UA4 - Maladies thrombo-emboliques Flashcards
Ça comprend les thrombose veineuse profonde (TVP), emblie pulmonaire (EP), syndrome post thrombotique (SPT), thrombose veineuse superficielle (TVS), thrombose associée au cancer
Quelles sont les complications associées aux thrombo-embolie veineuse ?
- syndrome post-thrombotique
- décès (rare)
- embolie pulmonaire (: hypertension pulmonaire chronique, insuffisance cardiaque, décès)
Quelle ethnie est la plus à risque de thrombo-embolie ?
afro-américain > caucasiens > asiatique
Vrai ou Faux
Les femmes sont plus atteintes de thrombo-embolie.
Vrai
55,6%
L’hémostase pathologique se produit [dépendamment/indépendamment] du dommage tissulaire et est activée de façon inappropriée
- Activation inappropriée des facteurs de coagulation
- Caillots se forment [rapidement/lentement], empêchent circulation du sang et causent l’occlusion du vaisseau
L’hémostase pathologique se produit [indépendamment] du dommage tissulaire et est activée de façon inappropriée
- Activation inappropriée des facteurs de coagulation
- Caillots se forment [lentement], empêchent circulation du sang et causent l’occlusion du vaisseau
La plupart des thrombus veineux proviennent de […] où se trouve la stase veineuse généralement secondaire à des effets de gravité, de capacité veineuse et d’écoulement altéré autour des valves veineuses.
La plupart des thrombus veineux proviennent de la poche valvulaire des veines du mollet où se trouve la stase veineuse généralement secondaire à des effets de gravité, de capacité veineuse et d’écoulement altéré autour des valves veineuses.
stase = congestion de la circulation
Quels sont les facteurs de risque de thromboembolies ? (5)
- Âge
- ATCD de thromboembolie
- Stase sanguine
- Lésion vasculaire (chirurgieorthopédique, trauma, cathéter)
- Hypercoagulabilité (ex : cancer, MII, syndrome néphrotique, grossesse et post-partum, médicaments, thrombophilie)
voir triadede Virchow
Thrombophiles : facteurV Leiden, déficience en protéine C et S, syndrome antiphospholipides, etc
Facteurs de risque
Qu’est-ce qui empire la stase veineuse ?
- allitement
- immobilité (ex : plâtre, lésion moelle épinière, avion > 4h)
- paralysie
- chirurgie
- obésité
- polycythemia vera (trop de plaquette)
- FA
- IC décompensée
Quels médicaments augmentent le risque de thrombo-embolie ?
- Oestrogénothérapie : Contraceptif, Hormonothérapie de remplacement
- Tamoxifene, raloxifene
- Chimiothérapie
- Héparine (thrombopénie induite par l’héparine)
- Corticothérapie
Quelle est la présentation clinique de la thrombose veineuse profonde ?
souvent asymptomatique quand encore dans les jambes. devient symptomatique surtout lorsque les veines proximales sont atteintes.
Quelle est la présentation clinique de l’embolie pulmonaire ?
dans 70% des EP, elles découlent d’une TVP
- Hypoxémie, ↑ FC, ↑ travail cardiaque
- Souvent asymptomatique
- Si grave ou récidivante: IC droite, élévation des pressions pulmonaires et insuffisance du retour veineux
- Hypertension pulmonaire chronique possible
Quels sont les signes et symptômes de TVP ? (6)
- Oedème (> 3 cm)
- Sensation de chaleur
- Peau rouge et tendue
- Douleur pied, mollet, derrière genou (signes Homans) ou a/n de la cuisse
- fièvre (parfois)
- fatigue
les sx locaux sont sur la jambe avec thrombus
Quels sont les signes et symptômes de EP ?
- Toux
- Dyspnée, Tachypnée
- Hémoptysie (cracher du sang)
- Fièvre
- Douleur à la poitrine
- Syncope
- Râles 🩺
- Tachycardie
- Fatigue
Signes
- HypoTAS < 100 mmHg = ↑ mortalité
- Hypoxie majeure PA O2 < 60 mmHg
- Cyanose (peau bleue)
- Trouble du rythme
- Choc cardiogénique = ↑ mortalité
En bref, quels outils sont utilisés pour faire le Dx ?
- score de Wells
- Test D-Dimères (pour exclure le Dx) : produit de dégradation de la fibrine
on fait le test avant les anticoagulants.
Qu’est-ce qui peut influencer un test D-Dimeres ?
Peuvent être augmentés par: (diminue spécificité)
- Grossesse
- Trauma
- Chirurgie récente
- Cancer
C’est donc un test très sensible mais peu spécifique
Quels sont les traitements en TVP ou EP ?
- Anticoagulant 👑 (AOD = Warfarine)
- CI contre anticoagulation (trop de saignement) : Filtre cave
- Cas d’urgence ? thrombolyse (drogue) ou thrombectomie (radiologie)
Quels anticoagulants peuvent être utiliser en monothérapie pour traiter une thrombo-embolie veineuse ?
Donc en phase aigue et chronique
- Apixaban
- Rivaroxaban
HFPM en phase aiguë/initiale thrombo-embolie veineuse
Dalteparine (Fragmin)
Héparine non fractionnée IV
200 U/kg SC DIE ou 100 U/kg SC BID
poids réel même si obèse
HFPM en phase aiguë/initiale thrombo-embolie veineuse
Énoxaparine (Lovenox)
Héparine non fractionnée IV
1,5 mg/kg SC DIE ou 1 mg/kg SC BID
poids réel même si obèse
idem pour cancer
HFPM en phase aiguë/initiale thrombo-embolie veineuse
On veut traiter une thrombo-embolie avec Warfarine. En phase aigue, on prend une héparine et Warfarine. Quand cesser l’héparine ?
