Tumeur de l'ovaire (Item 303) Flashcards

1
Q

Quelles sont les tumeurs ovariennes liées à un dysfonctionnement hormonal ? (3)

A
  • Lutéome de la grossesse
  • Kystes fonctionnels folliculaires
  • Kystes du corps jaune
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2
Q

Quelles sont les théorites physiopathologiques des tumeurs de l’ovaire ? (2)

Quelles sont les moyens et zones d’extension des tumeurs ? (3)

A

Théorie de la cicatrisation :
- Chaque ovulation => trauma mineur par rupture de la surface épithéliale

  • Pdt cicatrisation : kystes d’inclusion d’épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et => prolifération puis transformation néoplasique

Autre théorie : origine tubaire des C néoplasique

Extension :

  • Par franchissement de la corticale ovarienne → autre organes pelviens + cavité péritonéale => passe très rapidement d’un stade localiséstade généralisé à l’ensemble de la cavité péritonéale par le flux naturel du liquide péritonéal
  • Par drainage lymphatique → gg pelviens et lombo-aortique
  • Dissémination hématologique rare : intéresse surtout poumons, foie, cerveau
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3
Q

Quelles sont les 2 grandes catégories de kystes que l’on distingue ?

A
  • Kyste fonctionnel
  • Kyste organique
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4
Q

Kystes fonctionnels :
Comment nomme-t-on les kystes fonctionnels en fct° de la partie du cycle ? (2)

Quelle évolution spont des kystes fonctionnelles ? faut-il un ttt ?

Kystes organiques:
Quel % des kystes organiques sont malignes/borderlines ?

Quelles sont les 3 origines possibles des kystes organiques ?

A

Kystes fonctionnels :

  • - +freq* des tuméfactions pelv de la femme en période d’activité génitale
  • = kystes folliculaires en 1ère partie de cycle ou kystes lutéiniques en 2ème partie (corps jaune)

- Régression +svt spont, ne nécessitent aucun ttt

Kystes organiques : +svt bénins
- 20%
des tumeurs ovariennes sontmalignesouborderline (Risque KC ↑ avec âge)
- 3 origines :
* Epithéliale : cystadénomes séreux, cystadénomes mucineux ou endométriomes, Carcinomes à C claires
* Germinale : kystes dermoïdes ou tératomes matures dérivent d’une C multipotente pouvant être à l’origine de ≠ tissus présents au sein du kyste : gras, poils, cheveux, os, dent
* Stromales : fibrothécomes

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5
Q

Quelles autres tumeurs ovariennes sont freq ? (10%)

A
  • Métastases ovariennes :
    * Si origine digestive (colo-rectal, gasgtrique ) = sd de Krukenberg
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6
Q

Epidémiologie :

Les tumeurs bénignes sont elles fréquentes ?

KC ovarien : à quel rang des KC gynécologiques ?

Sont-ils plutôt découverts à un stade précoce ou tardif ?

A
  • oui : 5-10% des femmes auront une tumeur ovarienne : +svt un kyste ovarien bénin
  • 4375 nouveaux cas/an en Fr : 2ème KC gynécologique après KC endomètre
  • Découverte à un stade tardif à 75% (stade III) => mortalité impte (3180/an) : 5ème rang des décès par KC chez la femme
  • Rq: 10% dans un contexte de prédisposition génétique*
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7
Q

Existe-t-il un dépistage du KC de l’ovaire ?

A
  • non
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8
Q

Quels sont les FR du KC l’ovaire ? (3)

Quelles situations protectrices ? (4)

A

Facteurs génétiques
- Mutation gènes BRCA 1 ou 2 => KC avant 60 ans
*
Seraient de meilleurs pronostic car +chimiosensible que les KC sporadiques
- Sd de Lynch +rare (concerne surtout KC colo-rectaux et endomète)

Situations clinique à risque :
- ↑° des cycles : nulliparité, règles précoces, ménopause tardive, âge
*/!\ ne pas négliger patient PEC en FIV et notamment stimulation par ClomidR

Situation protectrice :
- Contraception orale, grossesse, allaitement, ligature des trompes

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9
Q

Quelles peuvent être les complications d’une tumeur ovarienne ? (6)

A
  • Torsion
  • Hémorragie intra-kystique
  • Rupture de kyste
  • Infection ovarienne
  • Comp° d’organe pelviens
  • Complications obstétricales
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10
Q

Torsions :

Quel risque pour l’ovaire ?

