Tumeur du sein (Item 309) Flashcards by Jack Tortuga

De quels tissus est composés le sein ? (2)

En quelle proportion ?

Sein :

Glande mammaire : 15-20 compartiments séparés par tissu graisseux
Tissu de soutien contenant : vaisseaux (sanguins + lymphatiques), fibre, graisse

Proportions : varient fct° des individus et de leur âge

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Quels sont les compartiments de la glande mammaire ? (2)

Quels sont les 3 ppaux sites de drainage lymphatique ?

Sous l’influence de quelles hormones se dvpent et fonctionnent les glandes mammaires ?

Compartiment de la glande mammaire :

Lobules : prod de lait en période d’allaitement
Canaux : transportent le lait → mamelon

Drainage lymphatique vers 3 sites ppaux :

Gg du creux axillaire+++
Gg sus/sous claviculaires
Gg ch. mammaire interne
estrogène et progestérone

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Le KC du sein est-il hormono dépendant ?

Quelle conséquence vis-à-vis des traitements ?

Oui : => toute contraception hormonale ou ttt hormonal CI à vie après un KC du sein

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Epidémiologie :

Quel rang parmis les KC de la femme ?

Comment évolue l’incidence ?

Quel tranche d’âge chez les femmes ?

Sexe ratio ?

Mortalité : quel rang parmis les décès par KC ?

Quel est le typ de KC le +freq ?

KC le +freq chez la femme (devant KC colo-rectal et poumon)
Incidence : ↑ avec généralisation du dépistage + vieillissement pop
8/10 : femmes > 50 ans
99% touche les femmes, mais peut toucher les hommes
Mortalité : 1ère cause de décès par KC chez la femme devant KC du poumon
Type de KC du sein le +freq = carcinome canalaire infiltrant

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En quoi consiste le dépistage ?

Dans quelle tranche d’âge ?

Existe-t-il un dépistage individuel ?

*Mammographie :**
Objectif = mise en évidence des KC petite taille, stade précoce, avant apparition symptômes

Femmes entre 50 et 74 ans programme national

Dépistage individuel si FR particuliers (ATCD perso et/ou familiaux entre autres)

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Quels sont les FR du KC du sein ? (9)

Age
Poids, taille : IMC ↑
Tabac / OH
Facteurs d’exposition aux oestrogènes :
* Ménarches précoces
* Allaitement artificiel
* Ménopause tardive
* Nulliparité
* Age tardif de 1ère grossesse
* Exposition aux ttt hormonaux : contraception oestro-progestative, ttt hormonal de la ménopause
Irradiation
KC du sein
Mastopathie à risque : mastopathie fibro kystique avec atypie
ATCD familiaux :
* KC de sein, ovaires, endomètre, côlon
* Eventuelle d’une prédisposition génétique : BRCA 1 et BRCA 2

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+++ Nodule mammaire = KC du sein → preuve du contraire +++

Quels peuvent être les signes fonctionnels ? (4)

Dlr
Ecoulement mamelonnaire
Signes infl
Signes généraux : AEG, symptôme osseux ou viscérale, période du cycle

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Quels signes peut retrouver l’inspection ? (bilat’ et comparatif, inspection/palpation debout puis couché)

Peut être strictement normal si tumeur de petite taille et/ou volume mammaire impt

Inspection :

↑° vol mammaire
Présence ou non de signes cutanés : rougeur/chaleur localisée ou étendue à l’ensemble du sein, oedème cutané (aspect peau d’orange), ulcération
Bombement : quadrant supéro-interne++
Rétraction (à rechercher à jour frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), examen réalisé les bras pendants puis relevés
Aspect de maladie de Paget niv de la plaque aréolo-mamelonnaire
Déviation ou invagination du mamelon

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Dans quel quadrant se situe majoritairement les KC du sein ?

Quels consistance/contours évoquent le KC ?

Par quel signe évalue-t-on l’adhérence au plan profond ? quelle autre adhérence évalue-t-on ?

Quelles caractéristiques rendent un écoulement suspect ? ou non suspect ?

Quel signe clinique est un des ppaux facteurs pronostiques ?

