ATA nódulo tiroideo, CDT, Ca medular y anaplásico Flashcards
Prevalencia de nódulos tiroideos palpables en partes del mundo con suficiente yodo
5 % en mujeres y 1 % en hombres.
Probabilidad de que un nódulo tiroideo sea cáncer de tiroides
7% a 15% de los casos.
Definición de nódulo tiroideo
Lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo circundante.
Riesgo de padecer CDT en personas que tienen familiares con CDT
5-10%
Probabilidad de CDT cuando dos familiares de primer grado tienen la enfermedad
La probabilidad de que la enfermedad sea esporádica es del 62%.
Factores de riesgo para malignidad de un nódulo tiroideo
Antecedentes de radioterapia infantil en la cabeza y el cuello, radiación corporal total para trasplante de médula ósea , exposición a radiación ionizante por lluvia radiactiva en la niñez o la adolescencia , carcinoma de tiroides familiar o síndrome de cáncer de tiroides (p. ej., síndrome de tumor de hamartoma PTEN [enfermedad de Cowden], FAP, complejo de Carney, síndrome de Werner/progeria o MEN 2, un riesgo de cáncer de tiroides medular [MTC]) en un primer grado relativo, rápido crecimiento de nódulos y/o ronquera.
Hallazgos compatibles con malignidad al explorar un nódulo tiroideo
Parálisis de las cuerdas vocales, linfadenopatía cervical y fijación del nódulo al tejido circundante
Primer paso en evaluación de nódulo tiroideo
Medición de TSH.
Niveles de TSH que se asocian con mayor riesgo de malignidad
Niveles elevados.
Paso a seguir si la TSH se encuentra baja
Gammagrama tiroideo.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico benigno:
Características: Puramente quísticos (sin componente sólido).
Riesgo de malignidad <1%.
No se recomienda BAAF
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de muy baja sospecha:
Características: Nódulos espongiformes o parcialmente quísticos sin ninguna de las características ecográficas descritas en patrones de sospecha baja, intermedia o alta.
Riesgo de malignidad <3%.
BAAF si mide 2 cm o más, también puede realizarse observación del nódulo sin BAAF.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de baja sospecha:
Características: Nódulo sólido isoecoico o hiperecoico, o nódulo parcialmente quístico con áreas sólidas excéntricas, sin microcalcificación, margen irregular o ETE, o de forma más alta que ancha.
Riesgo de malignidad de 5-10%.
BAAF si mide 1.5 cm o más.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de sospecha intermedia:
Características: Nódulo sólido hipoecogénico de márgenes lisos sin microcalcificaciones, ETE o de forma más alta que ancha.
Riesgo de malignidad de 10-20%.
BAAF si mide 1 cm o más.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de alta sospecha:
Características: Nódulo hipoecoico sólido o componente hipoecoico sólido de un nódulo parcialmente quístico con una o más de las siguientes características: márgenes irregulares (infiltrativo, microlobulado), microcalcificaciones, forma más alta que ancha, calcificaciones del borde con un pequeño componente extrusivo de tejido blando, evidencia de ETE.
Riesgo de malignidad 70-90%.
BAAF si mide 1 cm o más.
Características ecográficas de ganglios linfáticos que indican malignidad
Microcalcificaciones S 5-69% y E 93-100%.
Aspecto quístico S 10-34% y E 91-100 %.
Vasc. periférica S 40-86% y E 57-93%.
Hiperecogenicidad S 30-87% y E 43-95%.
Forma redonda S 37% y E 70%.
ACR-TIRADS características que evalúa y puntajes
CESME
Composición (quístico o espongiforme= 0 puntos, mixto quístico y sólido= 1 punto, sólido 2 puntos).
Ecogenicidad (anecóico 0 puntos, iso o hiperecóico 1 punto, hipoecóico 2 puntos, muy hipoecóico 3 puntos).
Shape/forma (más ancho que alto 0 puntos, más alto que ancho 3 puntos)
Márgenes (suaves o pobremente definidos 0 puntos, lobulados o irregulares 2 puntos, extensión extratiroidea 3 puntos).
Echogenic foci (ninguno o colas de cometa 0 puntos, macrocalcificaciones 1 punto, calcificaciones periféricas 2 puntos, focos ecogénicos puntiformes 3 puntos)
Interpretación ACR-TIRADS
0 puntos= TR 1 (benigno). Riesgo de cáncer de 2% o menos. No BAAF.
2 puntos= TR 2 (no sospechoso). Riesgo de cáncer de menos de 2%. No BAAF.
3 puntos= TR 3 (sospecha leve). Riesgo de cáncer de 5%. BAAF si mide 2.5 cm o más, seguimiento si mide 1.5 cm o más.