Concerne surtout quels types de lésions ? (2)

Clinique ? (caractéristique dlr(3), examen abdo/gynéco)

Que doit-on éliminer par la biologie ? +++

Caractéristiques en échographie ? (1signe quasi-pathognomonique,) au doppler, la persistance du flux élimine-t-elle le diag?

Quel traitement ? (2)

A
  • => risque de nécrose ovarienne

Concerne surtout :

  • Kystes lourds ++: kyste dermoïde, mucineux
  • Kystes à pédicule très fin : kyste du para-ovaire
  • Très rare pour endométriomes : adhérences freq => ↓° mobilité

Clinique caractéristique :
- Dlr pelvienne aiguë = coup de tonnerre dans un ciel serein, ne cède pas et augmente, non soulagée par antalgique
- Vomissement + nausée
- Svt précédé par des épisodes de sub-torsion = dlr paroxystique spontanément résolutif dans les semaines précédentes
- Examen abdo : défense abdomino-pelv généralisée
- Examen gynéco :
* Cul-de-sac extrêmement douloureux
* Pas de signe infectieux
,ni d’occlusion
/!\ aux formes frustres/incomplètes : ne doivent pas éliminer à tort le diag

- Biologie : β-HCG (-) éliminer GEU

Echographie :

  • image latéro-utérine: ovaire tumoral ascensionné est quasi pathognomonique de la torsion avec masse douloureuse juste sous la paroi à la palpation et au-dessus du fond utérin à l’écho
  • Doppler : ↕ vascularisation au niv des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens mais signe inconstant. Si flux persistant : n’élimine pas le diag

Traitement :

  • Chir en urgence++ : en cœlioscopie : confirmation diag + ttt :
  • Détorsion ovarienne : tjrs essayer d’être conservateur sauf si nécrose complète
  • **Kystectomie
  • +/- annexectomie si nécrose(rare) outumeur suspecte** (doit rester rare chez la femme en âge de procréer avec tumeur non suspecte)
  • Rarement : fixation annexe
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11
Q

Hémorragie intra-kystique :

+svt sur kyste fonctionnel ou organique ?

Caractéristiques cliniques ? (3)

Aspect échographique ?

Quel traitement ?

A

- Svt sur des kystes fonctionnels

Caractéristiques cliniques :

  • Sd douloureux pelvien d’apparition **brutale
  • Défensedans l’1 des 2fosses iliaques; 1 descul-de-sac combléetdouloureux
  • Masse latéro-utérine douloureusemaisnon ascensionnée**

Echographie

  • Si précoce : kyste à contenu très finement échogène
  • Si +tardif : contenu **hétérogène
  • Epanchement péritonéaleassociéfreq**

Traitement :
- Symptomatique le +svt, hémorragie intrakystique modeste : simple surveillance + antalgique suffit, sauf si : trouble de coag associé
- Chirurgie peut s’imposer dans le but :
* Soit d’éliminer une torsion
* Soit de ↕ hémorragie et traiter le kyste

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12
Q

Rupture du kyste de l’ovaire:

Quel tableau clinique ?

Aspect échographie : quand suspecte-t-on un hémopéritoine ? que faut-il alors éliminer?

Quelle PEC ?

A

Tableau clinique : superposable à l’hémorragie intra-kystique

Echographie : oriente diag si
- Epanchement péritonéal peu abondant (lame dans Douglas): juste rupture du kyste
- Epanchement péritonéal abondant : hémopéritoine associé (éliminer GEU rompue)
* La clinique est alors persistante
* Anémie aiguë à la NFS possible

PEC :

  • Intervention évitable si amélioration progressive sans déglobulisation
  • +/- Surveillance 24H
  • Doute sur hémopéritoine => cœlioscopie confirme diag et permet le ttt : kystectomie
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13
Q

Infection ovarienne : (très rare)
Etiologies possibles ?

Tableau clinique ? Biologie ?

PEC ? (3)

A

Etiologies :

  • Soit IIR à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale
  • Soit IIR à une pct° ovarienne écho guidée pour ttt d’un kyste ou prélèvement ovocytaire

Tableau clinique caractéristique :
- Hyperthermie
- Contracture
pelviennes
Biologie : hyperleucocytose

PEC :
- Intervention s’impose pour confirmer diag + toilette péritonéale + drainage abcès

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14
Q

Compression d’organes pelviens : (rare)

Laquelle recherche-t-on systématique si volumineuse masse pelvienne ? comment ?

