Câncer de Cabeça e Pescoço

Question 1

Cite sítios e origem de neoplasias malignas de cabeça e pescoço.

Answer 1

A localização mais frequente dos carcinomas é região de cabeça e pescoço.. São sítios de neoplasias malignas:

• CA de pele
• CA de lábio
• CA de cav.oral
• CA de orofaringe
• CA de nasofaringe *
• CA de nariz e seios da face *
• CA de laringe e hipofaringe *
• CA de glângulas salivares *
• CA de tireóide (e nódulos)

Obs: em asterisco serão abordadas em outros flashcards.

Question 2

Sobre o CA de Pele:

• Quais são os 3 principais tumores malignos da pele?
• Qual a incidência de carcinomas e melanomas?
• São comuns no nariz?
• Quais os dois principais fatores que aumentam probabilidade de CA de pele?
• Existe diferença de quantidade de melanócitos do branco para o negro?

Answer 2

Tumores mais comuns:

• (CBC) Carcinoma Basocelular (células da camada basal)
• (CEC) Carcinom Espinocelular (células da camada espinhosa).
• Melanoma (melanócitos, células derivadas da crista neural, na camada basal)

Estatísticas:

• Incidência de carcinomas: 88 para 100 mil.
• Incidência de melanomas: 2,8 para cada 100 mil.
• Nariz é responsável por 1/3 dos casos de CA de pele.
• A probabilidade de uma pessoa apresentar câncer de pele depende de dois fatores: o fator principal é o HEREDITÁRIO, em especial, a quantidade de pigmento de melanina da pele. O segundo fator é a intensidade de SOL que a pessoa tomou durante a vida.
• Não existe diferença de quantidade de melanócitos do branco para o negro (apenas da quantidade de melanina produzida).

Question 3

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome da classificação usada para tipo de pele?

Answer 3

Question 4

Sobre o CA de Pele:

• Qual o expectro de radiação ultraviolenta mais carcinogênico?
• Qual o horário do dia mais nocivo?

Answer 4

• UVA (315-400nM): responsável por 95% da radiação que recebemos, responsável também por tumores porém menos carcinogênico.
• UVB (280-315 nM): MAIS CARCINOGÊNICO (penetram mais superficialmente na pele do que o UVA). O horário do dia com maior incidência de UVB é 10-15 horas. As pessoas devem ser orientadas sobre o uso de roupas apropriadas e de fotoprotetor anti-UVA e anti-UVB, com fator de proteção solar (FPS) igual ou superior a 30.
• UVC (100-280 nM): ainda mais nocivos, mas absorvidos pela atmosfera.

Question 5

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 5

• CERATOSE ACTÍNICA (risco de evoluIr para CEC). São crostas de pele seca, ásperas ao toque e múltiplas. CONSIDERADA LESÃO PRÉ-CANCEROSA MAIS COMUM.

Obs: o corno cutâneo é um tipo especial de ceratose actínica, com alto risco.

Question 6

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 6

DOENÇA DE BOWEN (na foto abaixo, é uma forma de CEC in situ. É uma placa eritematosa, de bordas bem demarcadas e crescimento lento. Difícil de distinguir da ceratose actínica).

Question 7

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 7

• CICATRIZ DE QUEIMADURA (pré-cancerosa, deve ser tratada com exérese e reparação plástica. Podem evoluir para ÚLCERAS DE MARJOLIN (foto), degenerações cancerosas sobre áreas de trauma.
• O período de latência entre a queimadura e o aparecimento da neoplasia é, frequentemente, superior a 20 anos).

Question 8

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 8

RADIODERMITE (radioterapia, evolui geralmente para CEC décadas depois).

Question 9

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 9

• NEVO SEBÁCEO DE JADASSOHN

É congênito, placa verrucosa ou nodular, evolui para CBC (basocelular!) e deve ser retirado antes da puberdade.

Question 10

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 10

• XERODERMA PIGMENTOSO

Lesão autossômica recessiva

Historico de cossanguinidade é frequente

Aparecimento precoce de lesões semelhantes a sardas ao lado de pontos com hipopigmentação, telangiectasias e queratoses solares.

Por volta de 8 anos, surgem CBCs, CECs e melanomas.

Defeito na reparação do DNA.

Morte com aproximadamente 30 anos.

Alta fotossensibilidade e fotofobia.

Question 11

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 11

• SÍNDROME DE GORLIN

Autossômica dominante, gera CBCs múltiplos, pits (pequenos orifícios) palmoplantaes, macrocefalia e deficiência mental.

Question 12

Sobre o CA de Pele:

• Qual o nome dessa lesão pré-cancerosa?

Answer 12

• NEVO MELANOCÍTICO CONGÊNITO.

Presente ao nascimento. Precursor do MELANOMA. Se < 1,5cm a chance de desenvolver melanoma é 1-5% durante toda a vida. Se maiores que 20cm, são consideradas gigantes (risco de melanoma altíssimo). Deve ser ressecado antes dos 5 anos, com margem de 2mm e feito acompanhamento regular com fotos.

