Tumores de Glândulas Salivares

Question 1

Sobre Tumores das Glândulas Salivares (em geral):

• Qual a porcentagem dos tumores de glândulas salivares entre todos os tumores do corpo humano?
• Qual a principal glândula acometida?
• São mais comuns, tumores benignos ou malignos?
• Qual glândula tem menor risco de malignidade e qual tem maior risco?

Answer 1

• Cerca de 0,28% (estatística do Brasil)
• PARÓTIDA predomina no Brasil e no hemisfério norte (subdmandibulares e glandulas menores na ásia e áfrica).
• Benignos são mais comuns
• Parótida tem o menor risco. Glândulas salivares menores tem o maior risco.

Question 2

Sobre Tumores das Glândulas Salivares (subtipos histopatológicos):

• Cite subtipos histológicos dos tumores de glândula salivar (benignos e malignos).

Answer 2

Benignos:

• ADENOMA PLEOMÓRFICO
• CISTOADENOMA PAPILÍFERO LINFOMATOSO (Warthin).
• Oncocitoma
• Cistoadenoma
• Adenoma de células basais
• Adenoma canalicular

Malignos:

• CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE
• ADENOCARCINOMA
• CARCINOMA ADENOIDE CÍSTICO
• Adenocarcinoma polimórfico de baixo grau
• Adenocarcinoma de células acinares
• Adenocarcinoma de células basais
• Cistoadenocarcinoma
• Carcinoma Espinocelular

Obs: CEC de glândulas salivares geralmente ocorre por metástase de doença cutânea (principalmente em couro cabeludo).

Question 3

Sobre Tumores das Glândulas Salivares (subtipos histopatológicos):

• Qual o tumor mais comum de glândulas salivares?
• Qual o segundo tumor mais comum de glândulas salivares?
• Qual o tumor maligno mais comum das gl salivares?
• Qual o segundo maligno mais frequente?
• Qual é o tumor maligno mais comum de glândulas salivares intraorais?

Answer 3

Tumor mais comum:

• Adenoma Pleomórfico (1º)
• Tumor de Warthin (2º)

Tumor maligno mais comum:

• Carcinoma mucoepidermoide (1º)
• Adenocarcinoma (2º)

Tumor maligno mais comum nas glândulas salivares intraorais:

• Carcinoma Adenóide Cístico

Question 4

Sobre Tumores das Glândulas Salivares (fatores de risco):

• Quais os 2 principais vírus associados a tumores de gl. salivares e os tipos histológicos que predispoem?
• Sobre fatores dietéticos, quais alimentos são de risco e quais de proteção?
• Cite 5 fatores celulares e genéticos relacionados a risco aumentado e/ou mau prognóstico de tumores de gl. salivar.
• Qual subtipo histológico tem risco quando temos mutação do gene H-ras e perda do supressor tumoral p16?
• Qual subtipo histológico tem risco quando temos perda do sistema caderina-caterina (causa perda de adesão celular e risco de metástase) e redução da expresão de quinases ciclina dependentes (perda do supressor tumoral p27) ?
• O tamanho do tumor tem relação com o grau de recidiva?
• Qual o significado do encontro de uma fração de fase-S alta em citometria de fluxo ?

Answer 4

Vírus associados:

• EBV (adenoma pleomórfico e CA linfoepitelial) e HHV-8 (warthin).

Fatores dietéticos:

• Alimentos ricos em colesterol (aumentam risco), frutas, legumes de cor amarela, fígado (reduzem risco).

Fatores genéticos:

• Mutação do H-ras
• Perda do supressor p16
• Perda do supressor p27 (reduz expressão de quinases ciclina dependentes),
• Perda do sistema caderina-caterina (E-caderina, com menor adesão celular e maior metástases)
• Frações de fase-S alta em citometria de fluxo (correlação com tamanho do tumor e maior recidiva).

Tumores:

• CA mucoepidermoide (H-ras e perda do p16).
• CA adenóide cístico (E-caderina)
• Adenoma Pleomórfico (o tamanho tem relação direta com recidiva, com menor chance de ressecção completa. A fase-S alta em citometria de fluxo significa tumor maior, com maior grau de recidiva, especialmente nesses tumores.

Question 5

Sobre Tumores das Glândulas Salivares (risco da radioterapia):

• Quais as glândulas que tem maior risco de serem afetadas e desenvolver tumor por radioterapia?
• Qual faixa etária é mais susceptível para tumores formados por radioterapia?
• Qual os mecanismos precoces e tardios de dano à glândula salivar pela radiação?
• Quais os genes relacionados á indução dos tumores em gl. salivares pela radiação?
• Quais os tipos histológicos de tumores de gl. salivar mais relacionados a radiação?
• Quais os tumores (quando associados) aumentam o risco de tumor de gl. salivar (pela possibilidade de radiação)?
• Qual exame indicado para acompanhar as glândulas salivares de pacientes que sofreram radiação?
• Telefone celular aumenta o risco de tumores de gl. salivares?

