Módulo de tiroides Flashcards
Loci asociados a enfermedad de Graves
CTLA4, CD 25, CD 40, PTPN 22 y FOXP3
Epidemiología global del hipertiroidismo de Graves
Afecta a 2% de las mujeres y 0.2% de los hombres. Incidencia general de 20-40 por cada 100 000 personas/año
HLA que se asocian a enfermedad de Graves
DR3 y C07.
A2, Bw22 y Aw19 aumentan el riesgo de parálisis hipocalémica tirotóxica.
Infecciones que predisponen a desarrollo de Enf. de Graves
H. pylori, Yersinia , rubeola, hepatitis C, virus de Epstein Barr, influenza
Definición de enfermedad de Graves
Síndrome caracterizado por hipertiroidismo de Graves, orbitopatía de Graves y mixedema pretibial
Rango de edad en que es más frecuente la enfermedad de Graves
De los 20 a los 50 años
Porcentaje de pacientes con enfermedad de Graves que presentan orbitopatía clínica
5%
Compuesto que al acumularse produce edema en la orbitopatía y el mixedema pretibial
Glucosaminoglucanos
Relación mujer:hombre en EG
5-10:1
Medicamentos que predisponen a Enf. de Graves
Amiodarona, contraste iodado (Aumentan la síntesis de hormonas tiroideas y la carga de TG, que potencia la antigenicidad)
Mecanismo por el cual el radioyodo usado en el BMN tóxico precipita la enfermedad de Graves
Aumenta de forma transitoria los niveles de anticuerpos contra receptor de TSH
Tipo de reacción de hipersensibilidad del hipertiroidismo de Graves
Tipo 2 (anticuerpos modificadores de la función).
El Ac es tipo IgG1 y se une a la región k del receptor.
Mecanismo por el que los Ac vs TSHr activan dicho receptor
Actúan sobre la subunidad alfa
Respuesta G alfa s del TSHr
Activa la adenilato ciclasa, aumenta el AMPc y la vía de la PKA, llevando al aumento de la proliferación celular y síntesis de hormonas tiroideas
Tipo de infiltrado inmune tiroideo en los pacientes con enfermedad de Graves
Consiste principalmente en linfocitos T y B, asociado a la secreción de Ac’s vs TSHr
Tipos de citocinas secretadas por los linfocitos T y B que infiltran la glándula
IL-1 e IL-17
Son los 3 tipos de anticuerpos vs TSHr
Estimulantes, bloqueadores y neutros (los bloqueadores a veces compiten con los estimulantes, esto explica algunos casos de Graves fluctuante)
Otros sitios donde se puede encontrar el TSHr
Linfocitos, timo, hipófisis, testículos, riñón, corazón, cerebro, tejido adiposo, fibroblastos y hueso
Sitio extratiroideo donde hay más expresión de TSHr
Tejido retroocular
EUGOGO orbitopatía leve
Uno o más de los siguientes: Retracción palpebral menor de 2 mm, involucro leve de tejidos blandos, exoftalmos menor a 3 mm para sexo y grupo étnico, diplopia intermitente o ausente, exposición corneal responde a lubricantes.
Tratamiento orbitopatía leve
Selenio 100 mcg de selenio elemental al día por 6 meses.
EUGOGO orbitopatía moderada-severa
Uno o más de los siguientes: Retracción palpebral de 2 o más mm, involucro moderado a severo de tejidos blandos, exoftalmos de 3 mm o más, diplopia inconstante o constante.
Tratamiento orbitopatía moderadamente severa activa
Metilprednisolona 500 mg IV a la semana por 5 semanas+ micofenolato de sodio 0.72 gramos/día por 6 semanas –> Valorar respuesta.
Respondió total o parcial: Metilprednisolona 250 mg IV a la semana por 6 semanas+ micofenolato de sodio 0.72 gramos/día por 18 semanas, si responde detener el Tx.
No respondió a manejo inicial o se deterioró: 2da línea de Tx: rituximab, tocilizumab, teprotumumab.
EUGOGO orbitopatía que pone en peligro la visión (muy severa)
Neuropatía óptica distiroidea y/o ruptura corneal
Tratamiento orbitopatía que pone en peligro la visión (muy severa)
Metilprednisolona IV 500 mg-1 gramo al día por 3 días consecutivos o alternos. Monitorizar parámetros oftalmológicos diario.
