Grossesse normale (Item 22) Flashcards
Combien y a-t-il de consultations prénatales remboursées par l’AM ?
Comment se répartissent-elles ?
Quand se fait l’entretien prénatal ?
Combien de consultation post-natal ?
Qu’est ce que le programme PRADO ?
- 7 consultations
- 1 sur les 3 premiers mois : <15SA
- Puis 1/M :
* → 7ème mois : surveillance par MG, sage-femme, obstétricien (MG suit → 30SA +svt)
* 7ème, 8ème, 9ème mois : suivi préférable par l’équipe qui assurera la naissance - Entretien prénatale : au 4ème mois
- Consultation en post-natale puis à 6-8semaines du post-partum
- PRADO : programme d’accompagnement du retour à domicile par l’AM = 2 consultations par une sage-femme au domicile après la sortie de la maternité
De quoi dépend le choix de la maternité ? (2)
- Des désirs des parents : préférences, lieu d’habitation
- Niveau de risque de la grossesse mis en évidence par le suivi+++
Quels sont les niveaux de maternité ?
Niveau I (49% des maternités) :
- PEC grossesses à bas risques
- PAS d’unité de néonatalogie
- Grand majorité des maternités pour la grande majorité des accouchements
Niveau II :
- Unité de néonatalogie (niv IIa) (23%)
- Unités de soins intensifs de néonatalogie (niv IIb) (16%)
Niveau III (12%) :
- Unité de réanimation néonatale
- Dans un CH doté d’une unité de réa adulte
Combien de consultation recomandée le 1er trimestre ?
Quels sont les objectifs de cette consultation ? (7)
- 2 : mais 1 seule est remboursée à 100% par l’AM
- Diag de la grossesse : clinique +/- HCG
- Détermine le terme clinique : clinique + écho
- Evalue les FR
- Prescription des examens réglementaires obligatoires (décret n°92-143 du 14/02/1992)
- Dépistage de T21 (arrêté du 31/06/2009)
- Entretien individuel ou en couple systématiquement proposé vers le 4ème mois
- Déclarer la grossesse (avec date début de grossesse qui permet de calculer le terme présumé)
Diagnostic de la grossese :
Quels sont les signes cliniques de la grossesse ?
Quelles données à l’examen clinique ?
Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic ?
Signes cliniques :
- Retard de règle patent si femme bien réglée
- Signes sympathiques : tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, nausée/vomi
- Courbe thermique : décalage ovulatoire + pleateu thermique >15j
ExCl :
- Systématiquement : poids, TA, taille, calcul IMC
- Spéculum : col violacé, glaire cervicale coagulée voire absente
- TV : ↑° vol de l’utérus qui s’épaissit d’avant en arrière en donnant une forme sphérique
- * Ancienne estimation : mandarine 7SA, orange entre 10-12SA, pamplemousse 14SA*
- Ramollissement utérus vers 8ème SA
Examen complémentaire :
- Test urinaire de grossesse
- Dosage plasmatique de la β HCG (très fiable)
- Echo pelvienne
+/- Doppler foetale :
* BDC foetal à la fin du 3ème mois (signal entendu à 10ème SA, parfois 9ème SA) (190-200 à 9 SA / 130-150 à 14 SA)
La grossesse est visible en échographie à partir de cbb de SA ?
Activité cardiaque visible à partir de cb de SA ?
- Grossesse n’est visible qu’à partir de 5 SA
- Activité cardiaque à partir de 5 SA et demi avec écho vaginale
Détermination du terme :
Quelle est la durée moyenne de gestation ?
Comment calcule la date de début de grossesse ? (cliniquement, si hypofertilité, si FIV, écho)
- Durée de gestation varie entre 280-290jours (40 – 41,3 SA), durée moyenne 284j (40,4SA)
- Date de début de grossesse :
* cliniquement = DDR + 14jours (phase lutéale)
* Si hypofertilité : calcul la DDG grâce au nadir de la courbe thermique
* Si FIV : date début grossesse = date pct°
* Datation échographique recommandée : mesure longueur cranio-caudale : idéalement entre 11 et 13,6SA (11SA = 45mm, 12SA = 56mm, 13SA = 72mm, 14SA = 85mm)
Evaluation des FR :
Quelles tranches d’âge sont à risque ?
Quels ATCD familiaux sont à risque ?
Quels ATCD perso sont à risque ?
Quels ATCD chir sont à risque ?
Quels ATCD gynéco et obstétricaux sont à risque ?
Quels ATCD socio-économiques sont à risque ?