Quadrant supéro-externe : 60% des KC
Consistance dure, contours mal limités
Signe de Tillaux : = évaluation de l’adhérence au plan profond par l’adduction du bras contrariée du bras qui => contraction du grand pectoral
Adhérence à la peau : pincement peau en regard tumeur, recherche adhérence voire envahissement

- Ecoulement suspect si: apparition récente, spont, unilat’, uni canalaire, couleur claire (translucide), jaune (séreux), rouge (sanglant) ou noir

- Ecoulement non suspect si: ancien et intermittent, provoqué, bilat’, pluri-canalaire, couleur blanche (aspect lactescent, crémeux), marron ou verdâtre

La taille

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Sur quels sites recherche-t-on une extension métastatique à l’ExCl ? (4)

Poumons : dyspnée, toux
Abdomen : hépatomégalie, ascite, nausée, anorexie, amaigrissement
Pelvis : ovaires
Squelette : dlr osseuse

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Quelles aires gg faut-il explorer particulièrement ? (2)

Aires axillaires et sus-claviculaires (aires mammaires internes non accessibles à l’ExCl)

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Quel autre KC survenant sur le même terrain recherche-t-on systématiquement ?++

KC de l’endomètre ++

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Quelle imagerie de 1ère intention ? Quelle exception ?

Mammographie bilatérale ++, sauf si <30ans

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De préférence dans quelle partie du cycle ?

Quelle sont les 2 incidences systématiques ?

Quelles incidences supplémentaires si anomalies ?

De préférence en 1ère partie du cycle

2 incidences systématiques :
- Cranio-caudale (face) et médio-latéral oblique (oblique externe)

Si présence d’anomalie => incidences complémentaires réalisées : médio-latéral (profil), clichés localisés, localisés agrandis…

Rq :Critères de qualité pour l’incidence oblique externe++ :
Visualisation du sillon sous-mammaire + muscle grand pectoral

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Comment s’apprécie la densité mammaire ? (4)

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Que précise également la mammographie ?

Préciser la localisation, taille et caractéristiques de l’anomalie :

Contours flous, pouvant donner image stellaire comportant des spicules courts
+/- microcalcifications en foyer
Autre localisation
Modification des structures voisines
+/- comparaison cliché antérieur

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Comment sont les classées les images selon la classification ACR ? (5)

Quelles anomalies font suspecter un KC ? (3)

ACR 0 : Classification d’attente, quand des investigations complémentaires son nécessaires
ACR 1 : Mammographie normale
ACR 2 : Anomalies bénignes (cad sans gravité) : ni surveillance, ni examen complémentaire
ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : surveillance à court terme, 3-6 mois conseillée
ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte
ACR 5 : Anomalie évocatrice d’un KC

Anomalies faisant suspectées un KC (ACR 4 ou 5):

Masse dense spiculée
Micro-calcifications regroupées et semblant suivre un galactophore
Rupture architecturale

Quel est le 2ème examen d’imagerie nécessaire ?

Dans quel cas est-il le seul réalisé ?

Quels avantages ? (2)

+performante que la mammo sur quels aspects ? (3)

Quels caractéristiques évoquent le KC ?

Echographie mammaire
Si femme <30ans

Avantages :

Femmes avec seins denses++
Femme enceinte : évite irradiation

+performante que la mammographie pour :

Taille de la tumeur
Analyser la structure interne
Recherche autre localisation

Caractéristiques écho :
- Anéchogène avec renforcement post : plutôt liquidien
- Hypoéchogène + cône d’ombre post : svt solide, homogène ou hétérogène, contours irréguliers → suspicion KC
- Description forme et contours
- Taille (en mm), localisation
- Axe p/r plan cutané :
* // ou perpendiculaire, si perpendiculaire → suspicion KC
* Respect ou non des structures périphériques
* Modification forme lors de la comp° par la sonde
* Etude vascularisation possible par Doppler

Rq: Possibilité de guidage du radiologue pour réalisation de microbiopsies : elle ↑ fiabilité des prélèvements biopsiques

Quels autres éléments que les seins peut-on étudier en écho ?

les ADP suspectes (évite le gg sentinel)

Quelle autre imagerie non systématique est réalisable en 2ème intention ?

Quelles sen sont les indications ?

IRM mammaire (préférence 1ère partie du cycle)

Indications :

Patiente mutée BRCA1/2 ou ↑ risque génétique familial
Bilan complémentaire si imagerie standard (mammo/écho) ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité
ADP métastatique d’un KC du sein et bilan sénologique normal
Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif
Avant chimioT
Surveillance patiente sous chimioT néo-adjuvante
Bilan de fin de ttt
Recherche d’une récidive locale après ttt conservateur (aide au diag avec foyer de cytostéatonécrose)

Quels sont les prélèvements possibles ? (2)

Prélèvements :

Microbiopsies : +svt guidage par écho
Macrobiopsies : +svt guidage sous stéréotaxie (foyer de microcalcifications en mammographie, écho pas assez précise)

Quelles sont les 2 tumeurs bénignes les +freq ?

Quels sont les 2 principaux types de tumeurs malaignes ?

Tumeurs bénignes :

Fibroadénome
Mastopathie fibrokystique (les+freq)

Tumeurs malignes :

Carcinome lobulaire
Carcinome canalaire

Quels sont les 2 sous-groupe de KC du sein en fct° de l’envahissement local ?

