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Gynécologie > Hémorragie génitale chez la femme (Item 41) > Flashcards

Hémorragie génitale chez la femme (Item 41) Flashcards

1
Q

Quelles peuvent être l’origine d’une hémorragie génitale basse ?

A
  • Vulvvaire
  • Vaginale
  • Cervicale
    * Du col visible => génitale basse
    * De l’endocol => génitale haute
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2
Q

Comment appelle-t-on un saignement génital haut contemporain des règles ? non contemporain des règles ?

A
  • Ménorragie, Métrorragie
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3
Q

Durée des règles normale ?

Abondance des règles normales ?

Règles normales : sang est-il coagulable ou incoagulable ?

A
  • Durée N : 3-6jours
  • Abondance N : entre 50-80mL
  • Sang incoagulable
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4
Q

Défintion de :

Polyménorrhées ?

Hyperménorrhées ?

Macroménorrhées ?

Pollakiménorrhée ?

A

Ménorragies :
- Polyménorrhées : trop longue et trop abondante

  • Hyperménorrhées : trop abondante > 80mL, mais durée N
  • Macroménorrhées : trop longue > 6jours, mais abondance N

- Pollakiménorrhée : règles trop freq donc cycles trop courts

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5
Q

On classe les métrorragie soit selon la cause ? ( 2 grdes catégories)

Soit selon le terrain ?

A

Métrorragie fonctionnelle : = altération permanente ou temporaire de l’endomètre par un déséquilibre hormonal de la balance oestro-progestative (diag d’élimination)

Métrorragies organiques : pathologie utérine, tubaire, voire ovarienne

Classification selon le terrain

  • Période pubertaire
  • Grossesse
  • Période d’activité génitale
  • Période post-ménopausique

Causes des méno- et des métrorragies sont svt intriquées saignements = méno-métrorragies

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6
Q

Le diag (+) se fait sur l’interrogatoire/la clinique

Evaluation du retentissement d’un saignement : clinique, biologique ?

A

Clinique :

  • *- Anémie** : pâleur conjonctivo-muqueuse ou cutanée
  • *- Asthénie**, **malaise
  • Dyspnée
  • TA,pouls**

Biologie :
- Recherche anémie microcytaire → NFS, ferritine

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7
Q

Quelle étiologie faut-il systématiquement éliminer ?

A
  • la grossesse +++ : DDR, bHCG…
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8
Q

Par quel score évalue-t-on la quantité de saignement ?

Quel score représente une perte >80ml ?

Quel score nécessite une PEC ?

A
  • *Scores de Higham :**
  • Fondé sur le nombre de tampons et/ou serviettes utilisés où chaque tampon et/ou serviette correspond à un nombre de points, à la fin des règles on additionne le nombre de points
  • > 100 points <=> pertes sanguines > 80mL : Se = 80%
  • > 150 points (↑ la Se) définit les patientes nécessitant PEC thérapeutique
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9
Q

Quand réalise-t-on des examens complémentaires ?

A

Si l’étiologie n’est pas d’origine cervicale à l’examen au spéculum

  • Rq :
  • Si interrogatoire, score de saignement, ExCl normaux, sans signe d’anémie => pas d’exploration
  • Si étiologie cervicale mise en évidence par ExCl => PEC adaptée*
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10
Q

Quels examens biologiques réalise-t-on, pour rechercher quelles étiologies ? (4)

A
  • β-HCG systématique +++ : éliminer une grossesse
  • Bilan d’hémostase : NFS, TP, TCA, Exploration spécifique si maladie de Willebrand : dosage facteur de Willebrand (indication large chez l’adolescente)
  • Bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) **si suspicion hypothyroïdie
  • **Bilan hormonal uniquement si irrégularité menstruelle associée
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11
Q

Quel examen d’imagerie en 1ère intention ?

A

Echographie pelvienne, 1ère intention : Voie sus-pubienne et endo-vaginale + Doppler

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12
Q

Quel examen en 2ème intention ?

Quelles indications de l’IRM ? (3)

Quelles indications de la biopsie de l’endomètre ? (2)

A
  • Hystéroscopie ou hystérosonographie, 2nd intention (performance comparables)

IRM pelvienne indiquée si :

  • Utérus polymyomateux volumineux
  • Suspicion d’adénomyose
  • Cavité utérin inaccessible

Biopsie de l’endomètre :

  • FR de KC de l’endomètre
  • Toute patiente > 45 ans
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13
Q

Résumé de la démarche diagnostic :

A
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14
Q

Quelles peuvent être les étiologies d’une hémorragie génitale haute fonctionnelle :

En période péri-pubertaire ?

En période d’activité génitale ?

En période ménopausique ?

