Hémorragie génitale chez la femme (Item 41) Flashcards
Quelles peuvent être l’origine d’une hémorragie génitale basse ?
- Vulvvaire
- Vaginale
- Cervicale
* Du col visible => génitale basse
* De l’endocol => génitale haute
Comment appelle-t-on un saignement génital haut contemporain des règles ? non contemporain des règles ?
- Ménorragie, Métrorragie
Durée des règles normale ?
Abondance des règles normales ?
Règles normales : sang est-il coagulable ou incoagulable ?
- Durée N : 3-6jours
- Abondance N : entre 50-80mL
- Sang incoagulable
Défintion de :
Polyménorrhées ?
Hyperménorrhées ?
Macroménorrhées ?
Pollakiménorrhée ?
Ménorragies :
- Polyménorrhées : trop longue et trop abondante
- Hyperménorrhées : trop abondante > 80mL, mais durée N
- Macroménorrhées : trop longue > 6jours, mais abondance N
- Pollakiménorrhée : règles trop freq donc cycles trop courts
On classe les métrorragie soit selon la cause ? ( 2 grdes catégories)
Soit selon le terrain ?
Métrorragie fonctionnelle : = altération permanente ou temporaire de l’endomètre par un déséquilibre hormonal de la balance oestro-progestative (diag d’élimination)
Métrorragies organiques : pathologie utérine, tubaire, voire ovarienne
Classification selon le terrain
- Période pubertaire
- Grossesse
- Période d’activité génitale
- Période post-ménopausique
Causes des méno- et des métrorragies sont svt intriquées saignements = méno-métrorragies
Le diag (+) se fait sur l’interrogatoire/la clinique
Evaluation du retentissement d’un saignement : clinique, biologique ?
Clinique :
- *- Anémie** : pâleur conjonctivo-muqueuse ou cutanée
- *- Asthénie**, **malaise
- Dyspnée
- TA,pouls**
Biologie :
- Recherche anémie microcytaire → NFS, ferritine
Quelle étiologie faut-il systématiquement éliminer ?
- la grossesse +++ : DDR, bHCG…
Par quel score évalue-t-on la quantité de saignement ?
Quel score représente une perte >80ml ?
Quel score nécessite une PEC ?
- *Scores de Higham :**
- Fondé sur le nombre de tampons et/ou serviettes utilisés où chaque tampon et/ou serviette correspond à un nombre de points, à la fin des règles on additionne le nombre de points
- > 100 points <=> pertes sanguines > 80mL : Se = 80%
- > 150 points (↑ la Se) définit les patientes nécessitant PEC thérapeutique
Quand réalise-t-on des examens complémentaires ?
Si l’étiologie n’est pas d’origine cervicale à l’examen au spéculum
- Rq :
- Si interrogatoire, score de saignement, ExCl normaux, sans signe d’anémie => pas d’exploration
- Si étiologie cervicale mise en évidence par ExCl => PEC adaptée*
Quels examens biologiques réalise-t-on, pour rechercher quelles étiologies ? (4)
- β-HCG systématique +++ : éliminer une grossesse
- Bilan d’hémostase : NFS, TP, TCA, Exploration spécifique si maladie de Willebrand : dosage facteur de Willebrand (indication large chez l’adolescente)
- Bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) **si suspicion hypothyroïdie
- **Bilan hormonal uniquement si irrégularité menstruelle associée
Quel examen d’imagerie en 1ère intention ?
Echographie pelvienne, 1ère intention : Voie sus-pubienne et endo-vaginale + Doppler
Quel examen en 2ème intention ?
Quelles indications de l’IRM ? (3)
Quelles indications de la biopsie de l’endomètre ? (2)
- Hystéroscopie ou hystérosonographie, 2nd intention (performance comparables)
IRM pelvienne indiquée si :
- Utérus polymyomateux volumineux
- Suspicion d’adénomyose
- Cavité utérin inaccessible
Biopsie de l’endomètre :
- FR de KC de l’endomètre
- Toute patiente > 45 ans
Résumé de la démarche diagnostic :
Quelles peuvent être les étiologies d’une hémorragie génitale haute fonctionnelle :
En période péri-pubertaire ?
En période d’activité génitale ?
En période ménopausique ?