Answer 5

Radioterapia:

• Salivares menores (palato) e parótidas são as mais afetadas.
• Jovens (<20 anos), devido ao maior tempo para sofrerem alterações da radioterapia tem mais risco.
• Lesão da MEMBRANA PLASMÁTICA (precoce). Morte celular clássica / apoptose (tardia).
• Genes p53 e os pró-apoptóticos PUMA e BAX aumentam risco de tumores por radioterapia.
• Carcinoma mucoepidermóide e
  Adenocarcinoma (malignos) estão mais associados a radioterapia.
• Orofaringe, Tireoide e Pulmão são sítios de tumores que quando tratados por radioterapia aumentam risco de lesões de glândulas salivares.

Exame de acompanhamento:

• ULTRASSONOGRAFIA DE GLÂNDULAS SALIVARES (avaliar grau de atrofia e acompanhar em pacientes que realizaram radioterapia).

Celular:

• Telefone celular não aumenta risco.

Question 6

Sobre o Adenoma Pleomórfico:

• Qual sua importância?
• Qual faixa etária predomina?
• Como é seu padrão de crescimento?
• Qual a taxa de recidiva (e os 3 fatores de risco associados)?
• Quais os achados histopatológicos?
• Qual proteína pode positivar?
• Quais achados indicam malignidade na lâmina (3)?
• Quais não indicam (2)?
• Qual sua variante monomórfica?
• Qual o tratamento?
• Radioterapia é indicada?

Answer 6

Epidemiologia:

• Tumor mais comum das gl. salivares (45-75% dos casos)
• Em média 45 anos

Quadro clínico:

• Crescimento bastante lento, assintomático na maioria das vezes.
• Apresenta-se como uma massa ovóide única, irregular, com bordas bem definidas, de consistência firme.
• Pode pegar parótida (mais comum, geralmente móvel) ou palato (mais fixo, lateralmente à linha média).
• Bom prognóstico
• Cerca de 5-45% de recivida (AUSÊNCIA DE CÁPSULA e MULTICENTRICIDADE e principalmente RESSECÇÃO INCOMPLETA).

Histopatológico:

• Massa ovóide irregular com bordas bem definidas e aspecto AMARELO-ESBRANQUIÇADO. Zonas de infarto e hemorragia.
• GRANDE DIVERSIDADE ARQUITETURAL E CITOMORFOLÓGICA (elementos epiteliais, mioepiteliais e mesenquimais, a lâmina fica “uma bagunça”) e CÁPSULA INCOMPLETA (foto).
• Há proteína acítica fibrilar glial (GFAP) POSITIVA (não é exclusiva desse tumor).

Malignidade:

• Necrose
• Mitoses frequentes
• Atipia morfológica (núcleos pleomórficos ou hipercromáticos)

Não tem relação com malignidade:

• Invasão capsular
• Hipercelularidade

Variante:

• Mioepitelioma: muito raro, sendo < 1% dos tumores de glandulas salivares. Estroma mais uniforme, sem áreas mixoides ou condroides vistas no pleomórfico, as células não formam ductos. Mais comum em parótida e palato.

Tratamento:

• Remoção cirúrgica (exérese completa da glândula, com margens livres) se o paciente tiver menos de 40 anos de idade (pelo tempo de evolução maior no futuro).
• Não é indicada biópsia excisional
• Não é indicada radioterapia

Question 7

Sobre o Tumor de Warthin:

• Qual seu verdadeiro nome?
• Quais seus subtipos?
• Quais gl. salivares acomete?
• Quais os 3 fatores de risco?
• Qual seu quadro clínico?
• O que pode ocorrer com o tumor após uma infecção de VAS ou realização de PAAF?
• Como aparece na cintilografia por tecnécio-99?
• Qual o tratamento cirúrgico mínimo?

Answer 7

Conceito:

• Cistoadenoma Papilífero Linfomatoso (adenoma formado por cistos ou estruturas papilíferas em camada dupla com células colunares e basaloides em estroma rico de tecido linfoide).