4-6 puntos= TR 4 (sospecha moderada). Riesgo de cáncer de 5-20%. BAAF si mide 1.5 cm o más, seguimiento si mide 1 cm o más.
7 puntos o más= TR 5 (alta sospecha). Riesgo de cáncer >20%. BAAF si mide 1 cm o más, seguimiento si mide 0.5 cm o más.
Sistema Bethesda 2017 citología tiroidea
I.- Muestra insuficiente. Repetir BAAF.
II.- Resultado benigno. Riesgo de cáncer 0-3%.
III.- Lesión folicular o de significado incierto. Riesgo de cáncer 10-30%, se sugiere repetir BAAF.
IV.- Neoplasia folicular o probable neoplasia folicular. Riesgo de cáncer 25-40%.
V.- Diagnóstico presuntivo de cáncer. Riesgo de cáncer 50-75%.
VI.- Resultado maligno. Riesgo de cáncer 97-99%.
Muestra idónea para citología tiroidea
Al menos 6 grupos de células foliculares bien visualizadas, cada grupo que contiene al menos 10 células epiteliales bien conservadas.
Opciones terapéuticas en citología Bethesda III y IV
Repetir BAAF o pruebas moleculares (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ).
“Rule in” (confirmar cáncer) panel de 7 mutaciones génicas VPP 88% para
B III y VPP de 87% para B IV.
Otros: ThyroSeq 2.1 (VPP 77 y 83%) y ThyGenX (VPP 68 y 82%).
“Rule out” (descartar cáncer) el mejor es ThyroSeq 2.1 (VPN de 97 y 96% para Bet III y IV respec), seguido por ThyGenX (VPN 97 y 91%) y Afirma (VPN 95 y 94%).
Conducta a seguir nódulos con patrón ecográfico de sospecha baja a intermedia (ATA) que no requieren BAAF:
Repetir USG a los 12-24 meses. Crecimiento significativo (20% de aumento en al menos dos dimensiones del nódulo con un aumento mínimo de 2 mm o más de un 50% de cambio en el volumen) o desarrollo de características de USG sospechosas –> BAAF.
Tiempo en que se repite el USG en nódulos de baja sospecha o espongiformes
En 24 meses o más.
Tiempo de repetición de USG en nódulos de alta sospecha
6-12 meses.
Nódulos en los que no se requiere un seguimiento por USG:
Que midan ≤1 cm con patrón ecográfico de muy baja sospecha (incluidos los nódulos espongiformes) y los quistes puros
Nódulos en los que se recomienda cirugía
Tamaño de 4 cm o mayor y síntomas estructurales o de compresión.
Manejo que se puede realizar en pacientes con nódulos que desarrollan acumulación de líquido quístico y provocan sintomatología:
1.- Cirugía (hemitiroidectomía generalmente).
2.- Inyección percutánea de etanol (taza de éxito de 75-85% después de 2 tratamientos). EA: dolor local, rubor, mareos, disfonía.
¿Por qué no se recomienda el uso de LT4 para el control de crecimiento de nódulos?
Por efectos adversos de supresión de TSH y solo se reduce un promedio de 5-15% de reducción de tamaño del nódulo.
Vías de señalización para cáncer diferenciado de tiroides
MAPK –> Papilar.
PI3K-AKT –> Folicular.
La mutación más frecuente es BRAF V600E (60%).
RAS 11% (más de foliculares), activa más vía AKT.
RET PTC 5.5%.
Vía MAPK
Mutaciones activan RAS –> BRAF –> MEK –> ERK –> Hipo e hipermetilación del genoma= Aumento de esta vía –> Regulación positiva de proteínas oncogénicas que impulsan crecimiento, proliferación y sobrevivencia de células cancerosas.
Vía PI3K/AKT
Mutaciones activan la PI3K (se puede unir PTEN) –> AKT (1, 2 y 3) –> mTOR –> crecimiento, proliferación y sobrevivencia de células cancerosas.
La activación de AKT-1 se encuentra implicada en invasión y metástasis del cáncer folicular.
Razón por la cual el CDT es menos agresivo que otros tipos de cáncer
Debido a que tiene mutaciones no silentes en 0.41/Mb.
Mutación que tiene un comportamiento más agresivo
En el promotor TERT (se presenta en el 30-40% del carcinoma pobremente diferenciado de tiroides).
Mutación más frecuente en el CPT
BRAF 40-45%.
Mutación más frecuente en el CFT
RAS 30-40%.
Mutación más frecuente en el carcinoma pobremente diferenciado de tiroides
TERT 30-40%.
