Tumores neuroendocrinos Flashcards
Definición de hipoglucemia en personas sin DM
Glucosa menor a 55 mg/dL con síntomas o menor a 45 mg/dL sin síntomas.
Definición de hipoglucemia en personas con DM
Glucosa menor a 70 mg/dL.
Definición de pseudohipoglucemia:
Sintomatología de hipoglucemias con cifras mayores (Px con DM descontrolados que se empiezan a controlar).
Patologías a descartar en hipoglucemia:
Falla hepática, falla renal, hipocortisolismo, la asociada a medicamentos (asociación comprobada además de hipoglucemiantes como SU, quinidina, indometacina, gatifloxacino).
Mecanismos adaptativos a la hipoglucemia:
1.- Disminución y cese de la secreción de insulina a niveles de 80mg/dl de glucosa.
2.- Secreción aumentada de glucagón cuando nivel de glucosa de 68mg/dl
3.- Secreción de catecolaminas y HC en niveles de 66 mg/dl
4.- Secreción de cortisol, con niveles de 57mg/dl.
Triada de Whipple:
1.- Síntomas y signos de hipoglucemia.
2.- Glucosa “baja” plasmatica.
3.- Remisión de cuadro con administración de glucosa.
Síntomas adrenérgicos por la hipoglucemia y nivel de glucosa con el que se presentan:
Taquicardia, palpitaciones, temblores, palidez, ansiedad), niveles menores a 55mg/dl.
Síntomas colinérgicos por hipoglucemia y nivel de glucosa con el que se presentan:
Sudoración, náuseas, niveles menores a 50 mg/dl.
Síntomas neuroglucopénicos
Hambre, vértigo, cefalea, debilidad, visión borrosa, disminución de la capacidad de concentración, confusión.
Coma y convulsiones son los más severos, se presentan con niveles de glucosa menores a 27 mg/dL.
Prueba que es el estándar de oro para corroborar el hiperinsulinismo endógeno:
Prueba de ayuno de 72 horas.
Protocolo ES JCEM prueba de ayuno:
Ayuno inicia en la noche, a partir de ahí recolectar muestras de glucosa en plasma, insulina, péptido C, proinsulina e hidroxibutirato cada 6 h hasta la concentración de glucosa en plasma sea inferior a 60 mg/dl.
Una vez alcance esa cifra tomar muestras cada 1-2 horas.
Muestras para insulina plasmática, péptido C y proinsulina deben enviarse para análisis:
Solo aquellas en que la glucosa plasmática sea inferior a 60 mg/dL.
¿Cuándo se debe terminar el ayuno?
Cuando la concentración de glucosa en plasma sea inferior a 45 mg / dl (2,5 mmol / litro) y el paciente tiene síntomas y / o signos de hipoglucemia (o si han transcurrido 72 h sin síntomas).
¿Cómo se realiza la prueba de comida mixta?
Utiliza una comida mixta similar a la que el paciente informa que ha causado síntomas (o utilizar una fórmula mixta comercial de harina) .
Recolectar muestras para glucosa plasmática, insulina, péptido C y proinsulina., antes de la ingestión y cada 30 min por 300 min después de la ingestión de la comida.
Signos y síntomas de hipoglucemia ausentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina <3 mU/ml, péptido C <0.2 nmol/l, proinsulina <5 nmol/l, beta HB >2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón <25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma ausentes, Acs anti-insulina negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Normal.
Signos y síntomas de hipoglucemia presentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina»_space;3 mU/ml, péptido C <0.2 nmol/l, proinsulina <5 nmol/l, beta HB <2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón >25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma ausentes, Acs anti-insulina negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Administración de insulina exógena.
Signos y síntomas de hipoglucemia presentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina >3 mU/ml, péptido C >0.2 nmol/l, proinsulina >5 nmol/l, beta HB <2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón >25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma ausentes, Acs anti-insulina negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma, hiperplasia de células beta).
Signos y síntomas de hipoglucemia presentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina >3 mU/ml, péptido C >0.2 nmol/l, proinsulina >5 nmol/l, beta HB <2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón >25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma positivos, Acs anti-insulina negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Uso de hipoglucemiantes.
Signos y síntomas de hipoglucemia presentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina»_space;3 mU/ml, péptido C»_space;0.2 nmol/l, proinsulina»_space;5 nmol/l, beta HB <2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón >25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma ausentes, Acs anti-insulina positivos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Autoinmunidad.
Signos y síntomas de hipoglucemia presentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina <3 mU/ml, péptido C <0.2 nmol/l, proinsulina <5 nmol/l, beta HB <2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón >25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma ausentes, Acs anti-insulina negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Mediada por IGF-II.
Signos y síntomas de hipoglucemia presentes, glucosa <55 mg/dL, niveles de insulina <3 mU/ml, péptido C <0.2 nmol/l, proinsulina <5 nmol/l, beta HB >2.7 nmol/L, aumento de glucosa post-glucagón <25 mg/dL, hipoglucemiantes en plasma ausentes, Acs anti-insulina negativos. ¿Cuál es el diagnóstico?
Hipoglucemia no mediada por insulina ni IGF.
Definición de síndrome carcinoide:
Conjunto de signos y síntomas resultado de la hipersecreción de péptidos y aminas (células de Kulchitsky sintetizan serotonina).
Cuadro clínico clásico de síndrome carcinoide:
Diarrea (80%), “flushing” (85%), boncoespasmo (10-20%), hipotensión, compromiso cardiaco derecho (50-60%).
Porcentaje de los tumores neuroendocrinos que presentan como complicación el Sx carcinoide:
8-10%.
Suele ocurrir en aquellos tumores que se “saltaron” al hígado (eliminación por vena porta e inactivación por monoaminooxidasas hepáticas).
Confirmación diagnóstica de Sx carcinoide:
Medición urinaria de ácido 5 hidroxindolacetico (5-HIAA) y cromoganina A plasmática (además suele manifestase con hipoproteinemia).
En caso de presencia de síndrome carcinoide en un paciente sin antecedente de tumor neuroendocrino, ¿qué estudio está indicado realizar?
Octreo scan –> sensibilidad 90% especificidad 80%.
Tratamiento del síndrome carcinoide:
Soluciones IV, antidiarreicos, lanreotide, octreotide (sc o iv en crisis), interferón, telotristat (inhibidor oral de la triptófano hidroxilasa), everolimus, cirugía, embolización de metástasis (péptidos radioligandos).
Sobrevida promedio de un paciente que se presenta con Sx carcinoide:
4.4 años.
Epidemiología del carcinoma adrenocortical:
Incidencia .7 por 1 000 0000.
Edad media diagnostico 5-6ª décadas de la vida, mujer 2:1 hombre.
Mutaciones más frecuentes asociadas a carcinoma adrenocortical:
Mutaciones activadoras de b-catenina (CTNNB1) clásicamente la más frecuente, recientemente mutación de ZNRF3 hasta en 20% de los casos.
En niños Sx Li-Fraumeni (mutaciones germinales TP53) se presenta en 60-80%.
Síndromes más frecuentes asociados a carcinoma adrenocortical:
Li–Fraumeni, y Beckwith–Wiedeman.
Formas más frecuentes en que se presenta el carcinoma adrenocortical:
40-60% secreción hormonal, 20% encontrado incidentalmente, 30% síntomas compresivos.
Tipos de secreción hormonal en el carcinoma adrenocortical:
Hipercortisolismo 50-70%. Dx con PSDBD, CLU, ACTH.
Hiperandrogenismo 20-30%. Dx con testosterona en mujeres, DHEAs, Androstenediona, 11 deoxycortisol.
Hiperestrogenismo 5%.Dx con 17 B E2 en hombres o mujeres posmenopáusicas.
Exceso de mineralocorticoides 2-3%. Dx con K, PAC/PRA solo en HAS o hipoK.
Hallazgos tomográficos en TAC del carcinoma adrenocortical:
Generalmente se encuentran como tumores mayores a 10cm, si tamaño >6cm S 90%, E 80%.
Fase simple >10 UH. Lavado absoluto menor a 60%.
Utilidad del PET FDG en el carcinoma adrenocortical:
Se usa para seguimiento de lesiones metastásicas.
Criterios por histopatología de carcinoma adrenocortical:
Puntuación de Weiss (9 ítems, 3 relacionados con la arquitectura, 3 relacionados al núcleo, 3 relacionados a la invasión). 3 puntos o más= Carcinoma adrenocortical.
Bajo grado si <20 mitosis por 50 campos de alta potencia.
Alto grado si >20 mitosis por 50 campos de alta potencia.
TNM carcinoma adrenocortical:
T1: menor de 5 cm.
T2: mayor de 5 cm pero limitado a suprarrenal.
T3: extensión a tejido circundante pero no órganos.
T4: afección a órganos adyacentes.
N0: Sin nódulos.
N1: Con nódulos.
M0: No metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia.
Clasificación ENSAT carcinoma adrenocortical:
Etapa 1: T1,N0,M0.
Etapa 2: T2,N0,M0
Etapa 3: N1, o T3-T4, M0
Etapa 4: M1
Porcentaje de carcinomas adrenocorticales que se diagnostican en etapa 4 y sitios más frecuentes de metástasis:
25-30% se diagnostican etapa 4, metástasis a pulmón (40-80%), hígado (40-90%), hueso (5-20%).
Manejo de carcinoma adrenocortical de resección completa de riesgo bajo/intermedio (ENSAT I-II o Ki 67 de 10% o menor)
Considerar mitotano, seguimiento cada 3 meses para evaluar recurrencia.
Manejo de carcinoma adrenocortical de resección completa de riesgo alto (ENSAT III-IV o Ki 67 de >10%)
Adyuvancia con mitotano, seguimiento cada 3 meses para evaluar recurrencia.
Manejo de carcinoma adrenocortical de resección incompleta o desconocida
Adyuvancia con mitotano y radioterapia, seguimiento cada 3 meses para evaluar recurrencia.
Seguimiento de pacientes con sobrevida esperada de más de 12 meses que tuvieron resección completa:
Seguimiento cada 3 meses por 2 años, después cada 3-6 meses por 3 años (después de eso, individualizar).
Seguimiento de pacientes con sobrevida esperada de menos de 6 meses sin resección completa:
Valorar cirugía de desmasificación, mitotano en caso de que no se haya usado previamente, en caso de riesgo de recurrencia esquema mitotano-etopósido, seguimiento cada 2-3 meses.
Si hay respuesta favorable o enfermedad estable, continuar terapia y reconsiderar cirugía.
Progresión de enfermedad: esquema mitotano-etopósido.
Sobrevida a 5 años carcinoma adrenocortical:
ENSAT 1: 66-82%.
ENSAT 2: 58-64%.
ENSAT 3: 24-50%.
ENSAT 4: 0-17%.
NEM 1, gen afectado:
Gen: MEN 1 (menina), gen supresor de tumor, Cr. 11q13.
Patologías que se presenta en NEM 1
Hiperparatiroidismo (95%), TNEs pancreáticos, 30-80% (NF 20-55%), gastriomas, 40%, insulinoma 10%), adenomas pituitarios 30-40% (PRL 20%, HC 10%, ACTH y NF <5%), craneofaringiomas <3%
NEM 2 (2A), gen afectado:
RET (codón 634), Cr. 10q11.21 protooncogen.
Patologías que se presentan en NEM 2 (2A):
CMT 95%, feocromocitoma 50%, hiperparatiroidismo 10-20%, liquen amiloideo cutáneo 5%.
NEM 3 (2B), gen afectado:
RET (codón 918) Cr. 10q11.21 protooncogen.
Patologías que se presentan en NEM 3 (2B):
Neuromas 99%, CMT >98%, Rasgos marfanoides 99%, feocromocitoma 50%, agangliosis intestinal.
NEM 4, gen afectado:
CDNK1B, ausencia de p27, Cr. 12p13.
Patologías que se presentan en NEM 4:
Tumores pituitarios y paratiroides con otros (adrenales, renales y órganos reproductivos).
Mecanismos de hipoglucemia tumoral:
Producción de insulina ectópica, producción de IGF2, producción de IGF1, producción de somatostatina y producción de GLP-1.
Tumores productores de insulina:
Insulinoma, TNE bronquial, GIST, CaCU escamoso, Schwanoma.
Tumores que producen IGF2
Leiomiosarcoma, fibrosarcoma, carcinoma adrenocortical, Ca hepatocelular, Ca gástrico.
Tumores productores de IGF1:
Cáncer pulmonar de células grandes.
Tumores productores de somatostatina:
TNE de ovario y TNE pancreático.
Otros mecanismos de hipoglucemia tumoral:
Tumor con producción de Acs anti-receptor de insulina, infiltración hepática masiva, destrucción adrenal o hipofisaria.
Tratamiento en hipoglucemia de origen tumoral:
Resección Qx es el tratamiento de elección.
Medicamentos: hidrocortisona, glucagón, glucocorticoides se han usado en tumores que secretan IGF2 y que no son resecables.
