Tumeur du col utérin et du corps utérin (Item 297) Flashcards
Quelles sont les lésions bénignes du col ? (2 pré-cacnéreuse, 4 autres)
Lésions précancéreuses +++ : PEC => éviction du KC du col => vrai enjeu de santé pub
- Néoplasie intraépithéliale cervicale
- Adénocarcinome in situ
Autres lésions bénignes : (vu succinctement à la fin)
- Polype
- Endométriose
- Fibrome
- Cervicite
Quel est le type histo de la muqueuse exocervicale ?
Quel est le type histo de la muqueuse du canal endocervical ?
Comment appelle-t-on la jonction entre les 2 ? de quoi est-elle dépendante ? quelle évolution pdt la puberté, grossesse, ttt progestatif ? après la ménopause ?
- muqueuse malpighienne
- revêtement cylindrique mucosécrétant avec C de réserve
- = zone de jonction squamo-cylindirque (JSC)
- Hormono-dépendante
- Pdt puberté, grossesse ou ttt progestatif : réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (type endocervical) sur l’endocol = ectropion ou éversion
- Après la ménopause : la JSC se rétracte dans le canal endocervical
L’ectropion est un terrain propice à quelle infection ?
- infection HPV
Quelle infection est nécessaire au dvmt du KC du col et lésions préKC ?
Quels sont les 2 types les +freq ?
Quels sont les FR d’infection ?
Responsable de quelles lésions ? (2)
Quelle prévention ? (2)
- Infection HPV persistante = condition nécessaire au dvpmt du KC du col et lésions préKC
- Type 16-18 sont les +freq
FR de l’infection :
- Nbre de paternaires sexuels +++
- Tabac
- Condylomes ou néoplasie intraépithéliale cervicale
- Prévention = dépistage + vaccination
- Rq:
- Famille de l’HPV = papillomaviridae
- 120 types d’HPV connus : 40 ont un tropisme génital préférentiel et 15 à haut risque/oncogènes sont associés à des KC du col, de la vulve, de l’anus voire sphère ORL
- HPV = IST freq
- > 70% font au moins 1 infection à HPV dans leur vie
- Incidence cumulée HPV très ↑ immédiatement après début de l’activité sexuelle
- Tous types d’HPV confondus : risque cumulé d’infection entre 40-80% 2-5 ans après le début de l’activité sexuelle chez les femmes < 20 ans
- Infection HPV svt éliminées en 1-2 ans
- Faible nombre de cas elle persiste
- HPV 16 a le +fort taux de persistance*
Quelles sont les 2 lésions préKC ?
- Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN)
- ADK in situ
Néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) :
Définition ?
Comment sont-elles classées ?
Comment évolue l’incidencde et prévalence des CIN ?
- CIN = éventail de lésions caractérisées par une désorganisation architecturale liée surtout à un trouble de la ≠° et prolifération de C atypiques
Intensité et topographie des anomalies => classification :
- CIN 1 = simples lésions infectieuses
- CIN 2 et 3 = lésions pré-invasives
- CIN 3 :
* => risque de KC à 30ans de 31-50% sans ttt
* Délais de dvpmt d’un KC entre 5-19 ans mais parfois +rapide surtout si HPV 16
Epidémio :
- ↑° incidence et prévalence des CIN + ↓° âge moyen des patientes porteuses
Adénocarcinomes in situ : (AIS)
Sont-ils svt HPV induits
- 90% des AIS sont HPV-induits (HPV 18++)
- Rq:
- 1% des lésions précancéreuse du col
- En moy chez les femmes de 25-30ans : soit 10-20 ans avant ADK invasifs du col
- Freq de ces lésions ↑ surtout chez les femmes jeunes
- 50% AIS sont associés à une lésion malpighienne intraépithéliale*
Comment dépiste-t-on les lésions précancéreuses ?
Quelle Sp et Se du test ?
Proposer à quelle fréquence ?