Question 13

Sobre o CA de Pele (Carcinoma Basocelular)

• Qual sua incidência entre os tumores de pele?
• Acomete mais qual idade?
• Qual sua frequência em cabeça e pescoço?
• Como é sua disseminação?
• Quais as alterações genéticas envolvidas?
• Cite seus 5 tipos.
• Qual tipo mais relacionado a metástase?
• Qual tipo apresenta faixas descontínuas no histopatológico?

Answer 13

Epidemiologia:

• Tumor mais comum (75%)
• Entre 45-75 anos
• Crescimento lento
• 80% na cabeça e pescoço
• Disseminação por contiguidade
• Alterações genéticas (mutação do p53 e alteração na via hedgehog).

Tipos:

• Nodular (perolado, rosa, elevado)
• Micronodular
• Superficial
• Basoescamoso (forma agressiva, associação de CBC e CEC, forma mais comum de emitir metástase).
• Escleridermiforme (foto abaixo. Tem disseminação profunda, diagnóstico clínico difícil, deve ser ressecado com cautela e com congelação. No histopatológico mostra agregados de células ovais e núcleos grandes, com paliçadas na camada basal e FAIXA DE CÉLULAS DESCONTÍNUAS, O QUE DIFICULTA SUA RESSECABILIDADE).

Question 14

Sobre o CA de Pele (Carcinoma Espinocelular)

• Como se manifesta?
• Metástases ocorrem por qual via?
• Quais os 3 locais mais comuns?
• Risco aumentado em qual perfil de pacientes?
• Qual alteração genética comum?
• Quais os achados histopatológicos?
• Cite 3 variantes mais agressivas
• Cite 1 variante menos agressiva.

Answer 14

• Pequeno nódulo que evolui para úlcera.
• Metástases são LINFÁTICAS (N+ em 10% dos casos ao diagnóstico, principalmente se lesões maiores e mais invasivas).
• Localis mais comuns: pavilhão auricular, couro cabeludo e pescoço.
• Risco aumentado em imunossuprimidos.
• Alterações genéticas (importância grande da mutação p53, que deve ser de ambos os alelos)
• Na histopatologia há queratinócitos atípicos, pérolas córneas, células com pleomorfismo, núcleos aberrantes e atipia.

Variantes agressivas:

• CEC adenoide (acantolítico)
• CEC spindle cell
• CEC sarcomatoide

Variante menos agressiva:

• CEC verrucoso (foto abaixo. Tem menor índice de recidiva após cirurgia).

Question 15

Sobre o CA de Pele (Melanoma):

• Representa qual porcentagem das neoplasias de pele?
• Como é o risco de metástase?
• Qual seu principal fator prognóstico?
• Quais seus 4 tipos?
• Qual é o mais frequente?
• Qual é o com pior prognóstico?
• Qual é comum em idosos, com bom prognóstico?
• Qual não aparece na cabeça e pescoço?
• Qual porcentagem de melanomas são NÃO pigmentados?

Answer 15

Epidemiologia:

• Representa 4% das neoplasias de pele (porém é a com a MAIOR MORTALIDADE).
• Rsico grande de metástases (mesmo por tumores pequenos).
• Fator prognóstico mais importante é sua ESPESSURA (quando < 1,5mm tem sobrevida > 90%. Se for > 3,5cm tem sobrevida de 40%).

Tipos:

• Disseminativo (ou extensivo) superficial: é o MAIS FREQUENTE e geralmente surge de nevo displásico.
• Nodular: sem fase pré-neoplásica, crescimento vertical desde o início, ulcerado e sangrante.Tem pior prognóstico e geralmente preto-azulado.
• Lentigo maligno: em idosos, de evolução lenta e com melhor prognóstico. Aspecto de crosta sobre uma mancha irregular, de cor preto-marrom.
• Acral lentiginoso: regiões palmoplantares (não pega cabeça e pescoço).

Cerca de 5% dos melanomas são NÃO pigmentados (nodular é o mais associado).

Question 16

Sobre o CA de Pele (Melanoma):

• Qual o ABCDE para avaliação?
• Qual diâmetro é suspeito?

Answer 16

Question 17

Sobre o CA de Pele:

• Quais devem ser as margens para tratamento de CBC e CEC?
• Cite opções de reconstrução para área frontotemporal, área nasal, malar e recidivada.

Answer 17

Margens:

• CBC varia (se alto risco, como em áreas como olhos, nariz, lábios, orelha ou subtipos basoescamoso ou esclerodermiforme e lesões recidivadas a margem deve ser no mínimo de 1cm).
• CEC (no mínimo 1cm, sempre).

Linfonodos:

• Esvaziamento radical modificado (I, II, III, IV, V preservando ECM, acessório e jugular) se houver linfonodos cervicais comprometidos.
• Se acometer parótida, parotidectomia total com esvaziamento de níveis I, II e III.

