Tumeur du sein (Item 309) Flashcards
De quels tissus est composés le sein ? (2)
En quelle proportion ?
Sein :
- Glande mammaire : 15-20 compartiments séparés par tissu graisseux
- Tissu de soutien contenant : vaisseaux (sanguins + lymphatiques), fibre, graisse
Proportions : varient fct° des individus et de leur âge
Quels sont les compartiments de la glande mammaire ? (2)
Quels sont les 3 ppaux sites de drainage lymphatique ?
Sous l’influence de quelles hormones se dvpent et fonctionnent les glandes mammaires ?
Compartiment de la glande mammaire :
- Lobules : prod de lait en période d’allaitement
- Canaux : transportent le lait → mamelon
Drainage lymphatique vers 3 sites ppaux :
- Gg du creux axillaire+++
- Gg sus/sous claviculaires
- Gg ch. mammaire interne
- estrogène et progestérone
Le KC du sein est-il hormono dépendant ?
Quelle conséquence vis-à-vis des traitements ?
- Oui : => toute contraception hormonale ou ttt hormonal CI à vie après un KC du sein
Epidémiologie :
Quel rang parmis les KC de la femme ?
Comment évolue l’incidence ?
Quel tranche d’âge chez les femmes ?
Sexe ratio ?
Mortalité : quel rang parmis les décès par KC ?
Quel est le typ de KC le +freq ?
- KC le +freq chez la femme (devant KC colo-rectal et poumon)
- Incidence : ↑ avec généralisation du dépistage + vieillissement pop
- 8/10 : femmes > 50 ans
- 99% touche les femmes, mais peut toucher les hommes
- Mortalité : 1ère cause de décès par KC chez la femme devant KC du poumon
- Type de KC du sein le +freq = carcinome canalaire infiltrant
En quoi consiste le dépistage ?
Dans quelle tranche d’âge ?
Existe-t-il un dépistage individuel ?
- *Mammographie :**
- Objectif = mise en évidence des KC petite taille, stade précoce, avant apparition symptômes
Femmes entre 50 et 74 ans programme national
Dépistage individuel si FR particuliers (ATCD perso et/ou familiaux entre autres)
Quels sont les FR du KC du sein ? (9)
- Age
- Poids, taille : IMC ↑
- Tabac / OH
-
Facteurs d’exposition aux oestrogènes :
* Ménarches précoces
* Allaitement artificiel
* Ménopause tardive
* Nulliparité
* Age tardif de 1ère grossesse
* Exposition aux ttt hormonaux : contraception oestro-progestative, ttt hormonal de la ménopause - Irradiation
- KC du sein
- Mastopathie à risque : mastopathie fibro kystique avec atypie
- ATCD familiaux :
* KC de sein, ovaires, endomètre, côlon
* Eventuelle d’une prédisposition génétique : BRCA 1 et BRCA 2
+++ Nodule mammaire = KC du sein → preuve du contraire +++
Quels peuvent être les signes fonctionnels ? (4)
- Dlr
- Ecoulement mamelonnaire
- Signes infl
- Signes généraux : AEG, symptôme osseux ou viscérale, période du cycle
Quels signes peut retrouver l’inspection ? (bilat’ et comparatif, inspection/palpation debout puis couché)
- Peut être strictement normal si tumeur de petite taille et/ou volume mammaire impt
Inspection :
- ↑° vol mammaire
- Présence ou non de signes cutanés : rougeur/chaleur localisée ou étendue à l’ensemble du sein, oedème cutané (aspect peau d’orange), ulcération
- Bombement : quadrant supéro-interne++
- Rétraction (à rechercher à jour frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), examen réalisé les bras pendants puis relevés
- Aspect de maladie de Paget niv de la plaque aréolo-mamelonnaire
- Déviation ou invagination du mamelon
Dans quel quadrant se situe majoritairement les KC du sein ?
Quels consistance/contours évoquent le KC ?
Par quel signe évalue-t-on l’adhérence au plan profond ? quelle autre adhérence évalue-t-on ?
Quelles caractéristiques rendent un écoulement suspect ? ou non suspect ?
Quel signe clinique est un des ppaux facteurs pronostiques ?