- Forttis cervico-utérin (FCU)
- Sp > 95% : évite explo diag dispendieux, anciogènes et les sur-ttt des tests FP
- Se faible 55-77%, surtout pour lésions glandulaires mais répétition des frottis => ↓° des conséquences de FN et explique efficacité malgré faible Se
- 1frottis/3ans => ↓° risque de KC col de 90%
- Rq: Innocuité totale, réalisation simple, faible coût*
Chez quelle femme propose-t-on le frottis ? à quelle fréquence ?
Quelles infos faut-il donner pour la pertinance de l’interprétation ?
- HAS : frottis cervical toute femmes ayant eu rapport sexuels à partir de 25 ans → 65 ans
- 2 frottis à 1an d’intervalle puis /3ans si normaux
Infos à donner pour la pertinence de l’interprétation :
- Age
- DDR
- Contexte clinique : contraception, grossesse, ménopause, ttt homornal
- ATCD cervicaux : anomalies cytologiques ant, lésions du col, type et date de ttt
Recommandation de Bethesda 2001 :
Quelle attitude si frottis non satisafaisant pou rl’évaluation ?
Si frottis normal ?
Si modification Caire réactionnelles IIR à une infl, radioT, DIU ?
Si atypies d’une C malpighiennes ou glandulaires qq soient ?
Frottis non satisfaisant pour l’évaluation : A refaire entre 3 et 6 mois
Frottis normal : à refaire après 3 ans (sauf si 1er frottis : refaire après 1 an)
Modifications Caire réactionnelles IIR à une infl, radioT, DIU : à refaire après 3 ans (sauf si 1er frottis)
Si atypies d’une C malpighiennes ou glandulaires qq soient : colposcopie immédiate < 6 mois
Epidémiologie :
Quel % de femme ne se soummettent pas régulièrement voire jamais au dépistage ?
Quel taux de couverture >55 ans ?
Si 80% de dépistage => quelle chute du nombre de décès ?
- En Fr : 40% des femmes se soumettent qu’occasionnellement voire jamais à ce dépistage
- Taux de couverture globale : < 50% quand > 55ans
- Dépistage organisé permettrait ↓° >30% du nbre de décès avec en qq années une couverture de dépistage de 80%
Quelles alternatives au dépistage par frottis ? (1)
- Test HPV (PCR et capture d’hybride => mise en évidence ADN viral dans les C cervicales)
- Rq:
- Tech peu dépendantes du préleveur
- Se test HPV pour dépistage des CIN2+ est > au frottis mais Sp <
- VPN proche de 100% => permet d’envisager 5ans entre 2 tests
- Manque de spécificité risque => nombreuses explo inutiles et coûteuses*
Quelles sont les indications de la colposcopie ? dans quel délai ?
Frottis anormal+++ (cf PEC fct° du résultat cytologique selon $ Bethesda)
Si anomalies cytologiques évoquant :
- Carcinome
- Anomalie ou atypie glandulaire
- Néoplasie haut grade
- Atypies pavimenteuses ne permettant pas d’exclure une néoplasie de haut grade (ASC-H)
=> colposcopie immédiate (< 6mois)
Si anomalies cytologiques mineures :
- Atypies pavimenteuses de signification indéterminée (ACS-US)
- Lésions intraépithéliale de bas grade (LIE de bas grade)
=> colposcopie = option possible, mais devient indispensable si anomalies persistent ou se répètent ou si HPV oncogène détecté sur frottis ASC-US
Condition de réalisation optimale de la colposcopie si activité génitale ? si femme ménopausée ?
Quels sont les 3 temps de l’examen ?
Réalisé idéalement :
- En 1ère partie de cycle pour l’ouverture du col liée à l’imprégnation oestrogénique
- Chez femme ménopausée : après préparation aux oestrogènes
3 temps de l’examen :
- Observation sans préparation au faible grossissement +/- filtre vert pour voir les vx
- Test à l’acide acétique
- Test de Schiller
Que permet le test à l’acide acétique ?
Que permet le test de Schiller ?
Quel prélèvement en fin de colposcopie ?