Période péripubertaire
- Troubles de l’hémostase
* Déficits congénitaux en facteurs de coagulation
* Thrombopénie congénitale
* Maladies acquises de l’hémostase
- Hyper-oestrogénies tumorales
- Insuffisance lutéale liée aux anovulations
Période d’activité génitale
- HGF contemporaines de l’ovulation
- HGF prémenstruelles
- HGF iatrogènes
* Ttt oestroprogestatif : lors d’un arrêt prématuré de pilule
* Ttt progestatif : spotting
* Oestrogénothérapie mal contrebalancée par progestatifs
* Stérilet (DIU) libérant progestérone
* Ttt anti-coagulants
- HGF de cause générale : acromégalie, pathologie thyroïdienne
Période ménopausique
- En l’absence de ttt hormonal de la ménopause (THM) : atrophie endomètre peut => saignements minimes
- Avec THM : tout déséquilibre de la balance oestroprogestative peut => saignements
Quelles peuvent être les étiologies utérines d’hémorragie génitale ? (10)
Endomètre :
- Polypes endométriaux :
- Hyperplasies
- Atrophies
- KC endomètre
- Endométrite
Myomètre :
- Fibrome
- Adénomyose
- Sarcomes utérins
Annexielles :
- Salpingites aiguës : métrorragies non au 1er plan
- KC de la trompe : tumeur très rare, volontiers révélée par métrorragies
- Tumeur de l’ovaire
Quels sont les 3 examens qui vont permettent l’exploration des étiologies utérines liées à l’endomètre des hémorragies génitales ?
1/ Echographie pelvienne (1ère intention) : voie endovaginale > voie abdominale pour les pathologies de l’endomètre
2/
- Hystéroscopie :
* Possible en ambulatoire avec hystéroscopes souples ou rigides de très fin calibre
* Se et Sp de l’hystéroscopie > à l’écho pour les pathologies de l’endomètre
* Permet biopsies dirigées + gestes endo-utérins à visée thérapeutique
- Hystérosonographie :
* Inj liquide dans cavité utérine + échographie => ouvre la cavité utérine et visualise mieux les pathologies de l’endomètre
* Se et Sp proche de l’hystéroscopie pour les pathologies de l’endomètre
Caractéristiques hémorragies et écho si polypes endométriaux ?
- Hémorragie classiquement capricieuses
- Echo : lésions arrondies ou ovoïdes, hyperéchogène, déformant peu la cavité et n’absorbant pas les ultrasons
Caractéristiques hémorragie et écho si hyperplasies ?
- Saignement peuvent être abondants et sang rouge
- Echo : épaississement diffus de l’endomètre, svt > 15mm
* Hyperéchogène le +svt, aspect volontiers globuleux
* Diag d’épaississement anormal en écho doit tenir compte du statut hormonal :
>8mm suspect en ménopause
> 8mm normale en 2ème partie de cycle
Caractéristiques hémorragie et échographie si atrophie ?
- Saignements noirâtres, peu abondants
- Echo : endomètre fin, hyperéchogène, < 5mm d’épaisseur
Caractéristique hémorragie et échographie si KC endomètre ?
- Métrorragies post-ménopausique, signe révélateur majeur
- Echo : muqueuse utérine épaissie, >8mm chez une femme ménopausée
* Peut sembler +hétérogène que dans l’hyperplasie simple
* Valeur discriminative de l’écho entre hyperplasie simple et KC est mauvaise
* Doppler : hypervascularisation de la muqueuse +/- du myomètre
* Au niv de l’art utérine, trop en amont de la tumeur, résultats peu significatifs
Fibromes (cf item)
Adénomyose : caractéristiques hémorragie et aspect échographique ?
- Hémorragies capricieuses, volontiers associées à des algies pelviennes
* Symptomatologie volontiers rebelle aux tentatives de ttt médical - Echo : aspect inconstant
* Kystes anéchogènes, 1-7 mm, bordées par fin liseré Héchogène, en plein myomètre
* Gros utérus régulier ou globuleux et asymétrique, sans fibrome individualisable
* Echostructure irrégulière du myomètre : aires à limites imprécises, floues, d’hyper-ou hypoéchogénicité - Doppler-couleur aide à ≠er kyste d’une image vasculaire ou un myome
* Kystes endométriosiques sont avasvulaires - IRM : très bon examen
* Zone de jonction élargie en hyposignal T2
Sacrcome utérin :
- La différence en céhoavec un fibrome est-elle aisée ?
- Non : svt mauvaise surprise lors du résultat histo
Quels sont les 2 mécanismes de métrorragie par KC de l’ovaire ?
