Tumeur de l'ovaire (Item 303) Flashcards
Quelles sont les tumeurs ovariennes liées à un dysfonctionnement hormonal ? (3)
- Lutéome de la grossesse
- Kystes fonctionnels folliculaires
- Kystes du corps jaune
Quelles sont les théorites physiopathologiques des tumeurs de l’ovaire ? (2)
Quelles sont les moyens et zones d’extension des tumeurs ? (3)
Théorie de la cicatrisation :
- Chaque ovulation => trauma mineur par rupture de la surface épithéliale
- Pdt cicatrisation : kystes d’inclusion d’épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et => prolifération puis transformation néoplasique
Autre théorie : origine tubaire des C néoplasique
Extension :
- Par franchissement de la corticale ovarienne → autre organes pelviens + cavité péritonéale => passe très rapidement d’un stade localisé → stade généralisé à l’ensemble de la cavité péritonéale par le flux naturel du liquide péritonéal
- Par drainage lymphatique → gg pelviens et lombo-aortique
- Dissémination hématologique rare : intéresse surtout poumons, foie, cerveau
Quelles sont les 2 grandes catégories de kystes que l’on distingue ?
- Kyste fonctionnel
- Kyste organique
Kystes fonctionnels :
Comment nomme-t-on les kystes fonctionnels en fct° de la partie du cycle ? (2)
Quelle évolution spont des kystes fonctionnelles ? faut-il un ttt ?
Kystes organiques:
Quel % des kystes organiques sont malignes/borderlines ?
Quelles sont les 3 origines possibles des kystes organiques ?
Kystes fonctionnels :
- - +freq* des tuméfactions pelv de la femme en période d’activité génitale
- = kystes folliculaires en 1ère partie de cycle ou kystes lutéiniques en 2ème partie (corps jaune)
- Régression +svt spont, ne nécessitent aucun ttt
Kystes organiques : +svt bénins
- 20%des tumeurs ovariennes sontmalignesouborderline (Risque KC ↑ avec âge)
- 3 origines :
* Epithéliale : cystadénomes séreux, cystadénomes mucineux ou endométriomes, Carcinomes à C claires
* Germinale : kystes dermoïdes ou tératomes matures dérivent d’une C multipotente pouvant être à l’origine de ≠ tissus présents au sein du kyste : gras, poils, cheveux, os, dent
* Stromales : fibrothécomes
Quelles autres tumeurs ovariennes sont freq ? (10%)
-
Métastases ovariennes :
* Si origine digestive (colo-rectal, gasgtrique ) = sd de Krukenberg
Epidémiologie :
Les tumeurs bénignes sont elles fréquentes ?
KC ovarien : à quel rang des KC gynécologiques ?
Sont-ils plutôt découverts à un stade précoce ou tardif ?
- oui : 5-10% des femmes auront une tumeur ovarienne : +svt un kyste ovarien bénin
- 4375 nouveaux cas/an en Fr : 2ème KC gynécologique après KC endomètre
- Découverte à un stade tardif à 75% (stade III) => mortalité impte (3180/an) : 5ème rang des décès par KC chez la femme
- Rq: 10% dans un contexte de prédisposition génétique*
Existe-t-il un dépistage du KC de l’ovaire ?
- non
Quels sont les FR du KC l’ovaire ? (3)
Quelles situations protectrices ? (4)
Facteurs génétiques
- Mutation gènes BRCA 1 ou 2 => KC avant 60 ans
*Seraient de meilleurs pronostic car +chimiosensible que les KC sporadiques
- Sd de Lynch +rare (concerne surtout KC colo-rectaux et endomète)
Situations clinique à risque :
- ↑° des cycles : nulliparité, règles précoces, ménopause tardive, âge
*/!\ ne pas négliger patient PEC en FIV et notamment stimulation par ClomidR
Situation protectrice :
- Contraception orale, grossesse, allaitement, ligature des trompes
Quelles peuvent être les complications d’une tumeur ovarienne ? (6)
- Torsion
- Hémorragie intra-kystique
- Rupture de kyste
- Infection ovarienne
- Comp° d’organe pelviens
- Complications obstétricales
Torsions :
Quel risque pour l’ovaire ?