Test à l’acide acétique (à 3-5%):
- => oedème tissulaire et coagulation superficielle de ptn Caires => blanchiment pdt 1-2 min de l’épithélium malpighien anormal (acidophilie)
- Permet de repérer la JSC
Test de Schiller :
- Application de lugol => coloration brune homogène, transitoire (10min) et d’intensité proportionnelle à la teneur en glycogène des couches superf de la muqueuse
- Ne se colorent pas (aspect jaune) :
* Muqueuse malpighienne atrophique/immature/dyplasique
* Muqueuse glandulaire
* Zones ulcérées sans revêtement malpighien
- Biopsies (geste indolore)
Quels sont les FR de KC du col ?
- Infection HPV : nombre partenaire, tabac
Traitement des CIN :
Si CIN 1+ et JSC bien vu ?
Dans quelles conditions peut-on réaliser un ttt par cryoT ou vaporisation laser ? (3)
Quel ttt dans tous les autres cas ? quelle anesth ?
- Abstention thérapeutique : lésions susceptibles de régresser spontanément (CIN1 ++, JSC vu entièrement et parfaite concordance cyto/colpo/histo)
- Uniquement si :
* Lésions de petite taille totalement visibles
* Colposcopie satisfaisante
* Absence de signe colposcopique de gravité -
Exérèse + Analyse anapath :
* Confirme le caractère complet ou non de l’exérèse
* Confirme l’absence d’un cancer associé méconnu à la colposcopie pré-op
* Par conisation à l’anse diathermique (quasi totalement remplacé conisation bistouri froid ou au laser, car coût ↓ et simple)
Sous anesth locale++, en consult externe ou chir ambulatoire++
Traitement des adénocarcinomes in situ :
2 ttt recommandés ?
Ttt par exérèse profonde recommandé, car :
- Caractère multifocale (15% des cas) + possibilité d’une atteinte endocervicale haute
Hystérectomie complémentaire recommandée car :
- Difficulté de surveillance post-thérapeutique
- Risque d’exérèse insuffisante
- Risque de progression de la lésion résiduelle
- Résultats du ttt des lésions préKC:
- Taux de guérison : 80-95% qq soit la méthode de ttt*
Quelle modalité de surveillance après ttt des lésions préKC ?
Modalités de surveillance post-op des CIN :
- Colposcopie + cytologie au 1er contrôle entre 3 et 6mois
- Si normaux : répétés à 6mois-1an
- Puis surveillance cytologique 1/an pdt 20 ans
Autre solution proposée :
- Frottis + test HPV avec colposcopie si (+)
Prévention :
Vaccination dans quelle tranche d’âge ? cb d’inj avec quel délai ?rattrapage est-il possible ?
Le vaccin cible quels HPV ?
Faut-il dépister les filles vacciner ?
- Filles de 11-14 ans, 2 doses à 6 mois d’intervalle, rattrapage entre 15-19 ans
- HPV 16-18
- Dépistage reste indispensable chez les patientes vaccinées car : KC peut être lié à un HPV non ciblé par vaccins et infection peut pré-exister au vaccin
Quels sont les autres lésions bénignes du col ? (4)
- Cervictes
- Polypes
- Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col
- Endométriose cervicale
Cervicite :
Clinique ?
Aspect à l’examen au spécu ?
Quel geste systématique pour le diag différentiel ?
Quel traitement ?
Clinique :
- Dlr pelvienne (à la mobilisation utérine)
- Métrorragies post-coïtales
- Leucorrhées louches voire malodorantes
A l’examen :
- Muqueuse exocervicale rouge, infl → ectropion qui saigne au contact
- Glaire cervicale louche
- Rarement : ulcération indurée et fragile voire bourgeon irrégulier et hémorragique peut évoquer un chancre syphilitique ou tuberculose du col
Diag ≠el avec KC du col impose biopsie
Ttt :
- Ovules ATB ou **antiseptique locaux
- **Anti-infl et antalgiques si besoin
Polypes :
Clinique ?
