Módulo obesidad Flashcards
Se utiliza para clasificar la obesidad
El IMC
Definición de adiposidad
Se refiere a la cantidad de masa grasa
Adiposidad aumentada
Más de 25% en hombres y más de 33% en mujeres
IMC para considerar súper obesidad
50-59.9
IMC para considerar súper súper obesidad
> 60
Año en que la obesidad es declarada epidemia por la OMS
2005
Resultados ENSANUT 2016 medio camino
72.5% de la población con sobrepeso-obesidad
Genes relacionados con la obesidad
Gen OB, gen de la proconvertasa 1 (PC1), gen de la pro-opiomelacortina (POMC), gen del receptor de melanocortina 4 (MCR4) y gen asociado a la masa grasa y obesidad (FTO)
Localización y función gen OB
Brazo largo del Cr 7, encargado de producción de leptina.
Gen más frecuentemente afectado en la obesidad monogénica
MC4R
Localización del gen FTO
16q12
Neuronas anorexigénicas del núcleo arcuato
Productoras de POMC y CART (transcriptor relacionado con cocaína y anfetaminas)
Neuronas orexigénicas del núcleo arcuato
Productoras de NPY/péptido relacionado agouti
Tipos de receptores que posee el núcleo arcuato
GLI (Ghrelina, Leptina e Insulina)
Neuronas que se encuentran en el núcleo paraventricular
MC3R, MC4R y eferencias hipotalámicas.
Es el único orexigénico periférico
La ghrelina.
Anorexigénicos periféricos
Colecistokinina, péptido YY, oxintomodulina, GLP, Leptina, insulina, glucosa, ácidos grasos, amilina, pramlintida
Orexigénicos periféricos
Ghrelina solamente
Anorexigénicos centrales
Derivados de POMC, transcriptasa relacionada con cocaína y anfetamina, CRH, TRH, oxitocina, factor neurotrófico derivado del cerebro, serotonina, norepinefrina, histamina.
Orexigénicos centrales
Orexina, neuropéptido Y, péptido relacionado con Agouti, hormona concentradora de melanina, galanina, endocanabinoides, opioides.
Tipo de tejido adiposo hormonalmente activo
Blanco
Proteína que contienen el tejido adiposo beige y pardo
Proteína desacopladora (UCP 1)
Diferencias entre tejido adiposo visceral y subcutáneo
Visceral: IL-6 y FNT alfa. Subcutáneo: Leptina y adiponectina.
Es uno de los mejores métodos para determinación de masa grasa, pero es operador dependiente
Plicometría
Diagnóstico ATP III 2001 para Sx metabólico
3 o más de los siguientes:
-PC >102 en H o >88 en M.
-HDL <40 en H o <50 en M o TGL >150.
-DM2 o GAA.
-TA >130/85 mmHg.
Diagnóstico IDF 2005 Sx metabólico
Obesidad y 2 o más de los siguientes:
-PC >94 en H o >88 en M.
-HDL <40 en H o <50 en M o TGL >150 o en Tx.
-DM2 o GAA.
-TA >130/85 mmHg o en Tx.
Porcentaje de pacientes con DM2 que tienen obesidad
50%
Porcentaje de infertilidad en mujeres con obesidad
40%
Tipo de glomerulonefritis en obesidad
Focal y segmentaria.
Factores fisiopatológicos de la obesidad que se han relacionado con cáncer
Disminución de adiponectina, aumento de receptores de leptina y aumento de IGF-1.
Medicamentos relacionados con obesidad
Beta-bloqueadores, esteroides, antiepilépticos (valproato es el que más se asocia).
Obesidad monogénica más común
Mutación de MC4R (tiene más de 134 mutaciones, se localiza en el Cr 18).
Tipos de técnicas de cirugía bariátrica
Restrictivas (banda gástrica ajustable, manga gástrica), malabsortivas (bypass yeyuno-ileal) y mixtas (bypass gástrico, derivación biliopancreática, cruce duodenal).
Porcentaje de pérdida de exceso de peso promedio por cirugía
Banda gástrica ajustable 47.5%
Manga gástrica 60.3%
Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux 68.2%.
Tipo de cirugía con mayor reducción de pérdida de exceso de peso
Derivación biliopancreática (pérdida >80% pero con mayor tasa de complicaciones y mortalidad, por lo que está en desuso).
