ATA nódulo tiroideo, CDT, Ca medular y anaplásico Flashcards
Prevalencia de nódulos tiroideos palpables en partes del mundo con suficiente yodo
5 % en mujeres y 1 % en hombres.
Probabilidad de que un nódulo tiroideo sea cáncer de tiroides
7% a 15% de los casos.
Definición de nódulo tiroideo
Lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo circundante.
Riesgo de padecer CDT en personas que tienen familiares con CDT
5-10%
Probabilidad de CDT cuando dos familiares de primer grado tienen la enfermedad
La probabilidad de que la enfermedad sea esporádica es del 62%.
Factores de riesgo para malignidad de un nódulo tiroideo
Antecedentes de radioterapia infantil en la cabeza y el cuello, radiación corporal total para trasplante de médula ósea , exposición a radiación ionizante por lluvia radiactiva en la niñez o la adolescencia , carcinoma de tiroides familiar o síndrome de cáncer de tiroides (p. ej., síndrome de tumor de hamartoma PTEN [enfermedad de Cowden], FAP, complejo de Carney, síndrome de Werner/progeria o MEN 2, un riesgo de cáncer de tiroides medular [MTC]) en un primer grado relativo, rápido crecimiento de nódulos y/o ronquera.
Hallazgos compatibles con malignidad al explorar un nódulo tiroideo
Parálisis de las cuerdas vocales, linfadenopatía cervical y fijación del nódulo al tejido circundante
Primer paso en evaluación de nódulo tiroideo
Medición de TSH.
Niveles de TSH que se asocian con mayor riesgo de malignidad
Niveles elevados.
Paso a seguir si la TSH se encuentra baja
Gammagrama tiroideo.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico benigno:
Características: Puramente quísticos (sin componente sólido).
Riesgo de malignidad <1%.
No se recomienda BAAF
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de muy baja sospecha:
Características: Nódulos espongiformes o parcialmente quísticos sin ninguna de las características ecográficas descritas en patrones de sospecha baja, intermedia o alta.
Riesgo de malignidad <3%.
BAAF si mide 2 cm o más, también puede realizarse observación del nódulo sin BAAF.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de baja sospecha:
Características: Nódulo sólido isoecoico o hiperecoico, o nódulo parcialmente quístico con áreas sólidas excéntricas, sin microcalcificación, margen irregular o ETE, o de forma más alta que ancha.
Riesgo de malignidad de 5-10%.
BAAF si mide 1.5 cm o más.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de sospecha intermedia:
Características: Nódulo sólido hipoecogénico de márgenes lisos sin microcalcificaciones, ETE o de forma más alta que ancha.
Riesgo de malignidad de 10-20%.
BAAF si mide 1 cm o más.
Características por USG ATA, riesgo de malignidad y corte de tamaño para BAAF de un nódulo con patrón ecográfico de alta sospecha:
Características: Nódulo hipoecoico sólido o componente hipoecoico sólido de un nódulo parcialmente quístico con una o más de las siguientes características: márgenes irregulares (infiltrativo, microlobulado), microcalcificaciones, forma más alta que ancha, calcificaciones del borde con un pequeño componente extrusivo de tejido blando, evidencia de ETE.
Riesgo de malignidad 70-90%.
BAAF si mide 1 cm o más.
Características ecográficas de ganglios linfáticos que indican malignidad
Microcalcificaciones S 5-69% y E 93-100%.
Aspecto quístico S 10-34% y E 91-100 %.
Vasc. periférica S 40-86% y E 57-93%.
Hiperecogenicidad S 30-87% y E 43-95%.
Forma redonda S 37% y E 70%.
ACR-TIRADS características que evalúa y puntajes
CESME
Composición (quístico o espongiforme= 0 puntos, mixto quístico y sólido= 1 punto, sólido 2 puntos).
Ecogenicidad (anecóico 0 puntos, iso o hiperecóico 1 punto, hipoecóico 2 puntos, muy hipoecóico 3 puntos).
Shape/forma (más ancho que alto 0 puntos, más alto que ancho 3 puntos)
Márgenes (suaves o pobremente definidos 0 puntos, lobulados o irregulares 2 puntos, extensión extratiroidea 3 puntos).
Echogenic foci (ninguno o colas de cometa 0 puntos, macrocalcificaciones 1 punto, calcificaciones periféricas 2 puntos, focos ecogénicos puntiformes 3 puntos)
Interpretación ACR-TIRADS
0 puntos= TR 1 (benigno). Riesgo de cáncer de 2% o menos. No BAAF.