Concerne surtout quels types de lésions ? (2)
Clinique ? (caractéristique dlr(3), examen abdo/gynéco)
Que doit-on éliminer par la biologie ? +++
Caractéristiques en échographie ? (1signe quasi-pathognomonique,) au doppler, la persistance du flux élimine-t-elle le diag?
Quel traitement ? (2)
- => risque de nécrose ovarienne
Concerne surtout :
- Kystes lourds ++: kyste dermoïde, mucineux
- Kystes à pédicule très fin : kyste du para-ovaire
- Très rare pour endométriomes : adhérences freq => ↓° mobilité
Clinique caractéristique :
- Dlr pelvienne aiguë = coup de tonnerre dans un ciel serein, ne cède pas et augmente, non soulagée par antalgique
- Vomissement + nausée
- Svt précédé par des épisodes de sub-torsion = dlr paroxystique spontanément résolutif dans les semaines précédentes
- Examen abdo : défense abdomino-pelv généralisée
- Examen gynéco :
* Cul-de-sac extrêmement douloureux
* Pas de signe infectieux,ni d’occlusion
/!\ aux formes frustres/incomplètes : ne doivent pas éliminer à tort le diag
- Biologie : β-HCG (-) éliminer GEU
Echographie :
- image latéro-utérine: ovaire tumoral ascensionné est quasi pathognomonique de la torsion avec masse douloureuse juste sous la paroi à la palpation et au-dessus du fond utérin à l’écho
- Doppler : ↕ vascularisation au niv des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens mais signe inconstant. Si flux persistant : n’élimine pas le diag
Traitement :
- Chir en urgence++ : en cœlioscopie : confirmation diag + ttt :
- Détorsion ovarienne : tjrs essayer d’être conservateur sauf si nécrose complète
- **Kystectomie
- +/- annexectomie si nécrose(rare) outumeur suspecte** (doit rester rare chez la femme en âge de procréer avec tumeur non suspecte)
- Rarement : fixation annexe
Hémorragie intra-kystique :
+svt sur kyste fonctionnel ou organique ?
Caractéristiques cliniques ? (3)
Aspect échographique ?
Quel traitement ?
- Svt sur des kystes fonctionnels
Caractéristiques cliniques :
- Sd douloureux pelvien d’apparition **brutale
- Défensedans l’1 des 2fosses iliaques; 1 descul-de-sac combléetdouloureux
- Masse latéro-utérine douloureusemaisnon ascensionnée**
Echographie
- Si précoce : kyste à contenu très finement échogène
- Si +tardif : contenu **hétérogène
- Epanchement péritonéaleassociéfreq**
Traitement :
- Symptomatique le +svt, hémorragie intrakystique modeste : simple surveillance + antalgique suffit, sauf si : trouble de coag associé
- Chirurgie peut s’imposer dans le but :
* Soit d’éliminer une torsion
* Soit de ↕ hémorragie et traiter le kyste
Rupture du kyste de l’ovaire:
Quel tableau clinique ?
Aspect échographie : quand suspecte-t-on un hémopéritoine ? que faut-il alors éliminer?
Quelle PEC ?
Tableau clinique : superposable à l’hémorragie intra-kystique
Echographie : oriente diag si
- Epanchement péritonéal peu abondant (lame dans Douglas): juste rupture du kyste
- Epanchement péritonéal abondant : hémopéritoine associé (éliminer GEU rompue)
* La clinique est alors persistante
* Anémie aiguë à la NFS possible
PEC :
- Intervention évitable si amélioration progressive sans déglobulisation
- +/- Surveillance 24H
- Doute sur hémopéritoine => cœlioscopie confirme diag et permet le ttt : kystectomie
Infection ovarienne : (très rare)
Etiologies possibles ?
Tableau clinique ? Biologie ?
PEC ? (3)
Etiologies :
- Soit IIR à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale
- Soit IIR à une pct° ovarienne écho guidée pour ttt d’un kyste ou prélèvement ovocytaire
Tableau clinique caractéristique :
- Hyperthermie
- Contracture pelviennes
Biologie : hyperleucocytose
PEC :
- Intervention s’impose pour confirmer diag + toilette péritonéale + drainage abcès
Compression d’organes pelviens : (rare)
Laquelle recherche-t-on systématique si volumineuse masse pelvienne ? comment ?