In situ (intracanalaire) : pas d’envahissement de la mb basale => risque métastatique quasi nul (=> pas de bilan d’extension)
Infiltrant : infiltration tissu conjonctif => risque métastatique

Quels sont les facteurs pronostiques histologiques du KC du sein ? (6)

Que permettent-ils de déterminer ?

Grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson, reposant sur : (mauvais si grade3)
Emboles vasculaires (présence/absence)
Marqueurs de prolifération : Ki67, cytométrie de flux (phase S) (mauvais si ↑)
Récepteurs hormonaux à l’estrogène et progestérone (+) ou (-) (mauvais si (-))
HER2 (0, +, ++, +++) : seul HER2 +++ est considéré (+)
Envahissement ganglionnaire

Déterminent les indications des ttt adjuvants

Quels sont les 3 critères sur lesquels se base le grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

\* ≠° tumorale \* Atypies Caire \* Compte de mitoses

Quel intérêt des prélèvements cytologiques ?

- Peu d'interêt, éventuellement écoulement suspect

Résmué de la démarche diag

Quelles sont les caractéristiques générales des tumeurs bénignes ? (3)

_Caractéristiques générales des tumeurs bénignes :_ - Contours bien délimités - Croissance lente - Evolution locale limitée au sein

_Fibro-adénome :_ Quelle tranche d'âge ? Caractéristiques cliniques ? Caractéristiques écho ? Quelle CAT si doute ? Quelle PEC ? Indication de l'exérèse ? (3)

Patiente jeune **\<25-30 ans**, dont adolescente _Tuméfaction +svt :_ - Indolore - Taille en général \< 30mm - Unique ou multiple - Consistance ferme : caoutchouteuse - Uni ou bilat’ - Sans signes locaux - Bien limitée - Absence d’ADP suspecte - Mobile p/r à la peau et reste de la glande mammaire _Echographie (mammographie):_ - Masse homogène/lacune hypo-échogène, bien limitée, à bords réguliers, refoulant le tissu mammaire voisin, à grand axe // à la peau, - +/- macrocalcifications _Microbiopsies si doute ++:_ - Femme \> 30 ans - Discordance clinique/imagerie/+/- histologie - Contexte à risque _PEC :_ - **Surveillance annuelle clinique** et **échographique** - Exérèse chir si \* Dlr ou gêne fonctionnelle \* Préjudice esthétique \* Demande formulée par la patiente

_Mastopathie fibrokystique:_ Quelle tranche d'âge ? 3 aspects à la mammo ? Quel ttt ?

- Maladie bénigne femmes de **35-50ans** _Mammographie :_ interprétation difficile → clichés comparatifs - Masses kystiques : rondes régulières homogènes, avec liseré de sécurité - Placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe - Micro-calcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire Rq: si doute diag =\> biopsie _Traitement :_ - RHD - Progestatifs en 2ème partie de cycle - Pas d’indication chir en dehors : récidives après pct° itératives, gêne persistante et kystes atypiques

_PEC des carcinomes intra-canalaires :_ Quel bilan d'extension ? quel exception ? Quel traitement ? (2) Quel marge de tissu sain nécessaire autour du carcinome ? Quels sont les indications du gg sentinel ?

- **Pas** de **bilan d’extension** car pas de risque métastatique - Exception : **IRM mammaire** si type histo **lobulaire** _Fct° de la taille lésionnelle, nombre de foyer et volume des seins_ : - **Zonectomie** ou **tumorectomie** (chir conservatrice), avec repérage +/- gg sentinelle (cf infra) + **RadioT adjuvante systématique** OU - **Mammectomie** (chir radicale) +/- IRM +/- gg sentinelle (cf infra) **Pas de radioT**, reconstruction mammaire immédiate possible _Marge de tissu sain :_ ≥ 2mm _Pas d’indication pour gg sentinelle SAUF si carcinome intracanalaire ou lobulaire :_ - De **haut grade** avec **territoire lésionnel étendu** (indication de **mammectomie**) - **Doute** de **micro-invasion** - **Lésion palpable**

_Carcinomes infiltrants :_ Quels sont les sites métastatiques préférentiels ? Quels sont les 2 facteurs prédictifs de méta asymptomatiques ? Dans quels cas ne fait-on PAS de bilan d'extension ? (3) Quels sont alors les indications du bilan d'extension ? (3) Quels options repose le bilan d'extension de 1ère intention ? (3) Quel marqueur sanguin dose-t-on ? et pourquoi ?

