UA 7 Flashcards
1
Q
Peut-on donner de la nitrofurantoïne pour traiter une pyélonéphrite?
A
Non. La pyélonéphrite est l’infection du parenchyme rénal. Les concentrations de nitrofurantoïne peuvent ne pas être suffisantes au niveau tissulaire même s’ils atteignent de très hautes concentrations urinaires. De plus, une personne avec pyélonéphrite est à haut risque de dissémination de l’infection au niveau systémique. Les concentrations systémiques de nitrofurantoïne ne sont pas suffisamment élevées pour exercer un effet antibactérien car l’élimination rénale est trop rapide.
2
Q
Peut-on donner de la nitrofurantoïne pour traiter une prostatite?
A
Non. Les concentrations de nitrofurantoïne ne sont pas suffisantes au niveau prostatique. Cependant, chez une personne qui fait des prostatites à répétition, il peut être envisageable de donner de la nitrofurantoïne en prophylaxie (100 mg HS) afin de «stériliser» les urines pour ainsi diminuer le risque de récurrences.
3
Q
Contrastez le Macrodantin et le MacroBID. Quels sont les avantages / désavantages de ces deux formulations ?
A
La nitrofurantoïne des capsules de MacroBidest libérée graduellement une fois la capsule en contact avec les jus gastriques, et la demi-vie est allongée. Ceci permet une prise BID ce qui peut améliorer l’adhésion. L’élimination rénale serait plus lente que la formulation macrocrystalline (Macrodantin).
Les deux agents sont bien tolérés au niveau gastro-intestinal (< 10% effets indésirables). La formulation macrocystalline est préférée chez les enfants car il est plus facile de donner une dose appropriée et chez les personnes âgées souffrant de dysphagie. On ne peut ouvrir la capsule de MacroBID.
4
Q
Parmi les antibiotiques suivants, lequel ne peut pas être prescrit pour traiter une infection urinaire? a)Sulfasalazine
b)Nitrofurantoïne
c)Fosfomycine
d)Sulfaméthoxazole (co-formulé avec triméthoprime)
A
a
5
Q
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS : Nitrofurantoïne et insuffisance rénale
A
Diminution de l’élimination rénale de la nitrofurantoïne, produisant une diminution de la concentration urinaire (diminution de l’efficacité) et une accumulation systémique (augmentation du risque d’effets indésirables)
6
Q
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS: TMP-SMX et enfant < 2 mois d’âge
A
Possibilité d’hyperbilirubinémie chez le nouveau-né. L’hyperbilirubinémie (à bilirubinémie libre) est un phénomène fréquent et transitoire de la période néonatale. Le sulfaméthoxazole est fortement lié à l’albumine, et peut déplacer la bilirubine des sites de liaison à l’albumine et accentuer ce phénomène. Ceci peut amener à une complication sévère.
7
Q
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS Sulfaméthozazole et femme enceinte entre la 38e et 42e semaine de grossesse
A
Augmentation de l’hyperbilirubinémie du nouveau-né. Le sulfaméthoxazole déplace la bilirubine des sites de liaison avec l’albumine. Ceci produit une hyperbilirubinémie non conjugée (jaunisse –coloration jaunâtre des yeux et de la peau). Ceci peut également mener à une complication plus sévère chez le nouveau-né, le kernictère (complications neurologiques). Le nouveau-né est particulièrement à risque car il présente déjà une hyperbilirubinémie secondaire à une glucuronidation réduite et à un nombre plus important de globules rouges et une destruction plus rapide des globules rouges (augmentant ainsi la production de bilirubine)
8
Q
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS Tétracyclines et enfants de moins de 8 ans
A
Les tétracyclines s’accumulent dans les sites de calcification (dents, os). Peut résulter en un retard de la croissance osseuse et produire une décoloration permanente des dents.
9
Q
POUR QUELLE RAISON LES MÉDICAMENTS CI-DESSOUS SONT CONTRE-INDIQUÉS Tétracyclines et grossesse (> 16 semaines)
A
Les tétracyclines traversent le placenta, s’accumulent dans les os et les dents (futures) du fœtus. Aucune prévalence de malformations congénitales mais risque de coloration permanente des dents et d’incorporation du complexe tétracycline-calcium orthophosphate.
10
Q
Une jeune fille de 18 ans se présente à la pharmacie avec une ordonnance de nitrofurantoïne (MacroBID)100mg po BID x 5 jours pour traiter une cystite non-compliquée. Nommez 3 conseils à lui donner ?
A
Prendre le médicament avec de la nourriture ou du lait; aviser que le médicament peut colorer l’urine en rouille-brun; prendre toute la médication prescrite; informer sur les effets indésirables possibles.
11
Q
Expliquez pourquoi il est contre-indiqué de donner du triméthoprim/sulfaméthoxazole à une femme enceinte au 1etrimestre de grossesse?
A
Le triméthoprime et les autres anti-DHFR causent une augmentation du risque d’anomalies du tube neural par déficience en folate lors du 1e trimestre; il y a aussi augmentation du risque de malformations congénitales cardiovasculaires et urinaires, et de fente palatine. Il faut éviter le plus possible l’administration des anti-DHFR pendant le 1e trimestre
12
Q
Quelle est la consigne à transmettre au patient au sujet de l’interaction de la tétracycline avec une multivitamine?
A
Puisque les multivitamines peuvent contenir des minéraux sous forme de cations, il y a un risque d’interaction médicamenteuse; par mesure de sécurité, suggérer la prise des multivitamines 1 heure avant ou 2 heures après tétracycline
13
Q
Quelles sont les indications officielles de la fosfomycine par voie orale?
A
Le traitement des infections urinaires non compliquées chez les femmes de > 18 ans causées par des souches sensibles de Escherichia coli ou Enterococcus faecalis.
14
Q
Les rifamycines et l’isoniazide doivent-ils être pris à jeun? Pourquoi?
A
La prise avec nourriture réduit l’absorption de l’INH d’environ 50%. Quant à la rifampicine, la diminution est plus marginale, de l’ordre de 30%.
15
Q
Gestion: Rifampicine et rifabutine, Sécrétions colorées
A
La coloration des sécrétions est sans impact clinique et réversible à l’arrêt du médicament
16
Q
Gestion: Rifabutine, neutropénie et uvéite
A
La neutropénie et l’uvéite se produisent presque uniquement lorsque les concentrations sont trop élevées des suites d’une interaction médicamenteuse. Dépendamment de la gravité de la présentation, on peut cesser ou réduire la dose.
17
Q
Interaction: Rifampicine et clarithromycine
A
Mécanisme : induction du CYP3A4 par rifampicine et diminution des concentrations de clarithromycine de 87%;
Effet : impact clinique incertain car augmentation probable du métabolite actif de la clarithromycine ;
Gestion : remplacer la clarithromycine par l’azithromycine. Notez que la rifabutine n’est pas toujours une alternative sécuritaire. Dans ce cas-ci, l’usage de la rifabutine, en alternative à la rifampicine, aurait pour effet de multiplier l’exposition à la rifabutine étant donné l’effet inhibiteur de la clarithromycine sur le CYP 3A4. La toxicité de la rifabutine peut être trop importante.
18
Q
Interaction: Rifabutine et darunavir/ritonavir :
A
Mécanisme : inhibition du métabolisme de la rifabutine (inhibition CYP3A4) par darunavir et ritonavir
Effet : Augmentation des concentrations plasmatiques de rifabutine et le risque d’effets indésirables.
Gestion : diminuer la dose de rifabutine à 150 mg po DIE. La pharmacométrie clinique (dosage) de la rifabutine est recommandée. Surveillance des effets indésirables de la rifabutine (neutropénie, anémie, arthralgie, uvéite, hépatotoxicité) et de l’efficacité.
À noter : une diminution des concentrations de darunavir par l’induction du CYP3A4 par la rifabutine est possible, mais négligeable avec la présence de ritonavir puisque ce dernier est un puissant inhibiteur du CYP3A4 qui compense pour l’interaction.
19
Q
Interaction: Rifampicine et l’ethinyl estradiol (contraceptifs oraux combinés) :
A
Mécanisme : La rifampicine induit le CYP 3A4 responsable du métabolisme de l’œstrogène.