Evaluar después de una semana si el tratamiento puede ser continuado.
Si la respuesta es sí: Otro ciclo de metil como en la semana uno y valorar respuesta:
Respuesta –> 500 mg IV metil a la semana (no sobrepasar 8 gr de dosis acumulada).
Respuesta parcial, no respuesta o empeoramiento: Descompresión orbitaria de urgencia (se recomienda estudio de imagen).
Objetivos del tratamiento enfermedad de Graves
Controlar el hipertiroidismo llevando los niveles de hormonas tiroideas a la normalidad
Mecanismo de acción de las tionamidas
Inhiben la TPO, bloqueando la oxidación, organificación y acoplamiento del yoduro.
Vida media del tiamazol
9 horas.
Efecto adverso más común de las tionamidas
Rash
Efectos más temidos de las tionamidas
Agranulocitosis (el más grave), hepatotoxicidad y pancreatitis.
Contraindicaciones para uso de tionamidas
Neutrófilos <1 000, transaminasas elevadas >5 veces del límite superior normal.
Tiempo de uso mínimo recomendado de tionamidas
12 meses
Predictores de pobre respuesta a remisión de enfermedad con tionamidas
Bocio grande, orbitopatía o mixedema pretibial, TG y/o Ac Anti TSHr muy elevados, niveles muy suprimidos de TSH.
Dosis inicial de tiamazol en hipertiroidismo leve
15 mg/día dividido en 3 dosis
Dosis inicial de tiamazol en hipertiroidismo moderado-moderadamente severo
30-40 mg/día dividido en 3 dosis
Dosis inicial de tiamazol en hipertiroidismo severo
60 mg/día dividido en 3 dosis
Dosis de mantenimiento del tiamazol
5-10 mg/día
Dosis de tiamazol por niveles iniciales de T4L
1.5-1.9 veces el LSN: 5-10 mg/día; 2-2.4 veces el LSN: 10-20 mg/día; 2.5-3 veces el LSN: 40 mg/día.
Indicaciones de uso de radioyodo
Bocios pequeños (<50 gramos), difícil manejo con tionamidas o contraindicación para las mismas
Tiempo de suspensión de tiamazol con el uso de radioyodo
2-3 días antes del radioyodo y reiniciar 3-7 días post-dosis si el paciente tiene riesgo de complicaciones asociadas
Tiempo en que ocurre la ablación de la glándula tiroidea y reducción de los niveles de hormonas tiroideas después del radioyodo
6-18 semanas
Indicaciones para tiroidectomía
Bocios grandes (>80 gramos), pacientes con orbitopatía de Graves moderada a severa, pacientes que desean embarazarse dentro de 6 meses, sospecha de malignidad o presencia de nódulos concomitantes de más de 4 cm.
Causa más común de hipotiroidismos primario y subclínico:
Tiroiditis de Hashimoto.
Susceptibilidad genética para tiroiditis de Hashimoto:
HLA 1 y 2, PTPN22, CTLA4, mutaciones en MCT8.
Mecanismo de citotoxicidad tiroidea en tiroiditis de Hashimoto:
Principalmente mediado por perforinas producidas por CD8+ (CD40 y 25), interacción con FAS-FAS ligando aumenta la respuesta inmune, infiltración de citoquinas IL2, IFNa, TNFa. Otros mecanismos: LNK, complemento, acs bloqueadores TSH, LH1 Y H17.
Probabilidad de hipotiroidismo en la tiroiditis postparto
Aparece en 60% de los casos y en 20% de los casos puede ser permanente.
Respuesta adaptativa a la deficiencia de iodo
Incremento en número y función de D1 y D2.
Definición de deficiencia alimentaria severa de iodo y efecto de sobrecarga de iodo
Deficiencia alimentaria severa: menos de 25 mcg/día.
Sobrecarga de iodo >1-2 mg/día.
Yoduria normal
Adultos 150 mcg/L.
Embarazo y lactancia 250 mcg/L.
Riesgo de hipotiroidismo post-hemitiroidectomía
22-55%.
Riesgo de hipotiroidismo post-radiación
Se calcula 50% de riesgo a dosis de 45 Gy.
Puntos clave cuadro clínico hipotiroidismo:
GEB disminuye 40%, incremento promedio de peso de 10%, >LDL, <SHBG, respuesta anormal a GnRH.
