Módulo de pediatría Flashcards
Definición de talla baja:
Longitud o estatura menor al percentil 3 o menor a -2 desviaciones estándar (DE) para la edad y sexo, respecto a la media de la población de referencia.
Talla baja será patológica en más de 95% de los casos cuando:
La talla sea menor a -3DE.
Retraso constitucional del crecimiento y la pubertad:
Inician su pubertad en forma tardía y hasta el 90% tienen el antecedente de desarrollo puberal tardío en los padres o familiares. En general tienen un buen pronóstico de talla final.
Formas en que la obesidad afecta la talla y la maduración ósea.
Obesidad exógena –> generalmente tienen talla alta (superior al percentil 50) y maduración ósea acelerada.
Obesidad endógena –> suelen tener tallas inferiores al percentil 5 y maduración ósea retardada.
Talla blanco familiar:
Promedio ambos padres (en cm) – 7 niñas, + 7 niños.
En términos generales, ¿cómo se divide la talla baja?
Proporcionada y desproporcionada.
Causas de talla baja proporcionada:
Prenatal –> RCIU, Sxs dismórficos y cromosómicos.
Postnatal –> Se divide en velocidad de crecimiento normal (>p25) y disminuida.
**VC normal
–> Edad ósea normal+ antecedente de TBF= Talla baja familiar.
–> Edad ósea retrasada+ antecedente de RCCP= Retraso constitucional del crecimiento y pubertad.
**VC disminuida:
–> P/T bajo= Enf. sistémica, desnutrición o malabsorción.
–> P/T alto= Endocrinopatía, déficit de GH, hipotiroidismo, Sx Cushing.
Causas de talla baja desproporcionada:
Displasia ósea, raquitismo, cromosomopatías.
Variación normal en la edad ósea:
2 años en general.
Estudios que se deben solicitar en estudio de talla baja de sospecha patológica:
BHC, QS con PFHS, GA, EGO, TSH, Acs. Antitransglutaminasa y antigliadina, IGF1, IGFBP3, coprológico y coprocultivo, si sospecha de Turner cariotipo.
Definición de Sx de Turner:
Trastorno genético que afecta al sexo femenino, con pérdida de un cromosoma X o pérdida parcial del brazo corto de un cromosoma X.
Razón por la que se da la talla baja en Sx de Turner:
Por afección de gen SHOX el cual es indispensable para la diferenciación de condrocitos y crecimiento esquelético.
Epidemiología Sx de Turner:
Se presenta 1:2500, al ateracion mas frecuente genética es cariotipo 45X0 55% de los casos, después mosaicismo 45X0/46XX 20-30%, y posteriormente otras anomalías como isocromosoma, cromosoma en anillo.
Presentación clínica del Sx de Turner:
Periodo intrauterino, translucidez nucal, higroma quístico, anomalías cardiacas izquierdas, defectos renales y RCIU.
Al nacimiento: característico la presencia de linfedema, además de cuello alado, implantación posterior del cabello, fenotipo típico es talla baja, micrognatia 60%, alteración mas común dérmica es la presencia de nevos pigmentados 25%, edad osea retrasada 80%.
Endocrinopatías más comunes: Hipotiroidismo por Hashimoto 30-50%, falla gonadal hasta 95%, amenorrea primaria, pubertad retrasada e infertilidad.
Diagnóstico de Sx de Turner:
El diagnostico se per se se realiza con cariotipo (sugerido el de 20-30 celulas, aunque no detecta todo el tipo de alteraciones genéticas) o FISH
Seguimiento de Sx de Turner:
EF, TA, PFT, lípidos, US renal, ECOT, audiometría, exploración oftalmológica (la evaluación esquelética se inicia a los 5-6 años).
Tratamiento de Sx de Turner:
Multidisciplinario, enfocarse en GH, mayor dosis (por “resistencia”), 1.3-1.5 mg/m2 día, (1-1.2 UI por kilo por semana), valora agregar oxandrolona .05mg/kg/dia a los 10 años de edad, reemplazo de estrógenos a los 12 años, e incrementar cada 6 meses para conseguir dosis plena (adulto) en un rango de 2 a 3 años, agregar P4 al reglar o si no en 2 años.