- Quadrant supéro-externe : 60% des KC
- Consistance dure, contours mal limités
- Signe de Tillaux : = évaluation de l’adhérence au plan profond par l’adduction du bras contrariée du bras qui => contraction du grand pectoral
- Adhérence à la peau : pincement peau en regard tumeur, recherche adhérence voire envahissement
- Ecoulement suspect si: apparition récente, spont, unilat’, uni canalaire, couleur claire (translucide), jaune (séreux), rouge (sanglant) ou noir
- Ecoulement non suspect si: ancien et intermittent, provoqué, bilat’, pluri-canalaire, couleur blanche (aspect lactescent, crémeux), marron ou verdâtre
- La taille
Sur quels sites recherche-t-on une extension métastatique à l’ExCl ? (4)
Poumons : dyspnée, toux
Abdomen : hépatomégalie, ascite, nausée, anorexie, amaigrissement
Pelvis : ovaires
Squelette : dlr osseuse
Quelles aires gg faut-il explorer particulièrement ? (2)
Aires axillaires et sus-claviculaires (aires mammaires internes non accessibles à l’ExCl)
Quel autre KC survenant sur le même terrain recherche-t-on systématiquement ?++
KC de l’endomètre ++
Quelle imagerie de 1ère intention ? Quelle exception ?
Mammographie bilatérale ++, sauf si <30ans
De préférence dans quelle partie du cycle ?
Quelle sont les 2 incidences systématiques ?
Quelles incidences supplémentaires si anomalies ?
- De préférence en 1ère partie du cycle
2 incidences systématiques :
- Cranio-caudale (face) et médio-latéral oblique (oblique externe)
Si présence d’anomalie => incidences complémentaires réalisées : médio-latéral (profil), clichés localisés, localisés agrandis…
Rq :Critères de qualité pour l’incidence oblique externe++ :
Visualisation du sillon sous-mammaire + muscle grand pectoral
Comment s’apprécie la densité mammaire ? (4)
Que précise également la mammographie ?
Préciser la localisation, taille et caractéristiques de l’anomalie :
- Contours flous, pouvant donner image stellaire comportant des spicules courts
- +/- microcalcifications en foyer
- Autre localisation
- Modification des structures voisines
- +/- comparaison cliché antérieur
Comment sont les classées les images selon la classification ACR ? (5)
Quelles anomalies font suspecter un KC ? (3)
- ACR 0 : Classification d’attente, quand des investigations complémentaires son nécessaires
- ACR 1 : Mammographie normale
- ACR 2 : Anomalies bénignes (cad sans gravité) : ni surveillance, ni examen complémentaire
- ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : surveillance à court terme, 3-6 mois conseillée
- ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte
- ACR 5 : Anomalie évocatrice d’un KC
Anomalies faisant suspectées un KC (ACR 4 ou 5):
- Masse dense spiculée
- Micro-calcifications regroupées et semblant suivre un galactophore
- Rupture architecturale
Quel est le 2ème examen d’imagerie nécessaire ?
Dans quel cas est-il le seul réalisé ?
Quels avantages ? (2)
+performante que la mammo sur quels aspects ? (3)
Quels caractéristiques évoquent le KC ?
- Echographie mammaire
- Si femme <30ans
Avantages :
- Femmes avec seins denses++
- Femme enceinte : évite irradiation
+performante que la mammographie pour :
- Taille de la tumeur
- Analyser la structure interne
- Recherche autre localisation
Caractéristiques écho :
- Anéchogène avec renforcement post : plutôt liquidien
- Hypoéchogène + cône d’ombre post : svt solide, homogène ou hétérogène, contours irréguliers → suspicion KC
- Description forme et contours
- Taille (en mm), localisation
- Axe p/r plan cutané :
* // ou perpendiculaire, si perpendiculaire → suspicion KC
* Respect ou non des structures périphériques
* Modification forme lors de la comp° par la sonde
* Etude vascularisation possible par Doppler
Rq: Possibilité de guidage du radiologue pour réalisation de microbiopsies : elle ↑ fiabilité des prélèvements biopsiques
Quels autres éléments que les seins peut-on étudier en écho ?
- les ADP suspectes (évite le gg sentinel)
Quelle autre imagerie non systématique est réalisable en 2ème intention ?
Quelles sen sont les indications ?
- IRM mammaire (préférence 1ère partie du cycle)
Indications :
- Patiente mutée BRCA1/2 ou ↑ risque génétique familial
- Bilan complémentaire si imagerie standard (mammo/écho) ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité
- ADP métastatique d’un KC du sein et bilan sénologique normal
- Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif
- Avant chimioT
- Surveillance patiente sous chimioT néo-adjuvante
- Bilan de fin de ttt
- Recherche d’une récidive locale après ttt conservateur (aide au diag avec foyer de cytostéatonécrose)
Quels sont les prélèvements possibles ? (2)
Prélèvements :
- Microbiopsies : +svt guidage par écho
- Macrobiopsies : +svt guidage sous stéréotaxie (foyer de microcalcifications en mammographie, écho pas assez précise)
Quelles sont les 2 tumeurs bénignes les +freq ?
Quels sont les 2 principaux types de tumeurs malaignes ?
Tumeurs bénignes :
- Fibroadénome
- Mastopathie fibrokystique (les+freq)
Tumeurs malignes :
- Carcinome lobulaire
- Carcinome canalaire
Quels sont les 2 sous-groupe de KC du sein en fct° de l’envahissement local ?