Quelles autres comp° ? (2)
Rectale : constipation
Vésicale : signes irritatifs (pollakiurie), urétérohydronéphrose
Vasculaire : n’est pas anodine => thrombophlébite pelvienne systématiquement recherchée par Doppler si volumineuse masse pelvienne (KC++)
Complications obstétricales :
Quel risque si kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas ?
Quelle attitude si découverte d’un kyste pdt la grossesse ?
- Gros kyste enclavé dans cul-de-sac de Douglas peut => obstacle prævia gênant la descente de la tête fœtale => césarienne peut être nécessaire
Si mise en évidence kyste ovarien pdt la grossesse
- Abstention → 16SA pour éliminer kystes fonctionnels les +freq
- +svt surveillance mais parfois explo coelioscopique au début 2nd trimestre si : persistance tumeur grande taille, suspicion tumeur maligne, symptôme
Quelle sont les 2 étapes diag d’une tumeur ovarienne ?
Que faut-il systématiquement éliminer si la femme n’est pas ménopausée ?
(Interrogatoire, ExCl) puis quelle imagerie ?
1/ Eliminer kyste fonctionnel
2/ Affirmer nature bénigne ou maligne
- Grossesse => bHCG
- Echographie : abdo puis pelvienne
Quels sont les critères de bénignité d’un tumeur ovarienne ?
- Image uniloculaire, ou pluriloculaire mais parois très fine <3mm
- Parois fines/absence de cloison
- Absence de végétation = image d’écho interne (endo/exokystique)
- Bords bien définis, réguliers
- Vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50
- Taille < 7cm
- Absence de signe associé : ascite, hépatomégalie, ADP….
Quelle attitude si kyste uniloculaire liquidien pur <7 cm (→10cm) et asymptomatique (en l’abs d’ATCD de KC), respectant les critères de bénignité ?
=> Abstention thérapeutique
+ Contrôle écho à 3M :
- Disparaît si kyste fonctionnel
- Si persistance à 3M=>surveillance ou ablation percoelioscopie
Quelle attitude si kyste uniloculaire liquidien pur <7 cm (→10cm) et symptomatique (en l’abs d’ATCD de KC), respectant les critères de bénignité, ou >7cm ?
=> kystectomie discutée : info du risque d’altération de la réserve ovarienne
Quelle attitude si tumeur non suspecte symptomatique / ne respectant pas tous les critères de bénignité ?
=> kystectomie/annexectomie sous **cœlioscopie :
- Explo complète** de la cavité abdomino-pelv : couples diaphragmatiques, gouttières, pariéto-coliques, mésentère, péritoine du Douglas
- *- Cytologie péritonéale
- Kystectomieouannexectomie** (fct° de l’âge ++)
- *- Extraction** protégée (dans un sac) de la pièce opératoire
- Envoi pièce en anapath : pas d’examen extemporané si absence de signe suspect
Lors de la ceolioscoipe, quelle attitude si signes nature maligne est évoquer ?
- ↕ cœlioscopie → laparotomie (avoir prévenu du risque de conversion +++)
Dans quel cas la laparotomie est-elle indiquée d’emblée en cas de kyste bénin ?
Laparotomie pour les kystes bénins uniquement si CI à la cœlioscopie :
- Insuffisance respi ou IC
- ATCD majeurs : péritonites ou chir digestives lourdes (KC coliques, maladie Crohn)
- Kyste > 10 cm (IRM avant)
Quelle attitude si tumeur suspecte de malignité ? (4)
- Masse complexe, Ascites, Composante solide, ADP ou masses pelviennes associées, Végétations endo/exo-kystiques
1/ IRM pelvienne et abdo → pédicule rénal : caractérise tumeur (séquence en perfusion et en diffusion) +bilan d’extension régionale (≠er l’endométriose) :
2/ TDM-TAP avec injection : bilan d’extension à distance
- *3/ Marqueurs tumoraux** : affirmeront diag et guideront PEC (→ inutile si kystes bénins)
- CA 125 (sp du KC de l’ovaire)
- ACE, CA 19-9 : si tumeur épithéliale
- AFP, β-HCG, LDH : si suspicion de tumeur germinale, ou femme jeune
- *4/ Cœlioscopie exploratrice** +/- laparotomie d’emblée (fct° des situations, vol ou inaccessibilité) :
- diag non obtenu en pré-op => indispensable au diag
- complète bilan d’extension (évaluation carcinose péritonéale : établissement d’un score de résécabilité
- classification en stade FIGO : cf tableau infra
Si absence de carcinose/tumeur présumé précoce à la coelio, quelle attitude ?