Presentación clínica de déficit congénito de GH:
El recién nacido puede presentar hipoglicemia asociada o no a ictericia prolongada, micropene, defectos de línea media, criptorquidia y facies características. P y T normal al nacimiento con < VC después de los 6 meses.
Prueba utilizada para deficiencia de GH:
La más estandarizada es la hipoglucemia inducida con insulina; el corte mas frecuentemente utilizado es <10 ng/ml para insuficiencia, sin embargo, si se utiliza el estándar OMS 98/574 será <6.7ng/ml.
Dosis de GH que se da en caso de déficit de la misma:
0.6mg/kg/semana, con posterior incremento de la dosis hasta 1 mg/kg/semana, evaluar comorbilidades.
Indicaciones de uso de GH en talla baja:
Deficiencia de hormona de crecimiento
Síndrome de Turner
Síndorme de Prader Willi
Insuficiencia Renal Crónica
Pequeño para edad gestacional
Talla baja idiopática. (No aceptada por la S. Europea, ES en 2003).
Efectos adversos del tratamiento con GH:
Aumento del número, tamaño o pigmentación de nevus, hipertensión intracraneal benigna, ginecomastia prepuberal, artralgia y edema, hipotiroidismo transitorio, hiperglucemia e intolerancia a la glucosa.
Contraindicaciones para tratamiento con GH:
Pacientes con síndromes y enfermedades con un riesgo incrementado de fragilidad cromosómica, tales como síndrome de Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi y neurofibromatosis tipo 1.
Definición de pubertad precoz
Es la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los ocho años en niñas y antes de los nueve años en niños.
Clasificación de la pubertad precoz:
Central: Mediada por GnRH –> 70-80% de las PP.
Periférica: Por secreción autónoma de esteroides sexuales.
Combinada: Maduración del eje H-H-G tras un estímulo periférico.
Epidemiología pubertad precoz:
Frecuente, 1/5000-10000, mujeres 5:1 hombres.
Causa más común de pubertad precoz central en niñas:
Idiopática (75%).
Causa más común de pubertad precoz periférica en niñas:
Quiste ovárico funcional, seguido por exposición exógena a esteroides sexuales y McCune Albright.
Causa más común de pubertad precoz central en niños:
Orgánica de SNC en 75% –> Hamartoma, meningitis, ependimoma, hidrocefalia.
Causa más común de pubertad precoz periférica en niños:
Tumores secretores de GCh, tumores de células de Leydig y McCune Albright.
Valor basal de LH que indica alta sospecha de activación del gonadotropo:
≥0.3 IU/L, (sensibilidad 50% especificidad 90%).
Diagnóstico de pubertad precoz de origen central:
LH >5 IU/L a las 3 horas tras administración de leuprolide 20 mcg/kg.
Niño menor a 9 años, con alargamiento de pene pero testículos <3 cc, niveles de LH bajos con testosterona elevada, ¿cuál es la etiología de la pubertad precoz?
Periférica.
Abordaje de pubertad precoz periférica:
Si niveles elevados de 17 OHP –> HSC.
Si niveles elevados de DHEAS –> Tumor adrenal.
Si ambos previos normales, la causa más probable es exposición a andrógenos exógenos.
Niño menor a 9 años, con alargamiento de pene, testículos >3 cc asimétricos, niveles de LH bajos con testosterona elevada, probables etiologías de la pubertad precoz:
HSC, tumor adrenal, tumor de Leydig.
Niño menor a 9 años, con alargamiento de pene, testículos >3 cc simétricos, probables etiologías de la pubertad precoz:
Si LH elevada con testosterona elevada –> Pubertad precoz central.
Si LH baja con testosterona elevada –> Testotoxicosis, tumor GCh, Sx McCune Albright.
Si LH y testosterona bajos –> Hipotiroidismo primario.
Niña con desarrollo mamario B2 < de 8 años o menarca < 9 años, ¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación?
TSH con la final de excluir hipotiroidismo primario.