HFPM dans la phase aiguë pour 5 jours ou jusqu’à INR thérapeutique
le plus long des 2
Quels AOD ont une administration DIE ?
- Rivaroxaban
- Edoxaban
Quand éviter les AOD (et utiliser Warfarine)
- Poids extrême ? (+ 140 kg)
- Site de thrombose inhabituel
- TVP ou embolie pulmonaire massive
- Maladie hépatique (Cirrhose) sévère
- Syndrome anti-phospholipide
- Traitement avec thrombolytique
- IR sévère (attention)
- Grossesse
- Non-adhérence au traitement
- Valve cardiaque mécanique
- Chirurgie bariatrique
INR 2 à 3
Quand arrêter la thrombo-embolie veineuse après 3 mois ?
- facteur de risque transitoire (ex : chirurgie, hospitalisation, allitement, thérapie hormonale, grossesse/péripartum, trauma IM et mobilité réduite)
- thrombus isolé au mollet
- non adhérence au tx
- risque de saignement élevé (>65 ans, anémie, antiplaquettaire, IRC, IH, atcd saignement, thrombocytopénie)
- choix du patient ($$, QdeV, psychologique, fonctionnel)
Quand traiter la thrombo-embolie veineuse plus que 3 mois ?
Quand la récurrence > risque de saignement
Risque de récurrence
- non provoqué
- risque persistant de récurrence (ex : cancer, thrombophilie, syndrome antiphospholipide)
et préférence du patient
Les patients avec une TVP récurrente pendant un traitement avec un AOD ou AVK devraient recevoir […] pour une période minimale de […].
AVK : antivitamine K
Les patients avec une TVP récurrente pendant un traitement avec un AOD ou AVK devraient recevoir une HFPM pour une période minimale de 1 mois.
Si encore récurrente après HFPM, augmenter la dose de 25 à 33%.
Vrai ou Faux
Chez les patients avec une TVP aigue de la jambe, on recommande les bas de compression en prévention du syndrome post-thrombotique.
FAUX
ils ne sont pas recommandés
Pathopysiologie
Qu’est-ce que le syndrome post-thrombotique ?
Le thrombus ou l’inflammation causé par le thrombus endommagent la valve
- obstruction partielle de la veine du thrombus résiduel
- reflux valvulaire
- diminution du retour veineux
- hypertension veinseuse
- diminution de la perfusion du muscle du mollet
- augmentation de la perméabilité du tissu (hypertension veineuse, oedème, hypoxie tissulaire)
Quels sont les signes et symptômes du syndrome post-thrombotique ?
Symptômes :
- Douleur constante ou intermittente
- Lourdeur
- Gonflement
- Prurit
- Crampes
- Paresthésie
Signes :
- Oedème
- Telangiectasie
- Ectasie veineuse
- Varice
- Hyperpigmentation
- Dermatite de stase
- Rougeur
- Cyanose
- Ulcération
- Induration
voir photo en ligne
Vrai ou Faux
Les ACO sont efficaces pour traiter et prévenir le syndrome post thrombotique.
FAUX
- les AOD sont juste efficaces pour prévenir la propagation du thrombus.
- la thrombolyse serait protecteur (mais pas adéquat pour tous les patients)
- bas de compression contre les Sx.
étude en cours (?) pour évaluer l’efficacité de la fraction flavonoïde purifiée micronisée
Quels sont les 2 choix en traitement TVS ?
thromboveinseuse superficielle
- Fondaparinux
- HFPM
- Si SC impossible : Rivaroxaban (mais pas couvert RAMQ…)
- chirurgie (ligature sapheno-femorale ou stripping des veines thrombosées)
+
- bas de compression (contre Sx)
Posologie
Fondaparinux
2,5 mg SC DIE x 45 jours
Thrombophlébite superficielle
TVP isolée à < 3 cm de jonction saphéno-fémorale ou jonction saphéno-poplitée
anticoaguler
3 mois
Thrombophlébite superficielle
TVS mesure >= 5 cm
Prophylaxie
45 jours
?? what is it
Thrombophlébite superficielle
TVS mesure < 5 cm
AINS PO ou topique + compresses + élévation de la jambe
Sx grave ou facteur de risque d’extension ?
prophylaxie x 45 jours
on traite les Sx
Thrombophlébite superficielle
TVS associée à cannulation IV
Compresses chaudes
AINS topique
tx des Sx
Thrombophlébite superficielle
TVS en grossesse
Prophylaxie
ou
intermédiaire HFPM x 1 à 6 semaines
Si TVS bilatérale, symptômatique, à≤ 5cm du systèmeprofondoumesure≥ 5 cm de longueur: duréetoutela grossesse+ postpartum (donc toute la grossesse + 6 weeks)
Les thrombose associée au cancer peuvent arriver à n’importe quel stade. Mais quand c’est le plus fréquent ?
3 à 6 mois suivant le Dx de cancer
Quels traitements donner en anticoagulation prophylactique en cancer ?
- HFPM dose prophylactique (ad congé ou x 7 -9 jours
- Apixaban 2,5 mg BID ou Rivaroxaban 10 mg DIE (si cancer pancréas ou score Khorona > 2)
- Warfarine
Min. 6 mois et poursuivre si …
- cancer actif, sous chimiothérapie ou facteur de risque persistants
- aussi longtemps que cathéter en place.
6 mois pour AOD seulement (?)
Quels sont les suivis à faire quand on commence un ACO en thrombose associée au cancer ?
Après 3 mois :
- Poids
- FSC
- Créatinine
- Interaction Rx
autres :
- E2 (saignement; hématome
