Módulo de neuroendocrinología Flashcards
Porcentaje de prolactina circulante que es monomérica:
85% y tiene peso de 23.5 kDa.
Factores que inhiben la liberación de prolactina:
Dopamina (receptor D2), somatostatina, CCK, neuropeptido Y, opioides y GABA.
Factores que estimulan la liberación de prolactina:
Estrógenos, oxitocina, TRH, serotonina.
Medicamentos que pueden elevar cifras de prolactina hasta 200 ng/mL:
RAM.
Risperidona , Amisulpirida y Metoclopramida.
Otras causas de hiperprolactinemia no tumoral:
Hipotiroidismo primario (25%), falla hepática, ERC, SOP, trauma de pared torácica, herpes zóster torácico.
Definición de macroprolactina:
Polímeros IGG4 peso de más de 150 kda, no produce compromiso de eje gonadal.
Definición de big prolactin y big big prolactin por peso molecular.
48 KDa, y >100 kDa.
Macroprolactinemia:
Puede ser por Ac antiPRL (IgG o IgA) o por peso molecular elevado. El elevado peso molecular no permite cruzar el endotelio. Lo más aceptado en cuando a diagnóstico es porcentaje de recuperación menor a 40% con etilenglicol (o sea, 60% o más de macroprolactina).
Regla general del tamaño tumoral por niveles de prolactina:
> 500 ng/mL macroprolactinoma.
250 ng/mL prolactinoma.
100 ng/mL microprolactinoma.
Mecanismo por el cual la hiperprolactinemia produce hipogonadismo:
Por reducción de kisspeptina –> reduce liberación de GnRH y por lo tanto FSH y LH. Además, afecta foliculogenesis y tiene efecto inhibitorio en células de la granulosa y acción luteolítica.
Definición de prolactinoma:
Tumor hipofisario productor de prolactina, células acidófilas, es el adenoma hipofisario funcional más frecuente (50%).
Epidemiología prolactinomas:
Prevalencia de 500 casos por 1, 000 000 e incidencia de 2.2 casos por 100 000, microadenomas 60%, macroadenomas 10 en 100 000 más común en hombres.
Etiopatogenia prolactinomas:
La mayoría esporádicos, mutaciones monoclonales, mutaciones en AIP, MEN1, desregulación en ciclo celular, CDK4/6, expresión aberrante de factores de crecimiento, BMP4, como parte MEN1 20% prolactinomas, AIP –> FIPA (en el 15 -20% como causa genética y la presencia de prolactinomas en el 37.5%).
Cuadro clínico prolactinoma:
Disfunción gonadal, galactorrea, en macroadenomas efecto de masa.
Algunos pacientes rasgos acromegálicos con PRL elevada pero IGF-1 normal y prueba de supresión con glucosa normal, esto se puede explicar por el propio prolactinoma (efecto GH like por similitud).
Relación entre niveles de PRL y crecimiento o tamaño tumoral:
Relación 8.9 mcg/L por cada mm del diámetro mayor del tumor.
Tratamiento prolactinoma:
Micros asintomáticos: sin tratamiento.
En caso de sintomatología: cabergolina es de primera elección.
Respuesta de prolactinomas a agonistas dopaminérgicos:
CBG:
Micro: 90-80% tumor, 50% síntomas, 90% prolactina.
Macro: 64-40% tumor, 60% síntomas, 90% prolactina.
Bromocriptina 66% normalización de PRL, 64% reducción >50% del tumor.
Efectos adversos de cabergolina:
Gastrointestinales son los más frecuentes: náusea 35% (interacción 5HT1r), hipotensión 25% (D1r).
Otros: trastorno de control de impulsos y valvulopatía de predominio derecho (sucede por agonismo en receptores 5 HT2B).
Seguimiento post-inicio de Tx en prolactinoma:
Medición periódica de PRL (1 mes post-inicio de tratamiento). Valorar eje gonadal también.
RNM: Macros en 3 meses. Micros en 6 meses. O en caso de síntomas nuevos o incremento inesperado de PRL.
Campimetría (en caso de efecto de masa).
Comorbilidades: DMO, galactorrea, déficit hormonales.