Una vez excluido, realizar LH y E2, basales y estimulados.
Niña con desarrollo mamario B2 < de 8 años o menarca < 9 años, niveles de LH y estradiol elevados, ¿Cuál es el diagnóstico y el siguiente paso a realizar?
Pubertad precoz central, se debe solicitar una RNM.
Niña con desarrollo mamario B2 < de 8 años o menarca < 9 años, niveles de LH bajos y de estradiol elevados, ¿Cuál es el diagnóstico etiológico y las posibles causas?
Pubertad precoz periférica –> Quiste ovárico funcionante, Sx McCune Albright o esteroides sexuales exógenos.
Indicaciones para uso de análogos de GnRH en pubertad precoz idiopática:
**Edad:
Niñas con desarrollo mamario de inicio antes de los 8 años o menarca antes de los 9 años.
Niños: Tamaño testicular >4 cc antes de los 9 años.
**Ritmo de progresión:
Rápidamente progresivas al Dx –> Relación edad ósea/cronológica >1.2.
**Pronóstico de talla final:
Talla final pronosticada al Dx por debajo de percentil 3 de la población de referencia o reducción de talla pronosticada en 5 cm en cualquier momento del seguimiento.
**Factores psicosociales:
Se recomienda suspender el tratamiento cuando edad ósea llega a 12 años. Menarca se presenta 9-18 meses después de la suspensión.
Definición de pubertad retrasada:
En el varón: cuando en el varón no se ha iniciado aumento del volumen testicular y es inferior a 4 ml, a la edad de 14 años.
En la mujer: cuando a los 13 no ha comenzado con el desarrollo mamario (botón mamario).
Otros conceptos que incluye la pubertad retrasada:
Detención de la pubertad ya iniciada (2 años sin progresión, pubertad arrestada), o si su progresión es muy lenta y no alcanza el estadio final en tiempo normal (5 años sin pasar a otra etapa).
Causa más común de pubertad retrasada:
Retraso constitucional del crecimiento y la pubertad (representa 70% de todas las causas de PR).
Grupos en que se clasifica la pubertad retrasada:
1.- Retraso constitucional de crecimiento y pubertad.
2.- Secundaria a enfermedades crónicas.
3.- Hipogonadismo hipogonadotrófico.
4.- Hipogonadismo hipergonadotrófico.
Tumor más frecuente que ocasiona hipogonadismo hipogonadotrófico en la infancia:
Craneofaringioma.
Síndrome que supone alrededor de 15% de los hipogonadismos hipogonadotróficos, es congénito, 5 veces más frecuente en hombres que mujeres. Pueden cursar además con agenesia renal unilateral, defectos atriales septales, ceguera para los colores, hipoacusia neurosensorial, sincinesias de los dedos, lesiones de línea media y alteraciones del olfato:
Sx de Kallman.
Causa más frecuente de hipogonadismo hipogonadotrófico en el varón:
Síndrome de Klinefelter o síndrome de disgenesia de los túbulos seminíferos (47, XXY y sus variantes) es la causa más frecuente de hipogonadismo en el varón (1:500-1.000 niños nacidos vivos).
Riesgo de aparición de tumores en Sx de Klinefelter:
Cáncer de mama, 50 veces mas común y tumores de células germinales de localización mediastínica hasta 500 veces mas común, retroperitoneal y pineal.
Reemplazo hormonal con testosterona en niños:
La dosis inicial será de 25-50 mg cada 4 semanas y se incrementará en 50 mg cada 6-12 meses, para, a lo largo de un periodo de 3-4 años, alcanzar la dosis de sustitución de un adulto, que oscilaría entre 200-250 mg cada 10-14 días.
Vía de administración de estradiol y dosis reemplazo de la misma en niñas
La vía transdérmica es de elección.
Dosis iniciale 0,05-0,1 μg/kg, habitualmente 1/8 de parche de 25 μg que, de forma ideal, se aplicaría durante los primeros 3-4 meses solo por la noche.