- In situ (intracanalaire) : pas d’envahissement de la mb basale => risque métastatique quasi nul (=> pas de bilan d’extension)
- Infiltrant : infiltration tissu conjonctif => risque métastatique
Quels sont les facteurs pronostiques histologiques du KC du sein ? (6)
Que permettent-ils de déterminer ?
- Grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson, reposant sur : (mauvais si grade3)
- Emboles vasculaires (présence/absence)
- Marqueurs de prolifération : Ki67, cytométrie de flux (phase S) (mauvais si ↑)
- Récepteurs hormonaux à l’estrogène et progestérone (+) ou (-) (mauvais si (-))
- HER2 (0, +, ++, +++) : seul HER2 +++ est considéré (+)
- Envahissement ganglionnaire
Déterminent les indications des ttt adjuvants
Quels sont les 3 critères sur lesquels se base le grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?
* ≠° tumorale
* Atypies Caire
* Compte de mitoses
Quel intérêt des prélèvements cytologiques ?
- Peu d’interêt, éventuellement écoulement suspect
Résmué de la démarche diag
Quelles sont les caractéristiques générales des tumeurs bénignes ? (3)
Caractéristiques générales des tumeurs bénignes :
- Contours bien délimités
- Croissance lente
- Evolution locale limitée au sein
Fibro-adénome :
Quelle tranche d’âge ?
Caractéristiques cliniques ?
Caractéristiques écho ?
Quelle CAT si doute ?
Quelle PEC ? Indication de l’exérèse ? (3)
Patiente jeune <25-30 ans, dont adolescente
Tuméfaction +svt :
- Indolore
- Taille en général < 30mm
- Unique ou multiple
- Consistance ferme : caoutchouteuse
- Uni ou bilat’
- Sans signes locaux
- Bien limitée
- Absence d’ADP suspecte
- Mobile p/r à la peau et reste de la glande mammaire
Echographie (mammographie):
- Masse homogène/lacune hypo-échogène, bien limitée, à bords réguliers, refoulant le tissu mammaire voisin, à grand axe // à la peau, - +/- macrocalcifications
Microbiopsies si doute ++:
- Femme > 30 ans
- Discordance clinique/imagerie/+/- histologie
- Contexte à risque
PEC :
- Surveillance annuelle clinique et échographique
- Exérèse chir si
* Dlr ou gêne fonctionnelle
* Préjudice esthétique
* Demande formulée par la patiente
Mastopathie fibrokystique:
Quelle tranche d’âge ?
3 aspects à la mammo ?
Quel ttt ?
- Maladie bénigne femmes de 35-50ans
Mammographie : interprétation difficile → clichés comparatifs
- Masses kystiques : rondes régulières homogènes, avec liseré de sécurité
- Placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe
- Micro-calcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire
Rq: si doute diag => biopsie
Traitement :
- RHD
- Progestatifs en 2ème partie de cycle
- Pas d’indication chir en dehors : récidives après pct° itératives, gêne persistante et kystes atypiques
PEC des carcinomes intra-canalaires :
Quel bilan d’extension ? quel exception ?
Quel traitement ? (2)
Quel marge de tissu sain nécessaire autour du carcinome ?
Quels sont les indications du gg sentinel ?
- Pas de bilan d’extension car pas de risque métastatique
- Exception : IRM mammaire si type histo lobulaire
Fct° de la taille lésionnelle, nombre de foyer et volume des seins :
- Zonectomie ou tumorectomie (chir conservatrice), avec repérage
+/- gg sentinelle (cf infra)
+ RadioT adjuvante systématique
OU
-
Mammectomie (chir radicale)
+/- IRM
+/- gg sentinelle (cf infra)
Pas de radioT, reconstruction mammaire immédiate possible
Marge de tissu sain : ≥ 2mm
Pas d’indication pour gg sentinelle SAUF si carcinome intracanalaire ou lobulaire :
- De haut grade avec territoire lésionnel étendu (indication de mammectomie)
- Doute de micro-invasion
- Lésion palpable
Carcinomes infiltrants :
Quels sont les sites métastatiques préférentiels ?
Quels sont les 2 facteurs prédictifs de méta asymptomatiques ?
Dans quels cas ne fait-on PAS de bilan d’extension ? (3)
Quels sont alors les indications du bilan d’extension ? (3)
Quels options repose le bilan d’extension de 1ère intention ? (3)
Quel marqueur sanguin dose-t-on ? et pourquoi ?