Otras opciones de manejo en prolactinoma:
Análogos de somatostatina y receptores.
Octreótide LAR y LAN –> 2>5,3.
Pasireotide–> 5»>1>3> 2 no el 4, malo con la glucosa.
Temozolamida: Prolactinomas invasores o carcinomas. Reducción de 30% del tamaño tumoral en 50% de los Px.
Definición de resistencia a agonistas dopaminérgicos:
Incapacidad para lograr normalización de PRL y reducción de 50% del tamaño tumoral a la dosis máxima tolerada.
Mecanismos de resistencia a AD:
Menor expresión de rD2, disminución de afinidad por rD2, alteración en la señalización post receptor.
Alternativas de tratamiento en prolactinomas resistentes a agonistas dopaminérgicos:
-Cambio de agonista dopaminérgico.
-Incrementar la dosis (hasta la dosis máxima efectiva tolerada).
-Cirugía (remisión a largo plazo solamente en micros hasta 68%, en macros no remisión).
-RxTx: Efectiva en control de crecimiento tumoral (70-90% logran estabilidad o reducción de tamaño tumoral) poco efectiva en control de PRL (15-30%, que llega a 85-90% si se agrega AD).
Remisión y retiro de cabergolina:
Remisión y retiro de cabergolina: Normalización de PRL con reducción del tamaño tumoral y uso de AD por 2 años (reducción paulatina).
Tasa de recurrencia después del retiro de cabergolina:
40-70%.
¿En qué situación resulta más útil la terapia con temozolamida?
Si el tumor no expresa DNA metilguanina metiltransferasa.
Prolactinoma maligno:
Más común en hombres 2:1.
Comportamiento agresivo, resistente a DA.
Histopatológico: atipia celular, Ki 67 > 3%.
Obligado que existan metástasis para denominarlo maligno.
Prolactinoma en el embarazo:
Suspender agonistas dopaminérgicos. Seguimiento con RMN y campimetría, en caso de síntomas compresivos, bromocriptina es el más estudiado en el embarazo, cirugía “electiva” en el 2° trimestre.
No medir PRL, campimetría si aparece sintomatología.
Seguimiento de microprolactinomas en embarazo:
Examinación clínica cada 3 meses.
Seguimiento de macroprolactinomas en embarazo:
Examinación clínica cada mes.
Generalidades acromegalia:
Más del 98% de los casos por tumores hipofisarios secretores de HC (60-80% macroadenomas), <1% tumores hipotalámicos como hamartomas, secreción GHRH, <1% TNe pancreáticos, bronquiales, carcinoma tiroideo etc.
Causas de pseudoacromegalia:
Obesidad mórbida (resistencia a insulina extrema), hipotiroidismo, paquidermoperiostitis, tumores productores de IGF2, minoxidil, fenitoína.
Epidemiología de acromegalia:
Prevalencia 40-80 casos por 1 000 000, incidencia de 3 a 4 casos por 1 000 000.
Etiopatogénesis de acromegalia:
Mutaciones monoclonales somáticas, esporádico la mayoría de las veces, algunos genes en la patogénesis esporádica son GNAS, CREB, H-RAS, CCNB2, CCND1, PTTG CDKN1B, algunas ocasiones forma parte de síndromes familiares.
Formas sindrómicas en que se puede encontrar la acromegalia:
MEN 1, MEN 4 (aunque muy pocos casos), complejo de Carney, Adenomas pituitarios aislados familiares (FIPA), Sx McCune Allbright.
Gen mutado y alteración hipofisaria en MEN 1:
Gen MEN1 Cr 11q13.
Alteración hipofisaria: Adenomas 30-40%, PRL 60%, NFA 15%, HC 10%, ACTH 5%, TSH raros.
Otras características: HPP, TNEs pancreáticos, colagenomas, lipomas, angiomas
Gen mutado y alteración hipofisaria en complejo de Carney:
Gen PRKAR1A Cr 17q 23-24.
Alteración hipofisaria: >Hiperplasia, adenoma 10% GH-PRL.
Otras características: Mixoma auricular, lentigos, hiperplasia adrenal, Schwannomas.
