TUTORIA 9

Question 1

Qual conceito de DDP?

Answer 1

O descolamento prematuro de placenta (DPP) consiste na separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas.

Question 2

Quais as classificações da DPP?

Answer 2

Separação incompleta e completa

• Descolamento subamniótico (pré-placentário)
• Descolamento marginal (subcoriônico)
• Descolamento retroplacentário com sangramento exteriorizado
• Descolamento retroplacentário com sangramento oculto.
  O descolamento representado em A não apresenta relevância clínica e não é considerado como um verdadeiro DPP na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP

Question 3

Qual a incidência da DDP?

Answer 3

A incidência do descolamento prematuro de placenta varia de 0,3 a 1,0%, e essa frequência parece estar aumentando nos últimos anos.

Question 4

Qual a patogenia da DDP?

Answer 4

Há anormalidades vasculares e placentárias:
- Aumento da fragilidade vascular
- Malformações dos vasos
- Placentação anômala
A separação da placenta é o evento final de uma longa sequência de alterações.

A causa imediata da separação prematura da placenta é a ruptura de vasos maternos na decídua basal.
O sangue acumulado invade a decídua, separando uma camada fina de decídua da área da placenta sobreposta. As separações placentárias completas ou parciais são causadas por hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta.

A invasão trofoblástica deficiente resulta em diminuição do fluxo sanguíneo placentário e em resposta endotelial anormal a substâncias vasoativas. Esses vasos placentários anormais estão predispostos à isquemia e à rotura, levando ao descolamento prematuro da placenta.

Question 5

Quais os fatores de risco da DDP?
Cite 4

Answer 5

Hipertensão arterial ***

Rotura prematura de membranas ovulares

Trombofilias hereditárias

Uso de cocaína

Trauma

Tabagismo

Descolamento prematuro de placenta em gestação anterior

Multiparidade

Gestação múltipla

Rápida descompressão uterina (polidrâmnio)

Leiomioma uterino

Anomalias uterinas ou placentárias

Question 6

Como é feito o diagnóstico de DPP?

Answer 6

Diagnóstico clínico, podendo ser auxiliado pela ultrassonografia e sugerido por achados da cardiotocografia.

A ultrassonografia mostra-se mais útil para avaliar a possibilidade de placenta prévia do que para confirmar o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta, e deve ser realizada apenas nos casos duvidosos.

Question 7

Qual o quadro clínico da DDP?

Answer 7

• Sangramento vaginal
• Dor súbita e intensa no abdome
• Dor à palpação do útero
• Contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia).
  Entretanto, todos esses sinais podem não estar sempre presentes, e a ausência de um ou outro não exclui o diagnóstico.

Question 8

Quais os principais diagnósticos diferenciais da DDP?

Question 9

Como conduzir a DDP e quais parâmetros utilizar?

Answer 9

Toda gestante com suspeita de descolamento prematuro de placenta deve ser imediatamente hospitalizada.

Medidas iniciais de assistência para DDP:
- Acesso venoso, sondagem vesical e administração de oxigênio úmido.

As condutas clínica e obstétrica, devem ser simultâneas.

CONDUTA CLÍNICA
Suspeita de DDP: monitorizar
- Pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário

Exames laboratoriais:
- Hematócrito, plaquetas, gasometria arterial, ureia, creatinina, sódio, potássio, concentração de fibrinogênio, TP, TTP ativada, produtos de degradação da fibrina e ABO e RhD.

CONDUTA OBSTÉTRICA:
- Feto vivo e viável: retirada imediata pelo meio mais rápido

• Feto morto ou inviável:
  Mãe está bem: amniotomia imediata, realizar o parto em 4 a 6 horas
  Mãe está mau: interromper pela via mais rápida.

Question 10

Conceito de placenta prévia?

Answer 10

Classicamente, a placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.

Question 11

Quais as diversas classificações de PP?

Answer 11

Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino

Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de distância dessa estrutura anatômica

Question 12

Quais os fatores de risco de PP?

Answer 12

• Idade materna avançada
• Paridade: a multiparidade está associada à placenta prévia.
• Gestações múltiplas: a frequência de placenta prévia é cerca de 40% maior em gestações múltiplas
• Número de cesáreas prévias: + +
• Número de curetagens para abortamentos espontâneos ou induzidos.
• Tabagismo: o risco de placenta prévia está duas vezes aumentado

Question 13

Quais as possíveis complicações de PP?

Answer 13

• Histerectomia
• Transfusão sanguínea
• Sepse
• Hemorragia antes durante e depois do parto
• Tromboflebite

Question 14

Qual a patogenia de PP?

Answer 14

Qualquer problema que leve à deciduação deficiente, ou que interfira no processo de nidação

Question 15

Qual o quadro clínico de PP?

Answer 15

Progressivo
Repetitivo
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausência de hipertonia ou SF

Question 16

Qual as propedêuticas utilizadas para auxílio no diagnóstico de PP?

Answer 16

A maioria dos casos de placenta prévia é diagnosticada durante ultrassonografia de rotina em mulheres assintomáticas, em geral durante o segundo trimestre.

Question 17

Quais as condutas adotadas em casos de PP?

Answer 17

Mulheres com sangramento vaginal na segunda metade da gestação devem realizar ultrassonografia (de preferência por via transvaginal) para a localização da placenta e, caso haja confirmação de placenta prévia, o toque vaginal é proscrito. Na presença de sangramento vaginal ou contrações uterinas, recomenda-se a internação imediata da gestante para monitorização materna e fetal.

Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de alteração hemodinâmica materna) em gestações com fetos pré-termo, a conduta expectante pode ser adotada, desde que seja possível um bom controle materno e fetal. Em idade gestacional acima de 37 semanas, indica-se a interrupção da gestação.