Grossesse extra-utérine (Item 24) Flashcards
Quelles sont les topographies les +freq des GEU ?
Comment appelle-t-on la coexistence d’1 GEU + 1 intra-utérine ? quel est le principal FR ?
Topographie :
- Grossesse tubaire (+freq)
* Partie ampullaire : 75%
* Partie isthmique : 20%
* Partie pavillonnaire : 3%
- Partie interstitielle de l’utérus
- Ovaire
- Abdomen
- Col de l’utérus = grossesse cervicale (rare)
- Corne utérine rudimentaire si utérus mal formé
- Grossesse hétérotopique
- Ppal FR = PMA
Comment évolue l’incidence des GEU ?
Quel % des grossesses en france ?
- Incidence GEU : ↑ dans les pays dvpés
- 2% des grossesses en Fr
Quels sont les FR de GEU ? (7)
Ou se fait physiologiquement la fécondation ?
Ceux sont tous les facteurs altérant la motilité tubaire :
- Infections génitales hautes (IGH) : salpingites, endométrites (pouvant être des IST), RR = 6, germe le +freq = Chlamydia trachomatis
- Tabac avec relation dose-effet (prévention IR possible)
- ATCD de chir tubaire, abdomino-pelv à risque d’adhérence
- Autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malfo utérine ou tubaire
- Age maternelle ↑
- Certains types de contraception : pilule microprogestative, dispositif intra-utérin (RR=3)
- Fécondation in vitro : 4,5% FIV. Dans ce cas penser aux grossesses hétérotopiques
Physio : fécondation dans le 1/3 distal de la trompe puis l’oeuf migre dans la cavité utérine et entame sa nidation 7jours après
Quels sont les signes devant faire évoquer une GEU ?
La GEU peut-elle être asymptomatique ?
Signes fonctionnels :
- Dlr pelviennes, latéralisées ou non côté GEU
- Métrorragies foncées, peu abondantes, classiquement « sépia » en comparaison aux métrorragies rouges et abondantes de la fausse couche
- Retard de règles ou dernière règles inhabituelles (inconstant)
- Signes sympathiques de grossesse (nausée, vomissement, tension mammaire)
- Dlr scapulaires voire malaise, agitation, angoisse dans les formes évoluées
- Oui : **/!** : la GEU peut être asymptomatique
Quels signes de gravité recherche-t-on à l’ExCl ? (1)
Quels sont les éléments de l’ExCl d’une GEU ?
- Pâleur cutanéo-muqueuse, signe de choc hémorragique (TA, pouls, FR)
- T°
Examen physique :
- Palpation abdo : sensibilité latéralisée avec +/- défense → contracture généralisée
- Spéculum : précise l’origine endo-utérine des sgt
- TV : utérus moins volumineux que ne le voudrait l’âge gestationnel + dlr latéro-utérine avec +/- palpation d’une masse
niv cul-de-sac vaginal post (Douglas) : peut => sensibilité vive témoignant d’une irritation péritonéale lié à un hémopéritoine
Quels sont les 2 examens systématiques pour le diagnostic d’une GEU ?
- *- Dosage bHCG
- Echo pelvienne**
Comment évalue-t-on la probabilité d’une GEU en fct° des bHCG et de l’écho ?
- Si βHCG > 1500 UI/L avec vacuité utérine à l’écho endo-vaginale : diag GEU très probable++
- Si βHCG < 1500 UI/L et abs de signes de gravité : répéter dosage à 48h pour la cinétique :
* Si grossesse intra-utérine : taux de βHCG doublent en 48h
* Si fausse couche spont : βHCG ↓
* Si GEU : βHCG ascension insuffisante ou stagnent
Quels examens biologiques complémentaires si suspicion de GEU ? (4)
Si suspicion de GEU, on complète la bio :
- HémoCue si la patiente présente des signes cliniques ou écho de gravité
- Bilan pré-op (PMZ++) avec bilan bio : NFS, TP/TCA, grpe, RAI + consult anesth
- Bilan pré-méthotrexate selon contexte : NFS, TP/TCA, bilan rénal et hépatique
- Si Rh(-) : grpe du conjoint pour prévention allo-immunisation (Ig-antiD) (PMZ++)
Quelle image trompeuse de grossesse intra-utérine peut exister à l’écho ?