Quelles autres comp° ? (2)

A

Rectale : constipation
Vésicale : signes irritatifs (pollakiurie), urétérohydronéphrose
Vasculaire : n’est pas anodine => thrombophlébite pelvienne systématiquement recherchée par Doppler si volumineuse masse pelvienne (KC++)

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15
Q

Complications obstétricales :

Quel risque si kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas ?

Quelle attitude si découverte d’un kyste pdt la grossesse ?

A
  • Gros kyste enclavé dans cul-de-sac de Douglas peut => obstacle prævia gênant la descente de la tête fœtale => césarienne peut être nécessaire

Si mise en évidence kyste ovarien pdt la grossesse

  • Abstention → 16SA pour éliminer kystes fonctionnels les +freq
  • +svt surveillance mais parfois explo coelioscopique au début 2nd trimestre si : persistance tumeur grande taille, suspicion tumeur maligne, symptôme
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16
Q

Quelle sont les 2 étapes diag d’une tumeur ovarienne ?

Que faut-il systématiquement éliminer si la femme n’est pas ménopausée ?

(Interrogatoire, ExCl) puis quelle imagerie ?

A

1/ Eliminer kyste fonctionnel
2/ Affirmer nature bénigne ou maligne

  • Grossesse => bHCG
  • Echographie : abdo puis pelvienne
17
Q

Quels sont les critères de bénignité d’un tumeur ovarienne ?

A
  • Image uniloculaire, ou pluriloculaire mais parois très fine <3mm
  • Parois fines/absence de cloison
  • Absence de végétation = image d’écho interne (endo/exokystique)
  • Bords bien définis, réguliers
  • Vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50
  • Taille < 7cm
  • Absence de signe associé : ascite, hépatomégalie, ADP….
18
Q

Quelle attitude si kyste uniloculaire liquidien pur <7 cm (→10cm) et asymptomatique (en l’abs d’ATCD de KC), respectant les critères de bénignité ?

A

=> Abstention thérapeutique
+ Contrôle écho à 3M :
- Disparaît si kyste fonctionnel
- Si persistance à 3M
=>surveillance ou ablation percoelioscopie

19
Q

Quelle attitude si kyste uniloculaire liquidien pur <7 cm (→10cm) et symptomatique (en l’abs d’ATCD de KC), respectant les critères de bénignité, ou >7cm ?

A

=> kystectomie discutée : info du risque d’altération de la réserve ovarienne

20
Q

Quelle attitude si tumeur non suspecte symptomatique / ne respectant pas tous les critères de bénignité ?

A

=> kystectomie/annexectomie sous **cœlioscopie :

  • Explo complète** de la cavité abdomino-pelv : couples diaphragmatiques, gouttières, pariéto-coliques, mésentère, péritoine du Douglas
  • *- Cytologie péritonéale
  • Kystectomieouannexectomie** (fct° de l’âge ++)
  • *- Extraction** protégée (dans un sac) de la pièce opératoire
  • Envoi pièce en anapath : pas d’examen extemporané si absence de signe suspect
21
Q

Lors de la ceolioscoipe, quelle attitude si signes nature maligne est évoquer ?

A
  • ↕ cœlioscopie → laparotomie (avoir prévenu du risque de conversion +++)
22
Q

Dans quel cas la laparotomie est-elle indiquée d’emblée en cas de kyste bénin ?

A

Laparotomie pour les kystes bénins uniquement si CI à la cœlioscopie :

  • Insuffisance respi ou IC
  • ATCD majeurs : péritonites ou chir digestives lourdes (KC coliques, maladie Crohn)
  • Kyste > 10 cm (IRM avant)
23
Q

Quelle attitude si tumeur suspecte de malignité ? (4)
- Masse complexe, Ascites, Composante solide, ADP ou masses pelviennes associées, Végétations endo/exo-kystiques

A

1/ IRM pelvienne et abdo → pédicule rénal : caractérise tumeur (séquence en perfusion et en diffusion) +bilan d’extension régionale (er l’endométriose) :

2/ TDM-TAP avec injection : bilan d’extension à distance

  • *3/ Marqueurs tumoraux** : affirmeront diag et guideront PEC (→ inutile si kystes bénins)
  • CA 125 (sp du KC de l’ovaire)
  • ACE, CA 19-9 : si tumeur épithéliale
  • AFP, β-HCG, LDH : si suspicion de tumeur germinale, ou femme jeune
  • *4/ Cœlioscopie exploratrice** +/- laparotomie d’emblée (fct° des situations, vol ou inaccessibilité) :
  • diag non obtenu en pré-op => indispensable au diag
    • complète bilan d’extension (évaluation carcinose péritonéale : établissement d’un score de résécabilité
    • classification en stade FIGO : cf tableau infra
24
Q

Si absence de carcinose/tumeur présumé précoce à la coelio, quelle attitude ?

