UA 2 - Les anticoagulants Flashcards
Anticoagulants et leurs optimisations
Quels traitements pour ces indications ?
- Patients porteurs de valves cardiaques mécaniques
- Sténose mitrale modérée ou sévère avec ou sans FA
- Warfarine
- Faible risque de saignement ? ajouter ASA 80 mg die
On donne Warfarine
INR cible pour la plupart des indications
2 à 3
On donne Warfarine car
Le patient a reçu une valve aortique mécanique ON-X. Quel est INR cible ?
2 à 3 pendant 3 mois
puis 1,5 à 2,0
On donne Warfarine car
Le patient a reçu une valve aortique mécanique. Quel est INR cible ?
2 à 3
On donne Warfarine car
Le patient a reçu une valve aortique mécanique + un facteur de risque de thrombose. Quel est INR cible ?
(état hypercoagulable, dysfonction VG, ATCD TE,FA)
2,5 à 3,5
On donne Warfarine car
Le patient a reçu une valve aortique mécanique d’ancienne génération. Quel est INR cible ?
2,5 à 3,5
On donne Warfarine car
Le patient a une valve mitrale mécanique. Quel est INR cible ?
2,5 à 3,5
Quel traitement en prévention de l’AVC cardio-embolique ?
Le patient a une valve biologique aortique
- ASA 80 mg DIE
ou - Warfarine 3 mois (INR : 2 à 3)
Quel traitement en prévention de l’AVC cardio-embolique ?
Le patient a une valve biologique mitrale
ASA 80 mg DIE
ou
Warfarine 3 mois (INR : 2 à 3) puis ASA 80 mg DIE
Quel traitement en prévention de l’AVC cardio-embolique ?
Le patient a une vavle biologique et ATCD d’embolie.
Warfarine 3 à 12 mois
INR : 2 à 3
Quel traitement en prévention de l’AVC cardio-embolique ?
Le patient a une valve biologique et une Fibrillation auriculaire.
- Warfarine (INR : 2 À 3)
ou - AOD
Quelle est la période post remplacement valvulaire considérée comme étant à risque augmenté de saignement relié à la chirurgie ?
3 mois
Post remplacement valvulaire, chez qui donner un AOD est contre-indiqué/à éviter ?
- Porteurs de valves mécaniques : trop de saignement. Utiliser que Warfarine.
- Trans-catheter aortic valve implantation (TAVI) : on utilise un AOD seulement s’il y a une autre indication d’anticoaguler.
Post remplacement valvulaire, chez qui donner un AOD est possible ?
Patient FA avec valve biologique de puis moins ou plus de 3 mois.
Peu de donner, mais rivaroxaban vs warfarine = non-inferiorité
Donc, on peut donner un AOD chez ces patients pour diminuer le risque de saignement intra-crânien. Mais donner warfarine est aussi une option.
Quel traitement donner à un patient post-IM si thrombus intracardiaque ?
En plus de la thérapie antiplaquettaire.
- Warfarine 3 mois (INR : 2 à 3)
- AOD est une option mais patient d’exception ou assurence privée
Un patient, après MCAS ou MCVS, a pris un ASA, iP2Y12 et avait l’indication pour ajouter un AOD. Une fois la MCAS stable (1 an après l’évènement aiguë), quel traitement on garde en prévention secondaire ?
EX Indications pour AOD : FA, valve mécanique, ATCD de TVP/EP, etc
AOD seul !
pas d’antiplaquettaire
Un patient a fait un MCAS ou MVAS sans indication pour AOD. Quelle est sa prévention secondaire ?
EX Indications pour AOD : FA, valve mécanique, ATCD de TVP/EP, etc
ASA 80 mg DIE + Rivaroxaban 2,5 mg BID
chez les patients à très haut risque de thrombose et faible risque de saignement
à cette dose Rivaroxaban n’est pas un AOD
Chez qui les ACO sont contre-indiqués ?
- Grossesse
- Prise d’inducteur enzymatiques
- Ulcère digestif récent
- AVC récent (< 1 semaine)
- HTA sévère non ctrl
- Saignement majeur récent
- risque de chute (pas absolu/précaution)
Une femme avec une valve mécanique tombe enceinte. Quel traitement lui donner en prévention de thrombo-embolie / AVC ?