Quels ttt possibles ? (fct° taill et base d’implantation)
Que doit-on vérifier chez la femme ménopausée ?
Clinique = saignement, surinfection
Ttt : fct° de la taille et situation de la base d’implantation :
- Simple bistournage : exérèse par pls tours de spire
- Bistouri sous analgésie
Chez la femme ménopausée : => vérification cavité utérine à la recherche d’autres polypes: écho +++ (hystérosonographie) ou hystéroscopie
Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col :
Que faut-il rechercher devant un polype accouché de l’utérus ?
Endométriose cervicale :
clinique ?
Aspect en colposcopie ?
Etiologie ?
Fibromes ou polypes fibreux accouchés par le col
- Svt +volumineuse que les polypes muqueux
- Naissent dans cavité utérine et nécessitent contrôle histo : cherche sarcome ++
Endométriose cervicale :
= îlots de tissu endométrial sous un épithélium malpighien normal
Clinique :
- Microhémorragies cervicales en période prémenstruelle
Colposcopie : tâche de goudron
Etio : svt IIR à es trauma ou gestes thérapeutique cervicaux réalisés trop près des règles
Tumeurs maligne du col
Quel agent pathogène ?
Quel délai entre 1ère transformation cellulaire et KC du col ?
Quelle forme histologique la freq ? à quel niveau ?
Quel autre forme moins freq ? dpvée à quel niveau ?
Quelles autres formes histo très rares ? (4)
- HPV
- Histoire naturelle : 15ans en moy entre 1ère transformation Caire et KC invasif
- 80-90% carcinomes épidermoïdes dvpés sur l’épithélium malpighien de l’exocol
- 10-20% ADK dvpé de l’épithélium cylindrique recouvrant canal endocervical ou endocol
- Autres formes histo très rares :(PEC spé non détaillé ici)
- Sarcomes
- Lymphomes
- Mélanomes
- Tumeurs IIR*
Epidémiologie :
Pic de freq à quel age ?
Quel % de femme ne sont pas dépistée ?
Mortalité ?
Taux de survie à 5 ans au stade IB ? IV ?
- KC du col entre ++45-55 ans mais aussi bcp + tard, (exceptionnelle avant 25ans)
- En France : 40% des femmes ne sont pas dépistées et formes graves du KC persistent
- Mortalité : 1000 décès/an en Fr
- Survie relative à 5 ans entre 85% au stade IB à 10-20% stade IV
Quels sont les FR du KC du col ? (5)
-
Activité sexuelle :
* jeune âge au 1er rapport (<17 ans)
* nbre de partenaires sexuelles - Infection HPV
- Tabagisme : 2nd facteur
- Contraception orale : oestrogprogetatif prêtent à discussion, ↑ risque de KC glandulaires
- Déficits immunitaires : transplanté, VIH (+)
- Absence de dépistage (conditions socio-économiques défavorisées) = FR ppal
Circonstances de découverte du KC :
- Dépistage systématique (frottis peut sous-estimer lésions)
- Examen systématique : Col anormal chez une femme sans symptôme (exceptionnel, Rouge, irrégulier, saignant au contact)
- Formes symptomatique : quelle expression clinique ?
- Formes évoluées (hereusement rare) : quelle clinique ?
Forme symptomatique :
- Métrorragies provoquées par coït :
* Peu abondantes, indolores
* Même capricieuses ou intermittentes : KC invasif → preuve du contraire
* Maître sympt même si bcp d’anomalies bénignes peuvent en être la cause
- Métrorragies spontannées : sympt +tardif nécessitant accroissement lésion qui saignera spontanément
- Leucorrhées : +volontiers rosées (signe classique), rarement à l’origine du diag
Formes évoluées : (par extension pelvienne)
- Dlr type névralgie crurale ou obturatrice
- Sd infectieux, oedèmes des MI
- Sympt vésicaux : cystite, hématurie, pollakiurie
- Sympt rectaux : ténesme, épreintes, faux besoins
- Dlr lombaires par comp° urétérale
Aspect au spéculum :
Forme asymptomatique ?
