ,
- douleur abdominale ,
- N/V ( effets indésirables plus communs chez les enfants et les jeunes adultes que chez les personnes plus âgées)
- Hépatotoxicité (rare, habituellement spontanément résolutive ),
- Ototoxicité à dose élevée
E2 spécifiques pour azithro (6)
Peu d’effets indésirables menant à un arrêt de traitement,
- Nausées
- vomissements,
- Diarrhée
- Hépatotoxicité
- Ototoxicité à dose élevée (quand utilisé pour MAC)
- Hépatite cholestatique réversible rapportée
contre-indication azithromycine
si lors d’utilisations passées d’azithro:
- jaunisse cholestatique
- insuffisance hépatique
E2 clarithro
- Nausées
- vomissements
- diarrhée
- netropénie
- dyspepsie (vont souvent dire que goutte métal, mais par avec temps)
- hépatotoxicité
- ototoxicité à dose élevé (si tx de MAC)
- développement de manies
mécanisme d’interaction de l’erythromycine
Métabolite et Inhibiteur 3A4
Prolongation QT (le pire macrolide pour le QT)
mécanisme d’interaction azithro
- prolongation du QT
- substrat et inhibiteur faible P-gp
mécanismes d’interaction clarithromycine
- Métabolite et Inhibiteur 3A4
- Inhibition P-gp et OAT
- Prolongation QT
*Mécanisme inconnu: Zidovudine (diminution des concentrations de Zidovudine lorsque pris en même temps)
rx qui sont des substrats majeur du 3A4 (5)
- atorvastatin
- colchicine
- simvastatin
- sirolimus
- tacrolimus
rx autre que des antibios qui prolongent le QT (6)
- amiodarone
- dofetilide
- procainamide
- quinine
- sotalol
- citalopram
interactions significatives érythro et clarithro
- carbamazepine
- digoxine
- everolimus
- sirolimus
- tacrolimus
- warfarine
- atorvastatin
- colchicine
allongement du QT avec macrolides
- Évidence claire, allongement QT aux doses usuelles, éviter chez les patients avec syndrome congénital du QT long
- Éviter l’utilisation lors d’hypokaliémie et d’hypomagnésémie, bradycardie importante
*Éviter en combinaison avec les antiarythmiques IA (quinidine, procainamide) et III (amiodarone, dofetilide, sotalol)
->QTc de base, monitorer ECG - corriger/modifier les facteurs de risque modifiables
si interaction via 3A4 avec macrolide, quoi faire
*Considérer Azithromycine en remplacement de la Clarithromycine
*Utiliser une alternative de traitement d’une autre classe n’interagissant pas
- suspendre la prisedu traitement qui interagit
*Risques vs bénéfices: ne pas suspendre un traitement essentiel
*Ex: Atorvastatin traitement dyslipidémie contrôlée en prévention primaire
si interraction pour absorption d’un macrolide, quoi faire
espacer la prise
allergies croisés macrolides
pas vrm important, mais si allergie à un, pas nécessairement allergique à l’aiutre
place dans l’antibiothérapie érythromycine
*Décontamination préchirurgie colo-rectale
*Traitement topique de l’acné vulgaire légère à modérée
*Conjonctivite bactérienne
place dans l’antibiothérapie azithromycine
Moins d’interactions, effet anti-inflammatoire
*Pneumonies atypiques: Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
* Préventions d’exacerbations en MPOC
*ITSS: Traitement des infections à Chlamydia et des infections gonococciques
place dans l’antibiothérapie clarithromycine
- IVRS
- limiter résistance fluoroquinolones
- H.pylori
Place dans l’antibiothérapie Macrolide VS Fluoroquinolone
- Patients hospitalisés à risque élevé de complication Fluoroquinolone > Macrolides
- Réduire l’émergence de résistance
Macrolide > Fluoroquinolone - En cas de résistance aux beta lactams
Fluoroquinolone > Macrolide - Résistance aux béta lactams associée à la résistance aux Macrolides