Effet : Les concentrations d’œstrogène sont susceptibles de réduire de façon significative et la patiente est plus à risque de grossesse non désirée.
Gestion : utiliser une méthode barrière durant tout le traitement et jusqu’à un mois après la fin du traitement.
20
Q
Interaction: Rifampicine et dolutégravir : :
A
Mécanisme : La rifampicine induit l’UGT 1A1, responsable en majeure partie du métabolisme du dolutégravir.
Effet : Réduction significative de l’exposition et de la concentration minimale du dolutégravir.
Gestion : augmenter la fréquence d’administration du dolutégravir (50 mg BID).
21
Q
Interaction: durée interaction induction
A
Rappelons que lorsqu’il s’agit d’une induction, l’interaction se développe lentement sur environ 2 semaines, au fur et à mesure que le corps synthétise de nouveaux enzymes. S’il s’agit d’une inhibition, l’interaction se manifeste immédiatement, puisque les voies d’élimination sont bloquées.
22
Q
Quels sont les facteurs de risque de développer une hépatotoxicité associée aux antituberculeux?
A
Maladies hépatiques préexistantes, âge avancé, éthylisme, prise concomitante de plus d’un agent hépatotoxique (ex : pyrazinamide + isoniazide), acétylateurs lents
23
Q
Quels sont les risques associés aux rifamycines et à l’isoniazide chez la femme enceinte?
A
Augmentation du risque d’hépatotoxicité et de neurotoxicité chez la femme enceinte. Augmentation du risque d’hémorragies postpartum chez la mère et le nouveau-né car la rifampicine induit le métabolisme de la vitamine K. Lors de l’accouchement, une dose de vitamine K devrait être administrée à la mère et au nouveau-né.
24
Q
Une femme sous rifamycine ou isoniazide peut-elle allaiter?
A
Oui. L’allaitement est compatible avec les rifamycines et l’isoniazide car il n’y a qu’un faible passage de ces médicaments dans le lait maternel. Bien que ces concentrations ne soient pas suffisantes pour protéger un bébé infecté, il est néanmoins recommandé de faire un suivi étroit des effets indésirables chez le nourrisson.
25
La rifampicine et l’isoniazide ont de courtes demi-vies. Pourtant, ces médicaments ne sont administrés qu’une fois par jour, ou même moins souvent. Comment est-ce possible?
La rifampicine est concentration dépendante et c'est avec un pic important qu'elle est plus efficace
26
Les acétylateurs lents sont-ils PLUS ou MOINS à risque d’hépatotoxicité à l’isoniazide? Pourquoi?
Plus à risque (je ne suis pas sure, la répons n'est pas claire). Ils ont une concentration jusqu'à 3x plus grande que des métaboliseurs rapides
27
Proposez la gestion Rifampicine Syndrome grippal
Myalgie, fièvre, frisson etc. Lorsqu’un patient présente des signes d’hypersensibilité, on doit interrompre la médication.
28
Proposez la gestion Isoniazide Neuropathies périphériques
Hépatite médicamenteuse
Neuropathie périphériques: donner de la pyridoxine, attention a une mauvaise nutrition, anémie et diabète de type II
Hépatite: faire plus attention aux métaboliseur lent,
La plupart des cas d'hépatite surviennent 4 à 8 semaines après le début du traitement. Cependant, les niveaux d'enzymes se normalisent souvent même lorsque le traitement par INH est poursuivi
Si: les symptômes comme les nausées, l'anorexie, une coloration foncée de l'urine ou un ictère scléral. L'INH ne devrait pas être administré si la concentration dAST ou dALT dépasse de 5 fois la limite supérieure de la normale en labsence de symptômes ou de 3 fois la limite supérieure de la normale en présence de symptômes.
29
Hormis les infections mycobactériennes, nommez deux indications de la rifampicine.
utile pour la prophylaxie de la méningococcie et de la méningite à H. influenzae .
30
Voie d’élimination et Potentiel d’interaction rifampicine
La rifampine est un puissant inducteur du cytochrome P450 (CYP) et des enzymes métabolisant la phase 2, ainsi que des transporteurs tels que la glycoprotéine P, via ses effets sur le récepteur du prégnane X (PXR). En conséquence, son administration entraîne souvent une clairance plus élevée pour les médicaments administrés simultanément et soumis à ces voies métaboliques et de transport
Élimination principale: hépatique
31
Voie d’élimination et Potentiel d’interaction rifabutine
La rifabutine est un inducteur des CYP moins puissant
rifabutine induit modestement des enzymes microsomales hépatiques et diminue la moitié de la zidovudine , de la prednisone , de la digitoxine , de la quinidine , du kétoconazole , du propranolol , de la phénytoïne , des sulfonylurées et de la warfarine .
La rifabutine est un substrat du CYP3A et des ajustements de dose peuvent donc être nécessaires (par exemple, jusqu'à 150 mg par jour) lorsque ce médicament est administré avec de puissants inhibiteurs du CYP3A, tels que les inhibiteurs de protéase utilisés pour traiter le VIH.
32
Voie d’élimination et Potentiel d’interaction isoniazide
De 75 à 95 % d’une dose d’INH est excrétée dans l’urine dans les 24 heures, principalement sous forme d’acétylisoniazide et d’acide isonicotinique.
L'isoniazide est métabolisé par l'arylamine hépatique NAT2 ( N -acétyltransférase de type 2)
Donc métabolisée par le foie
L'isoniazide est un puissant inhibiteur du CYP2C19 et du CYP3A, un faible inhibiteur du CYP1A2, du CYP2A6 et du CYP2D6 et un faible inducteur du CYP2E1
agit sur: acetominophen, carbamazepine, diazepam, warfarine, etc. (tableau 65-4)
33
Pour quelle raison la prise d’un supplément de pyridoxine (vitamine B6) est-elle associée à la prise d’isoniazide? Est-ce recommandé chez toute personne recevant l’isoniazide?
Chez les patients sans facteur de risque, la prise de pyridoxine est optionnelle.
25mg die: un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation régulière d'alcool, des troubles convulsifs, une infection par le VIH, ainsi qu'aux femmes enceintes ou qui allaitent.
1mg/kg (max 25mg); les enfants qui ont une alimentation pauvre en produits laitiers et en viande, qui présentent des carences nutritionnelles, qui présentent une infection symptomatique par le VIH et chez les adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent.
34
Quels sont les signes annonciateurs d’une hépatotoxicité ?
comme les nausées, l'anorexie, une coloration foncée de l'urine ou un ictère scléral.
35
Alcoolique et sans hébergement fixe
Contact recent TB+
À la lecture du TCT de Monsieur HA, on constate une induration de 8 mm.
Le résultat du TCT est-il significatif ? Justifiez
Le TCT est considéré « significatif », car induration de ≥ 5 mm et contact récent. N.B. Si le patient a reçu le vaccin BCG après l’âge d’un an, il est possible qu’il s’agisse d’un faux positif.
36
Quels autres examens et analyses sont nécessaires à ce moment ? (autre que TCT)
Il est primordial d’exclure la possibilité d’une infection active. Le médecin doit effectuer un examen physique (incluant auscultation pulmonaire), obtenir une radiographie pulmonaire, une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures.
37
un examen physique (incluant auscultation pulmonaire): négatif
radiographie pulmonaire: négatif une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures: négatif
Est-il indiqué d’amorcer une thérapie de l’ITL ? Pourquoi ?
5 mm et A été en contact avec un cas de tuberculose contagieuse dans les 2 dernières années: traitement préventif indiqué
38
TCT: 8mm
un examen physique (incluant auscultation pulmonaire): négatif
radiographie pulmonaire: négatif une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures: négatif
Quelles informations supplémentaires désirez-vous obtenir de Monsieur HA avant d’initier un traitement ?
i. Histoire médicamenteuse
ii. Allergies
iii. Évaluer barrières à l’adhésion, notamment le niveau de dépendance à l’alcool
iv. Comorbidités, en particulier les hépatites virales et le VIH.