Forme symptomatique ?
Formes évoluées ?
Quelles peuvent être les situations rendant le diag +difficile ?
Forme asymptomatique :
- Col normal ou qu’une zone rouge d’apparence banale => colposcopie : aspect très inquiétant par vx atypique, aspect caractéristiques après acide acétique (zone très acidophile)
- TV non informatif
Formes symptomatiques :
- Formes bourgeonnantes de volume variable : fragiles, saignent au contact
- Formes ulcérées, irrégulières, svt nécrotique avec aspect de cratère
- TV : lésions indolore, base indurée, saigne au contact
Formes évoluées :
- Constat évident : tumeur bourgeonnante, hémorragique, friable ou ulcération nécrotique
Situations clinique de diag + difficile :
- Cancer de l’endocol : col peut apparaître normal mais volontiers gros, renflé en barillet, saigner lors de l’expression du col entre les valves du spéculum
- Cancer du col restant : de + en + rare puisque l’hystérectomie subtotale n’est pratiquée qu’en l’absence d’HPV oncogène
- Cancer chez la femme enceinte : Métrorragies précoces, abondantes, risquent de les banaliser car freq métrorragies pdt grossesse
Y penser et se rappeler que la grossesse pour bcp de femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin : => dépistage pdt grossesse si pas de frottis depuis 3 ans
Comment confirme-t-on le diagnostique ?
- Biopsies centrées sur zones lésionnelles, +/- sous guidage colposcopique
- Pièce de conisation : notamment si biopsie impossible (ex : JSC non visualisable)
Rq : devant un col macroscopiquement anormal : frottis n’a pas d’intérêt car FN freq dans les formes évoluées (frottis = dépistage et non diag)
Bilan d’extension :
A l’examen clinique ?
Quel bilan d’imagerie ? (2++, +/-1)
Quel bilan biologique ?
Examen clinique :
- Recherche d’atteinte ganglionnaire
- Si possible sous AG (par chir ou radiothérapeute) :
* Déplisser parois vaginales en ouvrant les branches du spécu pour y chercher une extension
* TV : apprécie le volume + mobilité du col + souplesse des culs-de-sac vaginaux
* TR : apprécie infiltration des paramètres
* Toucher combiné : évalue l’extension postérieure au niv de la cloison recto-vaginale
Imagerie :
- IRM pelvienne (des pédicules rénaux → symphyse pubienne) = Réf
- TEP FDG18 : bilan d’extension à distance + atteinte gg: (++) si tumeur > 4 cm
- Cystoscopie et/ou rectoscopie : si doute à l’IRM sur extension rectale ou vésicale
Biologie :
- Marqueur tumoral : KC épidermoïdes => dosage SCC (squamous cell carcinoma) utile au suivi (mais pas au diag)
A quoi corresponde les stade I, II, III, IV de la classification FIGO ?
- Stade I : tumeur limitée au col
- Stade II : tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le 1/3 inferieur du vagin
- Stade III : tumeur étendue à la paroi pelvienne, au 1/3 inf du vagin ou comprimant uretère
- Stade IV : tumeur étendue aux organes de voisinage
Pronostic :
Le taux de survie est fct° du stade
Stades et survie relative à 5ans :
I : 84-93%
II : 73-75%
III : 59-68%
IV : 35%
Chimiothérapie :
Dans quels cas traite-t-on par radioT externe + curieT + chimioT ? (2)
Dans quels cas idem mais après chir ?
Quel ttt si KC métastasé ?
Association radioT externe + curieT + chmioT = ttt de réf si :
- Tumeurs > 4cm
- Tumeurs propagées au-delà de l’utérus dans pelvis
Idem après chir si :
- Tumeurs limitées au col < 4cm si envahissement gg à l’anapath
KC avec méta :
- ChimioT (sels de platine++)
- Seule ou associée à radioT svt externe
Quelles sont les 4 techniques chirurgicales disponibles ?