Facies mixedematosa se presenta con niveles muy elevados de TSH.
Condiciones en que se debe buscar intencionadamente hipotiroidismo
Mala historia obstétrica, algunas condiciones médicas como ERC, bradiarritmias, hiponatremia (Na baja 0.6-1 por cada aumento de 10 de TSH), anemia refractaria, enfermedades autoinmunes, antecedente TCE moderado-severo y hemorragias obstétricas.
Anticuerpos presentes en Hashimoto
Anti TPO >90% positivos, anti TG 80%.
Indicaciones para realizar USG de tiroides en hipotiroidismo:
Bocio importante o nódulos palpables.
División general de las tirotoxicosis:
I.- Por hipertiroidismo (Graves, BMN, adenomas tóxicos, por HGC, hiperproducción de TSH, tejido tiroideo ectópico)
II.- Sin hipertiroidismo (tiroiditis subaguda, tiroiditis por fármacos, sobresustitución con hormonas tiroideas, facticia).
Es útil para diferenciar tiroiditis facticia de la indolora
La TG (normal en facticia, aumentada en indolora).
Mecanismos por los cuales se presenta “Hashitoxicosis”
1.- Destrucción tisular por anticuerpos citotóxicos. 2.- Estimulación por coexistencia de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH.
Epidemiología oftalmopatía distiroidea
Por clínica hasta en 25% y por imagen hasta en 90% de las EG. más común en mujeres (10:1) pero más severa en hombres.
Célula clave en la patogénesis de la oftalmopatía distiroidea
Fibroblasto.
Susceptibilidad genética para oftalmopatía distiroidea:
rTSH, CTLA4, CD25, HLA DRB Arg74, PTPN22, CD40.
Citocinas que juegan papel importante en oftalmopatía distiroidea:
IL 6, 8, 16, FNTa, expresión de rTSH, en la órbita.
Signo más común en oftalmopatía distiroidea:
Retracción ocular (90% por estimulación del elevador de Müller)
Músculos más afectados en oftalmopatía distiroidea
IM SLOw (Inferior, Medio, Superior, Laterar, Oblícuo).
Efectos adversos del tiamazol en feto
Se presenta en 3-4%: Atresia de coanas, atresia esofágica y aplasia cutis.
Profilaxis con GC en RAI cuando hay orbitopatía moderada-severa inactiva
Prednisona 0.4-0.5 mg/kg/día por 4 semanas, disminuir en 8 semanas. Se inicia 1-3 días después del I 131.
Score utilizado para determinar actividad de oftalmopatía distiroidea
CAS (un punto por cada uno de los siguientes):
Dolor espontáneo.
Dolor al movimiento ocular.
Edema palpebral.
Edema conjuntival (quemosis).
Carúncula hinchada.
Enrojecimiento del párpado.
Hiperemia conjuntival.
Manejo de la OG moderadamente severa inactiva
Cirugía de rehabilitación (descompresión orbitaria, cirugía palpebral, según requiera el paciente).
VPS de arteria tiroidea inferior en Doppler que es indicativo de hipertiroidismo
> 40 cm/seg.
Para la transición de PTU a tiamazol, ¿cuál es la relación de la dosis?
15mg:1 mg.
Dosis de propranolol con la que se inhibe la conversión periférica de T4 a T3
> 160 mg/día.
Relación T3/T4 en enfermedad de Graves
> 20.
Mecanismo por el cual la estimulación del TSHr en el fibroblasto estimula IGF-1
Por medio de la beta-arrestina.
Características de I 131
Semivida de 8 días, emite rayos gamma y partículas beta, efecto hasta por 6 meses. No diferencia entre cálculo por gramo y captación vs dosis fija 10 a 15 mCi. Se logra hipotiroidismo hasta en 70%.
Preparación pre-quirúrgica en EG
Lugol 8 mg/gota, dosis va de 16-36 mg/día (promedio 4-5 gotas).
Ioduro de K 50 mg/gota, dosis de 1-2 gotas al día.
Epidemiología adenoma tóxico
Más común en mujeres 8:1, más frecuente entre los 30 y 60 años.
Etiopatogénesis adenoma tóxico:
> incremento del transporte de I, expresión de TPO, NIS, activación constitutiva de actividad de ampc (TSHr, pGs alfa, principalmente, pK)
CC adenoma tóxico
Tirotoxicosis menos severa que en EG.