Mutaciones más frecuentes en el carcinoma anaplásico de tiroides
TP53 50-80%.
TERT 40-50%.
BRAF 30-40%.
Células de las cuáles se origina el CDT
Células epiteliales foliculares de la tiroides.
Tipos de carcinoma tiroideo
Papilar (85%), folicular 12%, otros (oncocítico, pobremente diferenciado, anaplásico, medular).
Porcentaje de detección de adenopatías del USG en la estadificación preoperatoria
20-31%.
Ganglios en los que se debe realizar BAAF
En aquellos ecográficamente sospechosos de 8 mm o más en su diámetro más pequeño.
Porcentaje en que existe metástasis a ganglios linfáticos cervicales en el CDT
20-50% (particularmente en el papilar).
En qué contexto se recomienda uso de TAC o RNM con contraste IV como complemento al USG
En pacientes con sospecha de enfermedad avanzada y ganglios voluminosos.
Porcentaje de pacientes en que ocurre el CDT invasivo al momento del diagnóstico
10-15%.
Subtipo de CPT más común
Clásico 32%.
Proporción de presentación del microcarcinoma de todos los subtipos del CPT
33%.
CPT subtipo células altas
> 30% de células altas (altura 3 veces mayor que el ancho). Se presentan a una edad más avanzada y en un estadio más avanzado que el carcinoma papilar clásico. BRAF positivo en 80%.
CPT subtipo células columnares
Predominio de células columnares con núcleos estratificados. > riesgo de mets a distancia y mortalidad relacionada con tumor. 1/3 BRAF positivo.
CPT subtipo hobnail o apariencia de uña
Asociado con metástasis distantes frecuentes (típicamente en el pulmón) y un mayor riesgo de muerte relacionada con el tumor.
CPT subtipo variante sólida
Presencia >50% de trabéculas. 15% presenta mets a distancia.
CPT poco diferenciado
Supervivencia a los 5 años del 72 % y a los 10 años del 46 %
CPT subtipo esclerosante difuso
Afectación difusa de la glándula tiroides y mayor tasa de metástasis locales y a distancia al Dx. Tiene una supervivencia libre de enfermedad más baja que el carcinoma papilar clásico; 10-15% mets pulmón, mortalidad baja.
Vía de diseminación más común del CPT
Linfática.
Vía de diseminación más común del CFT
Hemática.
Subtipos de CFT
Insular (la más agresiva, mets 30%, histológicamente semejante a Ca neuroendocrino) y de células claras.
Carcinoma oncocítico de tiroides
Oxifílico, abundante citoplasma granular eosinofílico, pronostico peor que el folicular.
Criterios de la propuesta del consenso de Turín para carcinoma de tiroides poco diferenciado:
1.- Patrón de crecimiento microscópico sólido/trabecular/insular.
2.- Falta de características nucleares bien desarrolladas del carcinoma papilar.
3.- Presencia de tasa mitótica alta (≥5 mitosis/10 campos de alto poder o índice de marcaje Ki-67 ≥4%) o necrosis tumoral.
Indicaciones para tiroidectomía total:
Tumor mayor de 4 cm, extensión extratiroidea macroscópica (T4). Enf metastásica N1 o M1.
Indicaciones para tiroidectomía casi total o lobectomía:
Cáncer de tiroides >1 cm y <4 cm sin extensión extratiroidea y sin evidencia clínica de metástasis en los ganglios linfáticos (N0).
Criterios para recomendar tiroidectomía total en pacientes con CDT:
Edad >45 años, nódulos tiroideos contralaterales, los antecedentes personales de radioterapia en la cabeza y el cuello y el CDT familiar.
¿En qué pacientes se debe realizar disección ganglionar de compartimiento central?
En pacientes con carcinoma papilar de tiroides con ganglios linfáticos centrales del cuello clínicamente no afectados (cN0) que tienen tumores primarios avanzados (T3 o T4) o ganglios linfáticos laterales del cuello clínicamente afectados (cN1b).
Pacientes en los que se debe realizar disección terapéutica de los ganglios linfáticos compartimentales laterales del cuello:
En pacientes con linfadenopatía cervical lateral metastásica comprobada por biopsia.
¿En qué pacientes no se recomienda disección ganglionar?
T1 Y T2 NO invasivo, con ganglios negativos.
Sitio más común de las metástasis ganglionares
Nivel VI.
Escenarios en que se puede considerar la disección ganglionar profiláctica
Pacientes con mayor riesgo de recurrencia o mets como: Px mayores o muy jóvenes, tamaño del tumor más grande, enfermedad multifocal, extensión extratiroidea, metástasis en los ganglios laterales conocidas.