A
  • Exploration **abdomino-pelv complète
  • Biopsies** péritonéales multiples et cytologies péritonéale : extempo
  • *- Hystérectomie** avec annexectomie bilat’
  • Curages pelviens et lombo-aortiques
  • Omentectomie
  • Appendicectomie
25
Q

Quelle attitude si présence de carcinose/tumeur avancée à la coelio ?

A

Coter la carcinose péritonéale par biopsie+++, => 2 situations :

  • Maladie résécable :*
  • Chir de cytoréduction complète par laparotomie xyphopubienne (svt dans les 15jours après cœlioscopie)
    • Info complète sur les gestes à réaliser (résection intestinale)
  • Renutrir la patiente dans le délai entre cœlioscopie et chir : régime hyperprotidique 7jours*
  • Maladie non résécable :*
  • Impossible de retirer toute la maladie péritonéale ou intervention associée à une morbidité trop impte pour la patiente
  • ChimioT néo-adjuvante
  • Résécabilité réévaluée après 3 cycles de chimioT
26
Q

Stadification FIGO après coelioscopie : cf cours

A
27
Q

Ou se fait la décision du traitement ?

Dans quels cas recherche-t-on une mutation BRCA 1 et 2 ? (2)

A
  • En RCP : présentation à la patiente d’un Plan Personnalisé de Soin (PPS), ALD 100%
  • Si : < 70 ans ou contexte familial de KC du sein ou ovaire
28
Q

En quoi consiste le suivi ? (2)

Quelle imagerie systématique ?

Quel suivi proposées si BRCA 1/2 ? quand propose-t-on annexectomie si BRCA 1 ? 2 ?

A
  • ExCl + Ca125 : /4M pdt 2 ans puis /6M pdt 3 ans puis 1/an
  • Aucune systématique: l’imagerie est fct° du risque de récidive et des symptômes (TEP, IRM pelv, TDM- TAP)

Si mise en évidence de mutation BRCA 1/2 : suivi à partir de 30 ans :

  • Examen gynéco et mammaire : 2/an
  • Bilan imagerie : 1/an
  • Echo pelvienne endovaginale + surveillance CA 125 : 1/an doit être proposée

Annexectomie peut être proposée :

  • A partir de 40 ans si BRCA1
  • A partir de 45 ans si BRCA2
29
Q

Quel est le taux de survie à 5 ans tout stade confondu ?

Quel est le facteur pronostique le +impt ? quels sont les autres facteurs pronostiques ? (5)

A
  • 45% de survie à 5 ans tout stade confondu
  • Facteur pronostique le+ impt = résidu tumoral post-op
  • Autres facteurs sont :
    * Histologique
    * L’âge
    * Le grade
    * L’état général
    * Rép à la chimioT
30
Q

Comment définit-on un tumeur boderline ? quel diag de certitude ?

Survienne à quel âge p/r aux tumeurs malignes ?

Quelle est leur pronostic ?

A
  • Morphologiquement entre les lésions bénignes et malignes
  • Analyse histologique => diagnostic : parfois difficile et nécessite la relecture d’un expert
  • âge de survenue < aux tumeurs malignes
  • excellent pronostic p/r aux tumeurs malignes
31
Q

Quelle imagerie aide bcp le diagnostic ?

Qu’est ce que sont les implants péritonéaux ? avec quoi ne faut-il pas les confondre ?

A

- IRM = apport diag majeur par analyse en diffusion et en perfusion

  • = localisations extra-ovariennes (20-40%), ne faut pas confondre avec des lésions de carcinose péritonéale
32
Q

Quelle PEC de ces tumeurs boderlines ?

A
  • Explo complète de la cavité péritonéale
  • Cytologie péritonéale et biopsies péritonéales
  • Kystectomie ou annexectomie uni/bilat’ en fct° des situations
  • Omentectomie infracolique
  • Pas de curage nécessaire ici
  • Appendicectomie si forme mucineuse
33
Q

Quels sont les éléments pronostics ?

A

Eléments pronostics de ces tumeurs =

  • *- Type histologique**
  • Présence d’implants invasifs
  • Importance de la stadification initiale
34
Q
A