Sites métastatiques préférentiels :
- Gg axillaires
- Poumon
- Os
- Foie
2 ppaux facteurs prédictifs de méta asymptomatiques :
- Taille tumeur
- Envahissement ganglionnaire
Pas de bilan d’extension pré-op si :
- Tumeur T1-T2
- Sans envahissement gg clinique N0
- En l’absence de signes d’appel
Bilan d’extension seulement si :
- Avant chirurgie : tumeurs cliniquement T3-T4 ou suspicion clinique d’envahissement gg (N1) (que les patientes reçoivent ou non un ttt systémique néo-adjuvant)
- Après chirurgie si : envahissement gg macro-métastatique confirmé
Bilan de 1ère intention peut reposer alors sur 3 options :
- Radio Tho, écho abdo, scinti osseuse
- TDM thoraco-abdomino-pelvien et scinti osseuse
- TEP-TDM au 18FDG
- Dosage du CA15-3 : uniquement pour la surveillance
Score TNM (systématique avant protocole de ttt)
Carcinome invasif opérable d’emblée : non méta, non infl
Quelles séquences de ttt possibles ?
1/ cf image
2/ RadioT + HormonoT si RH(+)
+ si facteurs pronostiques défavorables : (cf données histo-pronostiques infra) : ChimioT avec Trastuzumab si HER2+
Carcinome invasif ne permettant pas un ttt conservateur d’emblée :
Quelles séquences de ttt possibles ?
1/ cf image
2/ RadioT + hormonoT si RH (+)
+ si facteurs pronostiques défavorables : (cf données histo-pronostiques infra) : ChimioT avec Trastuzumab si HER2+
Quels sont les ttt adjuvants sytématiques dans un carcinome infiltrant ?
Quels autres ttt adjuvants possibles ? quelles indications ? (4)
En quoi consiste la chimioT néoadjuvante ?
- RadioT et HormonoT adjuvantes si HR(+) systématiques, qq soit les facteurs pronostics
- ChimioT + Trastuzumab (Herceptin), indiquée si facteurs pronostics défavorables :
* Tumeur ≥ 2cm
* Atteinte gg axillaire
* Agressivité histologique : grade 3, R hormonaux (-), HER2 (+)
* Age : patiente jeune+++
ChimioT néoadjuvante, si tumeur évoluée, infl, métastatique :
- PolychimioT
* Anthracycline (FEC 100 : 5FU, épirubicine, cyclophosphamide)
* + Docétaxel (TaxotèreR)
- Trastuzumab (HerceptinR) = Ac monoclonal inhibant prolif des C sur-exprimant HER2 en association
Quelle radioT est systématique ?
Quelle CI à l’irradiation des aires gg ?
- RadioT du sein restant ou paroi tho si mammectomie est systématique
- Si curage réalisé++
Quelle est l’indication de l’hormonoT ?
Quelle durée de ttt ?
Quelle molécule si hormonoT adjuvante ?
- Prescrite uniquement si R hormonaux (+)
Durée : Ttt pdt 5 ans
Molécules :
- Avant ménopause : anti-oestrogène (tamoxifène, existe génériquée) : 1cp 20mg/j
- Après ménopause : anti-aromatase (ArimidesR, FémaraR, AromasineR), 1cp/j
Rq : homornoT parfois néo-adjuvante si patientes âgées avant chir : tumorectomie/curage axillaire ou mammectomie/curage axillaire selon rép tumorale
Quelles sont les complications post-op immédiates (3) et à distance (3) du curage gg ?
Immédiates :
- Hématome
- Lymphocèle (ou sérome)
- Troubles neuro sensitifs du creux axillaire et face interne du bras
A distance :
- Algoneurodystrophie
- Enraidissement de l’épaule
- Lymphoedème du MS
Quelle surveillance systématique ?
Dans quelle contexte surveille-t-on le CA 15-3 ?
Quels sont les signes d’intolérance au Tamoxifène (3) et aux anti-aromatase (4) ?
Surveillance systématique :
- ExCl 2/an
- Mammographie et écho 1/an
→ pdt 5 ans, puis 1/an
- Seulement si contexte métastatique
Tamoxifène :
- Bouffées de chaleur
- Complications thrombo-emboliques
- ↑° incidence KC endomètre
Anti-aromatase
- Bouffées de chaleur
- Perturbations bilan lipidique
- Arthralgies
Ostéoporose
Devant quels ATCD familiaux peut-on rechercher la mutation BRCA1/2 ? (2)
Devant quels ATCD personnels peut-on rechercher la mutation BRCA1/2 ? (5)
ATCD familiaux :
- ≥ 3 KC chez personnes apparentées au 1er et 2d°
- ≥ 2 KC personnes apparentées au 1er d°
ATCD perso:
- KC du sein chez femme < 40 ans
- KC ovaire ou côlon avant 50 ans
- KC du sein bilat’ d’emblée
- KC du sein multifocal
- Pls cas de KC chez la même personne