39
d’allergie: aucune
médicaments: aucun
d’infection virale chronique (VIH, VHB, VHC): aucune
Alcoolique et sans hébergement fixe
TCT: 8mm
un examen physique (incluant auscultation pulmonaire): négatif
radiographie pulmonaire: négatif une analyse de 3 frottis des expectorations et des cultures: négatif
Quelle option thérapeutique vous semble la plus appropriée pour Monsieur HA ?
Considérant la situation sociale du patient et l’alcoolisme, il est préférable d’opter pour un traitement plus court et moins hépatotoxique. La RMP 600 mg une fois par jour x 4 mois semble une alternative attrayante.
40
d’allergie: aucune
médicaments: aucun
d’infection virale chronique (VIH, VHB, VHC): aucune
Alcoolique et sans hébergement fixe
TCT: 8mm
Est-ce que la pyridoxine est indiquée pour Monsieur HA si prescription d'isoniazide? Justifiez.
Il faut ajouter la prise de 25 mg de pyridoxine quotidiennement lorsqu'on prescrit de l'INH aux patients qui présentent un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation régulière d'alcool, des troubles convulsifs, une infection par le VIH, ainsi qu'aux femmes enceintes ou qui allaitent.
Alcoolisme: oui indiqué
41
Parmi les différents conseils à communiquer au patient, nommez-en deux qui sont particulièrement importants et dites pourquoi. remise anti-tuberculeux
Limiter la prise ou cesser l’alcool, surtout si prise d’INH, pour réduire le risque d’hépatite. Importance de l’adhésion pour la durée complète du traitement pour bénéficier de la pleine efficacité.
42
Monsieur HA dit ne pas avoir suffisamment d’argent pour acheter le(s) médicament(s) prescrit(s) pour sa tuberculose latente. Comment pouvez-vous l'aider à ce sujet ?
Le MSSS a mis sur pied un programme de gratuité des médicaments pour le traitement de l'ITL et de la tuberculose dont il a confié l'administration à la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). Ce programme s'adresse autant à la personne couverte par la RAMQ qu'à celle couverte par un assureur privé si elle se prévaut du programme. Le bénéficiaire du programme est exempté de payer toute contribution, que ce soit la franchise ou la coassurance.
Avec un code: ici
2L : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose
43
Lesquels de ces antibiotiques ne sont PAS des macrolides?
A) Amikacine
B) Azithromycine
C) Clarithromycine
D) Clindamycine
E) Erythromycine
F) Fidaxomicine
G) Gentamicine
H) Roxithromycine
I) Telithromycine
J) Tobramycine
K) Tylosin
amikacine, clindamycin, gentamicine
44
macrolide de 1ère génération
erythromycine
45
macrolide de 2e génération
azithromycyne, clarithromycine
46
mécanisme d'action macrolides
* Liaison réversible à la sous
sous-unité 50S ribosomique
--- Interactions de liaisons d’hydrogène avec l’azote des bases de nucléotides
--- Interactions hydrophobes avec le cycle macrolactone
* Blocage des réactions de
transtrans-peptidation et/ou de translocation
47
macrolies concentration dépendant ou temps dépendant
temps dépendant
48
érythromycine bactériostatique ou bactéricide
- Généralement considéré bactériostatique
- Bactéricide pour certaines espèces avec croissance rapide , dans des conditions de densité bactérienne limitée à haut pH et des concentrations élevées d'antibiotique = à peu près jamais
49
azithromycine bactéricide ou bactériostatique
- Généralement considérés bactériostatiques
- Effet bactéricide in vitro augmenté par le pH et démontré contre S. pyogenes , S. pneumoniae et H. Influenzae
50
clarithromycine bactéricide ou bactériostatique
- Généralement considérés bactériostatiques
- Effet bactéricide in vitro augmenté par le pH et démontré contre S. pyogenes , S. pneumoniae et H. Influenzae
51
absorption érythromycine
- Biodisponibilité : 18-45% = pas très bonne
- Erythromycine sujette à destruction par l'acide gastrique = pas stable
- Meilleure absorption à jeun
52
azithromycine absorption
- Biodisponibilité : 34-52% (37% après une dose unique de 500mg)
- Absorption rapide dans le tractus GI, prise avec nourriture augmente le Cmax d'environ 50%
- Suspension: la prise avec nourriture augmente la biodisponibilité
- Comprimés : biodisponibilité inchangée avec aliments
53
clarithromycine absorption
Biodisponibilité : 55-68%
- Forme courte action: prise en mangeant retarde l'absorption , biodisponibilité inchangée
- Forme longue action: prise en mangeant améliore la biodisponibilité
54
distribution erythromycine
- Vd = 0.64 L/kg
- 73-81% de liaison aux protéines plasmatiques
- Cellules polymorphonucléaires (PMNs), macrophages alvéolaires > fluide extracellulaire
SNC: va pas dans SNC normalement mais 7-25% de pénétration pour les méninges inflammées
55
distribution azithromycine
- Vd = 31 33 L/kg
- Très hautes concentrations dans les PMNs et les macrophages alvéolaires
- Les concentrations tissulaires atteignent 10 100x la concentration sérique
- Bonne distribution au
niveau de la peau , des poumons , de l'expectorat , des amygdales et du col utérin . Concentrations biliaires > sériques
- Mauvaise pénétration au SNC
en résumé, va partout, sauf SNC
56
distribution clarithromycine
- Vd = 4 L/kg
- 65-70% de liaison aux protéines plasmatiques
- Concentrations tissulaires > sériques pénétration biliaire 7000%)
- Bonnes concentrations dans les cellules phagocytaires
- Mauvaise pénétration au SNC, 1-2% avec méninges inflammées
en résumé, va partout sauf dans SNC
57
métabolisme érythromycine
Hépatique par déméthylation : principalement via CYP3A4
58
azithromycine métabolisme
Hépatique en métabolites inactifs par déméthylation : substrat mineur CYP3A4
59
clarithromycine métabolisme
Substrat de 3A4
Hépatique : oxidation et hydrolyse
Métabolite actif : 14 HYDROXY Clarithromycine (20% des métabolites) qui a un effet clinique
60
élimination érythromycine
passe par foie, biliaire et reins
et demi vie courte
61
azithromycine élimination
élimination biliaire et rénale
62
demi vie azithromycin
grosse demi-vie = doit donner moins souvent et moins longtemps, mais très longue demi-vie fait que bactéries sont en contact longtemps à des concentrations sous-thérapeutique = grosse résistance
63
clarithromycine élimination
élimination hépatique et rénale
demi-vie : 3,5-7h
64
généralités spectre d'activité macrolides
* Activité principalement Gram +,
- activité limitée Gram -
- acitivité sur atypiques, sauf pour érythromycine
Les macrolides n'ont PAS d'activité sur ces pathogènes :
- SARM
- Entérocoques
- Pseudomonas
- Bacteroides fragilis
- Fusobacterium
- necrophorum
65
activité gram + macrolides
- strep
- SASM
- Staph
- Cornybacterium diphteriae
66
quel macrolide à la meilleure activité gram -
*L'Azithromycine a une meilleure activité contre les Gram -, surtout H. Influenzae et M. Catarrhalis
Lipophilicité supérieure permettrait une meilleure pénétration dans les bactéries.
67
couverture gram - azithro
- E.coli
- H. influenzae
- legionella
- Neisseria gonorrhoeae
- H. Pylori
- Maxarella catarrhalis
68
couverture gram - clarithromycine
- H. influenzae
- Legionella
- Neisseria gonorrhoeae
- H. Pylori
- Maxarella catarrhalis
69
spectre d'activité typique et parasite azithromycin et clarithromycine
- chlamydia
- myobacterium avium complex
- mycoplasma pneumoniae
- toxoplasma gondii
70
spectre d'activé anaerobe macrolide
* Anaerobes GRAM +
Couverture:
- Actinomyces sp.,
- Clostridium sp.,
- P. acnes,
- Peptostreptococci
* Anaerobes GRAM -
Couverture:
- Prevotella sp.
71
macrolide résistance
* Résistance croisée dans la classe
Chromosomique ou par les plasmides
72
mécanisme de résistance macrolides
- Altération du site de liaison (enzyme méthylase
- Inactivation enzymatique estérase
- Pompe à efflux active
- Diminution de la perméabilité de l'enveloppe cellulaire externe (Gram -)
73
* Quelles sont les limites de l'erythromycine auxquelles on a voulu remédier en développant de nouveaux macrolides?
- demi-vie basse = doses fréquents
- tolérance
- faible biodisponibilité
- spectre d'activité limité
74
Avantages de l'azithromycine et de la clarithromycine par rapport à l'érythromycine
- longue demi-vie = plus faible fréquence d'administration
- meilleure stabilité en milieu acide = meilleure absorption
- aug pénétration tissulaire
- meilleure activité gram -
- meilleure tolérance GI
75
Utilisation clinique Erythomycine
* Rarement utilisée comme antibiotique sauf formulation topique et ophtalmique
* Parfois utilisée pour son effet prokinétique
--- Stimulation des récepteurs à la motiline dans le tractus GI et augmentation de la motilité et de la vidange gastrique
75
utilisation clinique azithro et clarithro
* Pédiatrie : sinusite , otite , pneumonie , pharyngite & amygdalite , diarrhée du voyageur
* Chez l'adulte : sinusite , pharyngite , otite , bronchite , eaMCOP ,
pneumonie maladie de Lyme, traitement des infections des tissus
mous , MAC
* Clarithromycine : H. Pylori, Encéphalite toxoplasmique en association)
* Azithromycine : ITSS, Diarrhée du voyageur
76
erythromycine en IH
pas d'ajustement, mais considérer dim la fréquence
77
erythromycine en IR
pas d'ajustement
78
azithromycine en IH
Pas d'ajustement
Prudence
Potentiel hépatotoxique
79
azithromycine en IR
pas d'ajustement, mais prudence si phase terminale
80
clarithromycine IH
pas d'ajustement si DFG normal
81
clarithro en IR
à ajuster et administrer dose après dialyse
82
azithro en grossesse
Pas d'augmentation du risque d'anomalie congénitale au premier trimestre et au cours de la grossesse
- Peut être utilisée à tous les trimestres
83
clarithro et grossesse
- Pas d'augmentation du risque d'anomalie congénitale au premier trimestre
* Exposition ne semble pas inquiétante et ne requiert pas de suivi particulier
84
macrolides et allaitement
compatibles
85
E2 généraux macrolides (6)
- Nausées
- vomissements
- Diarrhée
- constipation
- surinfection avec candida
- prolongation QT
86
ordre macrolide pour tolérance GI (du meilleur au pire)
1. azithro
2. clarithro
3. erythro (vrm pire)
87
facteurs de risque pour torsade de pointe avec rx qui aug l'intervalle QT
- âge
- sexe féminin
- utilisation chronique
- plusieurs rx qui aug le QT
88
E2 spécifiques pour érythro
- Effets GI ,
- douleur abdominale ,
- N/V ( effets indésirables plus communs chez les enfants et les jeunes adultes que chez les personnes plus âgées)
- Hépatotoxicité (rare, habituellement spontanément résolutive ),
- Ototoxicité à dose élevée
89
E2 spécifiques pour azithro (6)
Peu d'effets indésirables menant à un arrêt de traitement,
- Nausées
- vomissements,
- Diarrhée
- Hépatotoxicité
- Ototoxicité à dose élevée (quand utilisé pour MAC)
- Hépatite cholestatique réversible rapportée
90
contre-indication azithromycine
si lors d'utilisations passées d'azithro:
- jaunisse cholestatique
- insuffisance hépatique
91
E2 clarithro
- Nausées
- vomissements
- diarrhée
- netropénie
- dyspepsie (vont souvent dire que goutte métal, mais par avec temps)
- hépatotoxicité
- ototoxicité à dose élevé (si tx de MAC)
- développement de manies
92
mécanisme d'interaction de l'erythromycine
Métabolite et Inhibiteur 3A4
Prolongation QT (le pire macrolide pour le QT)
93
mécanisme d'interaction azithro
- prolongation du QT
- substrat et inhibiteur faible P-gp
94
mécanismes d'interaction clarithromycine
- Métabolite et Inhibiteur 3A4
- Inhibition P-gp et OAT
- Prolongation QT
*Mécanisme inconnu: Zidovudine (diminution des concentrations de Zidovudine lorsque pris en même temps)
95
rx qui sont des substrats majeur du 3A4 (5)
- atorvastatin
- colchicine
- simvastatin
- sirolimus
- tacrolimus
96
rx autre que des antibios qui prolongent le QT (6)
- amiodarone
- dofetilide
- procainamide
- quinine
- sotalol
- citalopram
97
interactions significatives érythro et clarithro
- carbamazepine
- digoxine
- everolimus
- sirolimus
- tacrolimus
- warfarine
- atorvastatin
- colchicine
98
allongement du QT avec macrolides
- Évidence claire, allongement QT aux doses usuelles, éviter chez les patients avec syndrome congénital du QT long
* Éviter l'utilisation lors d'hypokaliémie et d'hypomagnésémie, bradycardie importante
*Éviter en combinaison avec les antiarythmiques IA (quinidine, procainamide) et III (amiodarone, dofetilide, sotalol)
->QTc de base, monitorer ECG
- corriger/modifier les facteurs de risque modifiables
99
si interaction via 3A4 avec macrolide, quoi faire
*Considérer Azithromycine en remplacement de la Clarithromycine
*Utiliser une alternative de traitement d'une autre classe n'interagissant pas
- suspendre la prisedu traitement qui interagit
*Risques vs bénéfices: ne pas suspendre un traitement essentiel
*Ex: Atorvastatin traitement dyslipidémie contrôlée en prévention primaire
100
si interraction pour absorption d'un macrolide, quoi faire
espacer la prise
101
allergies croisés macrolides
pas vrm important, mais si allergie à un, pas nécessairement allergique à l'aiutre
102
place dans l'antibiothérapie érythromycine
*Décontamination préchirurgie colo-rectale
*Traitement topique de l'acné vulgaire légère à modérée
*Conjonctivite bactérienne
103
place dans l'antibiothérapie azithromycine
Moins d'interactions, effet anti-inflammatoire
*Pneumonies atypiques: Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
* Préventions d'exacerbations en MPOC
*ITSS: Traitement des infections à Chlamydia et des infections gonococciques
104
place dans l'antibiothérapie clarithromycine
- IVRS
- limiter résistance fluoroquinolones
- H.pylori
105
Place dans l'antibiothérapie Macrolide VS Fluoroquinolone
* Patients hospitalisés à risque élevé de complication Fluoroquinolone > Macrolides
* Réduire l'émergence de résistance
Macrolide > Fluoroquinolone
* En cas de résistance aux beta lactams
Fluoroquinolone > Macrolide
- Résistance aux béta lactams associée à la résistance aux Macrolides
106
azithro et nourriture
peu importe
107
clarithro et nourriture
prendre en mangeant
108
fodaxomicine
traitement oral pour c. diff
- absorption minimal
- NVD
- pas d'interaction
109
mécanisme d'action clindamycin
* Activité par inhibition de la synthèse des protéines bactériennes
--- Liaison aux sous-unités ribosomales 50S
--- Même site d'action que les macrolides et le chloramphénicol: possible résistance croisée
* Supprime la production de protéines bactérienne par les ribosomes (toxines)
* Superantigènes de S. Pyogenes
* Toxines extracellulaires de certains S. Aureus
* Alpha-toxine produite lors de gangrène à C. perfrigens
- utilisé pour syndrome choc toxique streptococcique (ex : fasciite nécrosante) en combinaison avec B-lactam et vanco, clinda surtout utilisé pour son effet contre les toxines que pour son effet antibiotique dans cette indication, aussi pour bactérie mangeureuse de chaire
110
clindamycine temps-dépendant ou concentration dépendant
temps-dépendant
111
clindamycine bactéricide ou bactériostatique
Bactéricide si concentration, microorganisme et inoculum propices
112
absorption clindamycine
absorption orale élevé (87%)
113
distribution clindamycine
Vd: 1.1 L/kg
- Bonne distribution globale, excluant le SNC/LCR, même si méninges inflammées
- Concentration dans les PMNs et macrophages > sérum
114
métabolisme clindamycine
substrat 3A4
115
élimination clindamycine
- Demi-vie ~3h; Insuffisance rénale sévère ~6h
- Composé actif présent dans les selles pendant 5j après 48h de traitement IV = cause c.diff, car dommage flore intestinale
- Composé actif présent dans l'urine 4 jours après une dose unique -> Relargage graduel des tissus
116
clindamycine spectre d'activité
* Couverture de la plupart des Gram+
* Pas d'activité contre les entérocoques et le C. Difficile
* Pas d'activité contre les aérobies Gram-
* Activité contre certains protozoaires: Malaria, toxoplasmose
* Inhibition de la synthèse des toxines des les syndromes de choc
toxique
- capnocyrophaga
117
couverture anaerobe clindamycine
* Anaerobes GRAM +
Couverture: Actinomyces sp., Clostridium sp., Peptostreptococci +/- P. acnes
* Anaerobes GRAM -
Couverture: F. necrophorum, Prevotolla sp.
B. Fragilis: antibiotique le plus actif, mais résistance 30-60% aux USA
118
mécanisme résistance clindamycine
* Mutation du site du récepteur ribosomal
* Expression d'uneméthylase: modification du récepteur
* Inactivation enzymatique
119
bactéries avec résistance à clindamycine
streptocoques
- staphylocoques
- bactéroïdes
120
place clindamycine dans l'antibiothérapie
* Utilisation limitée par l'augmentation de résistance
* Traitement des infections bactériennes susceptibles
--- Anaérobes: tête et cou, traitement et prophylaxie chirurgicale
--- Streptocoques, Pneumocoques, Staphylocoques
--- Usage restreint par association avec colite à C. Difficile
* Alternative de traitement:
--- Maladie inflammatoire pelvienne, Vaginose bactérienne
--- En combinaison: Malaria, Pneumonie PJP, Toxoplasmose cérébrale
--- allergie à pénicilline
* Fasciite nécrosante/Syndrome du choc toxique (combinaison): Clindamycine ajoutée pour contrer la synthèse de toxines
121
clindamycine en IR
pas d'ajustement
122
clindamycine en IH
considérer réduire la dose à 50% en IH sévère
123
clindamycine et obésité
utiliser le poids réel pour calculer la dose
124
clindamycine et grossesse
* Peut être utilisée à tous les trimestres
* Traitement de première intention de la
vaginose bactérienne chez la femme
enceinte
125
clindamycine et allaitement
compatible avec l'allaitement
126
E2 clindamycine (12)
* Nausées
- vomissements,
- diarrhée
- douleur abdominale
- goût altéré
* Colite pseudomembraneuse
* Surinfection à C. Difficile (0.1-10%)
* Vaginite à levure
* Réactions cutanées
* Élévation mineure réversible des enzymes hépatiques (surtout IV)
* Prise PO: anorexie, crampes
127
si prise clindamycine et macrolide ensemble, que se passe-t-il
diminution efficacité, mais ne devrait pas faire cette combinaison
128
mécanisme d'action metronidazole
* Mécanisme exact inconnu
* L'organisme susceptible doit activer le médicament une fois l'entrée
cellulaire par diffusion passive par transfert d'un électron = formations de radicaux libres qui font pleins de dommages dans la cellule = elle meurt
* Toxicité sélective contre les anaérobies et les protozoaires
* Empêche l'utilisation des produits de réduction nécessaires à la survie
de la bactérie
* Effet cytotoxique au niveau de l'ADN, de l'ARN et des protéines cellulaires
* Activité à toutes les phases de la croissance bactérienne
129
metronidazole bactéricide ou bactériostatique
Activité bactéricide rapide, concentration-dépendante avec effet postantibiotique allant jusqu'à 3 heures
130
absorption metronidazole
Absorption orale 100%, topique 70%, vaginale 2-56%
Nourriture diminue le Cmax mais pas la quantité absorbée
Utilisation topique et vaginale: 2-25% de concentration sérique
131
distribution metronidazole
Vd: 0.6-0.85 L/kg
- Liaison aux protéines plasmatiques ~20%
- Distribution dans la salive, les abcès, la bile, les sécrétions bronchique, LCR, tissu pancréatique, liquide péritonéal, 100% de pénétration biliaire
- 43% des concentrations sériques retrouvées dans les méninges non inflammées
= se rend partout, même le SNC
132
métabolisme metronidazole
Hépatique par oxidation, glucuronidation et via CYP450, recirculation entéro-hépatique
Métabolite actif hydroxy: 30-65% de l'activité
Inhibition 2C9
133
élimination metronidazole
- Demi-vie 6-14 heures, 18-20h lors d'insuffisance hépatique terminale
- Élimination urinaire:
- Élimination fécale:
- Concentration élevée au niveau des selles en contexte de diarrhée et de maladie de Crohn
134
metronidazole spectre
protozoaires
- Trichomonas vaginalis
- Giardia lambi
- Entamoeba histolytica
anaerobes gram +
- c. diff (résistance de plus en plus fréquente)
- peptostroptococci
anaerobes gram -
- B. fragilis
- F. necrophorum
- Prevotella sp.
anaerobes facultatifs.
- H. Pylori
135
résistance metronidazole
* Rare pour les anaérobes stricts
--- Mais sensibilités des anaérobes non réalisées de routine
--- Résistance < 5% avec Bacteroides
---- Souches résistantes contiendraient moins de ferrédoxine (protéine chez
les anaerobes catalysant la réduction du métronidazole)
* Mécanismes proposés: Efflux, réduction de l'activation, inactivation, prévention de la réparation de l'ADN
* Résistance rapportée avec Trichomonas < 10%
* Résistance 20% avec Giardia
* Résistance à C. Difficile: multifactorielle et en augmentation
136
metronidazole place dans l'antibiothérapie
* Trichomonase
* Vaginose bactérienne,
- Maladie inflammatoire pelvienne
* H. Pylori
* C. difficile (pas en première ligne de traitement pour les infections sévères) en combinaison avec vancomycine
* Amébiases: Entamoeba histolytica
* Infections à anaérobies: intra-abdominales, abcès cérébraux, endocardites, etc.
* Utilisation topique: Rosacée (via effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires)
* Maladies inflammatoires intestinales (benefices en Crohn's périanal et en pouchite associée à la colite ulcéreuse)
137
metronidazole en IR
diminuer de 50% si IR terminal
138
metronidazole en IH
prolonger intervalle si insuffisance hépatique sévère
139
metronidazole et hémodialyse
pas d'ajustement, mais donner dose supplémentaire après la dialyse
140
metronidazole en grossesse
* Traverse le placenta et est présent au niveau du lait maternel
* Peut être utilisé à tous les
trimestres
* Chez les femmes enceintes à risque élevé d'accouchement prématuré, la Clindamycine PO pourrait être prévilégiée dans le traitement de la vaginose bactérienne
141
metronidazole et allaitement
* 20% de la concentration sérique retrouvée dans le lait maternel
* Impact sur le microbiote intestinal des enfants allaités: risque de diarrhée
- pas nécessaire de séparer avec l'allaitement
- Utilisé en néonatalogie et en pédiatrie: bon profil de tolérance
* Compatible avec l'allaitement
142
metronidazole E2 (24)
- leucopénie réversible (si utilisation à long terme)
- étourdissement
- sensation tête légère
- à haute dose : convulsions et neuropathie périphérique
- gynécomastie
- Nausées
- vomissements
- goût métallique
- xerostomie
- stomatite
- pancréatite aigue possiblement
- irritation locate
- bouffées de chaleur
- coloration brune de l'urine
- candiote vaginale
- urticaire
- éruptions cutanées
- risque de surinfection vaginale à candia
- méningite aseptique
- SSJ
- toxicité ophtalmique
- ototoxicité
- syndrome hémolytique-urémique
143
interactions metronidazole
* Inhibition du 2C9: augmentation de l'exposition à la Warfarine, à la Phenytoine, au Phenobarbital
* Alcool et dérivées comme polyéthylène glycol : effet disulfiram-like présent même en utilisation topique
--- - flushing, palpitation/tachycardie, hypotension, N/V, dyspnée, etc
* ?Cyclosporine, Tacrolimus (inhibition 3A4)
144
alcool et metronidazole
éviter alcool jusqu'à 48-72 heures après la fin du traitement
145
Staphylococcus aureus caractéristiques
* Gram+ en cocci
* Croissance en paires, en tétrades, en chaînes courtes, en amas.
* Anaérobe facultatif, mais préfère l'oxygène
* Catalase positif
* Non sporulante
- pathogène opportuniste
146
mécanisme d'adaptation staph aureus
* Mécanismes d'adaptation: brins d'ADN exogènes et mobilisables
* SASM (forme originale),
- SARM (résistant à méthicilline)
- SAIV (sensibilité intermédiaire à la vancomycine),
-SAIVh (hétéro-résistant à la vancomycine),
- SARV (résistant à la vanco)
SASM et SARM sont les 2 présents au Canada
147
staph aureus cause quel type d'infections
* Cause commune d'infections de la peau, des tissus mous et
d'infections nosocomiales
Tissus mous > Voies respiratoires > Sang (bactériémie et endocardite) > Autres
* 25-30% de mortalité lors d'infections invasives
- mais peut faire à peu près toutes les infections
148
staph aureus colonise où
* Colonisation des voies nasales
Risque d'infection et risque de transmission
149
facteurs de virulence staph aureus
- toxines
- adhésines
150
SASM susceptibilité aux antibios
-susceptiblie à pas mal tout sauf pénicillines, cipro et clarithro
151
SARM résistance
- Le SARM est résistant aux pénicillines semi-synthétiques
* Méthicilline, Oxacilline et Cloxacilline
* Aussi résistant aux céphalosporines, aux monobactams et aux carbapenems
* La résistance aux autres antibiotiques peut survenir mais ceci dépend de la souche, mais fait par mécanisme différent
152
traitement SARM
1ère ligne : vanco
alternative : daptomycine, linezolide, septra
153
différence SARM-AC et SARM-AH
SARM-AC bcp moins résistante à la clindamycine que le SARM-AH (88 vs 60%)
154
décontamination SARM
* Mupirocine 2% application intranasale BID x 5-7 jour
- douche avec savon de chlorhexidine
155
mécanisme d'action vancomycine
* Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
* Inhibition de la synthèse des peptidoglycanes
156
vacomycine bactéricide ou bactériostatique
* Bactéricide envers certains Gram+
* S. Aureus, pneumocoques
* Bactériostatique envers les enterocoques
* Synergie avec aminoside: bactéricide, c'est la combinaison des 2 qui est bactéricide, utilisé pour endocardique
157
vancomycine temps dépendant ou dose-dépendant
temps-dépendant
158
absorption vancomycine
Voie orale: négligeable < 5
- ce qu'on donne PO reste dans GI, ce qui explique efficacité contre c. diff
- ne jamais changer de IV à PO pour vanco
159
distribution vancomycine
- Vd 0.5-0.9 L/kg
- Pharmacocinétique à 2 ou 3 compartiments
- Bonne distribution dans la plupart des liquides et tissus
- Faible pénétration au système nerveux central (7-14%) (sauf si méningite, va être capable de passer car méninges inflammées)
- 30-55% de liaison aux protéines plasmatiques
160
métabolisme vancomycine
Aucun métabolisme hépatique
161
élimination vancomycine
élimination rénale
demi-vie : 4-6h
162
couverture vancomycine (11)
seulement les gram +
- strep spp
- strep viridans
- SASM
- SARM
- arcanobacter
- enterococcus
- bacillus cereus
- arcanobacter
Anaerobes GRAM +
- C. diff
- P.acnes
- peptostreptococci
163
résistance vancomycine
* Lorsque la CMI ≥ 4 μg/mL
* Surtout aux entérocoques: ERV
* Résistance transférable par plasmides
* Au moins 6 types de résistance aux glycopeptides ont été décrites: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE et VanG
* Le SARV (S. Aureus résistant à la vancomycine) est encore un
phénomène très rare, mais pourrait être problématique selon le CDC
- S. aureurs CMI plus grand que 1 ug/mL = donner des doses qui risque de causer des E2, car doses trop élevé = alternative
164
cible ASC/CMI vancomycine
* Meilleur prédicteur d'efficacité dans les études: ASC24/CMI ≥ 400
* Cible visée 400-600 (Optimisation efficacité/innocuité)
- corrèle avec efficacité et néphrotoxicité, permet de donner moins de vanco = pt va mieux
165
vancomycine suivi
* Le niveau sérique correspondant au creux est un marqueur intermédiaire (pic et creux requis pour le calcul d'ASC)
* Historiquement, creux cible pour infection sévères à SARM: 15-20 mg/L
* Autres infections, creux cible: 10-15 mg/L
* Creux < 10 mg/L ont été associés au développement de résistance
166
utilisation PO vancomycine
C.difficile
167
utilisation IV vancomycine
* Infection de la peau et des tissus mous
* Bactérémie et endocardite
* Méningite
* Pneumonie
* Ostéomyélite
* Neutropénie fébrile
168
vancomycine en IR
ajuster fréquence administration
169
vancomycine en grossesse
* Absence de néphrotoxicité et d'ototoxicité chez 10 enfants exposés in utero pendant au moins une semaine au 2e ou 3e trimestre
* Aucun cas d'exposition au 1er trimestre dans la littérature médicale
- Envisager si les conditions cliniques le
justifient
* Suivi rapproché des dosages sériques pour
assurer l'innocuité et l'efficacité
170
vancomycine et allaitement
compatible avec allaitement
171
E2 vancomycine (7)
* Réactions liées à l'infusion : Red man syndrome
* Neutropénie (1-2% en général, 12-13% lors de traitement à long-terme)
* Thrombocytopénie (Rare, anticorps suggérant une réaction immune)
* Rash maculopapulaire ou érythémateux (DRESS)
* Fièvre médicamenteuse
- ototoxicité généralement réversible
- néphrotoxicité
172
red man syndrome
- causé par vancomycine
- rash erythémateux ou pruritique au niveau du visage, du cou, du tronc avec ou sans angioedème ou hypotension
* Administrer des antihistaminiques et infuser sur une durée plus longue (max 1g/h pour tous les pts)
* Relargage d'histamine par dégranulation des mastocytes cutanés
- pas dangereux, juste désagréable
173
ototoxicité avec vancomycine
- généralement réversible
- vertiges et acouphènes peuvent précéder la perte auditive
174
néphrotoxicité avec vancomycine
généralement réversible
* Relié à l'effet oxidatif sur les cellules du tubule rénal proximal menant à une ischémie tubulaire
* Creux ≥ 15 mg/L et traitement > 7 jours seraient des facteurs de risque selon une méta-analyse
* 15-30% lorsque les creux sont de 15-20 mg/L
175
interactions vancomycine
tout rx qui cause néphrotoxicité, car effet additif :
- aminoglycosides
- AINS
- diurétique
- IECA
- ARA
- plusieurs autres
176
suivi concentration vancomycine
* Réalisé pour le suivi d'efficacité ET d'innocuité
* Concentrations mesurées:
--- Creux (0-30 min avant la dose) et Pic (1h après la fin de l'infusion)
--- Doit être fait lorsque l'état d'équilibre est atteint, généralement à la 4e dose
177
nourriture et vancomycine
avec ou sans
178
quand faire suivi pour vanco IV
- Suivi de la créatinine q2j et de la FSC q1sem quand le patient est admis, quand le patient est à domicile/stable q7 jours.
- Suivi des niveaux sériques: à l'équilibre après un changement de dose, quotidiennement pour les patients en insuffisance rénale aigue, q7 jours pour les patients stables
- audiogramme si utilisation à long terme
179
mécanisme d'action linezolide
* Inhibition de la synthèse des protéines lors de l'étape de l'initiation
* Généralement bactériostatique
180
linezolide temps-dépendant ou dose-dépendant
temps-dépendant
181
absorption linezolide
Absorption rapide, pic à 1-2 heures
Biodisponibilité de 100% retardée par la prise avec nourriture
182
distribution linezolide
Vd 40-50L
- 31% liaison aux protéines plasmatiques
- Distribution aisée aux tissus bien perfusés (60-70% pénétration au SNC)
- Concentrations adéquates au niveau pulmonaire épithélial, des cellules alvéolaires, de la peau et des tissus.
- Pénétration au système nerveux central.
- Pénétration au niveau des os et des articulations plus variable
183
métabolisme linezolide
Oxydation, interaction minimale avec les enzymes CYP450
184
élimination linezolide
- Demi-vie 3-7 heures
- 85% d'élimination rénale - 30% forme inchangée
- 15% d'élimination fécale en métabolites inactifs majoritairement
185
spectre d'activité général linezolide
* Activité bactériostatique sur les Gram+
--- Couche de peptidoglycan, sans membrane externe
* Aucune activité démontrée sur les bactéries aérobie Gram-
* Activité contre les anaérobes, plus efficace contre les anaérobes Gram+
--- Activité contre Clostridium spp. et Bacteroides spp.
* Activité contre Mycobacterium tuberculosis et plusieurs mycobactéries non tuberculeuses (Complexes M. avium et M. abscessus, entre autres)
* Inhibition de la production de toxines dans le syndrome du choc
toxique à Staph. aureus ou Strep. pyogenes (alternative à la clindamycine)
186
spectre d'activité gram + linezolide
- strep
- SARM
- staph
- ERV
- arcanibacter
- C.jeikeium
- monocytogenes
- nocardia
187
spectre anaerobes linezolide
* Anaerobes GRAM +
Couverture:
- Actinomyces sp.,
- Clostridium sp.,
- P. acnes,
- Peptostreptococci
mais assez rare qu'utilité pour ça, et jamais utilisé pour c. diff
188
résistance linezolide
* Mécanisme le plus fréquent: mutation chromosomale du site de liaison (multiples mutations requises pour une résistance clinique)
* Gène de résistance via les plasmides (optrA)
* Résistance au VRE < 1% au États-Unis
* Staphylocoques et enterocoques résistants
--- Facteurs de risque étant une exposition préalable au Linezolide et une durée de traitement prolongée
189
linezolide place dans l'antibiothérapie
* Infection de la peau et des tissus mous à SARM
* Pneumonie nosocomiale impliquant le SARM
* Autres indications d'infections à SARM: infection des os et des articulations, infection du SNC, bactérémie persistante et/ou échec à la Vancomycine
* Infections à ERV: endocardite, infections péritonéales reliées à la dialyse, ostéomyélite, ventriculite, méningite, infections intra-abdominales et infection des voies urinaires
190
linezolide ajustement en IR
aucun
191
linezolide ajustement en IH
aucun
192
linezolide en hémodialyse
éliminé en dialyse = administrer une dose post-dialyse
193
linezolide en grossesse
Non utilisé en première intention par manque de données
* Utilisation seulement lorsque justifié par la condition maternelle et que d'autres options ne sont pas possibles
194
linezolide allaitement
Non utilisé en première intention par
manque de données: préférable d'éviter
* Si utilisé, non requis de suspendre
l'allaitement, car moins de 65 de dose pédiatrique
195
E2 linezolide (10)
- rash
- nausées
- vomissements
- diarrhée
- aug enzymes hépatiques
Effets indésirables rares mais sérieux
* Syndrome de leukoencéphalopathie postérieure réversible,
- Convulsions,
- décoloration des dents et de la langue,
- lingua villosa negra
- hypoglycémie chez les diabétiques recevant de l'insuline ou des agents hypoglycémiants oraux
196
linezolide E2 si exposition de plus de 2 semaines
* Toxicité hématologique (risque augmenté en insuffisance rénale) :
* Myélosuppression réversible:
- aplasie des GR,
- pancytopénie,
- thrombocytopénie (plaquettes disparaissent du jour au lendemain après 14 jours de tx)
* Thrombocytopénie la plus fréquente (2.4-12.6%)
* Généralement dans les 2 semaines suivant le début du traitement
* Toxicité mitochondriale
* Neuropathie (périphérique,optique), acidose lactique
197
interactions linezolide
* Rifampin: diminution de 32% de l'ASC du Linezolide
* Levothyroxine: diminution des concentration de Linezolide
* Clarithromycine: augmentation de l'ASC du Linezolide de plus de 3 fois
* Augmentation des concentrations de Linezolide aussi documentée lors d'exposition aux médicaments suivants: Amlodipine, Amiodarone, Omeprazole
* Augmentation de l'INR observé sous warfarine en post chirurgie cardiaque
- rx sérotoninergique
* Risque d'hypertension/crise hypertensive avec les agents adrénergiques et la nourriture agée, fermenté ou fumée (tyramine
198
linezolide et syndrome sérotoninergique
* Risque de syndrome sérotoninergique (fièvre, agitation, confusion,
tremblements)
* Les patients recevant des agents sérotoninergiques étaient exclus des études de phase II et III
* Interaction avec les médicaments sérotoninergiques: ISRS, Fentanyl, Rasagiline, dextrometorphan, amphétamine, tramadol, phenylephrine
199
conseil au pt linezolide
* Prise avec ou sans nourriture
* Éviter les médicaments et sirops de vente libre pour le rhume et la grippe (Dextrometorphane, Pseudoéphédrine)
* Limiter les aliments riches en tyramine (aliments marinés, vieillis ou fumés)
* FSC minimalement une fois par semaine
200
aminosides concentration ou temps dépendant
concentration dépendants
201
aminosides bactéricides ou bactériostatiques
bactéricide et tuent rapidement
202
structure aminosides
c'est presque un sucre, chaines de carbone à 6 reliés ensemble par un O
203
mécanisme d'action aminosides
* Ils agissent en perturbant la synthèse protéique des bactéries; par fixation à la sous-unité 30S du ribosome, ils affectent l’ARN messager qui, au lieu d’agir selon les instructions envoyées par l’ADN, choisit des acides aminés erronés qui sont incorporés dans la chaîne peptidique en formation et donnent un polypeptide défectueux. = inhibent la synthèse des protéines
* Ce premier mécanisme n’explique pas complètement la rapidité à laquelle les aminosides arrivent à détruire les bactéries. Il est hautement probable qu’il existe une interaction “électrostatique” entre les AG fortement cationiques et la membrane de ces bactéries entraînant une lyse de celle-ci
204
spectre d'activité aminosides
Principalement : bactéries gram - aérobies (HENPECKS)
- bactéries gram + en synergie : si mis avec beta-lactame , permet de tuer gram +, entre autre pour endocardite
- N'A AUCUNE ACTIVITÉ POUR ANAÉROBIQUE
205
résistance aminosides
- très rare de développer une résistance en cours de traitement
- * Résistance naturelle Bactéries anaérobiques Gram positif et Gram négatif sont naturellement résistants
- mécanisme de résistance distinct pour chaque aminoside, donc doit tester chaque aminoside pour voir résistance
206
Synergie des aminosides et bétalactames
* La b-lactame rend la paroi bactérienne perméable à AG et AG peut pénétrer profondément dans le cytoplasme pour produire son effet bactéricide. Cette synergie entraîne une augmentation de l’absorption intracellulaire de 14 fois
* Les AG diminuent grandement l’inoculum bactérien et facilitent ainsi l’activité des b-lactames.
* Attention: inactivation chimique a/n des 2 agents peut se produire et diminuer les concentrations circulantes efficaces.
* Antagonisme avec agents bactériostatiques (macrolides, tétracyclines, ...)
- efficacité clinique supérieur des 2 ensembles
207
absorption aminosides
Biod 0-2%: molécule polaire, cationique, ne pouvant pas être absorbée
(attention administration importante par voie cutanée peux être toxique)
(ex: néomycine)
- biod nulle = pas d'absorption topique si peau intact
- si pt grand brûlé, absorption systémique et si absorbé = dangeureux
208
aminosides distribution
* Hydrophiles
* Vd 0,2- 0,3 L/kg (suit l'eau sauf dans SNC)
* Distribution extracellulaire
* Peu lié aux protéines plasmatiques
* Ne traverse pas la BBB (barrière hémato-encephalique)
209
élimination aminosides
- pour aminosides, on donne dose et on ne sait pas ce qui va se passer pour les doses, donc on doit prendre PV pour connaitre dose
* Filtration glomérulaire
* Variabilité intra- et inter-individuelle
* Demie-vie de 2-3 hrs selon fonction rénale
210
dose aminosides selon poids
dose par kg plus élevé chez pt maigre que ceux obèses
211
suivi thérapeutique aminosides
Therapeutic drug monitoring (TDM)
* Index thérapeutique étroit
* Variabilité intra-patient
* Variabilité inter-patient
* Dosage sérique du médicament
* Concentrations en lien avec efficacité
* Concentrations en lien avec innocuité
* Ajustements de doses atteint les cibles déterminées
212
utilisation clinique aminosides (9)
- Infections à Pseudomonas aeruginosa
- Pneumonies à Gram -
- Septicémies à Pseudomonas aeruginosa / Entérobactéries
- Thérapie d’association dans l’endocardite à Gram + avec une B-lactame.