Gen mutado y alteración hipofisaria en FIPA:
Gen AIP Cr 11q13.3.
Alteración hipofisaria: Adenomas, más común HC, PRL y mixtos.
Gen mutado y alteración hipofisaria en Sx McCune Allbright:
Gen GNAS1Cr 20q13.3.
Alteración hipofisaria: HC hiperplasia 30% comúnmente cosecrecion con PRL.
Otras características: Manchas café con leche, displasia poliostotica fibrosa, pubertad precoz.
Morbimortalidad en acromegalia:
Cardiovascular: HAS 20-50% (predomina la diastólica, 50% non dippers), valvulopatía 75% al Dx (mitral>aórtica), cardiomiopatía hipertrófica 8-20%, DM2 11-53%, SAOS 40-60%, artropatía 75%.
Gastrointestinal: adenomas de colon OR 2.4, pólipos hiperplásicos OR 3.5, Ca de colon OR 2.04-4.
Tiroides: Incrementa riesgo de nódulos tiroideos, BMN y CDT.
Causas de muerte: 60% cardiovascular, 25% respiratoria y aproximadamente <15% por cáncer.
Diagnóstico de acromegalia:
Estudio inicial IGF-1 (menor variabilidad que GH), índex >1.2= Diagnóstico.
Sospecha clínica+ GH basal >1, GH nadir post carga con 75 gr COG >0.4 ng/mL, IGF-1 >1.2= Diagnóstico (Consenso 2020).
Utilidad de GH basal en acromegalia:
Tiene relevancia pronóstica, niveles >10 mcg/L se asocia a mayor probabilidad de actividad después del Tx.
Utilidad de la GH post CTOG:
Sirve para corroborar diagnóstico en Px con IGF-1 elevado.
Índex >1.2 con GH que suprime a <1 CTOG 75 gr= Micromegalia.
Índex >1.2 con GH post-carga >0.4 mcg/L (ensayo ultrasensible) o >1 mcg/L (en ensayos no ultrasensibles)= Corrobora diagnóstico de acromegalia.
Tamizaje de cáncer en pacientes con acromegalia:
Colon –> Colonoscopía al Dx, si es normal repetir c/5 años.
Tiroides, próstata y mama –> Al Dx solicitar USG tiroideo, APE, USG de mama o mastografía, si es normal repetir c/año.
Tratamiento de primera línea en acromegalia y porcentaje de respuesta:
Cirugía (RTE). De preferencia neuroCx con experiencia en base de cráneo.
Curación 70-80% microadenomas, control del 50% macroadenomas.
Control con ligandos del receptor de somatostatina en acromegalia:
Octreótide
LAN: 33% tumor, 33% bioquímico.
LAR: 66% tumor, 33% bioquímico
Pasireótide 🡪 100-250 mcg suprimen GH del 40-60%. El LAR 20, 40, 60 mg IM, reducción dosis dependiente IGF-1 50, 65 y 62% respectivamente.
Pegvisomant: Antagonista competitivo del receptor de GH, control bioquímico 60%. Bloquea secreción de IGF-1. Se utiliza en conjunto con el ligando de receptor de somatostatina. EA: Hepatitis. Falla hepática aguda.
¿Cuándo debemos considerar agregar cabergolina al tratamiento en acromegalia?
Si no se logra control con ligandos del receptor de somatostatina. Impacto en 25% de los casos.
Eficacia de la radioterapia en el manejo de acromegalia:
RxTx externa convencional: 50% logran remisión a 10 años.
RxTx estereotáctica: Gamma Knife se usa en tumores menores de 3 cm; distancia tumor-quiasma al menos de 3 mm. LINAC (acelerador lineal) que puede ser fraccionada (aquí no hay problema si está cerca o en contacto con quiasma).
¿Cómo se evalúa el control de la enfermedad posterior a la cirugía?
GH e IGF-1 a las 12 semanas del postqx.
GH post-carga nadir <0.4 mcg/L e índex IGF-1 <1.2= control.
Definición de enfermedad de Cushing:
Adenoma hipofisario con secreción autónoma de ACTH que causa hipercortisolismo.