Posteriormente, el 1/8 de parche se mantendría durante todo el día (se cambian 2 veces/ semana) y las dosis se irían incrementando cada aproximadamente 6-12 meses, durante un periodo no inferior a 2-3 años, hasta alcanzar la dosis diaria de sustitución estrogénica de una mujer adulta, que correspondería habitualmente a unos 50 μg/ día de estradiol.
Causa más común de discapacidad intelectual prevenible
Hipotiroidismo congénito.
Factores de transcripción genética más importantes para el desarrollo de la glándula tiroides:
Factores de transcripción tiroideos 1 y 2 (TTF1 y TTF 2) y PAX-8 (involucrada en la proliferación, migración, diferenciación de las células foliculares y en la producción de tiroxina).
Comienzo de desarrollo de la glándula tiroides y SDG en que alcanza la funcionalidad.
El desarrollo inicia en la 11va SDG y se encuentra funcional a las 18 SDG.
Función de la pendrina:
Transporte de yodo del citosol a través de la membrana apical a la luz del folículo de la tiroglobulina.
Función de la tiroperoxidasa:
Enzima que se encarga de la oxidación del yodo, de la yodación de residuos de tirosina de la Tg y del acoplamiento de mono y diyodotirosina para formar triyodotironina (T3) o dos diyodotirosinas, en el caso de tiroxina (T4).
Función de la DUOX2:
Enzima clave para la generación de peróxido de hidrógeno (esencial en el proceso de oxidación del yodo).
Razón por la cual el tamiz neonatal del hipotiroidismo debe realizarse hasta los 3-5 días de vida extrauterina:
Al nacimiento, la exposición al frío del RN causaun pico de secreción de TSH hasta 60-80 mU/L en los primeros 30-60 minutos, el cual disminuye hasta 20 mU/L en las primeras 24 horas y hasta 6-10 mU/L en la
primera semana de vida extrauterina (VEU), lo que condiciona también un pico en la secreción de HT que incrementará el metabolismo y la generación de calor en el RN.
Causa más frecuente de hipotiroidismo congénito:
Disgenesia tiroidea –> 80-85%. De estos, la presentación más común es la ectopia con localización en la base de la lengua, seguida de atireosis.
Enfermedad de Pendred:
Función inadecuada de la pendrina –> Sordera neurosensorial bilateral, disfunción vestibular e hipotiroidismo primario acompañado de bocio difuso o multinodular.
Cuadro clínico en el recién nacido del hipotiroidismo congénito:
Recién nacido –>macrosomía hipotermia transitoria fontanela posterior amplia (> 5 mm) bocio.
Manifestaciones precoces del hipotiroidismo congénito:
Hipoactividad, somnolencia mal incremento ponderal dificultad alimentación distensión abdominal, constipación alteraciones respiratorias ictericia prolongada > 3 días.
Manifestaciones tardías del hipotiroidismo congénito:
Pobre incremento ponderal piel y faneras secos, hernia umbilical macroglosia mixedema llanto ronco, talla baja.
Diagnóstico de hipotiroidismo congénito:
Primer paso= Identificar a RN con sospecha (Tamiz con TSH >15 mcUI/mL).
Segundo paso –> Confirmación con TSH y T4L o T4T.
Puntos de corte de TSH:
<10 mUI/L= Normal.
10-20= Sospechoso –> Repetir TSH, si >10 se confirma Dx.
>20= Diagnóstico.
En caso de no poder tener niveles séricos de TSH y T4L en 24 horas, ¿Cuál es el siguiente paso?
Iniciar tratamiento.
Dosis de levotiroxina en pacientes pediátricos:
Un mes 10-15, menor de seis meses 8-10, de uno a cinco años 5-6, de seis a doce años 4-5, mayores de doce años 2-3 (mcg/kg/día).
Hiperplasia suprarrenal congénita
Engloba todos los trastornos hereditarios de la esteroidogénesis, se conocían mutaciones de 5 enzimas, siendo en más del 95% la def. de 21 hidoxilasa la más común.
Forma de herencia AR.
Enzima que se encarga de la conversión de colesterol a pregnenolona:
Colesterol desmolasa (CYP11A1).