Premier trimèstre :
- HFPM avec suivi anti-Xa
- Warfarine > 5 mg est contre-indiquée
2e et 3e trimèstre (13e semaine à la moitié du 3e trimestre):
- Warfarine (le plus efficace) < 5 mg DIE
- risque tératogène propostionnel à la dose : < 3% si dose =< 5 mg/j)
Recommandé de consulter un centre spécialisé
Qu’est-ce que le test anti-Xa ?
- mesure l’inhibition du facteur Xa
- influencé par IH et hémolyse
- Excellent test pour mesurer l’effet de l’héparine et HFPM
Quand éviter la Warfarine en grossesse ?
Période critique : 6-9e semaines d’âge gestationnel
On l’arrête avant la 6e semaine de grossesse. On le remplace par une héparine.
Exception : possible de juger nécessaire chez une femme avec une valve cardiaque mécanique : de la 13e semaine à la moitié du 3e trimestre
Pourquoi la Warfarine est contre-indiqué en grossesse ?
Tératogène :
- embryopathie
- anomalie SNC
- avortement spontanés
- mortinaissances
- prématurité
- hémorragies néonatales
- complications obstétricales
En règle générale
Quand cesser un anticoagulant et en débuter un autre?
- Estimer délai d’action du médicament à débuter
- Estimer durée d’action du médicament à cesser
Risque de saignement si 2 doses thérapeutiques se chevauchent trop longtemps.
Comment passer de la Warfarine à un AOD ?
- Cesser Warfarine
- Attendre que INR de 2 ou moins (2,5 pour Rivaroxaban)
- Commencer l’AOD
Comment passer d’un AOD à la Warfarine ?
- Poursuivre l’AOD pendant le début de la Warfarine
- Attendre un INR de 2 ou plus
- Cesser l’AOD
Exception : Clcr faible : on suspecte accumulation de l’AOD. Donc on cesse AOD quand on anticipe un INR thérapeutique dans 24-72h !
mesurer INR juste avant la dose d’AOD (pour avoir le moins d’effet)
Comment passer d’une HFPM à un AOD ?
Donner l’AOD au moment de la prochaine dose prévie de HFMP.
Comment passer d’un AOD à un HFPM ?
Donner HFPM au moment de la prochane dose prévue d’AOD.
Après la prise d’un anticoagulant, le patient se présente avec épistaxis, ecchymose ou ménorragie. Quoi faire ?
Ce sont des saignements mineurs
- Essayer des méthodes de contrôle local
- Sauter 1-2 doses d’anticoagulant.
Après la prise d’un anticoagulant, le patient se présente avec HDH ou HDB. Quoi faire ?
Hémorragie digestive haute ou basse
Ce sont des saignements modérés.
- Cesser l’anticoagulant et traiter le saignement si possible
- Anémie ? transfuser
À l’hopital
Après la prise d’un anticoagulant, le patient se présente avec des saignements majeurs ou menaçant la vie. Quoi faire ?
- Cesser l’anticoagulant
- Anémie ? transfuser
- Traiter aggressiveement la cause du saignement
À l’hopital
Quel est l’antidote de la Warfarine ?
Vitamine K (phytonadione)
Sous forme IV (lent), IM (cause hématome) et SC (erratique) et PO (à favoriser car prévisible)
- Effet sur INR ** après 12h max 24-48h**
Comment cesser un anticoagulant avant une procédure à risque de saignement ?
Ex : + que 2 extractions de dent, biopsie, chirurgie (diapo 103)
- Estimer le risque de saignement associés à la procédure et l’urgence (urgent vs semi-urgent (12h; donner antidote) vs électif (préparation possible))
- Estimer la durée d’action de l’anticoagulant (âge, fonction rénale, t1/1, monographie)
- Estimer le risque de thrombose (sans AOC) : selon l’indication de l’AOC (ex : RVA ou RVM métallique, AVC < 3 mois etc)
- Expliquer la démarche au patient et professionnel.
Comment cesser un anticoagulant avant une procédure dentaire simple ?
3 extractions de dents ou moins
Arrêt des AOC non necessaire si INR < 4 et habituellement stable
On a décider de cesser un anticoagulant avant une chirurgie dentaire. Quoi vérifier avant la procédure ?
Le dentiste juge du risque.
- Faire un INR 24-72h avant.
- INR instable ou > 4 ? reporter la chirurgie
Comment cesser un anticoagulant avant une planification opératoire dentaire ?
> que 3 dents à extraire
Solution : planifier plusieurs rendez-vous pour enlever moins de dents pas rendez-vous.
- Utiliser la procédure la moins invasive.
