Tumeur du col utérin et du corps utérin (Item 297) Flashcards
Quelles sont les lésions bénignes du col ? (2 pré-cacnéreuse, 4 autres)
Lésions précancéreuses +++ : PEC => éviction du KC du col => vrai enjeu de santé pub
- Néoplasie intraépithéliale cervicale
- Adénocarcinome in situ
Autres lésions bénignes : (vu succinctement à la fin)
- Polype
- Endométriose
- Fibrome
- Cervicite
Quel est le type histo de la muqueuse exocervicale ?
Quel est le type histo de la muqueuse du canal endocervical ?
Comment appelle-t-on la jonction entre les 2 ? de quoi est-elle dépendante ? quelle évolution pdt la puberté, grossesse, ttt progestatif ? après la ménopause ?
- muqueuse malpighienne
- revêtement cylindrique mucosécrétant avec C de réserve
- = zone de jonction squamo-cylindirque (JSC)
- Hormono-dépendante
- Pdt puberté, grossesse ou ttt progestatif : réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (type endocervical) sur l’endocol = ectropion ou éversion
- Après la ménopause : la JSC se rétracte dans le canal endocervical
L’ectropion est un terrain propice à quelle infection ?
- infection HPV
Quelle infection est nécessaire au dvmt du KC du col et lésions préKC ?
Quels sont les 2 types les +freq ?
Quels sont les FR d’infection ?
Responsable de quelles lésions ? (2)
Quelle prévention ? (2)
- Infection HPV persistante = condition nécessaire au dvpmt du KC du col et lésions préKC
- Type 16-18 sont les +freq
FR de l’infection :
- Nbre de paternaires sexuels +++
- Tabac
- Condylomes ou néoplasie intraépithéliale cervicale
- Prévention = dépistage + vaccination
- Rq:
- Famille de l’HPV = papillomaviridae
- 120 types d’HPV connus : 40 ont un tropisme génital préférentiel et 15 à haut risque/oncogènes sont associés à des KC du col, de la vulve, de l’anus voire sphère ORL
- HPV = IST freq
- > 70% font au moins 1 infection à HPV dans leur vie
- Incidence cumulée HPV très ↑ immédiatement après début de l’activité sexuelle
- Tous types d’HPV confondus : risque cumulé d’infection entre 40-80% 2-5 ans après le début de l’activité sexuelle chez les femmes < 20 ans
- Infection HPV svt éliminées en 1-2 ans
- Faible nombre de cas elle persiste
- HPV 16 a le +fort taux de persistance*
Quelles sont les 2 lésions préKC ?
- Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN)
- ADK in situ
Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) :
Définition ?
Comment sont-elles classées ?
Comment évolue l’incidencde et prévalence des CIN ?
- CIN = éventail de lésions caractérisées par une désorganisation architecturale liée surtout à un trouble de la ≠° et prolifération de C atypiques
Intensité et topographie des anomalies => classification :
- CIN 1 = simples lésions infectieuses
- CIN 2 et 3 = lésions pré-invasives
- CIN 3 :
* => risque de KC à 30ans de 31-50% sans ttt
* Délais de dvpmt d’un KC entre 5-19 ans mais parfois +rapide surtout si HPV 16
Epidémio :
- ↑° incidence et prévalence des CIN + ↓° âge moyen des patientes porteuses
Adénocarcinomes in situ : (AIS)
Sont-ils svt HPV induits
- 90% des AIS sont HPV-induits (HPV 18++)
- Rq:
- 1% des lésions précancéreuse du col
- En moy chez les femmes de 25-30ans : soit 10-20 ans avant ADK invasifs du col
- Freq de ces lésions ↑ surtout chez les femmes jeunes
- 50% AIS sont associés à une lésion malpighienne intraépithéliale*
Comment dépiste-t-on les lésions précancéreuses ?
Quelle Sp et Se du test ?
Proposer à quelle fréquence ?
- Forttis cervico-utérin (FCU)
- Sp > 95% : évite explo diag dispendieux, anciogènes et les sur-ttt des tests FP
- Se faible 55-77%, surtout pour lésions glandulaires mais répétition des frottis => ↓° des conséquences de FN et explique efficacité malgré faible Se
- 1frottis/3ans => ↓° risque de KC col de 90%
- Rq: Innocuité totale, réalisation simple, faible coût*
Chez quelle femme propose-t-on le frottis ? à quelle fréquence ?