Conisation = ablation partie du col à l’anse diathermique+++, bistouri froid ou au laser
Colpohystérectomie élargie = hystérectomie élargie + exérèse 1/3 sup du vagin, gg lymphatiques et paramètres) + lymphadénectomie pelvienne
Intervention de référence pour carcinome invasif
- Voie d’abord : Coelioscopie
- Voie abdominale = intervention de Wertheim
- Voie vaginale = intervention de Shauta), lymphadénectomie alors par coelio
Trachélectomie élargie (= ablation col utérin + 1/3 sup vagin, gg lymphatiques et paramètres) (proposé par Dargent) => conservation de la fertilité
- *Pelvectomies :**
- Antérieures : utérus +vessie
- Postérieures : étendues au rectum
- Voire totales
Radiothérapie :
Quelle dose ?
Quel champ d’irradiation ? (2)
Indications ? (3)
- Doses = 45 Gy en moy sur 5-6semaines
- Champ d’irradiation concerne pelvis seul ou pelvis + région lombo-aortique
Ttt de réf si :
- Tumeurs > 4cm
- Tumeurs propagées au-delà de l’utérus dans cavité pelvienne (IB2-IV)
- Après chir de tumeurs limitées au col < 4cm si envahissement gg (pN1)
Curiethérapie utéro-vagiale :
3 indications ?
Curithérapie interstitielle :
Indication ?
Curiethérapie utéro-vaginale (sources radioactives dans vagin au contact de la tumeur)
- Soit seule : tumeur de petit vol
- Soit pré-op (6-8 sem av chir) pour tumeurs limitées au col < 4cm pour ↓ volume tumoral
- Soit en complément à 45Gy d’une radioT externe pour tumeurs de gros volumes
Curiethérapie interstitielle (sources radioactives dans la tumeurs)
- Ttt de certaines récidives
Indications des ttt résumé fct° du stade :
Cancer micro-invasif : tech dépend profondeur de l’invasion
- IA1 < 1mm : conisation ; si emboles (+) => ttt comme IA2
- IA2 : ttt comme stade IB1
Cancer invasif :
- IA2 et IB1 : lymphadénectomie pelvienne 1ère
* Si N(+) => lymphadénectomie para aortique et radiochimioT concomitante
* Si N(-) => hystérectomie totale élargie
- IB2 à III : radio chimioT 1ère +/- chir complémentaire
Complications du ttt chirurgical :
Per-op ? (3)
Post-op ? (
Per-op :
- Hémorragies nécessitant transfusion (15%)
- Plaies vésicales /urétérales /digestives (2-3%)
- Complications thrombo-emboliques
Post-op :
- Troubles fonctionnels urinaires : dysurie, +/- sténose urétérales, fistules vésicales/urétérales IIR (surtout si ttt radio-chir)
- Lymphocèle après ttt ganglionnaire
- Béance cervico-isthmique => prématurité
- Sténose cervicale cicatricielle => aménorrhée par hématométrie
- Infertilité cervicale
Complications de la radioT :
Précoces ?
Tardives ?
Complications précoces (peu impte)
- Asthénie, troubles digestif type nausées, vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées
Complications tardives, bcp +grave :
- Fibrose/sclérose sous-cutanée
- Fibrose pelvienne
- Sténose vaginale => dyspareunie parfois majeure
- Sténose urétérale, parfois fistule
- Cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possible sténose et fistule
Surveillance et suivi :
Quel ryhtme de surveillance après ttt ?
Imagerie systématique ?
Il faut être attentif à quel EI du ttt ?
- Surveillance après ttt : /4mois 1ère année → /6M pdt 3ans → 1/an
- Examen clinique+++ = général + vulve/vagin au spécu + TV +/- biopsies si anomalies
- Pas d’examens complémentaires d’imagerie systématique
- Etre attentif aux signes urinaires => écho rénale au moindre doute : dilatation urétérale ?
- Rq: récidive +svt dans les 2 ans, mais 10% après 5 ans*
Tumeurs du corps utérin
Quels sont les 2 types de tumeur de l’endomètre ? leur origine ?
Lequel est hormono-dépendant ?