Reconstruções:

• Frontal e Temporal: enxertia.
• Nasal de médio porte: retalho nasogeniano, glabelar ou bilobado.
• Nasal de grande porte: retalho frontal.
• Malar: retalho de mustardè ou cervicofacial.
• Rinectomia total e prótese.

Question 18

Sobre o CA de Pele:

• Quais os 5 passos no tratamento do melanoma?
• Cite o índice que guia as margens cirúrgias (e valores).

Answer 18

Primeiro passo: biópsia.

• Biópsia EXCISIONAL com margem de 2mm e fechamento primário.

Segundo passo: estadiamento.

• Avaliação do Índice de Breslow segundo espessura (foto abaixo) pelo patologista (da camada granulosa até a porção mais profunda do tumor) para determinar o estadiamento T.
• Acrescentamos “A” se não houver ulceração, ou “B” se houver ulceração.

Terceiro passo: reoperar.

• Aumentar a margem conforme estadiamento.

Quarto passo: considerar coleta do linfonodo sentinela.

• Indicações no próximo flashcards.

Quinto passo: esvaziamento cervical radical (com ou sem parotidectomia) se sentinela comprometido.

Question 19

Sobre o CA de Pele:

• Quais as 3 indicações de retirar linfonodo sentinela no melanoma?
• Qual a técnica utilizada?
• Quais marcadores de imunohistoquímica indicam positividade desse linfonodo?

Answer 19

Indicações:

• Se lesões de espessura superiores a 1mm.
• Se lesão entre 0,76mm a 1mm porém ULCERADA.
• Se índice mitótico maior que 1 mm2.

Técnicas:

• O linfonodo sentinela é definido como o primeiro nódulo da cadeia de drenagem linfonodal correspondente que recebe a linfa do local em que o tumor está localizado.
• O procedimento inicia com linfocintilografia e PET-scan.
• Após indução anestésica, injeta-se 1mL de AZUL PATENTE (azul de metileno não serve, não se difunde em tecidos linfáticos) ao redor da cicatriz da excisão prévia.
• O linfonodo é retirado com ajuda de um probe (sonda manual que capta radiação) e pelo corante.

Análise:

• Ele é então enviado para anatomopatológico em parafina.
• Se houver positividade no estudo em hematoxilina-eosina ou ainda em estudo imuno-histoquímico (os principais marcadores são HMB-45, Proteína S-100 e Melan-A), deve ser indicado esvaziamento.

Question 20

Sobre o CA de Lábio:

• Cite os limites de lábio superior e inferior.
• O que significa vermelhão?
• De onde provém sua vascularização?
• Qual a drenagem LINFÁTICA de cada lábio?
• Como é a inervação?

Answer 20

Lábios:

• Lábio superior = Estende-se da base do nariz até a borda inferior do vermelhão superior.
• Lábio inferior = Estende-se da borda livre superior do vermelhão até a mandíbula.

Vermelhão:

• Vermelhão = Epitélio escamoso não queratinizado que recobre inúmeros capilares, dando uma coloração avermelhada.

Vascularização:

• Vascularização: CARÓTIDA EXTERNA > FACIAL > labiais superiores e inferiores.

O músculo orbicular dá passagem para as artérias labiais, além de servir de esfínceter (manter o alimento na boca durante mastigação).

Lembrar que NÃO é feita por ramos da artéria lingual.

DRENAGEM LINFÁTICA:

• Lábio superior: nível Ib
• Lábio inferior: nível Ia + Ib.

Obs: se a lesão cruzar a linha média, a drenagem se torna bilateral!

Inervação:

• Motora pelo Facial (ramos bucal e marginal)
• Sensitiva pelo Trigêmeo (ramos maxilar e mandibular).

Question 21

Sobre o CA de Lábio:

• Qual sua importância?
• Qual faixa etária acomete?
• Qual lábio geralmente pega?
• Qual o principal fator de risco?
• Como se apresenta?
• Quais locais são relacionados a maior agressividade do tumor?
• Quais tipos histológicos são mais comuns respectivamente no lábio inferior e superior?

Answer 21

Epidemiologia:

• É o TUMOR MAIS FREQUENTE DA CAVIDADE ORAL e região maxilofacial.
• Homem branco, 60-70 anos
• MAIS COMUM NO LÁBIO INFERIOR (86%)
• Mais identificado em estágios iniciais (T1 e T2).
• Principal fator de risco é exposição solar. Associação também com tabagismo e etilismo (73% dos casos).

Quadro clínico:

• Crostas ou ulceração superficial (CEC).

