UA 5 - Pharmacothérapie en IC Flashcards
Quels sont les contre-indications des IECAs (en général) ?
- Sténose bilatérale des artères rénales
- Sténose aortique sévère
- Angioedème lors d’un traitement précédent
- Anurie lors d’un traitement précédent (abscence d’urine)
- Grossesse
- K + > 5.5 mmol /L
- Hypotension symptomatique ou si TA < 80 mmHg
Prudence :
- K + entre 5,0 mmol /L et 5,5 mmol /L
- TA < 100 mmHg
Quelles sont les interactions importantes avec les iECA ? (5)
- AINS (↓ effet antihypertenseur, ↑ détérioration de la fonction rénale, hyperK+)
- Supp. de K+, Diurétique épargneur de K, ARA (hyperK+)
- Allopurinol (↑ hypersensibilité… mais on le donne quand même)
- Antiacides (↓ absorption surtout Captopril)
- Lithium (↑ car pas éliminée)
La goutte peut être un E2 des diurétiques.
Rappel : AINS constricte l’artériole afférente et IECA/ARA dilate l’artériole efférente glomérulaire.
Quels sont les E2 importants des IECA ? (6)
- Dysfonction rénale (plus à rique d’hypoNa+, déplétion volémique, utiliser diurétique)
- HypoTA
- HyperK+
- Toux
– associé à ↑ bradykinine, substance P et/ou pranstaglandine - Angioedème (a/n nez, gorge, bouche, larynx, lèvres et/ou langue. = urgnece)
– possiblement du ↑ bradykinine et des ARg9BK. - Rash cutané et dysgueusie (rare, surtout avec Captopril)
dysgueusie : altération du goût
rappel : IECA dilate artrère efferante et diminue aldostérone
Quels sont les E2 importants des ARA ?
- Dysfonction rénale (plus à rique d’hypoNa+, déplétion volémique, utiliser diurétique)
- HypoTA
- HypoK+
- Angioedème (a/n nez, gorge, bouche, larynx, lèvres et/ou langue. = urgnece)
– moins qu’avec IECA : allergie croisée 10-30% - Rash cutané et dysgueusie (rare, surtout avec Captopril)
Quelles sont les interactions importantes avec les ARA ?
- AINS (↓ effet antihypertenseur, ↑ détérioration de la fonction rénale, hyperK+)
- Supp. de K+, Diurétique épargneur de K, IECA (hyperK+)
- Allopurinol (↑ hypersensibilité… mais on le donne quand même)
- Antiacides (↓ absorption surtout Captopril)
- Lithium (↑ car pa éliminée)
- Inhibiteurs et inducteurs du CYP 2C9/3A4 et Losartan (PAS SIGNIFICATIF EN CLINIQUE)
Quelles sont les contre-indications à l’utilisation de Valsartan/Sacubitril ?
- hypersensibilité
- ATCD d’angioedème (IECA ou ARA)
- Usage concomittant d’un IECA
- Usage concomittant d’Aliskiren (inhibiteur de la rénine) chez patient diabétique
- Grossesse (pas absolue)
- Sténose bilatérale des artères rénales
- K+ > 5,0 mmol/L (prudence)
- HypoTA ou plusieurs anti-hyperteuseur (prudence)
Quelles sont les interactions importantes avec Valsartan/Sacubitril ?
- AINS (↓ effet antihypertenseur, ↑ détérioration de la fonction rénale, hyperK+)
- Supp. de K+, Diurétique épargneur de K (hyperK+)
- IECA (↑ angioedème; hypperK+, ↓ détériotation de la fonction rénale, hypoTA)
- Lithium (↑ selon effet de ARA sur la fonction rénale)
- Furosémide ↓
- Metfotmine ↓
- HCTZ ↓
- Atorvastatin et amlodipine ↑ (par inhibition de OATP1B1 et IB3 par sacubitril (négligable pour amlodipine))
Quelles sont les bêta-bloquants cardioselectifs ?
Acébutolol , Aténolol , Bisoprolol , Métoprolol
Pourquoi on ne peut pas utiliser Acébutolol et Pindolol en IC ?
Ce sont des bêta-bloquant à activité sympathomimétique intrinsèque (ASI). Ils augmentent la mortalité chez cette population.
rappel : ce sont des agonistes partiels au recepteur mais antagonistes aux molécules endogènes. Donc le système reste stimulé.
Pourquoi on ne peut pas utiliser Clonidine ou Bucindolol en IC ?
Ils ont une activité sympatholytique (la relâche de noradrénaline au niveau cardiaque est inhibée par les récepteurs pré jonctionnels α 2)
Une étude montre qu’ils augmentent la mortalité en IC. Une autre dit que ce n’est pas significatif. Donc pas d’intérêt en IC.
Quels sont les contre-indications des bêta-bloquants ?
- Asthme sévère
- Bradycardie sévère (< 60 bpm)
- Bloc AC de 2e ou 3e degré
- HypoTA (systole < 85 mmHg)
- Maladie instable avec signes sévères de rétention liquidienne
- Phéochromocytome (tumeur surrénalienne)
- (Prudence) MPOC
- (Prudence) Maladie de Raynaud
- (Prudence) Interruption brusque du traitement
Quels sont les E2 importants des BB ?
- Détérioration de l’IC et rétention liquidienne (à cause inotrope -)
- Bradycardie
- HypoTA
Solutions ?
- ↑ diurétique → ↓ BB ou cesser → redébuter le BB à la même dose qu’avant la décompensation et suivre étroitement
- cesser ou ↓ autres agents qui réduissent FC → ↓ BB ou cesser
- seulement si HypoTA symptomatique : ↓ vasodilataeur ou cesser → ↓ iECA/ARA
Quelles sont les interactions importantes avec BB ?