Quelles infos faut-il donner pour la pertinance de l’interprétation ?
- HAS : frottis cervical toute femmes ayant eu rapport sexuels à partir de 25 ans → 65 ans
- 2 frottis à 1an d’intervalle puis /3ans si normaux
Infos à donner pour la pertinence de l’interprétation :
- Age
- DDR
- Contexte clinique : contraception, grossesse, ménopause, ttt homornal
- ATCD cervicaux : anomalies cytologiques ant, lésions du col, type et date de ttt
Recommandation de Bethesda 2001 :
Quelle attitude si frottis non satisafaisant pou rl’évaluation ?
Si frottis normal ?
Si modification Caire réactionnelles IIR à une infl, radioT, DIU ?
Si atypies d’une C malpighiennes ou glandulaires qq soient ?
Frottis non satisfaisant pour l’évaluation : A refaire entre 3 et 6 mois
Frottis normal : à refaire après 3 ans (sauf si 1er frottis : refaire après 1 an)
Modifications Caire réactionnelles IIR à une infl, radioT, DIU : à refaire après 3 ans (sauf si 1er frottis)
Si atypies d’une C malpighiennes ou glandulaires qq soient : colposcopie immédiate < 6 mois
Epidémiologie :
Quel % de femme ne se soummettent pas régulièrement voire jamais au dépistage ?
Quel taux de couverture >55 ans ?
Si 80% de dépistage => quelle chute du nombre de décès ?
- En Fr : 40% des femmes se soumettent qu’occasionnellement voire jamais à ce dépistage
- Taux de couverture globale : < 50% quand > 55ans
- Dépistage organisé permettrait ↓° >30% du nbre de décès avec en qq années une couverture de dépistage de 80%
Quelles alternatives au dépistage par frottis ? (1)
- Test HPV (PCR et capture d’hybride => mise en évidence ADN viral dans les C cervicales)
- Rq:
- Tech peu dépendantes du préleveur
- Se test HPV pour dépistage des CIN2+ est > au frottis mais Sp <
- VPN proche de 100% => permet d’envisager 5ans entre 2 tests
- Manque de spécificité risque => nombreuses explo inutiles et coûteuses*
Quelles sont les indications de la colposcopie ? dans quel délai ?
Frottis anormal+++ (cf PEC fct° du résultat cytologique selon $ Bethesda)
Si anomalies cytologiques évoquant :
- Carcinome
- Anomalie ou atypie glandulaire
- Néoplasie haut grade
- Atypies pavimenteuses ne permettant pas d’exclure une néoplasie de haut grade (ASC-H)
=> colposcopie immédiate (< 6mois)
Si anomalies cytologiques mineures :
- Atypies pavimenteuses de signification indéterminée (ACS-US)
- Lésions intraépithéliale de bas grade (LIE de bas grade)
=> colposcopie = option possible, mais devient indispensable si anomalies persistent ou se répètent ou si HPV oncogène détecté sur frottis ASC-US
Condition de réalisation optimale de la colposcopie si activité génitale ? si femme ménopausée ?
Quels sont les 3 temps de l’examen ?
Réalisé idéalement :
- En 1ère partie de cycle pour l’ouverture du col liée à l’imprégnation oestrogénique
- Chez femme ménopausée : après préparation aux oestrogènes
3 temps de l’examen :
- Observation sans préparation au faible grossissement +/- filtre vert pour voir les vx
- Test à l’acide acétique
- Test de Schiller
Que permet le test à l’acide acétique ?
Que permet le test de Schiller ?
Quel prélèvement en fin de colposcopie ?
Test à l’acide acétique (à 3-5%):
- => oedème tissulaire et coagulation superficielle de ptn Caires => blanchiment pdt 1-2 min de l’épithélium malpighien anormal (acidophilie)
- Permet de repérer la JSC
Test de Schiller :
- Application de lugol => coloration brune homogène, transitoire (10min) et d’intensité proportionnelle à la teneur en glycogène des couches superf de la muqueuse
- Ne se colorent pas (aspect jaune) :
* Muqueuse malpighienne atrophique/immature/dyplasique
* Muqueuse glandulaire
* Zones ulcérées sans revêtement malpighien
- Biopsies (geste indolore)
Quels sont les FR de KC du col ?