Enzima que se encarga de la conversión de pregnenolona a 17 OH pregnenolona:
17 alfa hidroxilasa.
Enzima que se encarga de la conversión de pregnenolona en progesterona, así como también de la conversión de 17 OH pregnenolona en 17 OH progesterona y de la conversión de dehidroepiandrosterona en androstendiona:
3 beta HE deshidrogenasa.
Enzima que se encarga de conversión de progesterona en desoxicosticosterona, así como también de conversión 17 OH progesterona en 11 desoxicortisol:
21 hidroxilasa.
Enzima que se encarga de la conversión de desoxicorticosterona en corticosterona, así como también de la conversión de 11 desoxicortisol en cortisol:
11 beta hidroxilasa.
Enzima que se encarga de 17 OH pregnenolona en dehidroepiandrosterona:
17, 20 liasa.
Enzima que se encarga de la conversión de androstendiona en testosterona, así como también de la conversión de estrona a estradiol:
17 beta OH deshidrogenasa.
Enzima que se encarga de la conversión de corticosterona en 18 OH corticosterona:
18 hidroxilasa.
Enzima que se encarga de conversión de 18 OH corticosterona en aldosterona
18 oxidasa.
Enzima que se encarga de conversión de androstendiona en estrona, así como también de conversión de testosterona a estradiol
Aromatasa.
Cromosoma afectado en HSC por deficiencia de 21 alfa hidroxilasa:
Cr 6.
Presentación clínica de la HSC por deficiencia de 21 alfa hidroxilasa:
Es la HSC más común de todas.
Clásica= Actividad de enzima <1% –> Perdedora de sal, náusea, vomito, hipotensión, hiperkalemia y acidosis metabólica.
Virilizante simple= Actividad de enzima 1-5% –> Solo viriliza, más obvio en mujeres.
No clásica= Actividad de enzima >10% –> oligomenorrea, masculinización, acné.
Diagnóstico de la HSC por deficiencia de 21 alfa hidroxilasa:
Andrógenos elevados (toda la vía se va a producción de andrógenos), TA baja a normal, niveles elevados de 17 OH pregnenolona y 17 OH progesterona.
Tratamiento de la HSC por deficiencia de 21 alfa hidroxilasa:
Multidisciplinario, cirugía, hidrocortisona, fludrocortisona, fluidoterapia.
Presentación clínica de la HSC por deficiencia de la 11 beta hidroxilasa:
Ambigüedad genital (niñas) sin crisis hidrosalina, no deficiencia de estrógenos; en niños pubarca prematura, alargamiento del pene.
Diagnóstico de HSC por deficiencia de la 11 beta hidroxilasa:
Andrógenos y TA elevados (la vía se va hacia la producción de andrógenos).
Elevación de desoxicorticosterona y 11 desoxicortisol (act mineralocorticoide, por eso no hay crisis hidrosalina y hay hipertensión).
Tratamiento de HSC por deficiencia de la 11 beta hidroxilasa:
Cirugía, antiandrógenos, antihipertensivos.
Presentación clínica de la HSC por deficiencia de 17 alfa hidroxilasa:
Amenorrea primaria, no desarrollo puberal, niños ambigüedad genital o genitales femeninos, hipertensión e hipokalemia (alcalosis).
Diagnóstico de la HSC por deficiencia de 17 alfa hidroxilasa:
Andrógenos bajos con TA alta.
Aumento de pregnenolona, progesterona y desoxicorticosterona con aumento consecuente de aldosterona (> TA).
Se bloquea la producción de andrógenos y estrógenos.
Tratamiento de la HSC por deficiencia de 17 alfa hidroxilasa:
Cirugía, estrógenos o andrógenos y antihipertensivos.
Presentación clínica de la HSC por deficiencia de 3 beta HE deshidrogenasa:
Genitales ambiguos en niños, virilización rara en niñas, pérdida hidrosalina en infancia.
Diagnóstico de la HSC por deficiencia de 3 beta HE deshidrogenasa:
Andrógenos elevados en niñas y bajos en niños.