Clasificación de las complicaciones quirúrgicas por temporalidad
Tempranas (menos de 30 días) y tardías (más de 30 días).
Causa más frecuente de mortalidad temprana
TEP (aún en pacientes con profilaxis)
Complicaciones más comunes de banda gástrica
Tempranas: Disfagia #1.
Tardías: Posición inadecuada y erosión causada por la banda.
Complicaciones más comunes de manga gástrica
Tempranas: Sangrado #1 (expresado como hemoperitoneo hasta en 8%).
Tardías: ERGE 20-30%.
Complicaciones más comunes de bypass gástrico
Estenosis de gastroyeyunoanastomosis en 15%, sangrado 10%, síndromes malabsortivos y dumping.
Hernias internas= Causa de mayor mortalidad tardía.
Complicaciones más comunes de derivación biliopancreática
Tempranas: Infección de herida quirúrgica 15%, sangrado 10%, disección duodenal, hernias internas.
Tardías: Mayor mortalidad por Sx malabsortivos y dumping. Deficiencia de B12 50%, anemia 35%, desnutrición protéica hasta 8%.
¿Cómo se debe realizar el seguimiento de cirugía bariátrica?
Al mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses y después anual.
Los primeros meses se solicitan todos los estudios para valorar edo. nutricional y cada año DMO.
Puntuación que se utiliza para determinar si la cirugía bariátrica fue exitosa
Puntuación de Baro, evalúa 3 esferas:
-Porcentaje de exceso de peso perdido.
-Mejoría en las comorbilidades.
-Calidad de vida.
Puntaje mayor a 7 es lo esperable para un resultado excelente.
Porcentaje de los pacientes sometidos a bypass gástrico y manga gástrica que presentan Sx de Dumping
40%
Clasificación por temporalidad y fisiopatología del Sx de Dumping
*Temprano (30-60 min post-comida): Por vaciamiento rápido de contenido hiperosmolar, secreción de péptidos vasoactivos. Predominan síntomas intestinales y vasomotores. Dx con CTOG 50 gramos: Se comprueba con aumento de la FC de al menos 10 lpm en la primera hora de la toma con S y E de 100% y 94% respectivamente.
*Tardío (60-180 min post-comida): Por incremento de secreción de GLP1 e insulina. Se caracteriza principalmente por síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos.
Manejo del Sx de Dumping
Medidas nutricionales (reducción de azúcares simples, comidas frecuentes). Tx farmacológico: Acarbosa, diazóxido y análogos de somatostatina.
Score utilizado como herramienta diagnóstica del Sx de Dumping
Sigstad score, se hace Dx con puntaje mayor a 7.
Cantidad de tabletas al día de polivitaminas y minerales que cubren las necesidades nutricionales (excepto B8, B12, hierro y vitamina D)
1-2 tabletas
Condiciones para embarazo en una mujer post-cirugía bariátrica
Debe esperar al menos 12-18 meses y encontrarse en buen estado de salud
Complicaciones obstétricas del sobrepeso
Riesgo de aborto y DMG (OR 1.7 y 3)
Complicaciones obstétricas de obesidad
Aborto recurrente, HAS, preclampsia, DMG, malformaciones congénitas (espina bífida, hidrocefalia, labio leporino y paladar hendido, malformaciones cardíacas y macrosomía).
Complicación obstétrica asociada a cirugía bariátrica
Aumenta el riesgo de parto pretérmino
Definición de reganancia de peso y porcentaje en que se presenta en pacientes post-cirugía
Se define como ganancia de 25% o más del peso perdido y ocurre en el 37% de los pacientes post-Cx.
Cirugía de elección en pacientes con obesidad y síntomas de reflujo gastroesofágico de moderados a graves, hernia de hiato, esofagitis o esófago de Barrett
Bypass gástrico en Y de Roux
Pacientes en los que se pueden utilizar medicamentos para el tratamiento de la obesidad
IMC ≥30 kg/m 2 sin ORC (obesity-related complication), o ≥27 kg/m2 cuando se asocia con al menos una ORC.
¿A qué pacientes se les debe ofrecer un procedimiento bariátrico?
-Pacientes con un índice de masa corporal ≥40 kg/m 2 sin problemas médicos coexistentes
-Pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m2 y una o más complicaciones graves relacionadas con la obesidad.
-Los pacientes con índice de masa corporal >30 y DM2 con control glucémico inadecuado a pesar de un estilo de vida óptimo y tratamiento médico.