(Se houver abaulamento submucoso sem ulceraçãqo superficial, há maior probabilidade de ser tumor de gl. salivar menor)

Tumores mais agressivos:

• Comissura da boca
• Lábio superior

Tipos histológicos:

• CEC (95%, mais em lábio INFERIOR)
• CBC (mais em labio SUERIOR)
• Melanoma (raro, prognóstico reservado)
• CA de glândula salivar menor

Question 22

Sobre o CA de Lábio:

• Descreva o estadiamento (T).

Answer 22

Como guardar:

• > 2 cm ou > 5mm vira T2 (mas não deve ultrapassar 4cm ou 10mm senão vira T3).
• T4 é quando invade estruturas adjacentes (sendo T4b irressecável).

Question 23

Sobre o CA de Lábio:

• Descreva o estadiamento (N).

Answer 23

• (N1) 1 linfonodo, ipsilateral, sendo ≤ 3cm e sem sinais de esvaziamento capsular.
• (N2a) 1 linfonodo, ipsilateral, de 3-6cm, sem sinais de esvaziamento capsular.
• (N2b) Múltiplos linfonodos, ipsilaterais, todos < 6 cm e sem extravasamento.
• (N2c) Linfonodo contralateral presente, porém < 6cm e sem extravasamento extracapsular.
• (N3a) Qualquer linfonodo > 6cm e sem extravasamento extracapsular.
• (N3b)* Sinais de extravasamento extracapsular (envolvimento de pele ou tecidos moles com fixação profunda / aderência à musculatura adjacente, acometimento de nervos).

Basicamente o que difere do N de outras regiões é o estágio N3b.

Question 24

Sobre o CA de Lábio:

• Qual a conduta inicial?
• Devo solicitar exames para avaliar a lesão caso seja inicial (T1/T2)?
• E avançada (T3/T4)?
• Quais exames devo obrigatoriamente solicitar se tabagista e etilista?
• Como é feita a pesquisa de doença à distância?

Answer 24

Conduta inicial:

• Biópsia INCISIONAL (pegando borda da lesão e parte sadia).

Exames para avaliar a lesão:

• T1/T2: sem necessidade de exames complementares.
• T3/T4: pedir TC ou RM COM CONTRASTE de cabeça e pescoço (avaliar extensão, espessura e ajudar no estadiamento).
• Tabagista e etilista: LARINGOSCOPIA E ENDOSCOPIA (lesão concomitante em 8-12%. Alguns possuem a mucosa condenada de Slaughter, com chance de desenvolver o tumores sincrônicos).

Exames para avaliar doença a distância (pulmão é o principal órgão de mestástases):

• T1/T2: Radiografia de tórax
• T3/T4: TC tórax c/ contraste

Question 25

Sobre o CA de Lábio:

• Quais os principais sinais clínicos indicativos de mau prognóstico?

Answer 25

Lesão de lábio superior, comissura, tabagismo e etilismo, metástase e parestesia são indicativos de mau prognóstico.

Question 26

Sobre o CA de Lábio:

• Qual a margem de ressecção?
• Qual o tratamento se tumor superficial e restrito à mucosa labial?
• Qual o tratamento se T1/T2 e até no máximo 50% da extensão do lábio?
• Se ultrapassar esses critérios, qual a cirurgia?

Answer 26

Margem mínima:

• Deve ser de 5mm (congelação é essencial).

Superficial e restritos à mucosa labial:

• VERMELHECTOMIA (também indicada nos casos de queilite angular).

T1/T2 e até no máximo 50% da extensão do lábio:

• RESSECÇÃO EM CUNHA (foto abaixo) e fechamento primário (risco de microstomia).

Se não entrar nos critérios acima:

• RESSECÇÃO COM RETALHOS (variados).

Question 27

Sobre o CA de Lábio:

• Qual a cirurgia realizada abaixo?

Answer 27

• Realizada vermelhectomia

(tumores superficiais e restritos à mucosa labial)

Question 28

Sobre o CA de Lábio:

• Qual a cirurgia realizada abaixo?

Answer 28

• Realizada ressecção em cunha

(T1/T2 e até no máximo 50% da extensão do lábio)

Question 29

Sobre o CA de Lábio:

• Qual a cirurgia realizada abaixo?

Answer 29

• Ressecção e reconstrução com retalho nasogeniano.

(T3, T4 ou se ultrapassar 50% da extensão do lábio)

Question 30

Sobre o CA de Lábio:

• Quando indicar esvaziamento?
• Quando indicar radioterapia?
• Quando indicar quimioterapia?

Answer 30

Esvaziamento:

• T1/T2: não indicado.
• T3/T4: níveis I, II, III (supraomohioideo). Fazer bilateral se cruzar a linha média).

Radioterapia:

• T4 ou N+
• Margens exíguas
• Invasão perineural
• Invasão angiolinfática

Quimioterapia:

• N3b (extravasamento)
• Margens exíguas

Obs: nos casos em que há células tumorais nas imediações das bordas do tecido retirado, as margens são classificadas como exíguas

Question 31

Sobre o CA de cavidade oral:

• Compreende CA de quais estruturas?
• Com exceção dos lábios, qual a região mais frequentemente acometida da cavidade oral?