Dx adenoma tóxico
US y gammagrafía, confirman el diagnostico, mayor t3 tirotoxicosis (45%)
Tratamiento adenoma tóxico:
Dosis de tiamazol de acuerdo de elevación de niveles de T4L mas de 1-1.5 veces 5 a 10mg, 1.5 a 2 10 a 20mg, > 2 a 3 veces, 30 a 40mg, valorar radioiodo, se puede beneficiar de ablación por radiofrecuencia o hemitiroidectomia.
Epidemiología BMN tóxico
Más común que AT y en edades mayores.
Etiopatogénesis BMN tóxico
Proliferación de células foliculares, mutación activante de TSHr (principalmente).
CC BMN tóxico
Tirotoxicosis de menor severidad que en EG, mayores síntomas obstructivos que adenoma tóxico.
Dx BMN tóxico
US y gammagrafía, confirman el diagnostico, mayor t3 tirotoxicosis (45%) que enf. De Graves.
Tratamiento BMN tóxico
Dosis de tiamazol de acuerdo de elevación de niveles de T4L mas de 1-1.5 veces 5 a 10mg, 1.5 a 2 10 a 20mg, > 2 a 3 veces, 30 a 40mg, valora radio iodo, o tiroidectomía si síntomas compresivos.
Epidemiología tiroiditis infecciosa (aguda)
Afecta + niños, 10-40 años 1:1 (M:H).
Etiopatogénesis tiroiditis infecciosa (aguda)
Infección por contigüidad o hematógena, fistula del seno piriforme, estreptococos y estafilococo 39%, gram – 25%, polimicrobiana 30%.
CC tiroiditis infecciosa (aguda)
Dolor “súbito” irradiado a oído y faringe, fiebre, eritema cervical anterior.
Dx tiroiditis infecciosa (aguda)
Leucocitosis, >PCR, VSG, US absceso, BAAF, PMN, microrganismos, se sugiere TAC y cultivo, gammagrafía captación baja (variable), TPO -, TG +.
Tx tiroiditis infecciosa (aguda)
Drenaje transcutáneo o quirúrgico+ Abx.
Complicaciones y pronóstico tiroiditis infecciosa (aguda)
Iniciar para gram + e individualizar (nefazolina, ceftriaxona) algunas requerirán resección tiroidea, vigilar: sepsis, mediastinitis, trombosis de vena yugular.
Epidemiología tiroiditis subaguda
M3-5:H1, 20 a 60 años, prevalencia 12:100 000, > verano.
Etiopatogénesis tiroiditis subaguda
Proceso viral o reacción inflamatoria post viral, HLA B35 es de riesgo, parotiditis, sarampión, coxsackie, adenovirus, LT CD8.
CC tiroiditis subaguda
Infección previa 2 a 8 semanas, dolor, brusco o progresivo, irradia a mandíbula, cuello u oídos, fase hipertiroidea 40-60%, 2 a 6 semanas, después fase hipotiroidea, y resolución en más del 95% de los casos.
Dx tiroiditis subaguda
> VSG PCR, US, hipoecogenica e hipovascularidad, gammagrafía hipocaptacion importante -5%, TPO, vsTG, -, TG +.
Tx tiroiditis subaguda
AINES, si persisten síntomas prednisona 30-60mg, no tionamidas, si BB, si das LT4 reevaluar en 6 semanas.
Complicaciones y pronóstico tiroiditis subaguda
Recurrencia 1.6 a 4%, hipotiroidismo permanente dependerá de Ac antiTPO +.
Epidemiología tiroiditis silente
Todas las edades (30-40), <3% causas de hipertiroidismo.
Etiopatogénesis de tiroiditis silente
Variante de tiroiditis linfocitaria crónica, HLADR3, no embarazo (M2:1H).
CC tiroitidis silente
No dolor, hipertiroidismo 2 a 6 semanas, hipotiroidismo 2 a 8 semanas, recuperación.
Dx tiroiditis silente
TG, Acs vs TG, TPO +, reactantes negativos, hipocaptacion en radiotrazador, principal diagnóstico diferencial, facticia (TG +).
Tx tiroiditis silente
BB, LT4, no tionamidas ni AINES.
Complicaciones y pronóstico tiroiditis silente
20% hipotiroidismo permanente.