Age : < 15ans ou > 35ans
ATCD familiaux :
- Maladie héréditaires : muco, retard mental, myopathie, anomalie K, hémophilie
- HTA, diabète, ATCD MTEV
ATCD de grossesse : notamment ATCD obstétricaux ou liés à l’enfant à la naissance
ATCD perso :
- IMC > 25
- Allergie
- Tabac, OH, toxicomanie
- Immunisation Rh
- HTA
- Maladie endocrinienne
- Infections urinaires
- Thrombophilie
- Comitialité
- Néphropathie
- Séro (+) : VIH, VHB, VHC
- Diabète
ATCD chirurgiaux : # bassin, chir utérine
ATCD gynéco : fibrome, herpès, malfo utérine
ATCD obstétricaux : patho gravidique pouvant récidiver : GEU, FCS, HTA, malfo foetale, accouchement prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids des précédents enfants, devenir néonatal et actuel, déroulement de la grossesse précédente si multipare, HRP, incompatibilité foeto-maternelle, K du sein
ATCD socio-économiques : précarité, chômage, mère célibataire
Quels FR indiquent le dépistage de diabète gestationnel ? ++ (4)
Dépistage du diabète gestationnel par glycémie à jeun si FR présent :
- ≥ 35ans
- IMC ≥ 25 kg/m²
- ATCD diabète chez apparentés au 1er d°
- ATCD perso de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (grade A)
Comment classe-t-on les suivis des grossesses en fonction des FR ?
Suivi A :
- Grossesse sans situation à risque ou faible niv de risque
- Suivi régulier par sage-femme ou médecin (MG, gynco-obstétricien/médical) au choix
Suivi A1 : avis d’un autre gynéco obstétricien et/ou autre spécialiste conseillé
Suivi A2 : avis gynéco obstétricien nécessaire +/- avis d’un autre spé
Suivi B : niv de risque ↑ => suivi régulier par gynéco obstétricien
Quels sont les examens complémentaires au cours de la grossesse (résumé) ?
Quels sont les FR de dysthroïdie ?
FR de dysthyroïdie :
- Age > 30 ans
- ATCD familiaux de patho thyroïdienne auto-immune ou hypothyroïdie
- Goitre
- Ac antithyroïdien, (anti-TPO++)
- Signes cliniques d’hypothyroïdie
- Autres patho auto-immune ou DT1
- Notion d’infertilité
- ATCD d’accouchement prématuré
- ATCD d’irradiation cervicale ou chir thyr
- Patiente sous lévothyrox
L’echographie du 1er trimestre (12SA) est-elle obligatoire ?
Que permet-elle ?
- Non obligatoire mais nécessaire au bon suivi
- Confirme vitalité foetale
- Confirme/corrige le terme par mesure LCC et diamètre bipariétal avec précision de 3-5j
- Diag de grossesse multiple et chorionicité
- Dépiste certaines malfo (membres, anencéphalie…)
- Mesure clarté nucale (utile pour dépistage T21)
- Sac gestationnel se voit dès 5SA par voie vaginale (taux d’HCG > 1500), activité cardiaque apparaît à 5,3SA (LCC 4mm)
Dépistage T21 :
Quels sont les 3 paramètres permettante le calcul du risque combiné ?
On propose un diag anténatal au dessus de quel seuil ?
Comment se fait le diag prénatale ?
Par quelle méthode fct° du terme de gestation ?
Faut-il un consentement écrit ?
3 paramètres du dépistage :
- Mesure clarté nucale entre 11-13,6SA (avant prélèvement des marqueurs sériques ++)
- Dosage β-HCG libre et PAPPA
- Age maternel
- Diag prénatale proposé si résultat > 1/250
- Caryotype foetal
- Oui : Formulaire spécifique en 3 exemplaires : pour la femme, le prescripteur, le labo où la femme donne son consentement écrit
Que faire si écho dans les temps mais pas de prélèvement entre 11-13,6SA ?
Que faire si écho après au-delà de 13,6SA ou pas un échographiste non agréé ?
- Dosage des marqueurs du 2ème T (calcul séquentiel) entre 14-17,6SA
- Dosage entre 14-17,6SA des marqueurs non combinés du 2ème T : HCG, AFP, oestriol
Déclaration de la grossesse :
Que remplit le médecin sur le formulaire ? (3)
LA mère complète et envoie 2 exemplaires à … ? (2)
médecin remplit :
- Date de consultation
- Date de début de grossesse
- Certifie la prescription des examens obligatoires
adresse 2 exemplaires : 1 à la Caisse d’Allocations Familiales et 1 à sa Caisse d’Assurance Maladie
Quelles sont les recommandations alimentaires ? (4)
Toxo si séro(-) : bien laver les fruits/légumes, éviter contact avec chat/litière, se laver les mains
Listériose : éviter fromages non pasteurisés et charcuteries artisanale
Addictions :
- Tabac +++ : ↕/sevrage par substituts nicotiniques
- OH +++ : tolérance 0 car pas de seuil d’alcoolémie foeto-toxique déterminé
- Cannabis : 1joint = 7 cigarettes
- Psychotropes : automédication d’anxiolytiques
- Opiacés
Dépister comportements alimentaires ≠: végétariennes, végétaliennes => +/- supplémenter en vitB9, B12
Quelle est la prise de poids habituelle au 1er, 2nd et 3ème T ?