2 puntos= TR 2 (no sospechoso). Riesgo de cáncer de menos de 2%. No BAAF.
3 puntos= TR 3 (sospecha leve). Riesgo de cáncer de 5%. BAAF si mide 2.5 cm o más, seguimiento si mide 1.5 cm o más.
4-6 puntos= TR 4 (sospecha moderada). Riesgo de cáncer de 5-20%. BAAF si mide 1.5 cm o más, seguimiento si mide 1 cm o más.
7 puntos o más= TR 5 (alta sospecha). Riesgo de cáncer >20%. BAAF si mide 1 cm o más, seguimiento si mide 0.5 cm o más.
Sistema Bethesda 2017 citología tiroidea
I.- Muestra insuficiente. Repetir BAAF.
II.- Resultado benigno. Riesgo de cáncer 0-3%.
III.- Lesión folicular o de significado incierto. Riesgo de cáncer 10-30%, se sugiere repetir BAAF.
IV.- Neoplasia folicular o probable neoplasia folicular. Riesgo de cáncer 25-40%.
V.- Diagnóstico presuntivo de cáncer. Riesgo de cáncer 50-75%.
VI.- Resultado maligno. Riesgo de cáncer 97-99%.
Muestra idónea para citología tiroidea
Al menos 6 grupos de células foliculares bien visualizadas, cada grupo que contiene al menos 10 células epiteliales bien conservadas.
Opciones terapéuticas en citología Bethesda III y IV
Repetir BAAF o pruebas moleculares (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ).
“Rule in” (confirmar cáncer) panel de 7 mutaciones génicas VPP 88% para
B III y VPP de 87% para B IV.
Otros: ThyroSeq 2.1 (VPP 77 y 83%) y ThyGenX (VPP 68 y 82%).
“Rule out” (descartar cáncer) el mejor es ThyroSeq 2.1 (VPN de 97 y 96% para Bet III y IV respec), seguido por ThyGenX (VPN 97 y 91%) y Afirma (VPN 95 y 94%).
Conducta a seguir nódulos con patrón ecográfico de sospecha baja a intermedia (ATA) que no requieren BAAF:
Repetir USG a los 12-24 meses. Crecimiento significativo (20% de aumento en al menos dos dimensiones del nódulo con un aumento mínimo de 2 mm o más de un 50% de cambio en el volumen) o desarrollo de características de USG sospechosas –> BAAF.
Tiempo en que se repite el USG en nódulos de baja sospecha o espongiformes
En 24 meses o más.
Tiempo de repetición de USG en nódulos de alta sospecha
6-12 meses.
Nódulos en los que no se requiere un seguimiento por USG:
Que midan ≤1 cm con patrón ecográfico de muy baja sospecha (incluidos los nódulos espongiformes) y los quistes puros
Nódulos en los que se recomienda cirugía
Tamaño de 4 cm o mayor y síntomas estructurales o de compresión.
Manejo que se puede realizar en pacientes con nódulos que desarrollan acumulación de líquido quístico y provocan sintomatología:
1.- Cirugía (hemitiroidectomía generalmente).
2.- Inyección percutánea de etanol (taza de éxito de 75-85% después de 2 tratamientos). EA: dolor local, rubor, mareos, disfonía.
¿Por qué no se recomienda el uso de LT4 para el control de crecimiento de nódulos?
Por efectos adversos de supresión de TSH y solo se reduce un promedio de 5-15% de reducción de tamaño del nódulo.
Vías de señalización para cáncer diferenciado de tiroides
MAPK –> Papilar.
PI3K-AKT –> Folicular.
La mutación más frecuente es BRAF V600E (60%).
RAS 11% (más de foliculares), activa más vía AKT.
RET PTC 5.5%.
Vía MAPK
Mutaciones activan RAS –> BRAF –> MEK –> ERK –> Hipo e hipermetilación del genoma= Aumento de esta vía –> Regulación positiva de proteínas oncogénicas que impulsan crecimiento, proliferación y sobrevivencia de células cancerosas.
Vía PI3K/AKT
Mutaciones activan la PI3K (se puede unir PTEN) –> AKT (1, 2 y 3) –> mTOR –> crecimiento, proliferación y sobrevivencia de células cancerosas.
La activación de AKT-1 se encuentra implicada en invasión y metástasis del cáncer folicular.