Pacientes en los que se recomienda la ablación con RAI en lugar de completar la tiroidectomía y dosis sugerida:
En Px con contraindicaciones quirúrgicas o que rechazaron completar la tiroidectomía.
Dar 100 mCi.
Riesgo de recurrencia bajo por ATA:
CDT intratiroideo, sin histología agresiva (células altas, en uña, células columnares), N0 o 5 o menos N1 (<0.2 cm en dimensión más grande).
Folicular variante encapsulada o bien diferenciado con invasión capsular y vascular nula o mínima (<4 focos).
Microcarcinoma intratiroideo papilar uni o multifocal, incluido BRAF V600E mutado (si se conoce).
Riesgo de recurrencia intermedio por ATA
Invasión microscópica de tejidos blandos peritiroideos.
Histología agresiva (células altas, en uña, células columnares).
CPT con invasión vascular.
Clínico N1 o >5 N1 patológicos con todos los ganglios afectados <3 cm en su dimensión más grande.
Microcarcinoma papilar multifocal con ETE y mutación BRAF V600E (si se conoce).
Riesgo de recurrencia alto por ATA:
Invasión macroscópica a tejidos blandos peritiroideos (ETE macroscópica).
Resección tumoral incompleta.
Mets a distancia.
Nódulos >3 cm.
Porcentaje de recurrencia en riesgo bajo por ATA
3-13%.
Porcentaje de recurrencia en riesgo intermedio por ATA
17-45%.
Porcentaje de recurrencia en riesgo alto por ATA
60-85%.
Subtipos con mayor y menor riesgo de recurrencia estructural de la enfermedad
CPT con invasión vascular extensa (30-55%).
Microcarcinoma papilar de tiroides unifocal (1-2%).
TNM/AJCC 8: Tumor
TX: No puede ser estadificado.
T0: No evidencia de tumor primario.
T1a: Tumor menor o igual a 1 cm, limitado a tiroides.
T1b: Tumor mayor a 1 cm pero igual o menor a 2 cm, limitado a tiroides.
T2: Tumor mayor a 2 cm pero igual o menor a 4 cm, limitado a tiroides.
T3a: Tumor mayor a 4 cm, limitado a tiroides.
T3b: Cualquier tamaño con invasión a músculos esternohioideo, esternotiroideo u omohioideo.
T4a: Invasión a TCS, laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente.
T4b: Invasión a fascia prevertebral o compromiso de carótida o vasos mediastinales por un
tumor de cualquier tamaño.
TNM/AJCC 8: Nódulos
NX: No se pueden evaluar los nódulos.
N0: Sin evidencia de metástasis locorregional en nódulos.
N1a: Metástasis a nivel VI.
N1b: Metástasis a otros ganglios locorregionales unilateral o bilateral.
TNM/AJCC 8: Metástasis
MX: No se pueden evaluar metástasis.
M0: Sin metástasis a distancia.
M1: Con metástasis a distancia.
Estadios ATA en <55 años:
Cualquier T y N, M0= Estadio I.
Cualquier T y N, M1= Estadio II.
Estadios ATA en >55 años:
- T1-T2 + N0/NX+ M0= Estadio I.
- T1-T2+ N1a o b+ M0 o T3a o b+ Cualquier N y M0= Estadio II.
- T4a+ cualquier N+ M0= Estadio III.
- T4b+ cualquier N+ M0= Estadio IV a.
- Cualquier T y N+ M1= Estadio IV b.
Tratamiento CDT ATA riesgo bajo:
Evaluación postquirúrgica (tiroidectomía total o lobectomía) –> TG rutina en 3-4 semanas, considerar USG en 6-12 meses.
Si lobectomía –> TSH objetivo inicial 0.5-2 –> Evaluar respuesta con USG y TG (en este caso, TG <30 y estable)
Si TT –> Ablación con I 131 (si está recomendada) 30 mCi –> TSH objetivo inicial: Tg no E <0.2 ng/mL (excelente) mantener TSH 0.5-2; si Tg no E >0.2 ng/mL (indeterminada o bioq incompleta) mantener de 0.1-0.5.
En caso de respuesta excelente seguimiento con Tg no E y USG cada 12-24 meses, TSH objetivo 0.5-2.
Tratamiento CDT ATA riesgo intermedio:
Evaluación postquirúrgica (TT + DG terapéutica si N1 o con/sin DG profiláctica central) –> TG rutina en 3-4 semanas, considerar USG en 6-12 meses.
Siguiente paso –> RAI 30-100 mCi (ablación de remanente); se pueden dar hasta 150 mCi como adyuvante (sospecha de enfermedad microscópica).