Answer 31

Locais:

• Lábios (já comentado), gengivas, mucosa jugal, área retromolar, assoalho da boca, língua oral e palato duro.
• LÍNGUA (LOCAL + COMUM)

Tipos histológicos

• CEC (95%)
• Melanoma mucoso
• CA de gl.salivares menores
• Sarcomas e linfomas,

Fatores de risco:

• Álcool
• Tabagismo
• HPV (16 e 18)
• Sexo masculino (3:1)
• História familiar
• Mate chimarrão
• Trauma crônico (dentaduras)
• Anemia de Fanconi
• Imunossupressão

Obs: herpes simples não tem relação com CA de cavidade oral.

Fatores genéticos:

• Perda do cromossomo 22q13 (associado a história familiar).
• Polimorfismos que aumentam o risco: CYP1A1 / CYP2E / CYP2A6
• Polimorfismos protetores: GSTM1, GSTP3, GSTP1 e NAT.

Epidemiologia:

• As maiores taxas de incidência de câncer oral são da Ásia e América do Sul, sendo a cidade de São Paulo a com maior incidência de câncer de cavidade oral no mundo.

Question 32

Sobre o CA de cavidade oral:

• A maioria dos CA de orofaringe apresenta lesão prévia pré-neoplásica?
• Cite 4 lesões pré-neoplásicas dessa região.

Answer 32

Lesão prévia:

• A maioria dos CA de orofaringe NÃO são decorrentes de lesão prévia.

Lesões pré-neoplásicas:

• LEUCOPLASIA* (é a MAIS FREQUENTE, sendo o diagnóstico de exclusão).
• ERITROPLASIA (é a com MAIOR CHANCE de transformação maligna. Mancha ou placa vermelha com superfície lisa. Cerca de 90% já possui displasia, CA in situ ou CA invasivo ao diagnóstico).
• QUEILITE ACTÍNICA (mais em lábio inferior, homens brancos, com 10% de risco de malignizar).
• LÍQUEN PLANO* (doença inflamatória crônica autoimune).
• Outras: LES, fibrose submucosa oral e queratose palatina.
• Vistas nos flashcards de lesões brancas.

Question 33

Sobre o CA de cavidade oral:

• Cite o nome das lesões abaixo e pelo menos 3 diagnósticos diferenciais que precisam ser excluídos.

Answer 33

• LEUCOPLASIAS (plana e verrucosa).

As lesões que precisam ser excluídas para diagnosticar leucoplasia são: nevo esponjoso branco, ceratose de atrito, morsicatio buccarum, lesão química, candidíase
pseudomembranosa aguda, leucoedema, líquen plano, reação liquenoide, lúpus eritematoso discoide, enxerto de pele, leucoplasia pilosa e leucoqueratose nicotínica de palato.

Question 34

Sobre o CA de cavidade oral:

• Cite o nome da lesão abaixo e pelo menos 3 diagnósticos diferenciais que precisam ser excluídos.

Answer 34

• ERITROPLASIA

O diagnóstico diferencial inclui: infecções (candidíase eritematosa, histoplasmose), doenças imunológicas ou inflamatórios (gengivite descamativa, líquen plano eritematoso, lúpus eritematoso discoide, penfigoides, reações de hipersensibilidade e doença de Reiter) e hamartomas ou neoplasias (hemangioma, sarcoma de Kaposi).

Question 35

Sobre o CA de cavidade oral:

• Quais as características clínicas clássicas?
• Como se manifesta quando decorrente de HPV?
• Como se manifesta se decorrente de gl. salivar menor?

Answer 35

CEC:

• Úlcera indolor, irregular e endurecida com bordas irregulares. As úlceras podem ser predominantemente exofíticas ou endofíticas.
• Mais comumente em BORDA DA LÍNGUA ou ASSOALHO DA BOCA.
• Em neoplasias orais a ADENOPATIA CERVICAL ANTECEDENDO SINTOMAS LOCAIS É RARO.
• MAIORIA TEM DIAGNÓSTICO EM ESTÁGIO AVANÇADO.
• Inicialmente assintomática, podendo evoluir com dor. Outros sintomas são geralmente associados à doença em estádio avançado, (sialorreia, sangramento, amolecimento dentário, halitose, trismo, adenopatia cervical e perda de peso.

Associação com HPV:

• Pessoas mais jovens, não tabagistas e não etilistas.
• Lesões de pequeno volume, exofíticas, não associadas a leucoplasia ou eritroplasia.
• Associada a metástases cervicais volumosas.
• São neoplasias não queratinizadas.

Glândulas salivares menores:

• Lesões nodulares submucosas recobertas por mucosa normal ou levemente infiltrada

Question 36

Sobre o CA de cavidade oral:

• Como é feito diagnóstico?
• Quais os níveis cervicais mais afetados?