Subtipos:

• Típico (50% de tecido epitelial)
• Pobre em estroma (70-80% de tecido epitelial)
• Rico em estroma (30-20% de tecido epitelial)

Localização:

• É EXCLUSIVO DA PARÓTIDA

Fatores de risco:

• 50-60 anos
• TABAGISTAS
• SEXO MASCULINO (25:1)

Quadro clínico:

• Massa flutuante, fibroelástica, indolor.
• Pode ter AUMENTO SÚBITO E DOR APÓS INFECÇÃO DE VAS (otológica, faríngea ou dentária).
• PODE AUMENTAR APÓS A PAAF (por ser uma proliferação celular composta de tecido linfóide, reagindo ao trauma). Mas pode ser feita como conduta inicial, não tem problema.
• Ele BRILHA (achado característico) na Cintilografia com tecnécio-99.

Cirurgia:

• PAROTIDECTOMIA (no mínimo parcial, não basta apenas exérese). Cirurgia é indicada conforme convicção de crescimento ou na dúvida de ser linfomas (MALT).

Question 8

Sobre o Carcinoma Mucoepidermóide:

• Qual sua importância?
• Qual glândula costuma pegar?
• Qual seu quadro clínico?
• Cite 3 fatores clínicos prognósticos.
• Cite 5 fatores histológicos prognósticos.
• Como é a sobrevida geral?
• Qual o tratamento indicado?

Answer 8

Estatística:

• Tumor maligno mais comum das glândulas salivares, com incidência de 3-9%
• Parótida em 60-70% dos casos.

Quadro clínico:

• Sexo feminino, 30-80 anos
• Crescimento lento, assintomático, sendo nódulo solitário, indolor porém com certa sensibilidade, especialmente quando abre a boca (principalmente se parotídeo).
• Pode causar paralisia facial, trismo ou amolecimento dos dentes se crescimento rápido.

Fatores clínicos de prognóstico:

• Idade avançada
• Tamanho grande
• Sintomas presentes

Fatores histológicos de prognóstico:

• < 20% de elementos císticos
• Mais de 4 figuras de mitose por campo
• Anaplasia
• Necrose
• Acometimento neural

Esses fatores são avaliados em uma tabela para classificar em baixo, intermediário ou alto grau.

Sobrevida geral:

• Ruim
• T3 é 40% em 5 anos
• T4 de 15% em 5 anos
• N+ acarreta queda importante (chega a 0% se T4N3).

Tratamento cirurgico:

• Sempre!
• Esvaziamento se for de alto grau (contemplando os níveis II e III).
• Pode ser feito quimioterapia eletiva. Há relatos de melhora do controle das lesões locais após radioterapia complementar.

Question 9

Sobre o Adenocarcinoma:

• Qual sua importância?
• Existe achado histopatológico típico?
• Acomete mais qual glândula?
• Qual seu quadro clínico?
• Qual o tratamento indicado?
• Qual seu prognóstico?

Answer 9

Características:

• Segundo tumor maligno mais comum.
• SEM PADRÃO característico. Seu diagnóstico é dado pela exclusão de outros padrões.
• Acomete de forma IGUAL salivares maiores e menores.
• Tumor fixo, aderido, de crescimento lento, geralmente entre 2-8cm, acometendo igual homens e mulheres.

Tratamento:

• Parotidectomia total
• Esvaziamento se N+.
• Radioterapia complementar

Prognóstico:

• Prognóstico RUIM principalmente se invasão de tecidos ao redor (sobrevida em 5 anos de 45-80%).

Question 10

Sobre o Carcinoma Adenóide Cístico:

• Qual sua importância?
• Qual sexo acomete mais?
• Qual tendência possui em relação a invasão?
• Quais seus subtipos histológicos?
• PAAF positiva qual % de casos?
• Qual a sobrevida?
• Qual característica desse tumor predispõe a maior risco de metástases pulmonares?
• Qual o tratamento indicado?
• Radioterapia é útil?

Answer 10

Características:

• Tumor mais comum das glândulas salivares intraorais (é o mais comum da glândula submandibular e das glandulas salivares menores).
• Mais no sexo feminino
• Crescimento lento
• Tem tendência a INVASÃO PERINEURAL (paralisia facial quando na parótida).

Subtipos:

• Cribiforme (mais comum, dando aspecto de queijo suíço)
• Tubular
• Sólido.

PAAF:

• Apenas 77% são detectados por PAAF

Sobrevida:

• Cerca de 80% em 5 anos (mas chega a 20% em 20 anos. Alguns autores dissem que é incurável).

Metástases pulmonares:

• Menor expressão da E-caderina (causa perda de adesão celular e risco de metástase).

Tratamento:

• Cirurgia com ressecção da lesão poupando o nervo facial (tirá-lo não melhora o prognóstico).
• Esvaziamento se N+.
• Radioterapia NÃO traz resultado.