Causa más común de síndrome de Cushing:
Administración exógena de glucocorticoides.
Porcentaje de hipercortisolismo que es ACTH dependiente
Más del 70%. De este, 70% será por patología hipofisaria (enfermedad de Cushing).
Etiopatogénesis de la enfermedad de Cushing:
Esporádico= lo más común –> Mutaciones genéticas somáticas en USP8, MEN1, CDKN1B/P27kip1, AIP, SHDX; esto lleva a expresión anormal de proteínas como Brg1, TR4, PTTG.
Cuadro clínico de la enfermedad de Cushing:
Obesidad más de 80%, estrías purpúricas abdominales >1 cm 50% mujeres, 70% hombres, atrofia muscular del 45-60%, hipocalemia 20-30%, nefrolitiasis más común en hombres hasta 20%, HAS, 68%, intolerancia a la glucosa 20 a 68%, diabetes en 20 a 45%.
Algoritmo diagnóstico:
Consenso 2021.
Tratamiento de elección en la enfermedad de Cushing
Quirúrgico:
Remisión en microadenomas 70-90% y en macroadenomas menor a 60%.
Probabilidad de recurrencia en enfermedad de Cushing
En microadenomas a 5 a 10% a 5 años y hasta 20% a 10 años.
Tratamiento médico en enfermedad de Cushing:
Pasireótide hasta 40 veces más efectivo que octreótide (aunque mayor riesgo de hiperglucemia). Normalización de CLU del 15-26%, 76% muestran mejoría.
Cabergolina normalización de CLU 20-30%.
Temozolamida reducción de ACTH en 67% y de vol. tumoral en 56%.
Efectividad de la radioterapia en el tratamiento de la enfermedad de Cushing:
Fraccionada remisión 50-70%, 3-5 años (efecto hasta después del 2do año).
Radiocirugía remisión 70-90% (efecto después de 6 meses).
Manejo de última línea en pacientes que no responden a todas las líneas de tratamiento y potencial complicación que pueden desarrollar:
Adrenalectomía bilateral, hasta 41.6% de los pacientes desarrollan Sx de Nelson (hiperpigmentación y aumento de tamaño del adenoma secretor de ACTH).
Factores que inhiben la liberación de GnRH
Dopamina, NPY, CRH, ACTH cortisol, GABA, opioides beta endorfina, PRL.
Factores que estimulan la secreción de GnRH:
Peso y leptina.
Factores determinantes para gonadotropo:
PROP GATA PIT 1 SF DAX
Genes que modulan la migración de GnRH:
KAL Y FGF R1
Receptor al cual se une la kisspeptina
GPR54 -GnRH.
Familia de receptores a la que pertenece el receptor de GnRH
Gs.
Epidemiología gonadotropinoma:
Prevalencia 7-22 por 100 000, pico de 5ta-6ta décadas de la vida, es el macroadenoma más común (cuando es no funcionante).
Etiopatogénesis gonadotropinoma:
Suelen ser mutaciones somáticas, monoclonales, no se ha reconocido la estimulación hormonal externa como causa de gonadotropinomas.
Cuadro clínico gonadotropinoma:
Cursan sintomáticos, síntomas compresivos (incluso hipogonadismo), muy raramente funcionales, (FSH) mujeres dolor abdominal e incluso hiperstimulacion ovárica, predominantemente secretores de LH, en hombres acné, piel grasa, en niños pubertad precoz isosexual, macroorquidia secreción de FSH.
Tratamiento gonadotropinoma:
Cirugía= Tx de elección.
En funcionales antagonistas de GnRH. También se pueden utilizar la radioterapia y temozolamida.
Factores de transcripción para gonadotropos:
Prop1 + SF 1.
Factores de transcripción para tirotropo, lactotropo y somatotropo:
Prop-1+ PIT1
Factores de transcripción para tirotropo, lactotropo y corticotropo:
T-PIT.
Cambios en la clasificación OMS 2022 de tumores hipofisarios:
Se cambia el término adenoma hipofisario por tumor neuroendocrino hipofisario (PitNET) y los divide en:
-PitNET bien diferenciado.
-Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado.