_Sites métastatiques préférentiels :_ - Gg axillaires - Poumon - Os - Foie _2 ppaux facteurs prédictifs de méta asymptomatiques :_ - Taille tumeur - Envahissement ganglionnaire _Pas de bilan d’extension pré-op si :_ - Tumeur T1-T2 - Sans envahissement gg clinique N0 - En l’absence de signes d’appel _Bilan d’extension seulement si :_ - Avant chirurgie : tumeurs cliniquement **T3-T4** ou suspicion **clinique** **d’envahissement gg** (N1) (que les patientes reçoivent ou non un ttt systémique néo-adjuvant) - Après chirurgie si : envahissement **gg macro-métastatique confirmé** _Bilan de 1ère intention peut reposer alors sur 3 options :_ - Radio Tho, écho abdo, scinti osseuse - TDM thoraco-abdomino-pelvien et scinti osseuse - TEP-TDM au 18FDG - Dosage du **CA15-3** : uniquement pour la surveillance

Score TNM (systématique avant protocole de ttt)

_Carcinome invasif opérable d'emblée :_ non méta, non infl Quelles séquences de ttt possibles ?

1/ cf image 2/ RadioT + HormonoT si RH(+) + si facteurs pronostiques défavorables : (cf données histo-pronostiques infra) : ChimioT avec Trastuzumab si HER2+

_Carcinome invasif ne permettant pas un ttt conservateur d’emblée :_ Quelles séquences de ttt possibles ?

1/ cf image 2/ RadioT + hormonoT si RH (+) + si facteurs pronostiques défavorables : (cf données histo-pronostiques infra) : ChimioT avec Trastuzumab si HER2+

Quels sont les ttt adjuvants sytématiques dans un carcinome infiltrant ? Quels autres ttt adjuvants possibles ? quelles indications ? (4) En quoi consiste la chimioT néoadjuvante ?

- RadioT et HormonoT adjuvantes si HR(+) systématiques, qq soit les facteurs pronostics - ChimioT + Trastuzumab (Herceptin), indiquée si facteurs pronostics défavorables : \* Tumeur ≥ 2cm \* Atteinte gg axillaire \* Agressivité histologique : grade 3, R hormonaux (-), HER2 (+) \* Age : patiente jeune+++ _ChimioT néoadjuvante, si tumeur évoluée, infl, métastatique :_ - PolychimioT \* Anthracycline (FEC 100 : 5FU, épirubicine, cyclophosphamide) \* + Docétaxel (TaxotèreR) - Trastuzumab (HerceptinR) = Ac monoclonal inhibant prolif des C sur-exprimant HER2 en association

Quelle radioT est systématique ? Quelle CI à l'irradiation des aires gg ?

- RadioT du sein restant ou paroi tho si mammectomie est systématique - Si curage réalisé++

Quelle est l'indication de l'hormonoT ? Quelle durée de ttt ? Quelle molécule si hormonoT adjuvante ?

- Prescrite **uniquement si R hormonaux (+)** _Durée :_ Ttt pdt **5 ans** _Molécules :_ - Avant ménopause : **anti-oestrogène** (tamoxifène, existe génériquée) : 1cp 20mg/j - Après ménopause : **anti-aromatase** (ArimidesR, FémaraR, AromasineR), 1cp/j *Rq : homornoT parfois néo-adjuvante si patientes âgées avant chir : tumorectomie/curage axillaire ou mammectomie/curage axillaire selon rép tumorale*

Quelles sont les complications post-op immédiates (3) et à distance (3) du curage gg ?

_Immédiates :_ - Hématome - Lymphocèle (ou sérome) - Troubles neuro sensitifs du creux axillaire et face interne du bras _A distance :_ - Algoneurodystrophie - Enraidissement de l’épaule - Lymphoedème du MS

Quelle surveillance systématique ? Dans quelle contexte surveille-t-on le CA 15-3 ? Quels sont les signes d'intolérance au Tamoxifène (3) et aux anti-aromatase (4) ?

_Surveillance systématique :_ - ExCl 2/an - Mammographie et écho 1/an → pdt 5 ans, puis 1/an - Seulement si contexte métastatique _Tamoxifène :_ - Bouffées de chaleur - Complications thrombo-emboliques - ↑° incidence KC endomètre _Anti-aromatase_ - Bouffées de chaleur - Perturbations bilan lipidique - Arthralgies Ostéoporose

Devant quels ATCD familiaux peut-on rechercher la mutation BRCA1/2 ? (2) Devant quels ATCD personnels peut-on rechercher la mutation BRCA1/2 ? (5)

_ATCD familiaux :_ - ≥ 3 KC chez personnes apparentées au 1er et 2d° - ≥ 2 KC personnes apparentées au 1er d° _ATCD perso:_ - KC du sein chez femme \< 40 ans - KC ovaire ou côlon avant 50 ans - KC du sein bilat’ d’emblée - KC du sein multifocal - Pls cas de KC chez la même personne