- Infection HPV : nombre partenaire, tabac
Traitement des CIN :
Si CIN 1+ et JSC bien vu ?
Dans quelles conditions peut-on réaliser un ttt par cryoT ou vaporisation laser ? (3)
Quel ttt dans tous les autres cas ? quelle anesth ?
- Abstention thérapeutique : lésions susceptibles de régresser spontanément (CIN1 ++, JSC vu entièrement et parfaite concordance cyto/colpo/histo)
- Uniquement si :
* Lésions de petite taille totalement visibles
* Colposcopie satisfaisante
* Absence de signe colposcopique de gravité -
Exérèse + Analyse anapath :
* Confirme le caractère complet ou non de l’exérèse
* Confirme l’absence d’un cancer associé méconnu à la colposcopie pré-op
* Par conisation à l’anse diathermique (quasi totalement remplacé conisation bistouri froid ou au laser, car coût ↓ et simple)
Sous anesth locale++, en consult externe ou chir ambulatoire++
Traitement des adénocarcinomes in situ :
2 ttt recommandés ?
Ttt par exérèse profonde recommandé, car :
- Caractère multifocale (15% des cas) + possibilité d’une atteinte endocervicale haute
Hystérectomie complémentaire recommandée car :
- Difficulté de surveillance post-thérapeutique
- Risque d’exérèse insuffisante
- Risque de progression de la lésion résiduelle
- Résultats du ttt des lésions préKC:
- Taux de guérison : 80-95% qq soit la méthode de ttt*
Quelle modalité de surveillance après ttt des lésions préKC ?
Modalités de surveillance post-op des CIN :
- Colposcopie + cytologie au 1er contrôle entre 3 et 6mois
- Si normaux : répétés à 6mois-1an
- Puis surveillance cytologique 1/an pdt 20 ans
Autre solution proposée :
- Frottis + test HPV avec colposcopie si (+)
Prévention :
Vaccination dans quelle tranche d’âge ? cb d’inj avec quel délai ?rattrapage est-il possible ?
Le vaccin cible quels HPV ?
Faut-il dépister les filles vacciner ?
- Filles de 11-14 ans, 2 doses à 6 mois d’intervalle, rattrapage entre 15-19 ans
- HPV 16-18
- Dépistage reste indispensable chez les patientes vaccinées car : KC peut être lié à un HPV non ciblé par vaccins et infection peut pré-exister au vaccin
Quels sont les autres lésions bénignes du col ? (4)
- Cervictes
- Polypes
- Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col
- Endométriose cervicale
Cervicite :
Clinique ?
Aspect à l’examen au spécu ?
Quel geste systématique pour le diag différentiel ?
Quel traitement ?
Clinique :
- Dlr pelvienne (à la mobilisation utérine)
- Métrorragies post-coïtales
- Leucorrhées louches voire malodorantes
A l’examen :
- Muqueuse exocervicale rouge, infl → ectropion qui saigne au contact
- Glaire cervicale louche
- Rarement : ulcération indurée et fragile voire bourgeon irrégulier et hémorragique peut évoquer un chancre syphilitique ou tuberculose du col
Diag ≠el avec KC du col impose biopsie
Ttt :
- Ovules ATB ou **antiseptique locaux
- **Anti-infl et antalgiques si besoin
A quoi corresponde les stade I, II, III, IV de la classification FIGO ?
- Stade I : tumeur limitée au col
- Stade II : tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le 1/3 inferieur du vagin
- Stade III : tumeur étendue à la paroi pelvienne, au 1/3 inf du vagin ou comprimant uretère
- Stade IV : tumeur étendue aux organes de voisinage
Stade FIGO du KC de l’endomètre
Traitement : n’est proposé qu’après le diag (+) du KC, l’évaluation de l’état général et la classification du risque que les ttt seront proposés en RCP
Résumé de la CAT devant métrorragies post-ménopausique:
