UA 6 Flashcards
types de familles d’antibiotique en fonction du mécanisme d’action
- inhibition de la paroi cellulaire
- inhibition de la synthèse protéique (ribosome)
- inhibition des voies métaboliques
- inhibition de l’ADN polymérase
antibios qui inhibent la paroi cellulaire (6)
- pénicillines
- céphalosporines
- carbapénèmes
- monobactames
- glycopeptides
- fosfomycine
antibios qui inhibent la synthèse protéique (7)
- aminosides
- macrolides
- clindamycine
- synergistines
- tétracyclines
- phénicoles
- oxazolidinones
antibios qui inhibent les voies métaboliques
-sulfamidés
- trimethoprime
antibios qui inhibent l’ADN polymérase
- quinolones
- molécules nitrés (metronidazole)
antibio le plus efficace et sécuritaire
pénicillines
molécule qui est très sécuritaires pour les bactéries eucaryotes, c’est les molécules les plus efficaces et les plus sécuritaires
- c’est l’évolution qui a permis de faire une meilleure molécule
comment tester efficacité antibiotique
si met valve dans bouillon pour apporter nutriments et une autre pour éliminer les déchets, permet de garder en phase exponentielle et tester efficacité
qu’est-ce qu’il y a dans le noyau bêta-lactames pour les pénicillines
un N et un COOH
qu’est-ce que le noyau béta-lactam dans les pénicillines permet de faire
les électrons sur le N et le COOH se lient sur protéines qui fait peptidoglycane = pas capable de faire peptidoglycane
pénicillines se lient aux PBP et cibles différentes protéines PBP en fonction de la structure chimique des pénicillines
mécanisme pénicillines
- cible la membrane cellullaire et doit passer au travers le peptidoglycan et empêche la formation de peptidoglycane
- Inhibent la synthèse de la paroi des bactéries
*Action chimique du noyau β-lactame qui se fixe sur des enzymes cibles qu’on appelle les protéines de fixation (liant)
des pénicillines (PFP, PLP ou PBP en anglais)
*PLP sont des peptidases impliquées dans l’élaboration de la paroi au niveau de la synthèse des peptidoglycanes pariétaux
*Pour atteindre les PLP, les pénicillines doivent traverser la paroi, jusqu’à l’espace périplasmique - Plus efficaces sur les bactéries Gram (+) que sur les bactéries Gram (-)
que font les beta-lactamases
sécrété par bactéries à l’extérieur de la membrane et va aller entre azote et O et brise lien = brise noyau = pu la force électrolyque = inactive beta-lactames
mécanismes de résistance aux beta-lactames
- Diminution de l’affinité des PLPs aux β-lactamines par mutation (Gram +)
a) Soit modification de la cible par mutation
b) Modification de la production - Inactivation par enzymes β-lactamases(Gram -)
- Diminution de la perméabilité a/n des porines (Gram -
efficacité beta-lactamase dans gram +
moins efficace des beta-lactamases dans les gram + car grosse couche = pas concentration élevé = doit vrm en faire bcp = trop compliqué
efficacité beta-lactamases dans gram -
concentration de beta lactamse dans le milieu élevé entre les 2 couches = efficace
rx dans les pénicillines naturelles
- Pénicillin G
- Phenoxymethyl pénicilline
- Pénicilline G benzathine
Pénicillines pénicillinase-résistantes rx disponible
cloxacilline
aminopénicillines rx disponibles
- Ampicilline
- Amoxicilline
- Pivampicilline
carboxypénicillines rx disponible
Ticarcilline (disponible avec PAS)
uréidopénicillines rx disponible
piperacilline (avec PAS)
Pénicilline + Inhibiteur de blactamases rx disponibles
- Amoxicilline/acide clavulanique
- Ticarcilline/acide clavulanique
- Piperacilline/tazobactam
biodisponibilité des pénicillines
pas très bonne = peut généralement pas intoxiquer pt avec eux, biodisponibilité basse permet de donner doses bcp plus importantes IV, donc plus à risque d’intoxication IV
t1/2 pénicillines
demi vie de 1h pour pénicillines donc administrer 6x/j ou 4x/j et des fois amox 750 mg BID, mais au bout de 10h il n’en reste plus, donc seulement pour pt adulte en ambulatoire
voie élimination pénicillines
éliminés par reins, donc ajuster en IRC, sauf cloxacilline qui est hépatique qu’on ajuste seulement en IRC si vrm avancée
Vd pénicillines
vu que Vd bas, c’est molécule hydrosoluble donc va où il y a de l’eau, donc reste dans le sang, donc doit avoir du sang qui se rend au site et va dans SNC
pénicilline G sels disponibles
- Sel de sodium ou potassium pour augmenter solubilité aqueuse
▫ Choisir sel approprié selon condition clinique du patient (surtout Na utilisé) (si on se trompe, on peut tuer le patient) - Sel d’amine peu soluble telle la benzathine ou procaïne (amine lourde) pour obtenir une libération prolongée administer par voie IM (pour syphilis, car injection 1x/mois)
stabilité pénicilline G
-pas très stable, donc seulement IV ou IM
comment diminuer l’élimination rénale de la pénicilline G
Coadministration avec le probénécide pour diminuer l’elimination rénale
phenoxybenzylpenicillin
- pen V
- Ajout d’un oxygène électro-attracteur= stabilité en milieu acide
- version PO du pen G
spectre d’activité pénicillines naturelles
- S. pneumoniae
- Strep groupe A
- Strep groupe B
- Strep groupe viridans
- Treponema pallidum (syphilis)
donc en résumé : streptocoques (surtout groupe A et pneumoniae)
Poso pen V
300 mg PO QID, ou 600 mg PO BID
quand utiliser pen V 300 mg QID
pour traiter infection
ex : pour abcès dentaire que dentiste ne peut pas drainer
quand utiliser pen V 600 mg BID
pour traiter infection mineure,plus pour prévention (dentistes qui draines abcès dentaire et donne pen, mais si pas drainable, donc pendre QID sinon échec thérapeutique) car cinétique pas optimale
Pen V indications
▫ Pharyngite à Streptococcus group A (GAS) (ou amoxicilline)
▫ Prophylaxie Strepotococcus pneumoniae chez les patients aspléniques
▫ Prophylaxie Strep. Groupe B femme enceinte (durant dernière semaine de grossesse)
▫ Usage en médecine dentaire pour le traitement des abscès
qu’est-ce que la rate permet de protéger contre
protège corps contre S.pneumoniae = doit prendre pen V pour le reste de la vie
définition pt asplénique
qui s’est fait enlever la rate
beta-lactamase contre les pénicilline nom
pénicillase
qu’est-ce que staph. aureus fait contre pénicillines
staph aureus sécrètent tous maintenant pénicillinases, donc donner cloxacilline pour traiter staph. aureus, 1ère ligne et le plus efficace et innocuité
SARM définition
Staphylococcus aureus resistant à la méthicilline
- même chose que SARC (résistant à cloxacilline)
quand traiter avec cloxacilline
Agent de première ligne contre le Staphylococcus aureus
▫ Efficacité la plus élevée pour Staphylococcus
▫ Innocuité la meilleure pour les patients avec Staphylococcus
administration cloxacilline
Administré par voie orale (à jeun pour une meilleure BioD) ou IV
poso cloxacilline PO
250mg à 500 mg PO Q6h
indication cloxacilline
- Traitement des infections à Staphylococcus aureus y compris les infections graves
▫ Meningite
▫ Infections des voies respiratoires
▫ Bactériémie, sepsis, endocardite
▫ Infections gastro-intestinales
▫ Infections urinaires +
▫ Osteomyélite, arthrite septique
▫ Infections de la peau et tissus mous
ajustement cloxacilline
Aucun ajustement en IR et IH
caractéristiques spécifiques Aminopénicillines
- Élargissement du spectre pour activité contre les bactéries à Gram négatif Communautaire
- Molécule hydrophile avec meilleur transfer par les porines
- Pas de groupement encombrant, donc inactivé par les pénicillinases
- Administration par voie IV et orale
- Administration fréquente
▫ ampicilline QID,
▫ amoxicilline 500 mg PO TID
spectre aminopénicillines
Gram +
- S.pneumoniae
- Streptococcus pyrogène (strep groupe A)
- Streptocoques groupe viridans
- Enterococcus faecalis
Gram -
- proteus murabilis
- E. coli
- H. influenzae
Indications aminopénicillines (10)
- Usage très large par voie orale
▫ Infections des voies respiratoires supérieurs, otitis, sinusite, pharyngite, exacerbation aiguë de bronchite chronique
▫ Infections des voies respiratoires inférieures
▫ Infections urinaires à enterocoques
▫ Infections urinaires à Gram négatif (alternative)
▫ H. pylori en association avec clarithromycine (et autres)
▫ Maladie de Lyme - Usage en traitement spécifique pour infections graves
▫ Infections des voies respiratoires inférieures
▫ Endocardite à entérocoques en synergie avec aminoside
▫ Listeriose
▫ Autres cas particuliers (ex: méningite, maladie de Lyme)
Carboxypénicillines (ticarcillin)
Uréidopénicillines (piperacillin)
caractéristiques
- Amélioration du spectre d’activité pour les Gram négatif incluant le Pseudomonas aeruginosa
- Hydrophiles et fragiles, IV seulement
- Béta-lactamses vont inactiver ces molécules
- très large spectre
- ne sont plus disponibles au canada
Inhibiteurs des béta-lactamases caractéristiques
- Liaison irréversible aux béta-lactamases (sauf avibactam)
- Faible activité anti-bactérienne
- en combinaison avec pénicillines
- Ne pénètrent pas le liquide céphalorachidien = pas à utiliser pour méningite
combinaison pénicillines et inhibiteurs béta-lactamases produit disponible
- Amoxicillin/clavulanate,
- piperacilline/tazobactam,
- ceftolozane/tazobactam,
pour quelles bactéries les inhibiteurs des béta-lactamses augmentent l’activité des pénicillines? (8)
- S. aureus (pas MRSA),
- H. influenzae,
- M. catarrhalis,
- N. gonorrhea,
- E. coli,
- P. mirabilis,
- Klebsiella,
- Bacteroides sp
Piperacilline/tazobactam caractéristique
- Contenu en sodium peut être significaf pour les patients en insuffisance cardiaque, soins intensifs
- Spectre très large, utilisé en traitement empirique en première ligne lorsque les résultats d’investigations ne sont pas disponibles
- Émergence de resistance (ESBL (béta-lactamses à spectre étendu)) est problématique
Réaction anaphylactique de type 1
▫ Médiée par les IgE
▫ Très rapide < 72 heures
▫ 0.01 –0.05%
réaction allergique de type 2
(cytotoxicité provoquée par anticorps)
▫ Mediéepar IgGet IgM
▫ Lente > 72 heures
allergies aux pénicillines
- Taux de 1 à 10 % dans la population générale
- Réaction anaphylactique de type 1
- Urticaire, angio-oedème, hypotension, etc.
- Réaction de type II (cytotoxicité provoquée par anticorps)
- Hémolyse, cytopénie
- Très rare
interactions médicamenteuses pénicillines (6)
▫ Allopurinol et ampicilline
▫ Aminosides: synergie, incompatibilité chimique
▫ Tétracyclines et autres antibiotiques bactériostatiques: effet ?
▫ Contraceptifs oraux: méthode additionnelle à considérer (mais pas absolue)
▫ Anticoagulants oraux
▫ Methotrexate
insuffisance rénale et pénicillines
- Ajustement en insuffisance rénale
▫ Accumulation est un danger pour convulsions
E2 pénicillines (9)
▫ Allergies
▫ N,
- V,
- diarrhée,
- DACD
▫ Convulsions,
- néphrite interstitielle (rare),
- réaction Jarisch-Herxheimer (rash),
- dyscrasies hématologiques (neutropénie, leucopénie, thrombocytopénie)
E2 pénicillines spécifiques pour IV
- phlébite,
- désordres électrolytiques,
- insuffisance cardiaque
pénicillines et femme enceinte
sécuritaire
pénicillines et allaitement
sécuritaire
les céphalosporines sont quel type d’antibiotiques
Bactéricide
▫ Diminue la charge bactérienne en tuant les bactéries plutôt qu’en inhibant leur multiplication
▫ Efficacité ne dépend pas du système immunitaire
céphalosporines sont temps dépendants ou dose-dépendant
Temps dépendant
▫ Efficacité dépend du temps passé au dessus de la
concentration minimale inhibitrice
▫ Plus grand gain d’efficacité avec un dosage plus fréquent ou avec une infusion prolongée plutôt qu’avec une augmentation de la dose
quel est le paramètre PK/PD important pour céphalosporine
le temps en haut de la CMI
quoi faire si pathogène plus résistant avec céphalosporine iV
si pathogène plus résistant = CMI plus haute = pas assez de temps en haut de la CMI = doit faire infusion prolongée
effet post-antibiotique céphalosporine
▫ Présent pour les bactéries Gram +
▫ Inexistant pour les bactéries Gram -
mécanisme d’action céphalosporine
- Action au niveau de la paroi cellulaire (Peptidoglycans)
- Cible : Penicillin binding proteins (PBP)
- Enzyme (transpeptidase) essentielle à la formation des peptidoglycans
- Les pénicillines et les céphalosporines inactivent les PBP, empêchant la formation de peptidoglycan à partir de polymères de polysaccharides = Mort cellulaire
- Fonctionne seulement lorsque la bactérie est métaboliquement active (en reproduction)
qu’est-ce qui fait que le cycle bêta-lactame se lie aux transprptidases
- Le cycle bêta lactam est structurellement similaire au
substrat des transpeptidases
▫ Liaison covalente = Inactivation des transpeptidases
accès aux PBP avec gram positif
Accès facile aux PBP = plus d’activité intrinsèque des beta-lactames pour gram +
accès aux PBP avec gram négatif
▫ Présence de la membrane externe limitant l’accès aux PBP
▫ Antibiotique doit passer par des canaux protéiques (Porines) pour avoir accès à la membrane interne
3 grands mécanismes de résistance beta-lactames
▫ Inactivation de l’antibiotique
▫ Empêcher l’antibiotique d’atteindre sa cible
▫ Diminution de l’affinité de la cible
inactivation de l’antibiotique comme mécanisme de résistance aux béta-lactames
▫ Production d’enzymes inactivant les bêta-lactamines : Bêta Lactamases
Peuvent avoir un spectre d’action restreint ou très large
▫ Parfois présentes de manière intrinsèque
▫ Parfois induites
— Ex : Bêta Lactamase de type ampC peuvent être
induites par l’exposition aux beta lactamines et développer une résistance en cours de traitement chez certaines espèces d’ Enterobacter
Empêcher l’antibiotique d’atteindre sa cible mécanisme de résistance aux beta-lactames
▫ Diminuer l’entrée de l’antibiotiques
— Diminution de l’expression des porines
▫ Expulser l’antibiotique de la bactérie
— Pompes à efflux
▫ Dans le cas des bêta lactamines , plus spécifique aux bactéries à Gram négatif
diminution de l’affinité de la cible mécanisme de résistance aux beta-lactames
▫ Les PBP représentent une famille d’enzymes et non une seule enzyme
▫ Les bactéries en expriment plusieurs et les bêta lactamines ont usuellement une activité contre plusieurs d’entres elles
▫ Une résistance peut se développer si plusieurs PBP ont une affinité réduite aux bêta lactamines , ne laissant plus de cible pour ces dernières
Ex : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) a intrinsèquement des PBP avec peu d’affinité pour les bêta lactamines
▫ Peut être acquise par transfert de plasmides ou par recombinaison génétique homologue
Biofilms mécanisme de résistance
▫ Structure hétérogène composée de bactéries et d’une matrice extracellulaire
▫ Résistance par deux mécanismes :
Matrice extracellulaire diminue l’accès aux bactéries
Bactéries en stade de « dormance » diminuant l’efficacité des antibiotiques
L’action des bêta lactames se fait sur des bactéries métaboliquement actives
- surtout pour pt qui ont eu opération et ont une prothèse en métal ou pacemaker
biodisponibilité cefuroxime
mauvaise donc changé pour cefuroxime axetil pour améliorer biodisponibilité, mais reste moins bonne que les autres céphalosporines
- donner avec nourriture pour améliorer biodisponibilité
biodisponibilité générale des céphalosporines
généralement très bonne (80-95%)
qu’est-ce qui limite les doses PO de céphalosporines
Doses limitées par la tolérance GI
distribution des céphalosporines
- Globalement bonne distribution tissulaire
- Largement confiné à l’espace extracellulaire = Inefficace contre les pathogènes intracellulaires
ex : bactéries atypiques pulmonaires)
métabolisme céphalosporines
- La majorité des céphalosporines ne subissent pas un métabolisme extensif
▫ Peu susceptible aux interactions de type induction/inhibition CYP
▫ Majoritairement excrétées sous forme de molécule inchangée
ceftriaxone élimination
voie biliaire
élimination céphalosporines
rénal = ajustement en IR et éliminé par dialyse
sauf pour cefttriaxone
cephalosporines de 1ère génération PO
- céfadroxil
- céphalexine
céphalosporines 1ère génération IV
céfazoline
céphalosporines de 2e génération PO
- Céfuroxime axétil
- Cefprozil
- Céfaclor
céphalosporines de 2e génération IV
céfuroxime
céphalosporines de 3e génération PO
céfixime
céphalosporine de 3e génération IV
ceftriaxone
quels pathogènes ne sont pas couvert par les céphalosporines
- Enterococcus spp.
- Listeria monocytogenes
- Bactéries atypiques pulmonaires ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella)
- C.difficile
spectre d’activité céphalosporines de 1ère génération
Bonne activité contre les bactéries à Gram +
* S.aureus sensible à la méthicilline
* Streptococcus spp .
Anaérobes de la flore buccale
* Ex : Peptostreptococcus
Activité contre certaines bactéries Gram
* E. coli
* K.pneumoniae
* P.mirabilis
* Pas un premier choix, mais peut être utilisé pour infection non sévère ou si on veut limiter les risques de résistance avec spectre plus étroit
Peu ou pas d’activité contre les pathogènes respiratoires
* Ex : Haemophilus influenzae, M.catarrhalis , Streptococcus pneumoniae résistant à
la pénicilline
SNC et céphalosporines de 1ère génération PO
ne vont pas dans SNC
poso céphalexine
500
1000 mg PO q6h
poso céfadroxil
500-1000 mg PO q12-24h
Céfazoline
- Céphalosporine de 1 re génération administrée par voie parentérale (IV,IM)
- Éliminée majoritairement de manière inchangée dans l’urine (70 80%)
▫ Ajustement en insuffisance rénale - Milieu hospitalier ou thérapie parentérale à domicile
▫ En externe, combinaison possible avec
probénécide pour administration DIE
▫ Surtout vu dans communautés éloignées
indications céphalosporines de 1ère génération
- Infections de la peau et des tissus mous
- Flore cutanée : Majoritairement composée de Gram positif
- Cellulite, Folliculite , Furoncle, carboncle, etc.
- Bonne couverture du S.aureus sensible à la méthicilline et des streptocoques
- prophylaxies chirurgicales
*Chirurgies pour lesquelles les infections potentielles proviendraient de la flore
cutanée - infections urinaires
- Traitement alternatif si contre indication aux premières lignes de traitement
- Moins bonne efficacité des bêta lactamines dans le traitement des infections urinaires
- Thérapie dirigée contre SASM (majoritairement) dans plusieurs types d’infections
- Endocardite
- Ostéomyélite
- Arthrite septique
- Bactériémie
Tous sont couverts par les Céphalosporines de première génération sauf un.
Lequel?
▫ E. coli
▫ Klebsiella pneumoniae
▫ Enterococcus faecalis
▫ Proteus mirabilis
entérocoques
dans quel cas considérer une céphalosporines de 1ère génération pour une infection urinaire
seulement pour cystites ou pyélonéphrites non compliquées si contre-indication à agent de première intention
qu’est-ce qu’une cellulite
- Infection progressive de la peau, qui envahit les tissus sous cutanés
- Le plus souvent causée par blessure mineure (coupure, abrasion, etc.) qui s’infecte
- Pathogènes les plus fréquents
▫ Staphylococcus aureus
▫ Streptocoque du groupe A
▫ Streptocoque beta hemolytique
céphalosporines de 1ère génération pour cellulite
Traitement de première intention, avec les pénicillines anti staphylocoque (ex : Cloxacilline
▫ Une des indications les plus communes pour Céphalexine et Cefadroxil
galénique céphalexine
Comprimé peut être écrasé au besoin
▫ Alternative : Suspension orale
céfadroxil galénique
Capsules peuvent être ouvertes
spectre céphalosporines de 2e génération
- Conserve activité contre les bactéries à Gram +
▫ S.aureus sensible à la méthicilline
▫ Streptococcus spp . - Anaérobes de la flore buccale
Meilleure couverture Gram
▫Conserve activité contre E.coli , Klebsiella spp . et P. mirabilis vs 1 re génération
▫Activité additionnelle contre :
Haemophilus spp
Neisseria spp . (+/-)
Moraxella catarrhalis
poso cefurozime axetil
250-500 mg PO q12h
cefprozil poso
250-500 mg PO q12h
Céfuroxime axetil formulation disponible
comprimé et suspension orale
Cefprozil formulation disponible
comprimé et suspension orale
cefuroxime caractéristique
- CMI plus basse pour plusieurs pathogènes respiratoires vs autres Céphalosporines PO de 1re ou 2e génération
▫ S.pneumoniae , H.influenzae , M.catarrhalis - Chaîne latérale différente de celle de
l’Amoxicilline - disponible PO ou IV
caractéristique cefprozil
- Disponible par voie PO seulement
- Chaîne latérale similaire à l’Amoxicilline et l’Ampicilline
▫ Risque d’allergie croisée plus élevé - A aussi une bonne activité contre les pathogènes respiratoires
caractéristiques cefaclor
- Commercialement disponibles au Canada
- Peu utilisé
▫ Peu d’avantage par rapport aux autres
céphalosporines de 2 e génération
CMI plus élevée pour pathogènes respiratoires vs cefprozil et cefuroxime - Dose usuelle : 250 500 mg PO q8h selon l’indication
indications adultes céfuroxime axetil et cefprozil (5)
- Pneumonie acquise en communauté
— Seul Cefuroxime a l’indication officielle, mais les deux peuvent être utilisés en pratique - Exacerbation de MPOC
- Otite moyenne aigue
- Infection urinaire
— Moins utilisées pour cette indication - Pharyngite à streptocoque
— Bonne couverture des streptocoques du groupe A, par contre options avec spectre plus restreint disponibles
Lesquels ne sont pas couverts par les
céphalosporines?
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Atypiques : Chlamydophila pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae, Legionella
▫ Moraxhella catarrhalis (Principalement patients MPOC)
atypiques
place céphalosporines de 2e génération en pneumonie acquise en communauté
▫ Bonne couverture de S.pneumoniae , H.influenzae et M.Catarrhalis , mais PAS de couverture des atypiques
▫ INESSS : Pour patients avec allergie à la pénicilline
Céfuroxime axétil : Toute réaction sauf choc anaphylactique ou réaction retardée
En monothérapie chez individus en santé
En combinaison avec Macrolide ou Doxycyline chez patients avec comorbidités
Pour couverture des atypiques
ceftriaxone pour pneumonie acquise en communnauté
- La Ceftriaxone (3 e génération) est le traitement de première ligne pour les patients hospitalisés
▫ En combinaison avec Macrolide ou Doxycycline
céfadroxil en pneumonie acquise en communauté
- Céfadroxil à NE PAS utiliser en monothérapie
▫ Couvre S.pneumoniae mais PAS les autres pathogènes pulmonaire - La rationnelle de l’utiliser en combinaison est que les Macrolides et la Doxycyline ont une couverture de H.influenzae 85%) , M.catarrhalis et des atypiques
▫ En pratique, favoriser 2e ou 3e génération
indications pédiatriques cefurozime et cefprozil
- Otite moyenne aigue
- Sinusite
- Pneumonie acquise en communauté
- Infections de la peau et tissus mous
— À ne pas favoriser, options avec spectres plus restreints disponibles - Pharyngite à streptocoque
— Bonne couverture des streptocoques du groupe A, par contre options avec spectre plus restreint disponibles
céphalosporines en otite moyenne aiguë
▫ Traitement de première intention en cas d’allergie aux pénicillines
Céfuroxime : Toute réaction autre que choc anaphylactique et certaines réactions retardées
Cefprozil : Réaction non sévère (ex :
▫ En monothérapie (Bonne couverture des pathogènes les plus fréquents)
Considérations galéniques Céfuroxime axétil
▫ Comprimés peuvent être coupés ou écrasés
▫ Goût très amer, favoriser suspension
cefprozil considérations galéniques
▫ Selon monographie, ne pas couper ou écraser, mais peut couper ou écraser
Pharmacocinétique basée sur comprimé entier
▫ Favoriser suspension orale
céphalosporines 3e génération couverture
- Plus de variabilité au niveau du spectre d’activité que les 1re et 2e générations
- Couverture Gram + variable ( voir molécules individuelles
- Anaérobes de la flore buccale
- Couverture Gram
▫ Meilleure activité que les générations précédentes contre : Proteus spp , E.Coli , Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, Neisseria spp.
▫ Gagne activité contre : Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp.
Organismes producteurs d’ ampC
- Citrobacter freundii , Enterobacter cloacae , Klebsiella (Enterobacter) aerogenes
▫ Peuvent apparaître sensibles aux céphalosporines de 3 e génération à l’antibiogramme mais développer une résistance en cours de traitement
Production de bêta lactamases de type ampC - Serratia et le Citrobacter koseri ne développent pas de résistance par ce mécanisme
▫ Céphalosporines de 3 e génération peuvent être utilisées si sensibilité à l’antibiogramme
spectre cefixime
- Céphalosporine PO de 3 e génération disponible au Canada
- Peu/pas de couverture SASM
- Couverture S.pneumoniae sensible à la pénicilline seulement
- Pas de couverture P.aeruginosa
cefixime indications
- Indications (non exhaustif) :
▫ Infection à Neisseria gonorrhae (Dose unique 800
▫ Infection urinaire
▫ Sinusite
▫ Pharyngite
Molécules avec spectre plus restreint disponibles, pas un premier choix
poso cefixime
Dose 400 mg PO die pour les infections autres que gonorrhée (800 mg die)
métabolisme cefixime
Substrat de OAT1/3
élimination cefixime
50% urine 10% fèces. Ajustement en
insuffisance rénale
formulations disponibles cefixime
- Comprimés 400 mg
▫ Peuvent être coupés ou écrasés - Suspension 100 mg/5mL
Ceftriaxone spectre
- Conserve une bonne couverture SASM
- Excellente couverture S.pneumoniae (>99% de susceptibilité)
- Pas de couverture P.aeruginosa (donc pas pour traiter infection nosocomiale sévère)
ceftriaxone indications
- Pneumonie acquise en communauté
▫ Première ligne de traitement pour patient nécessitant hospitalisation
▫ En combinaison avec agent pour couverture des atypiques - Méningite
- Infection à Neisseria gonorrhae
— Dose unique IM de 500 mg pour infection non compliquée - Infection urinaire/Pyélonéphrite compliquée
- Thérapie ciblée pour de nombreuses infections (à condition qu’on aille trouver quel pathogène et si sensible) :
— Bactériémie, ostéomyélite, arthrite septique, etc.
HENPECKS
gram -
H : Haemophilus influenzae
E : Enterobacter spp
N : Neisseria spp
P : Proteus spp
E : E. Coli
C : Citrobacter koseri
K : Klebsiella spp .
S : Serratia spp
spectre gram - céphalosporines de 1ère génération
*PEK
▫ Proteus spp
▫ E. Coli
▫ Klebsiella
spectre gram - céphalosporines 2e génération
*H N PEK
▫ Haemophilus influenzae
▫ Neisseria spp .
▫ Proteus spp
▫ E.Coli
▫ Klebsiella spp
couverture SASM céphalosporines
▫ Céphalosporines de 1ère génération
▫ Céphalosporines de 2e génération
▫ Ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae couverture céphalosporines
▫ Ceftriaxone +++ (99% des isolats)
▫ Autres céphalosporines : Isolats sensible à la pénicilline seulement
couverture entérocoques céphalosporines
Aucun!!!
Streptococcus spp . (Autre que S.pneumoniae) couverture céphalosporines
toutes les céphalosporines
qu’est-ce que l’antibiogouvernance?
Ensemble des différentes approches pour maintenir l’efficacité du traitement antibiotique tout en minimisant l’émergence de résistance
comment limiter l’émergence de résistance
Éviter d’utiliser des antibiotiques avec un spectre d’activité plus large que nécessaire
Limiter la durée de traitement au minimum nécessaire pour traiter l’infection
Éviter les antibiotiques non indiqués!
si strep test positif, dans les antibiotiques suivants, lequel choisir et pourquoi
Céphalexine
Cefadroxil
Cefprozil
Céfuroxime
Céfixime
céphalexine ou cefadroxil, car :
▫Bonne couverture des Gram +, incluant
streptocoque
▫ Couverture des Gram plus restreinte, qu’on ne cherche pas à couvrir ici
Limite l’émergence de résistance chez ces pathogènes
Limite l’émergence de C.difficile car moins d’impact sur la flore GI
E2 céphalosporines (9)
▫ Diarrhée (1-19%)
▫ Nausée (1 6%)
▫ Hypersensibilité
— Rash (1-3%), autres réactions beaucoup plus rares
▫ Vaginite (Élimination de la flore favorise Candida)
▫ Éosinophilie
▫ C.difficile
▫ Anémie/neutropénie/thrombopénie
— Avec usage prolongé, surtout hautes doses
▫ Néphrite intersticielle
— Rare, résolution avec retrait du médicament
▫ Effets SNC (Convulsions, encéphalopathies)
—Rare +++, hautes doses non ajustées pour fonction rénale.
présentation c.difficile
▫ Principalement diarrhée et douleur abdominale
▫ Dans de rare cas peut évoluer en mégacôlon toxique ou en iléus
facteur de risque à c.diff
Principal facteur de risque : Utilisation récente d’antibiotiques
▫ Limiter l’usage non approprié des antibiotiques et ceux avec large spectre
hypersensibilité des céphalosporines
- Moins fréquent qu’avec les pénicillines
- Le plus souvent réaction non sévère
— Ex : Rash localisé - Réactions sévères plus rares
— Ex : Anaphylaxie, rash avec desquamation - Risque d’allergie croisée avec pénicillines, littérature variable
— Certaines données rapportent jusqu’à 31% pour céphalosporines « similaires » mais d’autres données mentionnent plutôt 1 3%
à quoi sont dues les réactions allergiques aux pénicillines
Les réactions allergiques au pénicillines ne sont pas dues au cycle bêta lactame, mais aux chaînes latérales
céphalosporines similaires
- cefadroxil
- cefprozil
- céphalexine
- cefaclor
céphalosporines différentes
▫ Céfazoline
▫ Cefuroxime axetil
▫ Ceftriaxone
▫ Cefixime
quoi faire si réaction non-sévère aux pénicillines si réaction lointaine
Si réaction lointaine (dans l’enfance ou >10 ans)
▫ Céphalosporine « différente » à favoriser
▫ Céphalosporine « similaire » possible
— Considérer observation pour la 1 re dose, mais pas vraiment fait
quoi faire si réaction non-sévère aux pénicillines si réaction récente
▫ Céphalosporine « différente » à favoriser
▫ Céphalosporine « similaire » possible MAIS
Première dose sous observation médicale
Si réaction retardée : Aviser patient/famille de surveiller dans les prochains jours
Évaluation du risque Réactions sévères aux pénicillines
- Immédiate
— Anaphylaxie sans choc - Retardée
▫ Réaction cutanée sévère
— Desquamation, pustules, vésicules, purpura
— EXCLUS DRESS, SJS, TEN
▫ Maladie sérique - Céphalosporines « différentes » possibles AVEC PRUDENCE
▫ Si réaction immédiate : Première dose sous observation
▫ Si réaction retardée : Sensibiliser le patient - Éviter céphalosporines « similaires »
Évaluation du risque Réactions très sévères aux pénicillines
- Immédiates
▫ Choc anaphylactique - Retardées
▫ DRESS, SJS, TEN
▫ Atteintes hépatiques - Éviter les céphalosporines
- Favoriser des classes autres que les bêta- lactames
céphalosporines en grossesse
▫ Expérience variable selon les molécules
▫ Pas d’évidence de tératogénicité avec les céphalosporines actuellement disponibles
▫ Classe considérée comme sécuritaire
céphalosporines en allaitement
▫ Passage dans le lait maternel
▫ Classe considérée comme sécuritaire en allaitement
rôle topoisomerase IV
Enzyme en aval de la fourche de réplication qui sépare les brins nouvellement formés par la réplication du chromosome permettant à ces derniers d’êtres traduient par les ribosomes
rôle ADN gyrase
Amorce le déroulement des brins d’ADN en amont de la fourche de réplication pour initier la réplication des gènes
est-ce que si on est résistant à une fluoroquinolone on est résistant aux autres?
non, car chaque fluoroquinolone va cibler une enzyme donc les mécanismes de résistance sont différentes (donc si résistant à cipro, veut pas dire que résistant à levoflox)
quelle partie dans la molécule des fluoroquinolones fait des liens avec des cations divalents
le groupement carboxylate
fluoroquinoles de 2e générations rx disponibles
Norfloxacine
Ciprofloxacine
Ofloxacine
fluoroquinolones de 2e génération spectre
- gram -
- un peu gram +
fluoroquinolones 3e génération spectre
- gram -
- bcp gram +
fluoroquinolones de 3e génération rx disponible
levofloxacine
fluoroquinolones de 4e génération rx disponible
Moxifloxacine
(Gémifloxacine)
(Gatifloxacine)
fluoroquinolones de 4e génération couverture
- un peu gram -
- bcp gram +
- anaérobes
spectre ciprofloxacine
Spectre d’acitivté très large pour les bactéries Gram positif (S. aureus,
Streptocoques), bactéries Gram négatif (HENPECKS), bactéries atypiques, mais peu d’activité pour les entérocoques .
biodisponibilité ciprofloxacine
80%
distribution ciprofloxacine
très large, incluant le liquide prostatique
élimination ciprofloxacine
principalement rénale = doit diviser par 2 la dose ou double la fréquence en IR, c’est équivalent
dose ciprofloxacine
250-500 mg PO BID, ou 200-400 mg IV q12h (parfois q8h pour Pseudomonas)
Meilleur agent pour traitement par voie orale pour bactéries nosocomiaux
ciprofloxacine
Quel antibiotique est en combinaison avec metronidazole pour infections gastro-intestinales
ciprofloxacine
spectre levofloxacine
- Spectre d’activité amélioré pour Streptococcus pneumoniae comparé à cipro
- Activité moins importante pour Pseudomonas que cipro
- sinon pareil que cipro
pour que raison on donne du levofloxacin
Utilisé comme traitement empirique si source d’infection non connue et infection prostate
moxifloxacine spectre d’action
- Spectre d’activité amélioré pour Streptococcus pneumoniae, considéré principalement pour les infections respiratoires
- Activité moins importante pour Pseudomonas
- Acitivité anaérobique, (Bactéroides fragilis) en monothérapie pour infections gastro-intestinalis
moxifloxacine fait quoi comme E2 spécifique
Fait c.diff, car pas vrm d’action gram -
élimination moxifloxacine
hépatique
susceptibilité bactérie selon exposition pour fluoroquinolone
plus on expose un pt à une fluoroquinolone, plus la susceptibilité baisse
T1/2 cipro
4h
T1/2 levofloxacine
6-8h
T1/2 moxifloxacine
12,1 h
infections des sécrétions nasales et fluoroquinolones
se rendent très bien, donc bon choix
absorption fluoroquinolones
Rapide et bien absorbée après administration orale
a. Influence nourriture : Absorption retardée, absorption totale inchangée.
b. Pic concentration : 1-2h suivant administration orale
c. Libération XL : Comprimé à matrice double. 35% libération immédiate (rapidité d’action) et 65% libération prolongée (activité soutenue sur 24h)
distribution fluoroquinolones
a. Vd: Grandement distribués à travers plusieurs tissus et liquides corporels incluant;
- sécrétions respiratoires,
- bile,
- salive,
- os,
- humeur aqueuse,
- prostate,
- reins…
b. Liaisons protéiques: faible
Métabolisme et élimination fluoroquinolones
a. Principalement excrété inchangée par le rein (FGR et sécrétion tubulaire):
Ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine (mixte)
b. Principalement excrété dans les fèces via métabolisme hépatique:
moxifloxacine (mixte
meilleur fluoroquinolone contre Streptococcus pneumoniae
moxifloxacine a une activitée strep meilleure, puissance relative de 6x comparé à 1x pour les autres
AUC/MIC Streptococcus pneumoniae pour fluoroquinolones
25-50
AUC/MIC Pseudomonas aeruginosa pour fluoroquinolones
125
que permet cipro XL
prendre die au lieu de BID
quel type de comprimé est le cipro XL
à matrice double
comment est faite la libération dans les comprimés de cipro XL et pourquoi
35 % : libération immédiate
– rapidité d’action
65 % : libération prolongée
à court terme
– pour assurer un pic maximal
– pour assurer l’absorption de la dose au cours de la « fenêtre d’absorption
mécanisme de résistance aux fluoroquinolones
1) des mutations du chromosome bactérien, protection
e la cible par protéine bactérienne, ou diminution de l’affinité des enzymes cibles
2) altération de la perméabilité du médicament à travers la membrane externe de la bactérie (porines)
3) des pompes à efflux qui transportent les quinolones hors de la cellule (diminution de la concentration cytoplasmique).
E2 fluoroquinolones
Fréquents
* Nausées
- Vomissements,
- Diarrhée
* Surinfection à C. difficile
Rares mais graves
* Ruptures de tendons
* Neuropathie périphérique (irreversible)
* SNC (confusion, effets psychiatriques)
* Hypoglycémie
* Exacerbation de Myasthénie gravis
* Anévrisme aortique (?), dissection aortique (?)
Autres
* Photosensibilité,
- hepatotoxicité,
- prolongation de l’Onde QT,
- hypoglycémie,
qu’est-ce que la triade de la boîte noire des fluoroquinolones
neurotoxicité, ruptures de tendons et problème cardiaque
souvent c’est irréversible
pourquoi les fluoroquinolones feraient des ruptures de tendons
précipiterait le calcium dans les tendons et avec force ferait des ruptures, surtout pour le tendon d’Achille
rash avec fluoroquinolones
rare (environ 1%), mais arrive surtout chez les moins de 40 ans
complexes non absorbés et les fluoroquinolones
Carbonyles séparés par un seul carbone est favorable pour une chélation importante pouvant mener à des échecs thérapeutiques. Complexes avec les ions divalents et trivalents – Ca2+, Mg2+, Zn2+, Al3+, Fe3+, Fe2+
inhibition cytochrome et levofloxacin
levoflox inhibe le 1A2 et 1A2 fait le mécanisme de la caféine, donc si prend caféine avec levo, va avoir plus E2 du café
intervalle QT et fluoroquinolones
par interraction pharmacodynamique, donc pas si problématique, mais faire attention si prend plusieurs rx qui prolonge intervalle QT, seulement pour levofloxacin et moxifloxacin
levofloxacine et diabète
cause plus d’hypoglycémie et d’hyperglycémie, donc faire vrm attention
pourquoi il y a plus d’hyperglycémie avec levofloxacin
nhibe pompe ATP/K+ = inhibe sécrétion insuline du pancréas et si pas d’ajustement en IR, fait hyperglycémie intense (en haut de 40)
quels fluoroquinolones font de la chélation
tous
quels fluoroquinolones font de l’inhibition du métabolisme
cipro et levo
quels fluoroquinolones font une prolongation de l’onde QT
levo et moxi
quels fluoroquinolone font une changement dans le métabolisme du glucose
levofloxacin
poso cipro avec DFG de 20-40
500 die
poso cipro avec DFG de 10-19
250 mg q48h
poso levo avec DFG 40-49
500mg puis 250 die
poso levo avec DFG 20-40
500 mg puis 250 die
poso levo avec DFG 10-19
500 mg puis 250 q48h
fluoroquinolones femmes enceintes
Non recommandé. Usage seulement lorsque les bénéfices surpassent les risques
fluoroquinolones et allaitement
Non recommandé. Usage seulement lorsque les bénéfices surpassent les risques
pédiatrie et fluoroquinolones
Usage pédiatrique seulement lorsque les bénéfices surpassent les risques à cause de problèmes de chélation et risque potentiel sur croissance des os