-
KC endomètre : origine épithéliale, le +freq (++)
* KC hormonodépendant, + svt chez la femme ménopausée -
Sarcome : origine mésenchymateuse bcp +rare
* Se dvpe à partir de ≠ constituants de l’utérus (sarcome du stroma endométrial, léiomyoscarome, carcinosarcome…)
* Pronostic redoutable
Dépistage :
Existe-t-il un test fiable ?
Quelle recommandation dans la pop générale ? KC de bon ou mauvais pronostic ? pourquoi ?
Chez quelle population particulière effectue-t-on un dépistage ?
- N’existe pas de test satisfaisant :
* Biopsies endomètre pas tjrs réalisables et trop peu sensibles
* Hystéroscopie ambulatoire : difficile à grande échelle (contraintes)
* Echographie, 2 avantages : anodin + visualise directement endomètre : Si < 4mm : proba du KC très faible => bonne VPN mais VPP et Sp faibles => limite l’utilité pour le dépistage du KC de l’endomètre
Dans la pop générale :
- Pas de recommandation de dépistage pour pls raisons :
- KC de bon pronostic car :
* 75-85% de diag au stade I sans dépistage systématique (survie à 5 ans au stade I : 80-85%)
* Svt symptomatique précocement : métrorragies post-ménopausiques
* Evolution lente :=> retard diag n’affecte pas bcp survie
* expliquer aux patientes ménopausées caractère anormal des métrorragies post-ménopausiques et la nécessité de consulter devant ce symptôme
Dans les pop à risque :
- Sd de Lynch (HNPCC = Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ou KC colorectal héréditaire sans polypose) : => Surveillance : 1écho transvaginale/an + biopsie endomètre à 35 ans
- Patiente sous Tamoxifène : risque > de dvper un KC de l’endomètre mais dépistage spécifique non recommandé
Exploration rigoureuse de toute métrorragie dans ce contexte
Quels sont les FR du KC de l’endomètre ? (1génétque, 3environnementaux, 4vie génitale)
Facteurs génétiques :
- Sd de Lynch (HNPCC) : 1 des KC les +freq dans ce sd, âge moy de survenue : 15 ans +jeune que formes sporadiques
Facteurs environnementaux :
- IMC : obésité androïde (partie sup du corps)
- Régime alimentaire :
* riches en viandes, oeufs, haricots blancs, graisses ajoutées, sucres favorisent ce KC : rôle de l’alimentation lié aux variations du métabolisme et à la réabsorption des estrogènes au niv intestinal ↑ lors de ces régimes
* Protection relative avec régimes riches en légumes, fruits frais, pain complet et pâtes
- Diabète : DNID, RR = 2,8
Vie génitale
- Hormonodépendant => Nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive ↑ le risque de KC
* Multiparité = facteur protecteur
- Contraception orale
* Protège contre KC endomètre : → 10 ans après ↕ pilule
- Ttt hormonal de la ménopause :
* Prise isolée d’estrogènes chez patientes non hystérectomisées : RR= 4-5
* Risque ↑ avec la durée du ttt
* Si on ajoute un progestatif : risque de KC = celui d’une femme normale
* Doit être prescrit au moins 10 jours/cycle pour avoir son effet protecteur
- Tamoxifène : RR = 2-7
* Risque < aux bénéfices apportés par le tamoxifène dans le ttt du KC du sein
- Rares tumeurs ovariennes sécrétant estrogènes exposent au KC de l’endomètre
Quels peuvent être les signes cliniques du KC de l’endomètre ? (5)
- *Métrorragies :**
- Métrorragie post-ménopausique = KC endomètre → preuve du contraire
- Sans évènement déclenchant
- *Ménorragies :**
- 20-30% des cas chez femme non ménopausée
- Saignements dans le cycle ou au moment des règles (ménométrorragies) d’interprétation difficile en pré-ménopause
- *Ecoulements séreux** (hydrorrhée)
- Proviennent de la cavité utérine, permanents ou par périodes*
Pyorrhée (rare)
Chez femme âgée : systématiquement évoquer KC endomètre
- *Signes fonctionnels liés à une méta** (rare)
- Méta osseuse, hépatique ou pulm surviennent tard dans l’évolution
- Rq : pour les sarcomes c’est ≠, les méta (pulm++) sont svt révélatrices)
Que permet l’examen au spéculum ?