TSH objetivo inicial 0.1-0.5. –> Evaluar respuesta con USG, Tg, y considerar rastreo post-RAI.
En caso de respuesta excelente seguimiento con Tg no E y USG cada 12-24 meses, TSH objetivo 0.5-2.
Tratamiento CDT ATA riesgo alto:
Evaluación postquirúrgica (tiroidectomía total o lobectomía) –> TG rutina en 3-4 semanas, considerar USG en 6-12 meses.
Siguiente paso: RAI –> Adyuvante 150 mCi o si enfermedad estructural conocida (terapéutico) 100-200 mCi empíricos (en >70 años 100-150 mCi o dosis guiada por dosimetría).
TSH objetivo inicial <0.1.
Escenarios:
En caso de respuesta excelente mantener TSH 0.1-0.5 por al menos 5 años, Tg cada año por al menos 5 años y considerar estudios de imagen (USG, TAC, RNM) de forma periódica.
Definición de respuesta excelente
Imágenes negativas
Tg suprimida <0,2 ng/mL o estimulada por TSH <1 ng/mL.
Definición de respuesta indeterminada
- Hallazgos inespecíficos en los estudios de imágenes
- Captación débil en el lecho tiroideo en la gammagrafía con RAI
- Tg no estimulada detectable, pero <1 ng/mL
- Tg estimulada detectable, pero <10 ng/mL
- Anticuerpos anti-Tg estables o en declive en ausencia de enfermedad estructural o funcional
Definición de respuesta bioquímica incompleta
Imágenes negativas +
Tg suprimida ≥1 ng/mL o estimulada ≥10 ng/mL o que tengan niveles de anticuerpos anti-Tg en aumento.
Definición de respuesta estructural incompleta
Evidencia estructural o funcional de enfermedad, con cualquier nivel de Tg, con o sin anticuerpos anti-Tg.
Tg no estimulada postoperatoria que se asocia con excelentes resultados clínicos y tasas de recurrencia <1%
<1 ng/mL.
Definición de ablación exitosa de remanente post RAI:
Tg sérica estimulada indetectable, en ausencia de anticuerpos Tg que interfieran.
Tiempo en que se deben suspender LT4 y LT3 previo a administración de RAI o rastreo:
LT4 se suspende 3 a 4 semanas antes.
LT3 se suspende al menos 2 semanas antes.
Objetivo de TSH para captación de RAI
> 30 mUI/L.
¿En qué pacientes se debe realizar Tg estimulada?
En pacientes con respuesta indeterminada, bioquímica incompleta o estructural incompleta después de terapias adicionales o una disminución espontánea en los valores de Tg en la terapia con hormona tiroidea a lo largo del tiempo para reevaluar la respuesta a la terapia.
Pacientes en los que se puede considerar uso de Thyrogen (rTSH):
-CDT de riesgo bajo e intermedio ATA sin afectación extensa de los ganglios linfáticos (es decir, T1-T3, N0/Nx/N1a, M0), en los que se planifique la ablación remanente con RAI o la terapia adyuvante.
-En Px con falta de elevación de TSH.
-Enfermedad extensa de ganglios linfáticos en ausencia de mets a distancia.
-Px con CDT de alto riesgo por ATA con mayores riesgos concomitantes de mortalidad y morbilidad relacionadas con la enfermedad.
Definición de estado libre de enfermedad:
Comprende:
- No evidencia clínica de tumor.
- No hay evidencia de imagen de tumor por RAI (sin captación fuera del lecho tiroideo en el WBS inicial posterior al tratamiento, si se realizó, o si hubo captación fuera del lecho tiroideo, no hay evidencia de imagen del tumor en un diagnóstico reciente o WBS posterior a la terapia) y /o cuello US.
- Tg no estimulada <0,2 ng/mL o estimulada <1 ng/mL en ausencia de anticuerpos que interfieran.
Tiempo en que se debe medir Tg estimulada o no estimulada post RAI
6-18 meses.
En pacientes con CDT riesgo bajo e intermedio a los que se les realizó TT sin RAI, ¿al cuánto tiempo se mide TG no estimulada y se realiza USG de cuello?
A los 9-12 meses.
Indicaciones para rastreo de cuerpo completo con RAI:
1.- Pacientes con captación anormal fuera del lecho tiroideo en el WBS posterior al tratamiento.
2.- Pacientes con WBS posterior a la ablación poco informativo debido a grandes restos tiroideos con alta captación de 131 I.
3.- Pacientes con anticuerpos anti-Tg, con riesgo de una medición de Tg negativa falsa, incluso cuando la ecografía del cuello no muestra ningún hallazgo sospechoso.