Rien d’important si on prend Bisoprolol ou Carvédilol
Si on prend Métoprolol ou Nébivolol
- Les inhibiteurs de CYP2D6 (ex : paroxétine, bupropion etc)
- -↑ concentrations de Métroprolol et Nébivolol possible et
- -↑ des effets PD possible (↑ effet BB, ↓ sélectivité)
Il y a des évidence considérable pharamcogénétique entre [un BB] et [une enzyme].
Il y a des évidence considérable pharamcogénétique entre métoprolol et CYP2D6.
les métaboliseurs lents ne possèdent pas d’activité enzymatique, les empêchant de métaboliser empêchant de métaboliser adéquatement le médicament.
À dose égale, les métaboliseurs lents semblent avoir une réduction plus marquée , les métaboliseurs lents semblent avoir une réduction plus marquée de FC (et de TA) comparativement aux autres métaboliseurs avec une capacité métabolique non-nulle pour le CYP2D6.
Quels sont les E2 importants des Nitrates ?
- Céphalées (fréquents au début du Tx, ↓ qq jours ou semaines) → Acétaminophène PRN
- HypoTA, flushing, tachycardie réflexe, N/V etc.
Quels sont les E2 importants de l’hydralazine ?
Plus fréquents
- Tachycardie
- HypoTA
- Palpitation, Sx d’angine, flushing, céphalées, inconfort GI
Plus grave
- Syndrome lupidique après 6 mois de tx (rash, fièvre, myalgie, arthralgie; reverssible ?) surtout chez acétylateurs lents
- femme> et caucasiens>
- Vasculite, dycrasises sanguines, anémie hémolytique, polyneuropathie
Quelles sont les interactions importantes avec les nitrates/hydralazine ?
- AINS (↓ effet hypotenseur de H)
- Inhibiteur de la PDE5 (silfénafil, vardénafil, tadalafil) (↑ effet hypotenseur sévère + syncope avec N) contre indication aux nitrates
Que faire si on veut donner du Furosémide à un patient en insuffisance rénale ?
Augmenter la dose ad une dose efficace ou la dose plafond relative à sa fonction rénale
- Dose efficace atteinte ? la fréquence d’administration
est basée sur la réponse du patient et sa capacité à restreindre le sodium de son alimentation ainsi que la durée d’action du diurétique choisi - Dose max sans efficacité ? considérer l’ajout d’un thiazide si contexte et suivi cliniques le permettent
Quelles sont les causes de résistance aux
diurétiques en IC ?
- excès de Na dans l’alimentation (inobservance)
- ↓ excessive du volume vasculaire et hypotension dues à une thérapie trop agressive à base de vasodilatateurs et/ou diurétiques (= ↓ perfusion rénale/DFG)
- ↓ DC du à une décompensation de l’IC, une arythmie ou d’autres causes cardiaques primaires (= ↓ perfusion rénale/DFG)
- ↓ pression de filtration glomérulaire suite à l’initiation d’une thérapie à base d’un IECA ou d’un ARA (= ↓ perfusion rénale/DFG)
- Interactions médicamenteuse: i.e AINS
- Patho. rénale primaire (i.e., sténose artère rénale, néphrite interstitielle causée par un médicament, uropathie obstructive, etc
- Hypoperfusion tissulaire (IC gauche): Absorption réduite et transport rénal diminué
- Absorption digestive retardée (et pic plus bas) suite à congestion mésentérique (IC droite)
Reins moins perfusée = diurétique se rend moins à son site d’action = moins efficace
Quoi faire en cas de résistance aux diurétiques en IC ?
- Observance
- ↑ dose ou fréquence
- voie IV ou perfusion continue
- Ajout d’un thiazide (ex : HCTZ, métolazone)
- Hémodialyse/ultrafiltration
- Inotrope IV (temporaire si cause est ↓ DC)
Quels sont les E2 importants des diurétiques ?
de l’anse
Désordre électrolytique
- HypoK+ (maintenir 4 mmol/L ou +)
- HypoMg
- HypoCa2+
- HypoNa+ (thiazide>)
- alcalose métabolique
- Hyperuricémie
- Intolérance au glucose
- Hypercolestérolémie
- Ototoxicité (acide éthacrynique > furosémide)
- Photosensibilité
- Allergie cutanée
- Néphrite interstitielle.
- Pancréatite (très rare; thiazie>)
Quels sont les contre-indications des ARMs ?
- K+ > 5,0 mmol/L à l’initiation
- IRC sévère (< 30 ml/min)
- Utilisation de supp. K+ ou diurétique épargneur de K+
- IECA/ARA (prudence)
Pour éplérénone seulement
- Utilisation avec inhibiteur fort du CYP3A4 (ex : Ketaconazole, Itraconazole, Clarithromycine, ritonavir etc.)
Quels sont les E2 importants des ARMs ?
- HyperK+
- Détérioration de la fonction rénale
- HypoTA
- Acidose métabolique (très rare)
Spironolactone seulement
- Gynécomastie, Dysfonction érectile etc.
- Hirsutisme, dysménorrhée etc
- Duscrasies sanguines (très rare)
Rappel : Spironolactone a un effet antagoniste des récepteurs androgènes que Éplérénone n’a pas.
Quelles sont les interactions importantes avec les ARMs ?
- Supp. de K+, IECA/AEA/Entresto (PD)
- Inhibiteur CYP3A4 = ↑ Éplérénone (PK)
- Rien pour spironolactone