- Si métastase endométriale : relativement freq dans les KC évolué
- Tumeur ovarienne sécrétante : => Hplasie endométriale hormono-induite => sgt
Quel est le ttt symptomatique d’une hémorragie génitale péri-pubertaire ? (2)
Quel est le ttt étiologique d’un saignement fonctionnel péri-pubertaire ?
Quel ttt en urgence si maladie de Willebrand ?
Ttt symptomatique :
- Anti-fibrinolytiques
- +/- AINS
Si hémorragie fonctionnel :
- Ttt étiologique = équilibre oestroprogestatif
* Progestatif lutéomimétique type prégnane
* Progestérone 10j/mois en 2ème partie de cylce
* Voire progestatif plus atrophiant (norprégane SurgestoneR ou LuténylR) 20j/mois si hémorragie sévère
* Ttt pdt au moins 3 cycles
* Contraceptif oral minidosé peut être une alternative
Si maladie de Willebrand : desmopressine peut être utilisé en cas d’urgence
Traitement en période d’activité génitale avec désire de grossesse :
Ttt si ménométrorragie idiopathique ? (4) quel autre ttt si anémie associée ? peut-on avoir recours à la chirurgie ?
Ttt si ménométrorragie organique : hyperplasie atypique ? polype ? myomes ? adénomyose ?
PEC des ménométrorragies idiopathiques :
- Du + efficace au moins efficace :
* DIU au lévonorgestrel (MinéraR)
* Ac. tranexamique (ExacylR ou SpotofR) : antifibrinolytiques : préféré aux ttt hormonaux si désire grossesse immédiat ou CI aux ttt hormonaux
* Contraceptifs oraux oestroprogestatifs ou progestatifs 21j/moi
* AINS
- + ttt martial si anémie ferriprive associée
- Possibilités de ttt chir limitées : curetage mais efficacité aléatoire et temporaire
PEC des ménométrorragies organiques : ttt étiologique
- Hyperplasie atypique de l’endomètre : curetage biopsique + ttt médical pour 6 mois= progestatifs VO ou analogues de la GnRH avec contrôle histologique à 6 mois
- Polypes endométriaux : résection hystéroscopique
- Myomes : ttt médical et discuter myomectomie
- Adénomyose : analogues GnRH + add back thérapie (adjonction d’oestrogènes à faible dose pour traiter les EI liés à la ménopause induite par ttt)
En période d’activité génital et sans désir de grossesse :
Si ménométrorragie idiopathique ? (3 étapes)
Si iodiopathique :
1/ ttt médcial
- Ttt médical VO : acide tranexamique ± AINS
- Progestatifs VO
- DIU au lévonorgestrel (MirénaR)
2/ Si échec :
- Ttt chirurgical :
* Conservateur si échec des ttt précédents : technique de destruction de l’endomètre de 2ème génération (ballonets thermiques, micro-ondes, radiofréquence) ou de 1ère génération (endométrectomie, roller bal
3/ * Hystérectomie (voie vaginale, coelioscopique ou laparotomie) si échec des ttt précédents
PEC de ménométrorragies organiques en période d’activité génital sans désir de grossesse :
Hyperplasie atypique ?
Polypes ?
Myomes ?
Adénomyose ?
Hyperplasie atypique de l’endomètre : hystérectomie car risque d’évolution →KC
Polypes : résection polype par endoscopie ± endométrectomie ou pose DIU au lévonorgestrel (quand la femme n’est pas ménopausée)
Myomes
- Ttt médical => ↓° saignements, corriger anémie +/- préparer intervention chir
- Embolisation artérielle (en alternative à la chir)
- Ttt chir : hystérectomie ou myomectomie si refus
Adénomyose
- 1ère intention: analogues GnRH ou DIU au lévonorgestrel ou endométrectomie ou destruction de l’enSdomètre
- Si échec ou refus : hystérectomie
Traitement en période ménopausique :
Quelle est la principale cause fonctionnelle ? quelle PEC ?
Quelle attitude si atrophie endométriale à l’écho ?
Quelle attitude si hyperoestrogénie + écho douteuse ?
- ppale cause est fonctionnelle = THM
- PEC : 1ère étape = ↕ THM, puis réévaluer symptomatologie avant explorations complémentaires puis d’adapter/ modifier le nouveau THM
Si atrophie endométriale à l’écho : prélèvement de principe reco pour vérifier l’absence d’anomalie associée (KC), non dépistée par l’imagerie
Si terrain d’hyperoestrogénie, écho douteuse/peu contributive ou prélèvement anormal/abondant sur l’étude histologique => explorations +poussées (hystéroscopie diag)+++