Quels traitements contre la douleur éviter post intervention dentaires ?
- AAS
- AINS
Augmente saignement. Favoriser acétaminophène et opiacé PRN.
Un patient développe une thrombopénie induite par l’héparine. Quoi faire ?
- Cesser l’héparine
- Débuter un AOC alternatif pour réduire les risques de thrombose
- Commencer IV jusqu’à ce que les plaquettes se normalisent
- Passer à PO pendant 3 mois
p.s. si patient déjà sous Warfarine, reverser avec vit. K. (antidote)
Quels sont les anticoagulants alternatifs chez un patient qui a fait une thrombopénie à l’héparine ?
Intraveineux
- Argatroban (inhibiteur direct de la thrombine)
- Bivalirudine (inhibiteur direct de la thrombine)
- Lépirudine (inhibiteur direct de la thrombine)
- Danaparoïde (inhibiteur Xa)
Sous-cutanée
- Danaparoïde (inhibiteur Xa)
- Fondaparinux (inhibiteur Xa) – Pas en aigu
Per os
- Warfarine
- Dabigatran
- Rivaroxaban
- Apixaban
- Edoxaban
Irrigation des cathéters:
- Citrate
Vrai ou Faux
On considère une thrombopénie à l’héparine comme une allergie à vie.
VRAI
donc allergie croisée avec HFPM
Si on cesse la Warfarine: Mesurer l’INR, prévoir environ […] jours pour un INR < 1,5.
Si on cesse la Warfarine: Mesurer l’INR, prévoir environ 5 jours pour un INR < 1,5.
Le temps d’élimination ne varie pas selon la fonction rénale comme les AOD.
On a arrêté la Warfarine pour une procédure à haut risque de saignement. Quand la reprendre ?
Reprendre warfarine 12 à 24h après procédure si hémostase adéquate.
En général
Quels sont les contre-indications aux AOD ? (3)
Interactions avec inducteurs, inhibiteurspuissants PGP et 3A4
- Carbamazepine, rifampicine, phenobarbital, phenytoine, ritonavir, ketoconazole, etc
p.s. Edoxaban dose ajustée pour certaines interactions
Sténose mitrale rhumatismale ou modérée à sévère
Valve cardiaque mécanique
Chez un patient «normal», on débute la Warfarine à quelle dose ?
5 mg
Chez quels patients on débute la Warfarine à < 5 mg ? (7)
- Âgé
- Faible poids (malnutrition = pas de reserve de vit. K)
- Faible albuminémie
- Insuffisance hépatique ou cardiaque
- Interaction majeure avec un médicament qui ↑ INR (ex : amiodarone, cotrimoxazole, métronidazole)
- Hyperthryoïdie débalancée
- Asiatique
Chez quels patients on débute la Warfarine à > 5 mg ? (4)
- Jeune
- Poids plus élevé
- Traitement avec inducteurs enzymatiques (ex : carbamazépine, rifampicine etc)
- Hypothyroïdie débalancée
Puisque la Warfarine a un début d’action lent, on prend l’héparine en même temps. Quand arrêter ce dernier ?
INR thérapeutique d’au moins 2
augmentation ou diminution
une augmentation de l’apport en vitamine K = […] RNI
une augmentation de l’apport en vitamine K = diminution RNI
Exemples d’aliments riches en vitamine K.
Surtout légumes verts
- Épinards,
- chou frisé,
- chou de Bruxelles,
- brocoli,
- chou-fleur,
etc.
Vrai ou Faux
Chez un patient qui prend de la Warfarine, il faut diminuer sa consommation d’aliment riche en vitamine K.
FAUX
L’important est d’essayer de manger un régime équilibré et constant (quantitémodérée et régulière)
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Dysfonction hépatique
↑ RNI
car diminution de la synthèse des facteurs de coagulation (rôle du foie).
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Fièvre
↑ RNI
car catabolisme plus élevé de la vitamine K
dégradation
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
HyperT4
↑ RNI
car ↑ catabolisme de la vit. K et des facteurs de coagulation
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
HypoT4
↓ RNI
car ↓ catabolisme de la vit. K et des facteurs de coagulation
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Diarrhée ou Vomissement
↑ RNI
car ↓ de l’absorption de la vit. K
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Exercice
↓ RNI
↑ métabolisme
Donc plus grand besoin de Warfarine à l’exercice. (ex : passer du lit d’hopital aux activités à domicile)
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Stress
↓ RNI
↑ métabolisme
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Consommation chronique d’alcool
↓ RNI
↑ métabolisme
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Consommation aiguë d’alcool
↑ RNI
↓ métabolisme
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Arrêt tabagique
↑ RNI
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Reprise de l’usage du tabac.