Answer 36

Diagnóstico:

• Biópsia INCISIONAL.
• PAAF de linfonodo suspeito

Cadeias acometidas:

• Ib (submandibulares)
• IIa e III (jugulares altos e médios)

Question 37

Sobre o CA de cavidade oral:

• Como é o estadiamento (T)?

Answer 37

Igual ao de lábio (única diferença é que não leva em consideração espessura do tumor).

Question 38

Sobre o CA de cavidade oral:

• Como é o estadiamento (N)?

Answer 38

Igual ao de lábio (única diferença é que não divide em N3a e N3b, ou seja, não fala de extravasamento capsular).

Question 39

Sobre o CA de cavidade oral:

• Quais os exames indicados para estadiar?

Answer 39

Estadiamento:

• Radiografia panorâmica de mandíbula (tumores de gengiva inferior, área retromolar, assoalho de boca, mucosa jugal).
• Tomografia de Cabeça e Pescoço e/ou RM (alternativa).
• Radiografia ou TC de tórax
• PET-Scan (não é obrigatória)
• FIBRONASO e EDA (para tabagistas e etilistas, pois 10-20% tem tumores sincrônicos).

Question 40

Sobre o CA de cavidade oral:

• Qual a margem indicada?
• Quais as vias de acesso?
• Quais os retalhos mais usados na reconstrução?
• Quando é indicado esvaziamento cervical?
• Quando indicar radioterapia?
• Quando indicar quimioterapia?
• Qual o principal fator prognóstico e de sobrevida?
• Qual o período com maior recidiva?

Answer 40

Margem:

• De 1cm (tridimensional)

Acessos:

• Tumores iniciais em áreas mais anteriores são abordados via transoral (perioral), podendo ser necessárias mandibulotomias (paramediana mais indicada) ou mandibulectomia para exposição mais adequada.
• Tumores posteriores e avançados da gengiva posterior e palato duro, podem ser necessárias incisões de Weber Fergunson (parte medial do olho até lábio superior) ou Degloving (pelo nariz e por baixo do lábio superior).

Reconstrução:

• Fechameto primário ou retalhos locais (lingual, bucinador, nasolabial, supraescapular) ou miocutâneos (infrahioide e platisma), se tumores iniciais pequenos.
• Retalhos miocutâneos (PEITORAL MAIOR, trapézio e grande dorsal) para reconstruções tridimensionais maiores.
• Transplantes microcirúrgicos (considerados PADRÃO-OURO) devido versatilidade e segurança e preservação de anatomia, como retalho antebraquial (chinês) e lateral do braço (tumores menores) ou lateral da coxa e reto abdominal (maiores).
• Os objetivos da reconstrução são conseguir uma cicatrização adequada das feridas para permitir a radioterapia pós-operatória antes de 6 semanas, otimizar a reabilitação funcional e conseguir os melhores resultados funcionais e cosméticos possíveis.

Esvaziamento:

• Se N0, podemos fazer esvaziamento profilático se lesão > 2cm ou espessura > 3-4mm (exceto TUMORES DE PALATO NÃO NECESSITAM ESVAZIAMENTO PROFILÁTICO).
• Se N1 níveis I e II: esvaziar I, II, III +/- IV)
• Outros N1, N2a ou N2b: radical modificado (I-V preservando jugular, acessório e ECM).
• Se N3: radical clássica (I-V incluindo as três estruturas).
• Tumores que cruzam a linha média mas sem linfonodos contralaterais positivosa: esvaziamento acrescentar esvaziamento contralateral seleticvo (I-III).
• Se N2c ou N3 com linfonodos contralaterais positivos, fazer radical clássica ipsilateral e radical modificada contralateral (preservar jugular interna).

Radioterapia:

• Estágio avançado (III ou IV)
• Margens exíguas
• Infiltração perineural
• Extravasamento extracapsular
• Múltiplos linfonodos
• Múltiplos níveis cervicais

É feita 6-8 semanas após a cicatrização.
Dose de 60-70 Gy.

Quimioterapia:

• Margens exíguas
• Extravasamento capsular

Principal fator prognóstico e sobrevida:

• ACOMETIMENTO LINFONODAL

Recidivas:

• Maior chance nos 2 primeiros anos (fazer consultas períodicas de 2/2 meses).
• 2-5 anos: 6/6 meses.
• Depois anual.

Question 41

Sobre o CA de orofaringe:

• Quais os locais mais comuns?
• Quais os principais fatores de risco?
• Quais os dois vírus que podem aumentar o risco?
• Qual fáscia é importante como barreira de disseminação tumoral?
• Acomete mais qual sexo e idade?
• Qual a taxa de metástase?