Razón por la cual el CDT es menos agresivo que otros tipos de cáncer
Debido a que tiene mutaciones no silentes en 0.41/Mb.
Mutación que tiene un comportamiento más agresivo
En el promotor TERT (se presenta en el 30-40% del carcinoma pobremente diferenciado de tiroides).
Mutación más frecuente en el CPT
BRAF 40-45%.
Mutación más frecuente en el CFT
RAS 30-40%.
Mutación más frecuente en el carcinoma pobremente diferenciado de tiroides
TERT 30-40%.
Mutaciones más frecuentes en el carcinoma anaplásico de tiroides
TP53 50-80%.
TERT 40-50%.
BRAF 30-40%.
Células de las cuáles se origina el CDT
Células epiteliales foliculares de la tiroides.
Tipos de carcinoma tiroideo
Papilar (85%), folicular 12%, otros (oncocítico, pobremente diferenciado, anaplásico, medular).
Porcentaje de detección de adenopatías del USG en la estadificación preoperatoria
20-31%.
Ganglios en los que se debe realizar BAAF
En aquellos ecográficamente sospechosos de 8 mm o más en su diámetro más pequeño.
Porcentaje en que existe metástasis a ganglios linfáticos cervicales en el CDT
20-50% (particularmente en el papilar).
En qué contexto se recomienda uso de TAC o RNM con contraste IV como complemento al USG
En pacientes con sospecha de enfermedad avanzada y ganglios voluminosos.
Porcentaje de pacientes en que ocurre el CDT invasivo al momento del diagnóstico
10-15%.
Subtipo de CPT más común
Clásico 32%.
Proporción de presentación del microcarcinoma de todos los subtipos del CPT
33%.
CPT subtipo células altas
> 30% de células altas (altura 3 veces mayor que el ancho). Se presentan a una edad más avanzada y en un estadio más avanzado que el carcinoma papilar clásico. BRAF positivo en 80%.
CPT subtipo células columnares
Predominio de células columnares con núcleos estratificados. > riesgo de mets a distancia y mortalidad relacionada con tumor. 1/3 BRAF positivo.
CPT subtipo hobnail o apariencia de uña
Asociado con metástasis distantes frecuentes (típicamente en el pulmón) y un mayor riesgo de muerte relacionada con el tumor.
CPT subtipo variante sólida
Presencia >50% de trabéculas. 15% presenta mets a distancia.
CPT poco diferenciado
Supervivencia a los 5 años del 72 % y a los 10 años del 46 %
CPT subtipo esclerosante difuso
Afectación difusa de la glándula tiroides y mayor tasa de metástasis locales y a distancia al Dx. Tiene una supervivencia libre de enfermedad más baja que el carcinoma papilar clásico; 10-15% mets pulmón, mortalidad baja.
Vía de diseminación más común del CPT
Linfática.
Vía de diseminación más común del CFT
Hemática.
Subtipos de CFT
Insular (la más agresiva, mets 30%, histológicamente semejante a Ca neuroendocrino) y de células claras.
Carcinoma oncocítico de tiroides
Oxifílico, abundante citoplasma granular eosinofílico, pronostico peor que el folicular.
Criterios de la propuesta del consenso de Turín para carcinoma de tiroides poco diferenciado:
1.- Patrón de crecimiento microscópico sólido/trabecular/insular.
2.- Falta de características nucleares bien desarrolladas del carcinoma papilar.
3.- Presencia de tasa mitótica alta (≥5 mitosis/10 campos de alto poder o índice de marcaje Ki-67 ≥4%) o necrosis tumoral.
Indicaciones para tiroidectomía total:
Tumor mayor de 4 cm, extensión extratiroidea macroscópica (T4). Enf metastásica N1 o M1.
Indicaciones para tiroidectomía casi total o lobectomía:
Cáncer de tiroides >1 cm y <4 cm sin extensión extratiroidea y sin evidencia clínica de metástasis en los ganglios linfáticos (N0).
Criterios para recomendar tiroidectomía total en pacientes con CDT:
Edad >45 años, nódulos tiroideos contralaterales, los antecedentes personales de radioterapia en la cabeza y el cuello y el CDT familiar.
¿En qué pacientes se debe realizar disección ganglionar de compartimiento central?
En pacientes con carcinoma papilar de tiroides con ganglios linfáticos centrales del cuello clínicamente no afectados (cN0) que tienen tumores primarios avanzados (T3 o T4) o ganglios linfáticos laterales del cuello clínicamente afectados (cN1b).