- Péritonite à Gram –
- Infections biliaires / pelviennes avec ampicilline
- Pyélonéphrite
- Infections chez patients avec fibrose kystique
- prophylaxie PO pour chirurgie PO
213
dose gentamycine
5-7,5 mg/kg
214
dose tobramycine
5-7,5 mg/kg
215
dose amikacine
15 mg/kg
216
E2 aminosides
- ototoxicité
- néphrotoxicité
- bloc neuromusculaire
217
ototoxicité avec aminosides
* Les AG s’accumulent dans la périlymphe et le T½ dans ce liquide est de 10- 15 fois celui du plasma (20-30 hrs)
* Interaction avec les phospholipides de la cochlée (audition) et du vestibule (équilibre)
* On a donc des troubles de l’audition (perte des sons de hautes fréquence) et des troubles vestibulaires (nausées, vertiges, nystagmus, désorientation).
* Diminution de l’audition : 2-45 % ( souvent subclinique ).
* Trouble vestibulaire : 1-4 % ( reprise chez 50 % après 1 semaine à 6 mois ).
* Personnes âgées / foetus sont plus à risque.
- réversible si trouvé rapidement, mais pas mal tout le temps irréversible
c'est plus relié à l'exposition totale, si juste pour 2 semaines, moins à risque, mais si infection récurentes (ex : grands brûlés, MPOC, fibrose kystique), plus à risque donc doit faire test d'audition, on leur demande si entend bien, si entend son étrange, fait test au début pour voir niveau de base puis refait pour voir si diminution audition
218
néphrotoxicité avec aminosides
*Fréquence : 10-20 % (si dosage adéquat, si pas de dosage adéquat fait, ça peut aller jusqu'à 100%)
*La néphrotoxicité induite par AG est attribuée à une réabsorption faible (
219
bloc musculaire avec aminosides
* Rare avec gentamicine / tobramycine.
* Après administration de large dose.
* En association avec agents anesthésiants / bloqueurs neuro-musculaire. (aux soins intensifs)
* Myasthénie grave.
* Antidote: administration IV de calcium.
220
interactions aminosides
* Furosemide: nephrotoxicité et ototoxicité additive
* Antifongiques, AINS, cyclosporine, carboplatine, cidofovir, cisplatine, enflurane, methoxyflurane, tacrolimus, IECA, ARA, agents de contraste : nephrotoxicité additive
* Antibiotiques agissant sur les parois bactériennes: pénicilline, céphalosporine, monobactam, carbapenem, glycopeptide : effet synergique désiré
221
qu'est-ce qui protège les mycobactéries
couche d'acide mycosique qui empêche les antibiotiques normaux de passer
222
antituberculeux majeurs
- rifampicine
- rifabutine
- isoniazide
- pyrazinamide
- éthambutol
223
comment calculer efficacité rigamycines
ASC/CMI et Cmax/CMI
224
comment calculer efficacité isoniazide
ASC/CMI
225
cible rifamycines
inhibe l'ARN polymérase
226
rifamycines sont temps-dépendant ou concentration dépendant
concentration dépendant
227
résistance aux rifamycines
Mutation du gène codant pour la polymérase, 10^7 ou 8
228
spectre rifampicine
- Mycobactéries,
- tuberculose latente
- Gram+, incluant Staphylococcus aureus
- Gram-, Neisseria meningitidis, H. influenzae, Legionella
229
E2 rifampicine
sécrétions orangées
- hypersensibilité
230
rifampicine PK
Nourriture réduit Cmax de 30% (peut prendre en mangeant pour réduire E2)
Esterases, hydrolyse
231
dose rifampicine
10 mg/kg
232
La rifampicine est un inducteur FORT
de
- CYP 1A2,
- 2A6,
- 2B6,
- 2C8,
- 2C9,
- 2C19,
- 2E1,
- 3A4,
- PGP
- UGT
233
spectre rifabutine
mycobactéries
234
E2 rifabutine
sécrétions orangées
- neutropénie
- uvéite
235
PK rifabutine
Pas d’impact de la nourriture
Gros volume de distribution
Substrat CYP3A
236
dose rifabutine
5 mg/kg, max 300 mg
237
avantages rifampicine sur rifabutine
- Plus de données d’efficacité
- Plus sécuritaire
- Spectre plus large
- Moins de résistance ?
- Moins cher
238
avantages rifabutine sur rifampicine
- Inducteur faible du CYP 3A
- Pas d’influence de la nourriture
- Plus grand volume de distribution
- Pas de données pour tuberculose latente
239
comment gérer les interactions de rifampicine
- utiliser la rifabutine
- aug les doses des autres rx (sauf les promédicaments) (sur 2 semaines?)
- suivi de l'efficacité des autres rx (attentions aux promédicaments)
- suivi des E2 des autres rx
- suivi des concentrations des autres rx
- comment cesser
240
combien de temps une inductions complète d'un cytochrome prend
environ 2 semaines
241
cible isoniazide
Promédicament
Enzymes responsables de formation d’acide mycolique
242
résistance isoniazide
Altération de l’enzyme d’activation, 10^6
243
spectre isoniazide
Mycobacterium tuberculosis, bovis, kansasii
Tuberculose latente
244
E2 isoniazide
Hépatotoxicité
Neuropathies
245
isoniazide PK
F = 1, à jeun
Acétylation, filtration
246
dose isoniazide
5 mg/kg max 300 mg
247
isoniazide et cytochromes
inhibiteur faible du CYP 2C19, 3A
inducteur faible du CYP 2E1
248
si prend isoniazide et rifampicine en même temps, comment gérer les intéractions
l'induction de la rifamicine est bcp plus fort de l'inhibition faible de l'isoniazide
249
acetylateur rapides isoniazide
Cmax plus faibles
Élimination plus rapide
Moins de toxicité
Efficacité similaire
250
acetylateur lent isoniazide
Cmax plus élevée
Élimination plus lente
Plus de toxicité
Efficacité similaire
251
B6 et isoniazide
antidote et permet de prévenir neurotoxicité avec isoniazide
252
signes et symptômes hépatotoxicité
- Nausée
- Inappétence
- Coloration foncée de l’urine
- Ictère scéral,
- jaunisse
- Douleur abdominale quadrant supérieur droit
- Selles pâles
253
si AST et ALT de moins de 3 fois avec isoniazide, hépatotoxicité
non
254
si AST et ALT de 3 à 5 fois avec symptômes sur isoniazide
envoyer à l'urgence
255
si AST et ALT de 5 fois avec isoniazide
envoyer à l'urgence même si aucun symptômes
256
risque hépatotoxicité avec isoniazide selon l'âge
Le risque d’hépatotoxicité de l’isoniazide augmente avec l’âge.
257
risque personnes âgées avec isoniazide
- hépatotoxicité
- neuropathoies = B6
258
précautions antiTB chez femmes enceintes
Hépatotoxicité
Neuropathies… B6
Vitamine K (rifampycine induit l'enzyme qui métabolise la vit K)
259
que veut dire ITL
infection tuberculeuse latente
260
propagation tuberculose latente
elle ne peut pas de propager d'une personne à l'autre
261
la réponse au TCT dépend de quoi
de l'immunité
262
quand envisager tx si TCT de plus de 5 mm
* VIH
* Médicaments immunosuppresseurs
* Contact récent avec TB+
263
quand envisager traitement si TCT entre 0 et 4 mm
* Enfant < 5 ans avec contact étroit
264
durée tx isoniazide
9 mois
265
durée tx rifampicine
4 mois
266
cout traitement tuberculose
gratuit