Answer 41

• LOJA TONSILAR, seguido de perto por BASE DE LÍNGUA e palato mole.
• Tabagismo, alcoolismo, desnutrição, dieta pobre em vegetais e frutas, erva-mate/chimarrão, betel, radiação e plummer-vinson (futras cítricas como laranja, tangerina e limão, assim como alimentos verdes escuros são protetores).
• HPV (16 e 18) e EBV (base de língua).
• Fascia bucofaríngea (foto). É a porção posterior da camada visceral da camada média da fáscia cervical profunda.
• Sexo masculino (4:1), entre 60-70 anos
• Metástase em 20% dos casos (precoces, podendo ser primeira manifestação), principalmente para pulmão, ossos e fígado.

Question 42

Sobre o CA de orofaringe:

• Quais os 3 tipos histológicos mais comuns?
• Como é feito o estadiamento?
• Cirurgia é o tratamento preferencial nessa região?

Answer 42

Tipos histológicos:

• CEC (+ comum)
• CA ADENOIDE CÍSTICO (na orofaringe é mais comum que o mucoepidermóide).
• LINFOMA NÃO-HODGKIN DE CÉLULAS B (orofaringe é o local mais comum do trato aerodigestivo).

Estadiamento:

• Idêntico para cavidade oral (tanto o T quanto N). Os exames também são semelhantes.

Tratamento:

• Para CEC na orofaringe é comum escolher RADIOTERAPIA como primeira escolha, podendo ser associada QUIMIOTERAPIA.
• Cirurgia costuma ser opção para casos de tumores muito iniciais ou recidivas. Acessos: transoral, TORS, faringotomia transioidea, mandibulotomia transligual ou paralingual. Margem de 1cm tridimensional.
• Linfoma e linfoepitelioma o tratamento é sistêmico.
• Sarcoma e tumores de glândulas salivares o indicado é cirurgia, considerando ajduvância.
• Esvaziamento profilático supra omo-hioideo em níveis I, II, III (N0), ampliando se N+.

Question 43

Sobre o CA de tireóide:

• Qual a prevalência do nódulo tireoideano?
• Quantos nódulos podem evoluir para câncer?
• Quais os fatores de risco para malignidade?
• Quais os sinais clínicos de malignidade?
• Existe algum protocolo de rastreio populacional?
• Quais nódulos requerem investigação?

Answer 43

Estatísticas:

• Alta prevalência (60% em mulheres acima de 50 anos).
• Câncer em 7-15% dos nódulos (risco é igual para os nódulos não palpáveis ou achados incidentalmente na USG. Já os incidentalomas achados acidentalmente por PET-SCAN, tem risco maior de 35%).

Fatores de risco:

• História familiar (CA tireoide)
• Irradiação do pescoço na infância
• Irradiação corpo todo (Tx Medula)
• Síndromes genéticas associadas (NEM-2, Cowden, Carney, Werner).

Sinais clínicos:

• Crescimento rápido
• Muito endurecido
• Disfonia / paralisia vocal
• Fixação / invasão vizinha
• Linfonodopatia cervical suspeita

Rastreio:

• Não existe indicação de rastreio populacional de CA de tireoide.

Investigação:

• Todo nódulo “> 1cm ou suspeito” (fatores de risco ou sinais clínicos de malignidade).

Alguns tumores malignos podem ter < 1cm, com crescimento indolente e assintomático, como os microcarcinomas papilíferos. Diante de histórica familiar ou clínica suspeita, deve ser investigados.

Question 44

Sobre o CA de tireóide:

• Qual o primeiro exame após identificação de um nódulo tireoidiano?
• Qual a conduta de acordo com seus achados?

Answer 44

Primeiro exame:

• Solicitar TSH.

Conduta?

• Se TSH suprimido, indicar CINTILOGRAFIA (investigar hipertireoidismo, pode ser um nódulo quente. Se vier frio, indicar USG).
• Se TSH normal ou elevado, pode ser câncer. Indicar USG. Se vier nódulo sólido > 1cm ou coim TI-RADS suspeito, indicar a PAAF.

Question 45

Sobre o CA de tireóide:

• Quais as características (7) de malignidade em USG de tireóide que indicam PAAF?

Answer 45

Características:

• AUSÊNCIA DE HALO HIPOECOICO
• HIPOECOGÊNICO (comparado ao restante do parênquima normal).
• VASCULARIZAÇÃO INTRANODULAR (mais central do que periférica. Apesar de ser preditivo de malignidade, não entra no TI-RADS).
• IRREGULARIDADE (margens mal definidas)
• MICROCALCIFICAÇÕES (principalmente periféricas)
• MAIS ALTO DO QUE LARGO (diâmetro vertical é maior que o laterolateral).
• EXTENSÃO EXTRATIREOIDEANA

Observação:

• Nódulos 100% císticos, espongiformes ou quentes no USG não necessitam PAAF.
• A presença de alguma característica suspeita não obrigatoriamente indica PAAF. Vai depender da classificação TI-RADS (abaixo).

Question 46

Sobre o CA de tireóide:

• Quais seus tipos histológicos?
• Quais são bem diferenciados e pouco diferenciados?