Prise de poids et besoins nutritionnels :
- 500g/M au 1er T
- 1kg/M au 2ème T
- 2kg/M au 3ème T
- Soit 9-12kg sur la grossesse
Que regroupe l’interrogatoire et l’ExCl des consultations au 2ème trimestre ?
Interrogatoire recherche :
- Hémorragies, SFU, contractions utérines (physiologique Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
Examen clinique :
- Constantes : TA, poids,
- Volume utérin : hauteur utérine entre 4-7mois = nombre de mois x 4 => 5mois : 20cm, 6mois = 24cm, 7mois = 28cm
- Foetus : BDC foetal, ressent-elle de mvts actifs foetaux (vers 4ème mois, +tôt chez multipare)
- TV : évalue longueur (>2cm) et ouverture du col utérin <=> dépistage accouchement prématuré chez une femme asymptomatique est discuté
Quels éléments à l’échographie de 22 SA ?
Echographie à 22SA :
- Mesure biométrie foetale : diamètre bipariétal, périmètre abdo, longueur fémorale
- Mesure quantité liquide amniotique
- Localise placenta
- Etude morphologique du foetus + dépistage malformations
Quels examens obligatoires au 6ème mois ?
- AgHBs
- NFS : recherche anémie
- RAI
- toxo si (-)
- sucre/albU
Quand parle-t-on d’anémie et propose-t-on un ttt ? (3)
Quels sont les sueils de l’HAPO test ?
On parle d’anémie et on propose un ttt si :
- Si Hb < 110g/L au 1er trimestre
- Si Hb < 105g/L au 2ème trimestre
- Carence martiale : ferritine < 12μg/L
HAPO test (=Hyperglycemia and Averse Pregnancy Outcome) :
- Test d’hyperglycémie provoquée à 75g de glucose avec glycémie
- T0 : 5.1mmol/L, T : 10mmol/L, T120 : 8.5mmol/L
Par qui se fait les consultations du 3ème trimestre ?
- Consultation spécialisée à partir du 3ème trimestre
- 1 consultation obligatoire dans la maternité qui PEC la patiente
Que recherche l’échographie du 3ème trimestre ?
Echographie 32SA :
- Apprécie la croissance foetale (RCIU, macrosomie) par la biométrie : diamètre bipariétal, périmètre abdo, longueur fémorale
- Confirme localisation placentaire
- Evalue quantité de liquide amniotique
- Donne le type de présentation
Quel dépistage au 8ème mois ? quel PEC si (+) ?
Quelle prévention métabolique également ?
Dépistage strepto B (+) : ATB prophylactique par amoxicilline au début du travail
Prévention hypocalcémie néonatale => 1 ampoule de 100 000UI de vitD
Combien de congé maternité en fct° des grossesses et du nombre d’enfant à charge ?
Cb de semaines supplémentaires si grossesse pathologique ?
L’activité pro peut-être poursuivi jusqu’à cb de SA ? quel conséquence sur le congé mat ?
Si pathologie maternelle : cb de semaines de congé pathologique supp post-natal ?
- 2semaines
- Activité pro peut être poursuivie → 38SA => congé post-natal augmenté d’autant
- 4 semaines
Quand se fait l’examen post-natal ?
Est-il obligatoire ? Par qui ?
- Dans les 6-8 semaines qui suivent l’accouchement
- Oui
- Par :
* MG ou un spécialiste
* Sage-femme si grossesse normale et accouchement eutocique
Consultation post-natale :
Que recherche l’interrogatoire ?
Que recherche l’ExCl ?
Interrogatoire recherche :
- Vécu de l’accouchement, des suites de couches, des pb rencontrés depuis RAD
- Relation avec enfant et famille
- Reprise de la sexualité
- *- Dépression post-partum**
Examen clinique :
- Examen gynéco
- Si besoin frottis
- Ajuster contraception
- Testing du périnée, sphincter anal, sangle abdominale, rachis
=> si besoin, rééducation périnéo-sphinctérienne, pelvi-rachidienne, sangle abdominale
+/- congé pathologique post-natal de 4 semaines si besoin
Quel % de grossesse est normal, à risque, ou difficile ?
60% des grossesses sont normales
40% sont difficiles
10% sont à risques
Quelles supplémentations pendant la grossesse ?
Supplémentation au cours de la grossesse : acide folique → 10SA, iode et vitD au 7ème mois
