Módulo de neuroendocrinología Flashcards
Porcentaje de prolactina circulante que es monomérica:
85% y tiene peso de 23.5 kDa.
Factores que inhiben la liberación de prolactina:
Dopamina (receptor D2), somatostatina, CCK, neuropeptido Y, opioides y GABA.
Factores que estimulan la liberación de prolactina:
Estrógenos, oxitocina, TRH, serotonina.
Medicamentos que pueden elevar cifras de prolactina hasta 200 ng/mL:
RAM.
Risperidona , Amisulpirida y Metoclopramida.
Otras causas de hiperprolactinemia no tumoral:
Hipotiroidismo primario (25%), falla hepática, ERC, SOP, trauma de pared torácica, herpes zóster torácico.
Definición de macroprolactina:
Polímeros IGG4 peso de más de 150 kda, no produce compromiso de eje gonadal.
Definición de big prolactin y big big prolactin por peso molecular.
48 KDa, y >100 kDa.
Macroprolactinemia:
Puede ser por Ac antiPRL (IgG o IgA) o por peso molecular elevado. El elevado peso molecular no permite cruzar el endotelio. Lo más aceptado en cuando a diagnóstico es porcentaje de recuperación menor a 40% con etilenglicol (o sea, 60% o más de macroprolactina).
Regla general del tamaño tumoral por niveles de prolactina:
> 500 ng/mL macroprolactinoma.
250 ng/mL prolactinoma.
100 ng/mL microprolactinoma.
Mecanismo por el cual la hiperprolactinemia produce hipogonadismo:
Por reducción de kisspeptina –> reduce liberación de GnRH y por lo tanto FSH y LH. Además, afecta foliculogenesis y tiene efecto inhibitorio en células de la granulosa y acción luteolítica.
Definición de prolactinoma:
Tumor hipofisario productor de prolactina, células acidófilas, es el adenoma hipofisario funcional más frecuente (50%).
Epidemiología prolactinomas:
Prevalencia de 500 casos por 1, 000 000 e incidencia de 2.2 casos por 100 000, microadenomas 60%, macroadenomas 10 en 100 000 más común en hombres.
Etiopatogenia prolactinomas:
La mayoría esporádicos, mutaciones monoclonales, mutaciones en AIP, MEN1, desregulación en ciclo celular, CDK4/6, expresión aberrante de factores de crecimiento, BMP4, como parte MEN1 20% prolactinomas, AIP –> FIPA (en el 15 -20% como causa genética y la presencia de prolactinomas en el 37.5%).
Cuadro clínico prolactinoma:
Disfunción gonadal, galactorrea, en macroadenomas efecto de masa.
Algunos pacientes rasgos acromegálicos con PRL elevada pero IGF-1 normal y prueba de supresión con glucosa normal, esto se puede explicar por el propio prolactinoma (efecto GH like por similitud).
Relación entre niveles de PRL y crecimiento o tamaño tumoral:
Relación 8.9 mcg/L por cada mm del diámetro mayor del tumor.
Tratamiento prolactinoma:
Micros asintomáticos: sin tratamiento.
En caso de sintomatología: cabergolina es de primera elección.
Respuesta de prolactinomas a agonistas dopaminérgicos:
CBG:
Micro: 90-80% tumor, 50% síntomas, 90% prolactina.
Macro: 64-40% tumor, 60% síntomas, 90% prolactina.
Bromocriptina 66% normalización de PRL, 64% reducción >50% del tumor.
Efectos adversos de cabergolina:
Gastrointestinales son los más frecuentes: náusea 35% (interacción 5HT1r), hipotensión 25% (D1r).
Otros: trastorno de control de impulsos y valvulopatía de predominio derecho (sucede por agonismo en receptores 5 HT2B).
Seguimiento post-inicio de Tx en prolactinoma:
Medición periódica de PRL (1 mes post-inicio de tratamiento). Valorar eje gonadal también.
RNM: Macros en 3 meses. Micros en 6 meses. O en caso de síntomas nuevos o incremento inesperado de PRL.
Campimetría (en caso de efecto de masa).
Comorbilidades: DMO, galactorrea, déficit hormonales.
Otras opciones de manejo en prolactinoma:
Análogos de somatostatina y receptores.
Octreótide LAR y LAN –> 2>5,3.
Pasireotide–> 5»>1>3> 2 no el 4, malo con la glucosa.
Temozolamida: Prolactinomas invasores o carcinomas. Reducción de 30% del tamaño tumoral en 50% de los Px.
Definición de resistencia a agonistas dopaminérgicos:
Incapacidad para lograr normalización de PRL y reducción de 50% del tamaño tumoral a la dosis máxima tolerada.
Mecanismos de resistencia a AD:
Menor expresión de rD2, disminución de afinidad por rD2, alteración en la señalización post receptor.
Alternativas de tratamiento en prolactinomas resistentes a agonistas dopaminérgicos:
-Cambio de agonista dopaminérgico.
-Incrementar la dosis (hasta la dosis máxima efectiva tolerada).
-Cirugía (remisión a largo plazo solamente en micros hasta 68%, en macros no remisión).
-RxTx: Efectiva en control de crecimiento tumoral (70-90% logran estabilidad o reducción de tamaño tumoral) poco efectiva en control de PRL (15-30%, que llega a 85-90% si se agrega AD).
Remisión y retiro de cabergolina:
Remisión y retiro de cabergolina: Normalización de PRL con reducción del tamaño tumoral y uso de AD por 2 años (reducción paulatina).