Answer 46

Tipos histológicos:

• PAPILÍFERO: mais comum (80%), relacionado a radiação (porotoncogene RAS), em mulheres e crianças, com histórico familiar. Na histopattologia há CORPOS PSAMOMATOSOS (células foliculares com excesso de cálcio). Disseminação predominantemelnte linfática. Subtipo de melhor prognóstico.
• FOLICULAR: segundo mais comum (15%), relacionado a deficiência de iodo. Crescimento mais rápido e disseminação hematogênica (ossos, pulmões, fígado). PAAF não define diagnóstico, somente biópsia).
• MEDULAR: é o carcinomas de células C (parafoliculares, produtores de CALCITONINA, que pode ser dosada, assim como CEA). Clínica de CA de tireóide e diarreia. Cerca de 20% se associa a NEM-2.
• ANAPLÁSICO (mais raro, em idosos, mais agressivo e de pior diagnóstico.

Diferenciação:

Seus tipos histológicos podem ser bem diferenciados (Papilífero ou Folicular, 90%, melhor prognóstico, em mulheres com 20-40 anos) ou pouco diferenciados (Medular ou Anaplásico, 10%, mais comum em idosos).

Question 47

Sobre o CA de tireóide:

• Quais subtipos histológicos não conseguem ser detectados pela PAAF?
• Se vier padrão indeterminado, quais as possíveis condutas?
• Qual sistema utilizo para avaliar o resultado da PAAF e definir minha conduta?

Answer 47

• A PAAF não é capaz de diferenciar um adenoma folicular (benigno e mais comum) do CA folicular (maligno), além de não conseguir confirmar o CA de células de Hurthle (variante do CA folicular). Vão vir como padrão INDETERMINADO na PAAF (diagnóstico somente com cirurgia e histopatologia).
• PAAF indeterminada poderá ser repetida, acompanhada com USG ou abordadas cirurgicamente (nesses casos, é indicada lobectomia e congelação).
• Sistema BETHESDA (I-VI) e vai indicar minha conduta daqui para frente (foto abaixo). Atenção para Bethesda II e V-VI que possuem condutas mais bem definidas.

Question 48

Sobre o CA de tireóide:

• Quais os exames pré-operatórios mais indicados?
• Qual a conduta se linfonodo suspeito de metástase?
• Qual o tratamento indicado?
• Como é feito acompanhamento?

Answer 48

Exames para estadiamento:

• USG CERVICAL (é o MELHOR EXAME para avaliar acometimento linfonodal suspeito).
• TC, RM ou PETscan (pedir se linfonodos suspeitos em USG, tireoide mergulhante ou cirurgia cervical prévia. Esses exames tem BAIXA sensibilidade para linfonodos cervicais metastáticos).

O que fazer se linfonodos suspeitos:

• PAAF guiada por USG (do linfonodo) e dosar tireoglobulina (lavado do aspirado).

Tratamento:

• TIREOIDECTOMIA TOTAL ou PARCIAL (pode variar, mas lobectomia deve ter pelo menos < 4cm, sem extensão extratireoidiana, sem metástase linfonodal).
• RADIOIODOTERAPIA dependendo do risco de recorrência pós-operatório (avaliado por sistema clinicopatológico: recebem aqueles com histologia mais agressiva, ressecção incompleta, tireoglobulina elevada após cirurgia, metástases linfonodais, entre outros fatores).
• SUPRESSÃO DO TSH (reposição hormonal com l-tiroxina pós-operatória, para reduzir o risco de recidivas).

Acompanhamento:

• USG cervical, TSH e T4 livre, Tireoglobulina (valores maiores que 2ng/mL indicam recorrência) e anti-tireoglobulina.

Question 49

Sobre esvaziamento cervical:

• Cite todos os níveis linfonodais cervicais.

Answer 49

• IA e IB (Submentoniano e Submandibular)
• IIA e IIB (níveis jugulares superiores)
• III (Jugular médio)
• IV (jugular inferior)
• V (trígono posterior)
• VI (pré-traqueais)

IIA e IIB são separados pelo NERVO ACESSÓRIO.

Question 50

Sobre esvaziamento cervical:

• Quais níveis são retirados nos seguintes esvaziamentos: seletivo cervical lateral, seletivo supraomohioideo, radical modificado, radical clássico e radical ampliado?

Answer 50

• SELETIVO SUPRAOMOHIOIDEO (I, II e III).
• SELETIVO CERVICAL LATERAL (II, III e IV).
• RADICAL MODIFICADO (I, II, III, IV, V e preserva ECM, acessório e jugular interna).
• RADICAL CLÁSSICO (I, II, III, IV, V, retirando ECM, acessório e jugular interna).
• RADICAL AMPLIADO (além do radical clássico, resseca alguma outra estrutura, por exemplo, ilha de pele, parte de algum outro músculo ou nervo hipoglosso).