A

Période péripubertaire
- Troubles de l’hémostase
* Déficits congénitaux en facteurs de coagulation
* Thrombopénie congénitale
* Maladies acquises de l’hémostase
- Hyper-oestrogénies tumorales
- Insuffisance lutéale liée aux anovulations

Période d’activité génitale
- HGF contemporaines de l’ovulation
- HGF prémenstruelles
- HGF iatrogènes
* Ttt oestroprogestatif : lors d’un arrêt prématuré de pilule
* Ttt progestatif : spotting
* Oestrogénothérapie mal contrebalancée par progestatifs
* Stérilet (DIU) libérant progestérone
* Ttt anti-coagulants
- HGF de cause générale : acromégalie, pathologie thyroïdienne

Période ménopausique

  • En l’absence de ttt hormonal de la ménopause (THM) : atrophie endomètre peut => saignements minimes
  • Avec THM : tout déséquilibre de la balance oestroprogestative peut => saignements
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15
Q

Quelles peuvent être les étiologies utérines d’hémorragie génitale ? (10)

A

Endomètre :

  • Polypes endométriaux :
  • Hyperplasies
  • Atrophies
  • KC endomètre
  • Endométrite

Myomètre :

  • Fibrome
  • Adénomyose
  • Sarcomes utérins

Annexielles :

  • Salpingites aiguës : métrorragies non au 1er plan
  • KC de la trompe : tumeur très rare, volontiers révélée par métrorragies
  • Tumeur de l’ovaire
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16
Q

Quels sont les 3 examens qui vont permettent l’exploration des étiologies utérines liées à l’endomètre des hémorragies génitales ?

A

1/ Echographie pelvienne (1ère intention) : voie endovaginale > voie abdominale pour les pathologies de l’endomètre

2/
- Hystéroscopie :
* Possible en ambulatoire avec hystéroscopes souples ou rigides de très fin calibre
* Se et Sp de l’hystéroscopie > à l’écho pour les pathologies de l’endomètre
* Permet biopsies dirigées + gestes endo-utérins à visée thérapeutique
- Hystérosonographie :
* Inj liquide dans cavité utérine + échographie => ouvre la cavité utérine et visualise mieux les pathologies de l’endomètre
* Se et Sp proche de l’hystéroscopie pour les pathologies de l’endomètre

17
Q

Caractéristiques hémorragies et écho si polypes endométriaux ?

A
  • Hémorragie classiquement capricieuses
  • Echo : lésions arrondies ou ovoïdes, hyperéchogène, déformant peu la cavité et n’absorbant pas les ultrasons
18
Q

Caractéristiques hémorragie et écho si hyperplasies ?

A
  • Saignement peuvent être abondants et sang rouge
  • Echo : épaississement diffus de l’endomètre, svt > 15mm
    * Hyperéchogène     le +svt, aspect volontiers globuleux
    * Diag d’épaississement anormal en écho doit tenir compte du statut hormonal :
    >8mm suspect en ménopause
    > 8mm normale en 2ème partie de cycle
19
Q

Caractéristiques hémorragie et échographie si atrophie ?

A
  • Saignements noirâtres, peu abondants
  • Echo : endomètre fin, hyperéchogène, < 5mm d’épaisseur
20
Q

Caractéristique hémorragie et échographie si KC endomètre ?

A
  • Métrorragies post-ménopausique, signe révélateur majeur
  • Echo : muqueuse utérine épaissie, >8mm chez une femme ménopausée
    * Peut sembler +hétérogène que dans l’hyperplasie simple
    * Valeur discriminative de l’écho entre hyperplasie simple et KC est mauvaise
    * Doppler : hypervascularisation de la muqueuse +/- du myomètre
    * Au niv de l’art utérine, trop en amont de la tumeur, résultats peu significatifs
21
Q

Fibromes (cf item)

Adénomyose : caractéristiques hémorragie et aspect échographique ?

A
  • Hémorragies capricieuses, volontiers associées à des algies pelviennes
    * Symptomatologie volontiers rebelle aux tentatives de ttt médical
  • Echo : aspect inconstant
    * Kystes anéchogènes, 1-7 mm, bordées par fin liseré Héchogène, en plein myomètre
    * Gros utérus régulier ou globuleux et asymétrique, sans fibrome individualisable
    * Echostructure irrégulière du myomètre : aires à limites imprécises, floues, d’hyper-ou hypoéchogénicité
  • Doppler-couleur aide à ≠er kyste d’une image vasculaire ou un myome
    * Kystes endométriosiques sont avasvulaires
  • IRM : très bon examen
    * Zone de jonction élargie en hyposignal T2
22
Q

Sacrcome utérin :

  • La différence en céhoavec un fibrome est-elle aisée ?
A
  • Non : svt mauvaise surprise lors du résultat histo
23
Q

Quels sont les 2 mécanismes de métrorragie par KC de l’ovaire ?