- Exploration **abdomino-pelv complète
- Biopsies** péritonéales multiples et cytologies péritonéale : extempo
- *- Hystérectomie** avec annexectomie bilat’
- Curages pelviens et lombo-aortiques
- Omentectomie
- Appendicectomie
Quelle attitude si présence de carcinose/tumeur avancée à la coelio ?
Coter la carcinose péritonéale par biopsie+++, => 2 situations :
- Maladie résécable :*
- Chir de cytoréduction complète par laparotomie xyphopubienne (svt dans les 15jours après cœlioscopie)
- Info complète sur les gestes à réaliser (résection intestinale)
- Renutrir la patiente dans le délai entre cœlioscopie et chir : régime hyperprotidique 7jours*
- Maladie non résécable :*
- Impossible de retirer toute la maladie péritonéale ou intervention associée à une morbidité trop impte pour la patiente
- ChimioT néo-adjuvante
- Résécabilité réévaluée après 3 cycles de chimioT
Stadification FIGO après coelioscopie : cf cours
Ou se fait la décision du traitement ?
Dans quels cas recherche-t-on une mutation BRCA 1 et 2 ? (2)
- En RCP : présentation à la patiente d’un Plan Personnalisé de Soin (PPS), ALD 100%
- Si : < 70 ans ou contexte familial de KC du sein ou ovaire
En quoi consiste le suivi ? (2)
Quelle imagerie systématique ?
Quel suivi proposées si BRCA 1/2 ? quand propose-t-on annexectomie si BRCA 1 ? 2 ?
- ExCl + Ca125 : /4M pdt 2 ans puis /6M pdt 3 ans puis 1/an
- Aucune systématique: l’imagerie est fct° du risque de récidive et des symptômes (TEP, IRM pelv, TDM- TAP)
Si mise en évidence de mutation BRCA 1/2 : suivi à partir de 30 ans :
- Examen gynéco et mammaire : 2/an
- Bilan imagerie : 1/an
- Echo pelvienne endovaginale + surveillance CA 125 : 1/an doit être proposée
Annexectomie peut être proposée :
- A partir de 40 ans si BRCA1
- A partir de 45 ans si BRCA2
Quel est le taux de survie à 5 ans tout stade confondu ?
Quel est le facteur pronostique le +impt ? quels sont les autres facteurs pronostiques ? (5)
- 45% de survie à 5 ans tout stade confondu
- Facteur pronostique le+ impt = résidu tumoral post-op
- Autres facteurs sont :
* Histologique
* L’âge
* Le grade
* L’état général
* Rép à la chimioT
Comment définit-on un tumeur boderline ? quel diag de certitude ?
Survienne à quel âge p/r aux tumeurs malignes ?
Quelle est leur pronostic ?
- Morphologiquement entre les lésions bénignes et malignes
- Analyse histologique => diagnostic : parfois difficile et nécessite la relecture d’un expert
- âge de survenue < aux tumeurs malignes
- excellent pronostic p/r aux tumeurs malignes
Quelle imagerie aide bcp le diagnostic ?
Qu’est ce que sont les implants péritonéaux ? avec quoi ne faut-il pas les confondre ?
- IRM = apport diag majeur par analyse en diffusion et en perfusion
- = localisations extra-ovariennes (20-40%), ne faut pas confondre avec des lésions de carcinose péritonéale
Quelle PEC de ces tumeurs boderlines ?
- Explo complète de la cavité péritonéale
- Cytologie péritonéale et biopsies péritonéales
- Kystectomie ou annexectomie uni/bilat’ en fct° des situations
- Omentectomie infracolique
- Pas de curage nécessaire ici
- Appendicectomie si forme mucineuse
Quels sont les éléments pronostics ?
Eléments pronostics de ces tumeurs =
- *- Type histologique**
- Présence d’implants invasifs
- Importance de la stadification initiale