Pour une GEU que recherche-t-on à l’écho ?
Quelle attitude en cas de sang de l’espace de Morrison ?
Quelle attitude en cas de signes cliniques de gravité et doute diagnostic ?
- Images trompeuses lacunaires, hypoéchogènes évoquant sac ovulaire intra-utérin ou « PSEUDO-SAC » : mais il est centré dans la cavité et sans couronne trophoblastique (car = svt caillot de sang dans la cavité, en voie d’expulsion)
- Masse latéro-utérine: 90%, +rarement sac gestationnel ou embryon
- Rq: des cas, masse située du côté du corps jaune
- *Epanchement du Douglas, du Morrison
Si sang dans le Morrison : <=> hémopéritoine impt nécessitant PEC chir en urgence++
Si signes cliniques de gravité et doute diag : coelioscopie en urgence affirme le diag
Quelle est l’évolution naturelle d’une GEU ?
→ rupture tubaire par distension excessive => hémopéritoine → choc hémorragique et décès exceptionnel
=> GEU évoluée = urgence vitale
Quels peuvent être les diagnostics différentiels :
Si dlr et /ou métrorragie ?
Autres causes de saignement ?
Autres causes de douleur ?
Patiente avec dlr et/ou métrorragie :
- Si βHCG (+) : grossesse intra-utérine, fausse couche spont, môle hydatiforme
- Si βHCG (-) : kyste hémorragique du corps jaune
Autres causes de saignements : tumeur col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome… => imptce de l’examen au spécu
Autres causes de douleurs : salpingite aiguë, torsion d’annexe
Quelles sont les indications d’une PEC chirurgicale ? (3)
Si présence d’1 seul critère de gravité :
- Instabilité HD
- Défense abdo
- Hémopéritoine à l’écho
Même en l’abs de gravité, si :
- βHCG > 5000 UI/L et/ou
- Patiente algique
Si pauci ou asymptomatique :
- Refus ou CI au méthotrexate
- Suivi ambulatoire difficile
Quelle technique de chirurgie ?
Quels types d’intervention possible ? (2)
Quel suivi en post-chir ?
Faut-il envoyer le contenu tubaire en anapath ?
- Coelioscopie ++
- Ttt conservateur/ salpingotomie+++ : tjrs privilégié s’il permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement
- ttt radical/salpingectomie, d’autant +chez une patient âgée n’ayant plus de désir de grossesse : si saignement trop impt ou état tubaire trop altéré
- Suivi : dosage βHCG en post –op → (-)°+++
- Oui +++
Quelles infos données à la patiente si chirurgie ? (3)
Quel risque d’échec de la salpingotomie ?
Quelle attitude si on retrouve des séquelles d’infection génital haute à la coelioscopie ? (3)
Infos sur : risques salpingectomie, transfusion, conversion en laparotomie
Risque d’échec: 6-15%
Si la coelioscopie retrouve des séquelles d’IGH, penser à :
- Dépister les autres IST chez patiente et partenaire
- Prévenir risque de récidive de GEU
- Echo précoce pour la prochaine grossesse
Quel est le ttt médicamenteux des GEU paucy ou asymptomatique ?
Quelles conditions pour son indications ? (4)
Quel risque d’échec du ttt médicamenteux ?
Quelle alternative si échec ?
- Méthotrexate : 1mg/kg
Condition pour son indication :
- Aucun des 3 critères de gravité
- βHCG < 5000 UI/L
- Pas de Ci au méthotrexate (IRespi, anomalie bilan coag, BH et rénal)
- Patiente compliante et habite < 1h de l’établissement de soin
Risque échec ttt : 25%
Si échec : 2ème injection possible ou coelioscopie