Cifras tensionales bajas.
Aumento de DHEAS y de la 17 OH pregnenolona.
Tamiz en diagnóstico de deficiencia de 21 hidroxilasa:
Si el RN es sintomático, perdedor de sal o virilizante simple: 17OHP: >10ng/ml descartado, 10-20ng/ml incierto, realizar estimulación con ACTH o repetir en 2 semanas, >20ng/ml confirmado, solicita estudio molecular.
Si RN es asintomático: >20ng/ml descartado, 20-50ng/ml incierto, realizar estimulación con ACTH o repetir en 2 semanas, >50ng/ml confirmado, estudio molecular.
Diagnóstico de deficiencia de 21 OH en la pubertad para casos de inicio tardío
Solicitar 17OHP fase folicular, <2ng/ml se excluye, si 2-10ng/ml realizar estimulación con ACTH y si valor <10ng/ml se descarta, si basal >10ng/ml diagnostico.
Tratamiento con esteroides en HSC:
Hidrocortisona (de elección) 10-20 mg/m2/día, 2-3 dosis
Prednisona 2.5-5 mg/m2/día, 2 dosis
Prednisolona 2-4 mg/m2/día, 2 dosis,
Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día, 1 dosis.
Metas del tratamiento en HSC:
Edad ósea y crecimiento “normales”, asintomáticos, 17OHP 1-5ng/m, vida saludable.
Pseudohipoparatiroidismo:
Espectro de enfermedades raras, con herencia AD principalmente. Presentan un amplio espectro de expresión fenotípica, relacionadas con alteraciones genéticas y/o epigenéticas en el locus GNAS (localizado en el brazo largo del cromosoma 20 (20q13). Su prevalencia estimada es 0.79 por 100.00.
Manifestaciones clínicas pseudohipoparatiroidismo:
Muy variadas, algunas cursan con osteodistrofia hereditaria de Albright que consiste en talla baja, obesidad central, cara redonda, cuello corto y braquidactilia (descrita clásicamente como acortamiento de los metacarpos III, IV y V y la falange distal I)
¿Como se encuentran los niveles de PTH en los distintos tipos de pseudohipoparatiroidismo?
En todos está elevada, a excepción del pseudo-pseudo en que se encuentra normal.
¿Qué tipos de pseudohipoparatiroidismo presentan osteodistrofia hereditaria de Albright?
El 1A, 1C y pseudo-pseudo.
¿Cómo se encuentra el calcio y fósforo en los distintos tipos de pseudohipoparatiroidismo?
En todos calcio bajo y fósforo, a excepción del pseudo-pseudo, en que se encuentran normales.
¿Qué resistencias hormonales existen en los distintos tipos de pseudohipoparatiroidismo?
1A –> PTH, TSH, gonadotropinas.
1B –> PTH y TSH.
1C –> PTH, TSH, gonadotropinas.
Tipo 2 –> PTH.
Pseudo-pseudo –> No resistencia hormonal, actividad Gs disminuída.
Tratamiento del pseudohipoparatiroidismo:
Es prácticamente el mismo del hipoparatiroidismo, en caso de otra deficiencia sustituirla.
Al diagnostico, estudio genético, TSH, ES, EF completa, estudio de imagen renal, a los 2-6 años se evalúa HC, TA, edad ósea, evaluación dental, QS y lípidos).
Deficiencia de 5 alfa reductasa:
Herencia AR. Ambigüedad genital severa, derivados de Wolfman normales, mullerianos ausentes, próstata hipoplasica, no ginecomastia, gonadas inguinales o escrtotales, testosterona elevada o nomal, LH FSH normales o elevadas, virilización prepuberal, T/DHT >10, tratamiento con andrógenos y DHT en gel.
Insensibilidad parcial a andrógenos:
Herencia ligada a X, genitales ambiguos menos severos, derivados de Wolfman presentes, Müllerianos ausentes, ginecomastia presente, gónadas inguinales o escrotales, LH, FSH, T normales o elevadas, tratamiento con altas dosis de andrógenos o se opta por asignación de sexo femenino.