Epidemiología tiroiditis postparto
Edad fértil, 5% de las mujeres postparto o aborto
Etiopatogénesis tiroiditis postparto
Hasta un año después. Si Acs TG o TPO + en 1er trimestre hasta 50% desarrollaran tiroiditis.
Cuadro clínico tiroiditis postparto
No dolor, patrón clásico de hiper-hipo 22%, 30% solo fase hipertiroidea, 48% solo fase hipotiroidea, asociación temporal.
Dx tiroiditis post-parto
TG, Acs vs TG, TPO +, reactantes negativos, hipocaptacion en radiotrazador.
Tx tiroiditis postparto
Depende de la fase: hipertiroidea beta-bloqueadores; hipotiroidea LT4.
Complicaciones y pronóstico tiroiditis post-parto
Hasta 30-50% hipotiroidismo permanente.
Epidemiología tiroiditis de Riedel
30 a 60 años, M5/8:1H, 1:100 000.
Etiopatogénesis tiroiditis de Riedel
No clara, manifestación especifica de una enf. Esclerosarte sistémica, células plasmáticas IgG4.
CC tiroiditis de Riedel
Bocio progresivo, lento, indoloro, síntomas compresivos, bocio pétreo, asimétrico, si afecta paratiroides habrá hipocalcemia.
Dx tiroiditis de Riedel
PFT generalmente normales inicio, US, hipoecogenicidad, hipovascularidad, vasos encapsulados, RM o TAC (extensión), biopsia abierta. fibrosis, granulomas, flebitis.
Tx tiroiditis de Riedel
Valorar corticoides, tamoxifeno o micofenolato
Complicaciones y pronóstico tiroiditis de Riedel
Cirugía no reseca lesión por completo y no se visualizan planos anatómicos.
Mecanismo de tiroiditis inducida por amiodarona tipo 1
Incremento de síntesis de hormonas tiroideas.
Mecanismo de tiroiditis inducida por amiodarona tipo 2
Liberación de hormonas preformadas, destructiva.
Diferencias entre tiroiditis inducida por amiodarona tipo 1 y 2 en USG Doppler
Tipo 1: Incremento de vascularidad.
Tipo 2: Sin hipervascularidad.
Diferencias entre tiroiditis inducida por amiodarona tipo 1 y 2 en gammagrama
Tipo 1: Variable (hipocaptación, normal o aumentada).
Tipo 2: Captación suprimida.
Diferencias entre tiroiditis inducida por amiodarona tipo 1 y 2 en tiempo de inicio post-exposición a amiodarona
Tipo 1: 3 meses promedio.
Tipo 2: Hasta 30 meses.
Tiroiditis inducida por amiodarona en la cual puede existir hipotiroidismo subsecuente
Tipo 2.
Tratamiento de primera línea en tiroitidis inducida por amiodarona
Tipo 1: Tionamidas y perclorato de sodio.
Tipo 2: Glucocorticoides orales.
¿Se puede utilizar amiodarona después de una tiroiditis inducida por amiodarona tipo 1 y 2 en tiempo de inicio post-exposición a amiodarona
Tipo 1: Se debe descontinuar.
Tipo 2: Se puede continuar.
Cambios anatómicos y fisiológicos de la tiroides en el embarazo
Aumenta de tamaño 10% en áreas suficientes de yodo, en áreas deficientes aumenta de 20-40%.
Aumenta 50% la producción de hormonas tiroideas.
Razones por las que aumenta la necesidad de hormona tiroidea en el embarazo:
1.- Elevación de la TBG materna, inducido por estrógenos.
2.- Aumento de la GCH (Nadir 12 SDG): disminuye la TSH.
3.- Placenta: aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas por acción de desyodasa tipo 3
4.- Aumento de excreción de yodo por orina por aumento en la TBG.
Elementos relacionados con la tiroides que cruzan la placenta:
T3 y T4, Acs vs TSH, Iodo, PTU, metimazol, beta-bloqueadores.
¿Cuándo se debe medir la TSH en el embarazo?
Datos clínicos de enfermedad tiroidea, antecedente de autoinmunidad, aborto recurrente, edad >30 años, obesidad mórbida, uso de amiodarona o litio, si la Px reside en zona deficiente de yodo.
¿Cuándo se debe tomar la TSH en el embarazo?