Pacientes en los que se recomienda una pérdida de peso de >5-10% pre-cirugía
DM2, dislipidemia, HAS, NAFLD, niveles bajos de testosterona, SAOS/enfermedad reactiva de las vías respiratorias, incontinencia urinaria de esfuerzo, SOP.
Pacientes en los que se recomienda una pérdida de peso de >10-15% pre-cirugía
Sx metabólico, prediabetes, NASH, osteoartritis, ERGE, depresión.
Tiempo que se debe evitar el embarazo en pacientes candidatas a procedimiento bariátrico
Antes del procedimiento y durante los 12 a 18 meses posteriores al procedimiento.
¿Por cuánto tiempo se debe evitar el tabaquismo en pacientes que se someterán a cirugía bariátrica?
Preferiblemente 1 año, pero como mínimo 6 semanas antes del procedimiento.
Utilidad del entrenamiento de resistencia en pacientes con sobrepeso u obesidad que se someten a una terapia de pérdida de peso:
Ayuda a promover la pérdida de grasa mientras se preserva la masa libre de grasa.
Medicamento contraindicado en pacientes con antecedentes de nefrolitiasis o nefrolitiasis establecida
Orlistat (oxalato de calcio) y fentermina/topiramato (fosfato de calcio).
Déficit calórico que se recomienda en los planes de alimentación para pérdida de peso:
500-700 kcal.
Recomendaciones de actividad física aeróbica y ejercicios de fuerza
Actividad física aeróbica >150 minutos por semana intensidad moderada realizada por 3-5 días separados a la semana.
Ejercicio de resistencia: Repeticiones de 1 solo set que abarque grupos musculares mayores 2-3 veces por semana.
Medicamentos para pérdida de peso preferidos en pacientes con hipertensión existente:
Orlistat, lorcaserina, fentermina/topiramato ER y liraglutida.
Medicamentos para pérdida de peso preferidos en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o riesgo de arritmia:
Orlistat y locaserina.
Medicamentos para pérdida de peso preferidos en pacientes con depresión:
orlistat, liraglutida y fentermina/topiramato
Medicamentos para pérdida de peso preferidos en pacientes con trastorno por atracón:
Orlistat o medicamentos aprobados que contengan topiramato o bupropión+ intervenciones psicológicas.
Complicaciones relacionadas con la obesidad
FOCAS ESPIA
-Fertilidad (infertilidad femenina, hipogonadismo masculino)
-Osteoartritis.
-Cáncer (colo-rectal, mama, endometrio, etc).
-Apnea obstructiva del sueño.
-SOPQ.
-ERGE y esteatohepatitis.
-Sx metabólico (Dislipidemia, HAS, DM o pre DM).
-dePresión.
-Incontinencia urinaria.
-Asma/hiperreactividad de vía aérea.
Dislipidemia asociada a obesidad y resistencia a la insulina
> TGL, <HDL, >VLDL.
Medicamentos para pérdida de peso preferidos en pacientes con antecedentes o riesgo de glaucoma:
Liraglutida, orlistat y la lorcaserina.
Medicamentos para pérdida de peso preferidos en pacientes con antecedentes o riesgo de convulsiones/epilepsia:
Fentermina/topiramato, lorcaserina, liraglutida y orlistat.
Medicamentos para pérdida de peso contraindicado en pacientes con antecedentes o riesgo de convulsiones/epilepsia:
Naltrexona/bupropión.
Es un mejor predictor de mortalidad en los ancianos y en aquellos con un IMC más bajo, enfermedad arterial coronaria establecida o insuficiencia cardíaca
Circunferencia de cintura (mejor en ellos, ya que pierde efectividad en estimación de riesgo de enfermedad cardiometabólica en IMC >35).
Formas en que se puede medir la adiposidad, además de la plicometría:
Impedancia bioeléctrica, pletismografía de desplazamiento de aire/agua o exploración DEXA.
Porcentaje en que aumenta el riesgo de ICC por cada aumento unitario de IMC
5% en los hombres y 7% en las mujeres.
Aumento del riesgo de osteoartrosis en personas con obesidad
RR 2-10.
Fisiopatología de obesidad y disfunción gonadal:
2 puntos clave:
1.- Hiperleptinemia= Disfunción del eje H-H-O –> inhibición del desarrollo del folículo ovárico, < producción de estradiol estimulada por LH y la esteroidogénesis inducida por insulina en las células de la granulosa y la teca.