Es necesario el uso de los factores de transcripción hipofisarios para distinguir los PitNET de otros tumores neuroendocrinos.
PitNET del linaje de PIT1:
**Somatotropos (densamente granulados y escasamente granulados).
**Lactotropos (densamente granulados y escasamente granulados).
**Mamosomatotropo.
**Tirotropo.
**Maduro plurihormonal.
**Tumor de células acidófilas.
**Mixto somatotropo y lactotropo.
PitNET del linaje TPIT
**Tumores del corticotropo (densamente granulados, escasamente granulados y tumor de células de Crooke).
PitNET del linaje SF1
**Tumores del gonadotropo.
Otros tipos de PitNET:
Sin algún tipo de linaje celular distinto
**Tumor plurihormonal.
**Tumor de células nulas.
Porcentaje de todas las neoplasias del SNC que representa a los PitNET:
15.5%.
Porcentaje de PitNET que es no funcionante:
33%.
Etiopatogénesis de PitNET:
Monoclonales, mutaciones somáticas, la mayoría de las veces no familiares, algunas alteraciones descritas son silenciamiento (por hipermetilación de islas CpG) de genes como p16 , que codifica un inhibidor de ciclina D, sobre expresión RNAm de PTTG1 de ambos, PitNET secretores y no secretores y se correlaciona con marcadores de comportamiento biológico agresivo, como el índice Ki-67.
Tasa de crecimiento aproximado de los macroPitNET:
0.6 mm/año, cabe resaltar que solo 50% crecerán y 11% muestran regresión.
Cuadro clínico de PitNET no funcionante:
Síntomas por efecto de masa, hiperprolactinemia (por irrupción del tono dopaminérgico al comprimirse el tallo hipofisario). Apoplejía ocurre del 3.7-14.1%.
Parálisis de NC más comunes: en orden decreciente: III, VI, IV y V.
Prevalencia de hipopituitarismo parcial de 37-85% y el panhipopituitarismo hasta en 29% de los pacientes; los ejes más afectados son: GH (61-100%), gonadal (36-96%), tiroideo (8-81%) y adrenal (17-62%).
Pacientes en los cuales a pesar de la cirugía, la probabilidad de mejoría visual es baja:
En pacientes mayores y en aquellos con pérdida visual de más de 4 meses de evolución.
Clasificación de Hardy:
- 0: Apariencia hipofisaria normal
- I: MicroPitNET menor de 10 mm limitado a la silla turca
- II: MacroPitNET mayor de 10 mm limitado a la silla turca
- III: Invasión localizada de la silla turca.
- IV: Invasión difusa de la silla turca.
Extensión supraselar (simétrica):
A: limitado a silla turca.
B: Sale hacia arriba de la silla turca.
C: Imagen en mono de nieve.
Extensión paraselar (asimétrica):
D: Invade lateralmente por arriba de la silla turca.
E: Destruye lateralmente la silla turca.
Clasificación de KNOSP:
- Grado 0: no invade el seno cavernoso. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna intracavernosa.
- Grado 1: el tumor sobrepasa la tangente medial pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e intracavernosa.
- Grado 2: se extiende sin sobrepasar la tangente que une los dos bordes laterales de la carótida supra e intracavernosa.
- Grado 3: el tumor se extiende lateralmente sobrepasando la línea tangencial lateral que une la porción carotidea supracavernosa con la intracavernosa.
- Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor.
Hormonas más afectadas en las hipofisitis:
ACTH y ADH.
Cuadro clínico que orienta a diagnóstico de hipofisitis:
DI+ cefalea, hipotensión y curso subagudo.
Complementación con RNM –> Tallo engrosado >4-5 mm y pérdida de hiperintensidad de la neurohipófisis.
Hipofisitis linfocítica:
Adenohipofisitis más común, después la panhipofisitis y más rara la neuroinfundibular.
Etiopatogénesis hipofisitis linfocítica:
HLA-DQ8, autoinmunidad (OR 23), Acs pituitarios, a enolasa, Acs vs ADH (no específicos).
Cuadro clínico de la hipofisitis linfocítica:
Frecuentemente en el embarazo y posparto, M>H, Cefalea, nausea, frecuentemente DI, afección visual.
Diagnóstico de hipofisitis linfocítica:
Hipopituitarismo (ACTH-HC-TSH), confirmación histopatológica, infiltrado linfocitico, descartar proceso autoinmune sistémico.
Tratamiento hipofisitis linfocítica:
Valorar esteroides vs conservador, si efecto de masa o evolución desfavorable se pude realizar cirugía, radioterapia, inmunomoduladores si hay recaída.
Hipofisitis granulomatosa:
La segunda en frecuencia, puede ser primaria o secundaria (TB, poliangeitis), menos de 100 casos.
Etiopatogénesis hipofisitis granulomatosa:
Infiltración de células gigantes multinucleadas, histiocitos.
Cuadro clínico hipofisitis granulomatosa:
M>H No característica en el embarazo, más severa, alteraciones visuales más frecuentes.
Diagnóstico hipofisitis granulomatosa:
Confirmación histopatológica, se menciona afección gonadotropinas hasta en el 100%.
Tratamiento hipofisitis granulomatosa:
Menor respuesta a esteroides, por afección visual valorar cirugía.
Hipofisitis xantomatosa:
La más rara, menos de 20 casos, se cree podría pertenecer a las linfocíticas.
Etiopatogénesis hipofisitis xantomatosa:
Activación macrocitica por inflamación crónica.
Cuadro clínico hipofisitis xantomatosa:
M>H, Síntomas visuales raros, incluso sintomatología crónica, menos DI.
Diagnóstico hipofisitis xantomatosa:
RHP, macrófagos cargados de lípidos, CD68, RM lesión quística.
Tratamiento hipofisitis xantomatosa:
Esteroide, aunque pobre respuesta.
Hipofisitis por IgG4
Primer reporte 2004, hasta el 41% de las linfocíticas se reclasificó.
Etiopatogénesis hipofisitis por IgG4:
IgG4, con infiltración plasmocitica de múltiples órganos. Asociación con Riedel, enfermedad de Mikulicz y pancreatitis autoinmune.
Cuadro clínico hipofisitis por IgG4:
Lesión pseudotumoral, hipopituitarismo, incluyendo DI, afección visual.
Diagnóstico hipofisitis por IgG4:
Criterios de Leporati: son 5, 1 RHP más de 10 células +IgG4 por campo de alto poder, 2 RM, 3 Biopsia de otro órgano, 4 IgG4>140mg/dl, 5 respuesta a GCs, (1, 2 y 3 o 2,4, y 5), FDG PET.
Tratamiento de la hipofisitis por IgG4:
Esteroides, potencial efecto de terapia depletora de células B.
Hipofisitis por medicamentos:
Se da por terapia inmunológica dirigida.
Etiopatogénesis de hipofisitis por medicamentos:
Acs monoclonales vs CTLA4 (ipilimumab, en melanoma), Acs monoclonales vs PD1 (nivolumab).
Cuadro clínico de la hipofisitis por medicamentos:
70% algún grado de hipopituitarismo, DI y afección visual, raros.
Diagnóstico de hipofisitis por medicamentos:
Asociación (1.5 a 18% con ipilimumab, es el más común) después de 5 a 11 meses de inicio de fármaco.
Tratamiento de la hipofisitis por medicamentos:
Casos leves esteroide, reemplazo hormonal, severo se descontinua tratamiento.
Hipofisitis metastásicas más comunes:
En mujeres por cáncer de mama (1-8%) y en hombres por cáncer pulmonar. Cursan con DI del 30-80%.
Lugares donde se secreta la ADH:
Secretada por neuronas magnocelulares. Pasa a circulación por sistema venoso hipofisario y tiene una vida media de 1-5 minutos.
Regulación de la secreción de ADH:
Osmolaridad (células del OVLT e hipotálamo anterior) –> Cambios en Osm de hasta 1%.
Presión arterial (barorreceptores) –> Descenso de TA mayor a 10%.
Tipos de acuaporinas que existen y localización:
**Tipo 1: Mbs basolateral y apical de TCP y la porción descendente del asa de Henle.
**Tipo 2: Mb luminal del túbulo colector.
**Tipos 3 y 4: Mb basolateral de túbulo colector.
Receptores de ADH y familia a que pertenecen:
**V1R (V1a) y V3R (V1b) son de tipo Gq11. Los 1 en hígado, músculo liso, cerebro y adrenales
**V2R (Gs): Adenohipófisis (corticotropos), riñón, timo, corazón, pulmón, bazo, útero y en glándula mamaria. Fx principal reabsorción de agua (hasta 10% del FG diario [180 L], o sea, 18 L).
Etiología de DI:
Inflamación, destrucción, iatrogenia (ADH núcleo SO y PV), causas genéticas (menos del 10% más común la ligada al X), autoanticuerpos vs ADH, patología vascular, lesiones tumorales (germinomas en pediatría, craneofaringiomas, etc.) , traumatismos CE sobre todo en severos, menos del 10% presentaran DI, se requiere de la destrucción del 80-90% de las células magnocelulares para la forma permanente.
Cuadro clínico de la DI:
Poliuria polidipsia, (o no, por daño a centro de la sed), cefalea, nausea, confusión mental (dependerá de hiperNa).
En de las resecciones de PitNET se menciona se presenta de forma temporal hasta en 35% de los casos y con patrón de 2ª fase hasta 14%, la permanente o 3ª fase menos del 2%
Diagnóstico de diabetes insípida:
Sospecha, poliuria hipostenuria, (antecedentes), OSMu menor a 300 (guía del paciente posquirúrgico menos de 150 o menos a la OSM plasmática), hipernatremia. Confirmas con prueba de deshidratación, medición de copeptina –> niveles basales <2.6 pmol/l S 95%, E 100% para DICC, para copeptina estimulada (na >147 pero sin prueba de deshidratación) un valor <4.9 pmol/l S 94% E 94%, >4.9 (no más de 21.4) polidipsia primaria S 94% E 96%.
Niveles de sodio en paciente ambulatorio que orientan a Dx de polidipsia primaria y a DI
Menor de 139 usualmente polidipsia primaria y >141 orientan a DI.
Prueba de deshidratación:
Duración de hasta 7 horas.
1er paso: Monitoreo de SV, peso, uresis, ES, OSMp y U, se suspende si pérdida del 3 a 5% de peso, si Na mayor a 145, si OSMp mayor a 310, o si OSMu menor a 300 o sin cambios (menor a 500) en 2 determinaciones (por hora).
2do paso: se aplica desmopresina (se sugiere 20 mcg nasal o 2 mcg IM) y se toma el valor a las 4 horas post dosis –> Si OSMu se incrementa al menos 50% confirma DIC, SI permanece menos de 300 indica nefrogenica, pero si esta entre 300-500 se debe descartar DI parcial (no siempre es tan categórico, en general menos del 9% nefrogenica, 9-50% parcial) , su principal diagnóstico diferencial inicial es con la polidipsia primaria.
Tratamiento de la DI central:
ADH, si no disponible fluidoterapia y carbamazepina podrían ayudar y en aquellos pacientes que no tienen mecanismo de sed, se sugiere establecer horarios, realizar balances diarios.
SIADH
Incremento en secreción de ADH (puede ser por forma “ectópica” como en la neumonía, Sx paraneoplásicos, etc), causando hiponatremia, hiposmolar euvolémica, con incremento de estancia y morbimortalidad hospitalaria.
Etiopatogenia SIADH:
Secreción inapropiada de ADH por neuohipofisis, ectópica, o aumento en actividad en el túbulo colector (receptores V2), existen más de 50 causas de SIADH, tumoral, infecciones, fármacos (como IMAO, ISRS, Antiepilépticos como CBZ, no fenitoina, AINES), trastornos pulmonares, nausea, ejercicio extremo, etc.
Cuadro clínico SIADH:
De acuerdo a nivel de sodio, instauración, asintomáticos, cefalea y nausea, vomito, alteraciones cognitivas, convulsiones, incluso muerte.
Criterios Dx esenciales SIADH:
- Disminución de Osm plasmática <275 mOsm
- Concentración urinaria inapropiada a la hipoosmolalidad (OSMu >100 mOsm/kg)
- Euvolemia clínica: no edema, ascitis o signos de hipovolemia.
- Sodio urinario elevado (NaU >30 mEq/L) con ingesta normal de sal.
- Función tiroidea y suprarrenal normal.
- No uso reciente de diuréticos.
Criterios Dx complementarios SIADH:
- Ácido úrico plasmático <4 mg/dL.
- Nitrógeno ureico en sangre <10 mg/dL.
- FENa >0.5%; FEurea >55%; FE ácido úrico>12%. (Habla de euvolemia)
- Falla de corrección de hiponatremia después de infusión de solución salina a 0.9%.
- Corrección de hiponatremia con restricción hídrica.
Tratamiento SIADH:
si aguda y severa clínicamente (guía europea moderada) solución hipertónica 3%, bolos 100 a 150ml hora y revalorar, mejoría clínica o incremento de 5meq (si subió esto y no mejoría busca otra causa, TAC) no subir más de 10 (8) meq el primer día, o más de 18 en 24 horas (desmielinizacion osmótica) si no es tan severa, restricción de líquidos: Sodio urinario+ potasio urinario/sodio plasmático –> <0.5 consumir 1 litro, 0.5-1 consumir 500 ml y >1 consumir 0 ml.
Además de ingesta de solutos, puedes utilizar urea, vaptanos y dosis bajas de furosemida.
Sodio urinario y estado de hidratación:
Sodio urinario <10 sugiere deshidratación. 10-40 indeterminado. >40 es hidratación óptima.
Silla turca vacía:
Herniación del espacio subaracnoideo hacia la silla turca, con compromiso variable hipofisario y neuroftalmológico.
Etiopatogenia silla turca vacía:
Primaria –> involucro de múltiples genes, deficiencia e incompetencia del diafragma selar, hipertensión endocraneal, autoinmunidad (acs vs hipófisis). Secundaria –> radioterapia, cirugía, adenomas necrosados de hipófisis, procesos infecciosos.
Cuadro clínico silla turca vacía:
Pueden cursar asintomáticos.
Déficit de GH es el más común (57%), puede haber hipogonadismo, hipocortisolismo o hipotiroidismo central.
Hasta 50% hiperprolactinemia, cefalea 85%, papiledema 20%, alteración de nervios craneales en 40%.
Diagnóstico silla turca vacía:
Perfil hipofisario, RM, buscar la etiología.
Tratamiento:
Reemplazo hormonal, pérdida de peso, signos y en caso de síntomas de HEC acetazolamida, derivación ventrículo peritoneal, cirugía (ejemplo, resección de aracnoidocele). Si hay compromiso visual o rinorraquia, son indicaciones de tratamiento primario con cirugía.
Prueba dinámica en caso de sospecha de deficiencia de GH:
Tolerancia a la insulina –> Se administra insulina 0.05-0.15 ui/kg IV DU. Muestras para Gh y glucosa a los -30 min, 0 min. 30, 60 y 120 minutos.
Respuesta normal= glucosa debe disminuir menos de 40 mg/dL y la GH debe ser >3-5 mcg/L.
En caso de ser menor a esto se establece deficiencia de GH.
Prueba dinámica en caso de sospecha de deficiencia de ACTH:
Tolerancia a la insulina –> Se administra insulina 0.05-0.15 ui/kg IV DU. Muestras para cortisol y glucosa a los -30 min, 0 min. 30, 60 y 120 minutos.
Respuesta normal= glucosa debe disminuir menos de 40 mg/dL y el cortisol máximo debe ser >18.1-20 mcg/L.
Motivo por el cual es necesario sustitución del eje adrenal en conjunto con el tiroideo:
Debido a que la sustitución con hormona tiroidea acelera la eliminación renal del cortisol, además de que aumenta la actividad de la 11 beta HSD tipo 2 (inactiva el cortisol).
Motivo por el cual es necesario aumentar la dosis de levotiroxina en pacientes que inician terapia con GH:
La GH aumenta la actividad de la desyodinasa 1= > conversión de T4 a T3 –> < TSH residual por retroalimentación de T3.