Al menos antes de las 8 SDG (idealmente antes de las 4 SDG).
Si la TSH resulta normal, ¿cuál es el siguiente paso?
No se vuelve a repetir, a menos que la mujer tenga riesgo de disfunción tiroidea (APP de enfermedad tiroidea y/o Ac anti TPO+).
En caso de TSH patológica o anormal, ¿cuál es el siguiente paso?
Solicitar T4L y Ac anti TPO.
Dependencia fetal de hormonas tiroideas maternas:
Al inicio de la gestación la T4 fetal depende de la T4 materna. Al final de la gestación, la transferencia de T4 materna al feto es de 20-50%. (La tiroides fetal inicia Fx a las 10-11 SDG pero es funcional hasta las 18 SDG).
Porcentaje en que aparece hipotiroidismo subclínico y franco en mujeres embarazadas:
Subclínico del 3.5-18% y franco o manifiesto del 0.2-0.6%.
Porcentaje de embarazadas con hipotiroidismo subclínico que tienen Acs antitiroideos positivos:
15%.
Desenlaces materno-fetales a los que se asocian los anticuerpos antitiroideos presentes:
Probabilidad de aborto OR 2.31-2.55, parto pretérmino y en estudios aislados alteración neurocognitiva del producto.
En caso de anticuerpos antitiroideos positivos en mujer embarazada, ¿cuál es el siguiente paso?
Toma de TSH en ese momento y cada 4 semanas hasta las 20 SDG (en Px con abortos de repetición y Ac anti TPO eutiroideas se puede considerar Tx con 25-50 mcg de LT4 al día).
Diagnóstico de hipotiroidismo subclínico en el embarazo:
TSH >4 mUI/L con hormonas tiroideas normales.
Escenarios del hipotiroidismo subclínico en que se recomienda tratamiento:
1.- Ac anti TPO + y TSH > nivel de referencia (o 4 mU/l).
2.- Ac anti TPO – y TSH> 10 mU/l.
Escenarios del hipotiroidismo subclínico en que se puede considerar tratamiento:
1.- Ac anti TPO + y TSH >2.5 mU/l.
2.- Ac anti TPO – y TSH > nivel de referencia (o más de 4 mU/l).
Escenarios del hipotiroidismo subclínico en que no se recomienda tratamiento:
Ac anti TPO – y TSH por debajo del nivel de referencia (2,5-4mU/l).
Ajuste de dosis de levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo pre-gestacional
Al momento de determinar el embarazo, la dosis se debe aumentar 20-30%.
En pacientes que cursaron con hipotiroidismo gestacional, ¿cuál es la recomendación en cuanto al tratamiento una vez terminado el embarazo?
Se sugiere suspender tratamiento con LT4 y reevaluar con perfil tiroideo en 6 semanas.
Abordaje diagnóstico de la tirotoxicosis en el embarazo:
TSH de 0.1-2.5 mUI/L –> No se requieren más estudios.
TSH <0.1 mUI/L solicitar T4, T3 y anticuerpos.
Definición de hipotiroxinemia aislada del embarazo:
T4L menor al P5 con TSH normal. Tratamiento no indicado.
Tirotoxicosis gestacional transitoria:
Es secundaria a estimulación excesiva del TSHr por la GCH. Se asocia a embarazo múltiple, hiperémesis gravídica.
Cursa asintomática o con síntomas leves.
Remite en la 2da mitad del embarazo.
Los antitiroideos no están indicados, se usan beta-bloqueadores.
Prevalencia de la tirotoxicosis gestacional transitoria:
3%.
Causa más común de hipertiroidismo en el embarazo:
Enfermedad de Graves (después el BMN tóxico o adenoma tóxico).
Desenlaces maternos fetales en enfermedad de Graves descontrolada:
Mayor riesgo de HTA gestacional, taquiarritmias, IC, abortos, parto prematuro, desprendimiento de placenta, retraso crecimiento intrauterino, maduración ósea acelerada, tirotoxicosis neonatal o hipotiroidismo congénito central.
Tratamiento de elección de la enfermedad de Graves en el embarazo y dosis:
1er trimestre: PTU 100-450 mg al día dividido en 3 dosis.
2do y 3er trimestre: Metimazol (conversión de dosis 15 mg de PTU= 1 mg de metimazol).