Indicaciones para PET FDG:
Se debe considerar en pacientes con CDT de alto riesgo con TG sérica elevada (>10 ng/mL) con imágenes RAI negativas.
Tiene S 83% y E 84%.
Pacientes en los que se debe considerar realización de TAC o RNM:
Afección ganglionar voluminosa que no permite buena evaluación con USG.
Probabilidad de enfermedad recurrente invasiva que afecta vía aérea o digestiva.
Cuando no es posible visualizar afección ganglionar por USG.
Cantidad de TG que se aumenta por cada gramo de tejido tiroideo neoplásico
No estimulada aumenta 1 ng/mL.
Estimulada aumenta de 2-10 ng/mL.
Orden de opciones de tratamiento en enfermedad metastásica
1.- Escisión quirúrgica de enfermedad locorregional en pacientes potencialmente curables.
2.- I 131 en pacientes que responden a RAI.
3.- Radioterapia u otras modalidades de tratamiento dirigidas.
4.- Inhibidores de cinasa.
Abordaje dirigido óptimo para pacientes con sospecha de recurrencia estructural en cuello:
Se sugiere disección de compartimento central y/o lateral del cuello en pacientes con enfermedad persistente o recurrente comprobada por biopsia para ganglios linfáticos centrales de cuello ≥ 8 mm y ganglios linfáticos laterales del cuello ≥ 10 mm.
¿En qué pacientes se puede utilizar la inyección percutánea de etanol?
Debe considerarse en pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía. Muchos pacientes necesitan más de una sesión y los ganglios >2 cm pueden ser difíciles de tratar con este método.
Pacientes en los cuales se puede utilizar la ablación por radiofrecuencia o láser y tasa de éxito obtenida:
Puede ser más útil en pacientes quirúrgicos de alto riesgo o en pacientes que rechazan una cirugía adicional.
Reducción de volumen promedio de 55-95%.
Desaparición completa de focos metastásicos de 40-60%.
Pacientes en los cuales puede ser útil el uso de radioterapia estereotáctica
En pacientes con focos de enfermedad metastásicos aislados.
Tratamiento recomendado en pacientes con tumores que invaden vía aérea y/o digestiva superior:
Cirugía+ I 131 y/o radioterapia de haz externo.
Definición de dosis absorbida de radiación máxima tolerada:
200 rads en sangre.
Tratamiento de las micrometástasis pulmonares (<2 mm):
Generalmente no se ven en imágenes anatómicas, deben manejarse con RAI que se puede repetir cada 6-12 meses mientras la enfermedad continúe concentrando RAI.
Dosis empírica 100-200 mCi o 100-150 en Px ≥70 años.
Tratamiento para metástasis óseas:
I 131 100-200 mCi o determinada por dosimetría.
Complicaciones más frecuentes por RAI
Pérdida transitoria aguda del gusto o cambio de gusto y sialoadenitis. Tx: hidratación, caramelos ácidos, amifostina y agentes colinérgicos (idealmente usarlos 24 hrs despues del yodo). Sialoadenitis dolorosa: Aplicación local de hielo.
Complicaciones raras pero temidas de la RAI:
Supresión de médula ósea, neumonitis y fibrosis pulmonar (más en pacientes con mets pulmonares).
Segundas neoplasias: Usualmente con dosis >500-600 mCi (leucemia en <45 años, RR 2.5).
RAI y fertilidad/embarazo:
Se debe tener prueba negativa de embarazo antes de I 131 y evitar el embarazo por 6-12 meses después del RAI.
Uso de RAI en mujeres lactantes:
Se puede posponer hasta que dejen de amamantar o extraerse la lecha durante al menos 3 meses.
Asesoramiento sobre potenciales riesgos de infertilidad en hombres.
Con dosis de 400 mCi o mayores se debe considerar banco de esperma.
Porcentaje de mujeres en edad fértil que cursan con amenorrea/oligomenorrea temporal (que dura 4-10 meses promedio) despues del I 131
20-27%.
Recomendación de tiempo de espera en hombres que desean procrear posterior a uso de RAI
Al menos esperar 3 meses post-RAI (o un ciclo espermático completo) para evitar anomalías cromosómicas transitorias.
Definición de CDT refractario a I 131:
1.- Tejido maligno/metastásico nunca concentra RAI.
2.- El tejido tumoral pierde la capacidad de concentrar RAI en enfermedad previa ávida de RAI.
3.- El RAI concentra en algunas lesiones pero no en otras.
4.- Progresión de enfermedad metastásica a pesar de concentración significativa de RAI.
Factores predictivos de respuesta tumoral a RAI:
Captación de I 131 por el tumor, edad más joven, subtipo bien diferenciado, metástasis pequeñas y captación baja de 18 FDG.
Seguimiento de pacientes con CDT metastásico resistente a I 131 asintomáticos, estables o con enfermedad mínimamente progresiva con baja probabilidad de desarrollo de complicaciones sin indicación para terapia dirigida:
Monitorización con terapia supresora de TSH con imágenes radiográficas en serie cada 3-12 meses.
Criterios RECIST para seguimiento de lesiones metastásicas:
Se identifican lesiones metastásicas representativas de los tejidos blandos, por lo general >1 cm en las imágenes transversales y se mide el diámetro más largo de cada lesión.
Definición de enfermedad estable o mínimamente progresiva por RECIST:
Se puede considerar enfermedad estable o mínimamente progresiva si la suma de los diámetros más largos de las lesiones objetivo aumenta <20% en ausencia de nuevos focos metastásicos en imágenes secuenciales durante 12-15 meses de seguimiento.
Definición de enfermedad progresiva por RECIST:
Aumento de al menos un 20 % en la suma de los diámetros más largos de las lesiones diana, la aparición de nuevas lesiones metastásicas significativas o el desarrollo de síntomas relacionados con la enfermedad.
Tratamiento de enfermedad progresiva
Se debe considerar la radiación estereotáctica o la ablación térmica antes de iniciar el tratamiento sistémico cuando las metástasis distantes individuales son sintomáticas o tienen un alto riesgo de complicaciones locales.
Opciones de tratamiento en metástasis cerebrales (de una a tres metástasis)
Radiocirugía estereotáctica es casi tan efectiva como la cirugía. Se puede considerar RAI si las mets de SNC concentran RAI.
Pacientes candidatos a uso de inhibidores de kinasas:
Aquellos con CDT refractario a RAI con enfermedad metastásica, rápidamente progresiva, sintomática y/o inminentemente amenazante .
Opciones de tratamiento VEGFR:
Sorafenib, pazopanib, sunitinib, lenvatinib, axitinib, cabozantinib y vandetanib.
Efectos adversos de TKI:
Diarrea, fatiga, hipertensión inducida, hepatotoxicidad, cambios en la piel, náuseas, aumento de requerimiento de dosis de LT4, cambios en el gusto y pérdida de peso. Estos EA requieren la interrupción del tratamiento en hasta el 20 % de los pacientes. Prolongacion QT.
Mediana de sobrevida libre de progresión y tasa de respuesta a RECIST con lenvatinib
14.7 meses y respuesta RECIST de 65%.
Definición de cáncer medular de tiroides:
Tumor neuroendocrino agresivo de las células parafoliculares o C (cresta neural). Representa 4-5% del cáncer de tiroides.
Epidemiología CMT:
2-5% de los CT, .4-1.4% de los nódulos tiroideos, prevalencia de .2 por 100 00, edad media 50 años, 80% esporádico, sobrevida a 10 años 50%.
Etiopatogénesis CMT
RET= protooncogén en 10q11.2, proteína transmb de tirosina quinasa.
La activación de RET, ya sea por mutaciones o por unión de sus ligandos y co-receptores, conduce a la supervivencia y proliferación de células tumorales, así como metástasis.
Codón mutado RET de comportamiento más agresivo
Germinal (exón 16, principal 918, 883).
Cuadro clínico CMT esporádico:
Representa 80% del CMT, nódulo tiroideo casi siempre con adenopatías (50% tiene adenopatías al Dx, 15% síntomas compresivos y 20% mets a distancia).
Cuadro clínico del CMT hereditario:
Representa 20% restante de los CMT.
95% es por NEM2A –> 90% CMT, feocromocitoma 10-50% e hiperplasia paratiroidea en 20-30%.
2% por NEM2B –> CMT >90%, feocromocitoma 50%, hábitus marfanoide y neuromas mucosos e intestinales; se presenta en la infancia y es muy agresivo.
Generalidades de calcitonina y utilidad en CMT:
Péptido de 32 aa, monomérico. Niveles normales: mujer <5.2. hombres <11.7 niños 6M-3ª <15 pg/ml
Riesgo de CMT: 20-50= 8.3%, 50-100= 25% >100= 100%.
>150 buscar mets locorregionales.
AACE >30 sugiere CMT.
Utilidad del ACE en CMT:
Es útil para evaluar la progresión de la enfermedad en pacientes con CMT clínicamente evidente y para monitorear a los pacientes después de la tiroidectomía.
Citología en BAAF en CMT:
falta significativa de cohesión celular, células neoplásicas pleomórficas, multinucleadas dispersas, falta de nucléolos prominentes, células con características plasmocitoides, células fusiformes, binucleación frecuente, histiocitos multinucleados.
Pacientes con CMT en los cuales se debe solicitar TAC, RNM y gammagrafía ósea:
Si hay actividad ganglionar extensa, sospecha clínica o
calcitonina más de 500.
Tratamiento de elección CMT:
TT+ disección ganglionar nivel VI, considerar lateral de acuerdo a niveles de calcitonina, con niveles >200 exploración bilateral.
En caso de actividad extensa locorregional o mets a distancia Cx menos agresiva para preservar voz y paratiroides.
En pacientes con NEM2B (ATA riesgo muy alto), ¿a qué edad se recomienda la TT?
Antes del 1er año de vida.
Seguimiento: EF, calcitonina, ACE, USG cuello cada 6 meses el 1er año y después anual. Tamizaje de feocromicitoma a los 11 años de edad.
En pacientes con NEM2A (ATA alto), ¿a qué edad se recomienda la TT?
TT antes de los 5 años y conducta de acuerdo a niveles de calcitonina. Seguimiento es igual que en NEM2B.
En pacientes con NEM2A (ATA riesgo moderado), ¿a qué edad se recomienda la TT?
No se recomienda edad específica, realizar cuando la calcitonina se eleve.
Seguimiento prácticamente = que NEM2B pero tamizaje de feocromocitoma hasta los 16 años.
¿En qué pacientes está indicada la terapia con TKI?
En aquellos que tienen enfermedad sistémica progresiva (junto con tratamiento de enfermedad locorregional).
TKI aprobados para en CMT:
**Vandetanib (ensayo ZETA, media en meses de supervivencia libre de enfermedad 30.5 vs 19.3, respuesta parcial 45 vs 13%).
**Cabozantinib (ensayo EXAM, SLE media en meses 11.2 vs 4; respuesta parcial 28 vs 0%).
En caso de progresión a pesar de TKI o en caso de no tener TKI, ¿cuál es el esquema de quimioterapia que se puede utilizar?
Dacarbazina+ ciclofosfamida, 5FU o vincristina.
Seguimiento en CMT
Postquirúrgico –> Niveles indetectables de calcitonina hablan de “curación”.
Niveles <10= SLE a a 3 años de 94% y a 5 años de 90%.
En caso de niveles indetectables, solicitar ACE y calcitonina a los 3 meses, después c/6 meses por un año y luego anual.
<150 postCx –> USG de cuello.
>150 postCx –> Buscar mets, en caso de no encontrar nada por imagen seguimiento con calcitonina al menos c/6 meses (buscar duplicación de valores).
Pronóstico CMT por estadio:
Sobrevida a 10 años en estadios I, II, III, IV de 100, 93, 71, 21% respectivamente.
TNM CMT
Prácticamente igual que el de CDT, lo que cambia son los estadios.
Estadíos CMT
Estadio I –> T1, N0, M0.
Estadio II –> T2 o 3, N0, M0.
Estadio III –> T1 a T3, N1a, M0.
Estadio IVa –> T1 a T3 con N1b, M0 o T4a con N0 o N1a y M0.
Estadio IVb –> T4b con cualquier N y M0.
Estadio IVc –> Cualquier T y N, pero con M1.
Definición de carcinoma anaplásico de tiroides
Neoplasia maligna tiroidea altamente agresiva compuesta de células tiroideas foliculares indiferenciadas.
Características histopatológicas del carcinoma anaplásico de tiroides:
Altas tasas mitóticas (>1 mitosis por campo de alto poder) y altos índices de proliferación de Ki-67 (>30% pero generalmente más altos) y mitosis atípicas.
Porcentaje de rentabilidad diagnóstica que tiene la BAAF en el carcinoma anaplásico de tiroides:
60%.
Manejo de carcinoma anaplásico de tiroides:
Cirugía (se prefiere TT+DG, se desaconseja la radical donde se hace laringectomía+ resecciones traqueales+ resecciones vasculares por mal pronóstico)+ radioterapia (dar 6 semanas postCx) y quimioterapia adyuvante.
Regímenes de quimioterapia utilizados en carcinoma anaplásico de tiroides:
Se recomienda el uso de quimioterapia citotóxica con un taxano (paclitaxel o docetaxel), administrada con o sin antraciclinas (doxorrubicina) o platino (cisplatino o carboplatino), en pacientes tratados con radiación de intención definitiva.
Terapia que puede ser de utilidad en caso de encontrar mutaciones BRAAFV600E:
Dabrafenib+ trametinib.
En caso de expresión elevada de PDL-1 y/o >10 mutaciones por MB, ¿qué terapia puede ser una opción?
Inhibidores del check-point inmunológico (p. ejem. pembrolizumab)