2.- < adiponectina= Hiperinsulinemia –> <SHBG hepática, que contribuye al hiperandrogenismo.
Plan de alimentación recomendado para los pacientes con obesidad e hipertrigliceridemia
Dieta baja en grasas, con menos del 15 al 25 % del total de calorías provenientes de grasas.
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (n-3 PUFA), derivados principalmente del pescado graso y algunos productos vegetales (p. ej., semillas de lino), tienen un impacto único para disminuir los triglicéridos.
En grandes cantidades (2 a 6 g/día), estos ácidos grasos pueden reducir los triglicéridos en un >40%.
Recomendaciones en alimentación emitidas por la AHA para disminuir los niveles de LDL en personas con obesidad
Reducir la ingesta de grasas saturadas a <7% de calorías y eliminación de grasas trans junto con un plan de alimentación saludable.
Personas en que está indicado el uso de metformina con la finalidad de promover pérdida de peso modesta y mejoría metabólica:
En personas con trastornos psicóticos que toman medicamentos antipsicóticos.
Alimentación post-cirugía bariátrica.
Etapa 1 –> Programa de comidas líquidas claras bajas en azúcar. Puede pasar a líquidos completos según lo tolere el día 1 del postoperatorio.
Etapa 2 –> Después del alta, continuar bebiendo líquidos completos, con énfasis en la ingesta de proteínas y la hidratación (al menos 1800 cc de líquido/día) por 10-14 días.
Etapa 3 –> Dieta en puré por aproximadamente una semana.
Etapa 4 –> Si se tolera la etapa 3, pasar a alimentos blandos por 1-2 semanas.
Etapa 5 –> Alimentos sólidos, usualmente se llega a esta etapa a las 4-6 semanas postqx.
Necesidades de calcio elemental y mejor presentación para suplementarlo
1200 a 1500 mg/d para gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux y 1800 a 2400 mg/d para derivación biliopancreática con cruce duodenal.
El mejor es el citrato de calcio.
Dosis por día de vitamina D
Suplementación: 2000 a 3000 UI hasta alcanzar niveles de 25-hidroxivitamina D >30 ng/mL.
En caso de deficiencia: 3000-6000ui dia o 50000 ui 1-3 veces a la semana.
Dosis por día de hierro:
18-60 mg.
Ingesta calórica al día típica en primera semana postqx:
400 kcal/día.
Ingesta calórica al día típica en semanas 3-4 postqx:
600-800 kcal/día.
Ingesta calórica al día recomendada meses después de la cirugía:
1200 a 1500 kcal/día. 6 meses después de la cirugía consumen 1500 a 1800 kcal/día aproximadamente.
Consideraciones del tratamiento de DM2 en pacientes en postoperatorio inmediato de cirugía bariátrica:
Suspender secretagogos de insulina, tiazolidinedionas e iSGLT2, disminuir dosis de insulina (tendrán una reducción de hasta un 87% en sus requerimientos diarios de insulina para el día 2 posoperatorio).
Terapia antirresortiva de elección en pacientes post-cirugía bariátrica con osteoporosis:
Bisfosfonatos administrados por vía intravenosa (ácido zoledrónico, 5 mg una vez al año, o ibandronato, 3 mg cada 3 meses).
Indicaciones para hospitalización de un paciente post-cx bariátrica:
Desnutrición grave o hipoglucemia.
¿Cuándo se recomienda la reversión de un procedimiento de cirugía bariátrica?
Cuando las complicaciones graves relacionadas con una cirugía bariátrica no puedan controlarse médicamente.
EOSS etapa 0:
Obesidad sin asociación de factores de riesgo.
EOSS etapa 1:
FR subclínicos presentes (p ej. TA limítrofe, intolerancia a la glucosa), síntomas leves (disnea de medianos esfuerzos), psicopatología, limitación funcional o del bienestar leves.
EOSS etapa 2:
Enfermedades crónicas relacionadas con obesidad (HAS, DM, SAOS, osteoartritis, ERGE, trastorno de ansiedad) y limitación moderada de actividades diarias o del bienestar.
EOSS etapa 3:
DOB (IAM, complicaciones de la DM, enf cardiovascular establecida, etc.) psicopatología importante, limitación funcional o del bienestar severos).