A
  • Si métastase endométriale : relativement freq dans les KC évolué
  • Tumeur ovarienne sécrétante : => Hplasie endométriale hormono-induite => sgt
24
Q

Quel est le ttt symptomatique d’une hémorragie génitale péri-pubertaire ? (2)

Quel est le ttt étiologique d’un saignement fonctionnel péri-pubertaire ?

Quel ttt en urgence si maladie de Willebrand ?

A

Ttt symptomatique :

  • Anti-fibrinolytiques
  • +/- AINS

Si hémorragie fonctionnel :
- Ttt étiologique = équilibre oestroprogestatif
* Progestatif lutéomimétique type prégnane
* Progestérone 10j/mois en 2ème partie de cylce
* Voire progestatif plus atrophiant (norprégane SurgestoneR ou LuténylR) 20j/mois si hémorragie sévère
* Ttt pdt au moins 3 cycles
* Contraceptif oral minidosé peut être une alternative

Si maladie de Willebrand : desmopressine peut être utilisé en cas d’urgence

25
Q

Traitement en période d’activité génitale avec désire de grossesse :

Ttt si ménométrorragie idiopathique ? (4) quel autre ttt si anémie associée ? peut-on avoir recours à la chirurgie ?

Ttt si ménométrorragie organique : hyperplasie atypique ? polype ? myomes ? adénomyose ?

A

PEC des ménométrorragies idiopathiques :
- Du + efficace au moins efficace :
* DIU au lévonorgestrel (MinéraR)
* Ac. tranexamique (ExacylR ou SpotofR) : antifibrinolytiques : préféré aux ttt hormonaux si désire grossesse immédiat ou CI aux ttt hormonaux
* Contraceptifs oraux oestroprogestatifs ou progestatifs 21j/moi
* AINS
- + ttt martial si anémie ferriprive associée
- Possibilités de ttt chir limitées : curetage mais efficacité aléatoire et temporaire

PEC des ménométrorragies organiques : ttt étiologique

  • Hyperplasie atypique de l’endomètre : curetage biopsique + ttt médical pour 6 mois= progestatifs VO ou analogues de la GnRH avec contrôle histologique à 6 mois
  • Polypes endométriaux : résection hystéroscopique
  • Myomes : ttt médical et discuter myomectomie
  • Adénomyose : analogues GnRH + add back thérapie (adjonction d’oestrogènes à faible dose pour traiter les EI liés à la ménopause induite par ttt)
26
Q

En période d’activité génital et sans désir de grossesse :

Si ménométrorragie idiopathique ? (3 étapes)

A

Si iodiopathique :
1/ ttt médcial
- Ttt médical VO : acide tranexamique ± AINS
- Progestatifs VO
- DIU au lévonorgestrel (MirénaR)
2/ Si échec :
- Ttt chirurgical :
* Conservateur si échec des ttt précédents : technique de destruction de l’endomètre de 2ème génération (ballonets thermiques, micro-ondes, radiofréquence) ou de 1ère génération (endométrectomie, roller bal
3/ * Hystérectomie (voie vaginale, coelioscopique ou laparotomie) si échec des ttt précédents

27
Q

PEC de ménométrorragies organiques en période d’activité génital sans désir de grossesse :

Hyperplasie atypique ?

Polypes ?

Myomes ?

Adénomyose ?

A

Hyperplasie atypique de l’endomètre : hystérectomie car risque d’évolution →KC

Polypes : résection polype par endoscopie ± endométrectomie ou pose DIU au lévonorgestrel (quand la femme n’est pas ménopausée)

Myomes

  • Ttt médical => ↓° saignements, corriger anémie +/- préparer intervention chir
  • Embolisation artérielle (en alternative à la chir)
  • Ttt chir : hystérectomie ou myomectomie si refus

Adénomyose

  • 1ère intention: analogues GnRH ou DIU au lévonorgestrel ou endométrectomie ou destruction de l’enSdomètre
  • Si échec ou refus : hystérectomie
28
Q

Traitement en période ménopausique :

Quelle est la principale cause fonctionnelle ? quelle PEC ?

Quelle attitude si atrophie endométriale à l’écho ?

Quelle attitude si hyperoestrogénie + écho douteuse ?

A
  • ppale cause est fonctionnelle = THM
  • PEC : 1ère étape = ↕ THM, puis réévaluer symptomatologie avant explorations complémentaires puis d’adapter/ modifier le nouveau THM

Si atrophie endométriale à l’écho : prélèvement de principe reco pour vérifier l’absence d’anomalie associée (KC), non dépistée par l’imagerie

Si terrain d’hyperoestrogénie, écho douteuse/peu contributive ou prélèvement anormal/abondant sur l’étude histologique => explorations +poussées (hystéroscopie diag)+++

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