↓ RNI
Impact du facteur suivant sur RNI (donc la dose de Warfarine)
Insuffisance cardiaque avec congestion hépatique
↑ RNI
car ↓ métabolisme
Au début du traitment à la Warfarine, à quelle fréquence on suit l’RNI ?
- 2 à 3 jours ad l’atteinte de l’écart thérapeutique visé
- toutes les semaines x 3
- toutes les 2 semaines x 2
- toutes les 4 semaines
La RNI est stable. À quelle fréquence on fait son suivi ?
Toutes les 4 semaines
* selon la condition, au 4-12 semaines possible
On veut ajuster la dose de maintient de la Warfarine.
Ne pas modifier la dose hebdomadaire de plus de [##]%.
Ne pas modifier la dose hebdomadaire de plus de 20%
Le patient prend de la Warfarine et son RNI est sous-thérapeutique. Quoi faire ?
- Chercher la cause en posant des questions ?
- Évaluer la nécessiter d’administrer HFPM
- Rappeler les signes d’AVC, de thrombose et d’embolie pulmonaire au patient
- Si on donne HFPM, faire une FSC (Hb + plaquette) ( x 1 si durée tx de 5 à 7 j; répéter sir durée tx > 7 j)
Rappel : Fondaparinux si ATCD de thrombopénie à l’héparine
Le patient prend de la Warfarine et son RNI est supra-thérapeutique. Quoi faire ?
- Vérifier par laboratoire si RNI > 5 sur moniteur portable
- Chercher la cause en posant des questions ?
- Évaluer la nécessiter d’administrer de la vit. K (antidote)
- Rappeler au patient les signes de saignement.
à partager au patient
Signes et symptômes d’AVC
- Faiblesse ou engourdissement soudain du visage, du bras ou de la jambe, particulièrement d’un côté du corps
- Confusion soudaine, trouble d’élocution et de compréhension
- Ennui soudain au niveau de la vision dans un oeil ou les deux yeux 👁️
- Vertige, perte d’équilibre ou ennui de coordination 😵💫
- Céphalée soudaine et grave sans cause connue 🤕
à partager au patient
Signes et symptômes de TVP
- Enflure
- Douleur ou inconfort qui peut être présent en position debout et à la marche seulement
- Habituellement localisée à une seule jambe
- Sensation de chaleur a/n de la région affectée
- Rougeur ou décoloration de la peau
à partager au patient
Signes et symptômes d’embolie pulmonaire
- Difficulté respiratoire
- Douleur rétrosternale soudaine qui augmente en intensité avec la respiration
- Perte de conscience
- Toux (présence de sang)
- Tachycardie
- Fièvre
Exemples de saignements mineurs ?
- Épistaxis
- Ecchymoses
- Saignement des gencives (diriger vers MD si persiste malgré RNI dans intervalle visée)
- Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée
- Hématurie (diriger vers MD dans les prochains jours)
epitaxis : saignement de nez
Hémoptyse : toux + sang
Exemples de saignements majeurs ?
Sx intra-abdominaux
- Douleurs abdominales inexpliquées
Signes GI
- sang rouge dans les selles
- selles noires
- vomissement brunâtre en grains de café
S/Sx intra-cérébraux
- N/V
- Céphalée soudaine et intense
- Confusion
- Diaphorèse
Évanouissement (MD ou urgence)
Diaphorèse : transpiration
Que faire si RNI < 5 sans saignement ?
- Omettre dose,
- ↑ monitoring
- Redébuter à dose réduite si RNI dans zone thérapeutique
Que faire si RNI ≥ 5 < 9 sans saignement ?
Omettre 1-2 doses, ↑ monitoring et redébuter à dose réduite si RNI dans zone thérapeutique
OU
Omettre 1 dose + **vit. K ** 1 à 2,5mg (si pt à risque de saignement); vit. K 5 mg si chirurgie urgente (répéter 1-2 mg après 24h prn)
Que faire si RNI ≥ 9 sans saignement ?
- Vit. K (5-10 mg ou plus prn)
- Redébuter à dose réduite si RNI dans zone thérapeutique
Que faire si saignement et ↑ RNI ?
- Arrêt de warfarine,
- vit. K 10 mg iv + produits sanguins