Patología por deficiencia de calcio
Desmineralización ósea, parestesias, fatiga, constipación (en caso de hipocalcemia).
Patología por deficiencia de vitamina D:
Raquitismo, osteomalacia, artralgias, mialgias.
Patología por deficiencia de hierro:
Anemia ferropénica, fatiga, palidez, queilitis, uñas quebradizas, pica.
Patología por deficiencia de B12:
Anemia megaloblástica, degeneración de cordones posteriores, estreñimiento, depresión, demencia,
mareo, fatiga, ataxia.
Patología por deficiencia de B1
Beri beri, alucinaciones, confusiones nauseas, vómitos, encefalopatía de Wernicke.
Patología por deficiencia de B9:
Anemia macrocítica, palpitaciones, apatía, diarrea, fatiga, insomnio, defectos tubo neural en productos.
Patología por deficiencia de B3:
Pelagra, diarrea, dermatitis, demencia.
Patología por deficiencia de Zinc
Acné, dermatitis, caída de cabello, disgeusia.
Patología por deficiencia de cobre:
Anemia, depresión, diarrea.
Severa provoca síntomas neurológicos.
Patología por deficiencia de vitamina A:
Prurito, ceguera nocturna.
Patología por deficiencia de vitamina K:
Trastornos de la coagulación.
Patología por deficiencia de vitamina E:
Anemia.
Si es severa: ataxia, debilidad.
Mecanismo de acción de la fentermina, dosis y eficacia:
Mecanismo de acción: amina simpáticomimética con supresión del apetido.
dosis de 15-37.5 mg.
Eficacia: Pérdida de 5-6 kg.
Contraindicaciones y efectos adversos de fentermina:
CI: Cardiopatía isquémica, glaucoma, uso de IMAO 14 días, HAS descontrolada.
EA: Taquicardia, boca seca, irritabilidad, insomnio.
Mecanismo de acción de la fentermina/topiramato, dosis y eficacia:
Mecanismo de acción: + , aumento GABA, inhibición de C-Na dependientes voltaje.
Dosis: 3.75/23mg hasta 15/92, incremento c/14 días.
Eficacia: Pérdida de 7-8 kg.
Contraindicaciones y efectos adversos de fentermina/topiramato:
CI: Cardiopatía isquémica, glaucoma, uso de IMAO 14 días, HAS descontrolada.
EA: Taquicardia, boca seca, irritabilidad, insomnio, neuropatía periférica, dispepsia, constipación.
Mecanismo de acción de la naltrexona/bupropión, dosis y eficacia:
Mecanismo de acción: Bloqueo de receptor de opioides/inhibe recaptura de noradrenalina y dopamina.
Dosis: 8/90mg, hasta 4 tab diarias.
Eficacia: Pérdida de 5 kg.
Contraindicaciones y efectos adversos de naltrexona/bupropión:
CI: HAS descontrolada, epilepsia, anorexia nerviosa, bulimia, IMAO 14 días, opioides.
EA: Ideas suicida, hepatotoxicidad, disminuye umbral p/convulsiones.
Mecanismo de acción de la lorcaserina, dosis y eficacia:
Mecanismo de acción. agonista de receptor de 5HT2c.
Dosis: 20mg al día.
Eficacia: Pérdida de 3.5 kg.
Contraindicaciones y efectos adversos de lorcaserina:
CI: Embarazo.
EA: Cefalea, mareo, hipoglucemia en pacientes con diabetes.
Mecanismo de acción del orlistat, dosis y eficacia:
Mecanismo de acción: Inhibe lipasas gástricas y pancreáticas.
Dosis: 120 mg cada 8 horas.
Eficacia: Pérdida de 3 kg.
Contraindicaciones y efectos adversos del orlistat:
CI en Sx de malabsorción, colestasis.
EA: Meteorismo, diarrea.
Contraindicaciones y efectos adversos del orlistat:
CI en Sx de malabsorción, colestasis.
EA: Meteorismo, diarrea.
Mecanismo de acción de Liraglutide, dosis y eficacia:
Mecanismo de acción: Agonista GLP-1.
Dosis: Iniciar con 0.6 mg/día hasta 3 mg/día (incrementos de 0.6 mg cada semana).
Eficacia: Pérdida de 5.5 kg.
Contraindicaciones y efectos adversos de liraglutide:
CI: Cáncer medular de tiroides, historia de NEM2.
EA: Náuseas, hipoglucemia, constipación.