Efectos adversos sobre el feto más comunes de los antitiroideos:
PTU: Defectos cervico-faciales, hidronefrosis renal, agenesia unilateral renal, alteraciones en el tracto de salida cardiaco.
Metimazol: Atresia de coanas, atresia esofágica, onfalocele, aplasia cutis, malformaciones cardiacas, dismorfismo facial.
Tratamiento en la enfermedad de Graves severa en el embarazo:
Cirugía, de preferencia en 2do trimestre.
Antitiroideo preferido en la lactancia y vigilancia en el recién nacido:
Se prefiere metimazol. Vigilar al RN en cuanto a crecimiento y desarrollo, no con pruebas de función tiroidea.
Presentación de nódulo tiroideo en el embarazo:
Del 3 al 21%. Aumenta 9,4% sin embarazo previo, 20,7% con un o dos embarazos previos, 33.9% con tres o más embarazos previos.
Porcentaje de nódulos que incrementa el doble de su tamaño en el embarazo y porcentaje de pacientes que desarrollan un segundo nódulo:
60% de los nódulos aumentan el doble de su tamaño.
10-20% de las pacientes desarrollan un 2do nódulo.
Abordaje de nódulo tiroideo en el embarazo:
Es igual que en la población no embarazada.
Monitoreo de USG se debe realizar cada trimestre durante el embarazo en pacientes con antecedentes de micro carcinoma, no medición de Tg ni USG si respuesta excelente.
Genes donde se encuentran localizados los receptores de hormonas tiroideas:
TR alfa en Cr 17 y beta en el Cr 3.
Tejidos donde se encuentran los TR alfa:
Receptor α1: SNC, hueso, músculo esquelético, tracto gastrointestinal y miocardio.
Receptor α2: Cerebro y testículos.
Tejidos donde se encuentran los TR beta:
Receptor β1: Hígado, oído interno y riñón.
Receptor β2: Hipotálamo, hipófisis y retina.
Manifestaciones clínicas de resistencia alfa
Al nacimiento compatibles con hipotiroidismo congénito (macroglosia, intolerancia vo, llanto ronco). Musculoesqueléticas: Macrocefalia (retraso en fusión de fontanelas), retraso en dentición, disgenesia epifisaria.
Neurocognitivas: Retraso en el desarrollo motor y verbal, incoordinación motora fina y gruesa, déficit intelectual.
Gastrointestinal: Constipación.
Cardiovasculares: Bradicardia.
Tx resistencia a hormonas tiroideas alfa.
LT4 (mejoría en estreñimiento y tasa metabólica, supresión de TSH, dislipidemia, IGF-1 en niños, SHBG séricos).
No mejora el retraso en desarrollo, la tasa de crecimiento y la bradicardia.
Manifestaciones clínicas de resistencia beta:
Bocio simétrico difuso 65-85%, hiperactividad 33-68%, taquicardia 33-75%.
Diagnóstico diferencial de resistencia beta:
Tirotropinoma, (patrón bioquímico similar, T4 y T3 L elevadas, T3r elevada y TSH ligeramente elevada o normal).
La diferencia yace en la prueba de supresión con T3 (80-100 mcg en 3 tomas por 10 días, día 0, 5 y 10) en resistencia beta hay supresión variable y en tirotropinoma la TSH no suprime.
Tx resistencia a hormonas tiroideas beta:
Taquicardia: Beta-bloqueadores (atenolol).
Bocio: Dosis suprafiológicas de LT3 c/48 hrs.
TDAH: Beta-bloqueadores y terapia estándar.
En casos severos (fallo en desarrollo, taquicardia resistente a beta bloqueadores e hipermetabolismo) antitiroideos y ácido triyodotiroacético.
Sx Allan-Herndon-Dudley
Mutaciones inactivadoras del gen SLC16A2, que codifica el MCT8. Patrón de herencia ligado a X (Xq13.2).
Manifestaciones clínicas del Sx Allan-Herndon-Dudley
Craneofaciales: Ptosis, boca abierta, labio superior en forma de tienda, orejas largas y engrosadas, nariz engrosada, cara larga.
Distiroidismo: Bajo peso, masa muscular reducida, presencia variable de intolerancia al frío, diaforesis, taquicardia, irritabilidad.
Neurológico: Hipotonía y dificultad para alimentación, déficit intelectual (de leve a profundo), crisis convulsivas.