- Affirme l’origine utérine des saignements svt de faible abondance, extériorisé par orifice cervical
-
Inspection du col impte pour éliminer :
* KC du col utérin ou
* Atteinte cervicale d’un KC de l’endomètre
-Investigation complémentaire dans le même temps :
* FCU si pas de saignement
* Biopsie endométriale : +svt à la pipelle de Cornier
TV peu contributif, signes possibles (2)
-
Taille de l’utérus : svt gros, globuleux, consistance molle
* ↑° de vol non constante, parfois petit et atrophique - Mobilité +++ de l’utérus : peut être retenu par induration ou rétraction suspecte des paramètres
Examen général :
- Quel partie de l’ExCl doit être systématique dans un contexte de KC de l’endomètre ?
- Examen sénologique systématique++ (KC du sein a le même terrain)
- Si saignement anciens ou abondants : recherche signes cliniques anémie (pâleur, tachycardie…)
- Terrain volontiers à risque : obésité, diabète, HTA, patiente âgée
Temps essentiel
Quels examens d’imagerie renforce la suspicion diag ? (2)
- *Echographie :**
- *Hystéroscopie ambulatoire (HSC) :**
Echographie :
Pour quel seuil l’écho endoV a-t-elle une bonne VPN ?
Pour quel seuil chez la femme ménopausée, réalise-t-on une investigation supplémentaire ?
Hystéroscopie ambulatoire:
Que permet-elle ? (2)
Quelles limites ? (2)
Echographie
- Mesure cavité utérine au mieux par voie trans-abdominale
- Mesure épaisseur endomètre +précise par voie trans-vaginale
* Epaisseur < 4mm : proba KC très faible (bonne VPN, mais mauvaise VPP)
* Epaisseur > 8mm chez femme ménopausée => investigation supplémentaire
Hystéroscopie ambulatoire (HSC) :
- Visualise directe lésions : étendue en surface + de l’extension vers le col
- Oriente efficacement les biopsies
- Limites :
* Svt difficile voire impossible chez femme ménopausée car sténoses cervicales
* Si saignement : visualisation de la cavité utérine limitée
Comment confirme-t-on le diagnostique ? (2++,1)
-
- *Biopsie d’endomètre :**
- Biopsie aspirative à la pipelle de Cornier => en consultation sans anesthésie (n’a de valeur que (+))
- Recommandé devant toute métrorragie post-ménopausique
- Si (+) : évite anesthésie et curetage biopsique (CB) à la patiente
- Si ininterprétable ou (-) : curetage biopsie à faire
- *Curetage biopsique :**
- CB indispensable pour confirmer diag av bilan d’extension + ttt si biopsie aspirative (-)
- Pdt hystéroscopie pour repérer zones suspectes où doit porter le curetage
Rq :Frottis cervico-utérin (FCU) :
Mauvais examen de dépistage du KC de l’endomètre car il desquame peu
Il arrive qu’un KC de l’endomètre soit suspecté en découvrant :
C néoplasiques glandulaires ou
C glandulaires anomales (AGCUS)
A quoi corresopnd l’état précancéreux du KC de l’endomètre ?
Quels sont les 2 types d’ADK de l’endomètre en histologie ?
Etats précancéreux : hyperplasies simple/complexes, atypiques ou non
Adénocarcinome de l’endomètre, 2types :
- Type 1 : tumeurs endométrioïdes
- Type 2 : de moins bon pronostic :
Carcinomes à C claires, Carcinomes papillaires/séreux, Carcinosarcomes
Quels sont les 3 grades histo-pronostique de gravité (OMS) de l’ADK de type 1 (endométrioïde) ?
3 grades histo-pronostiques de gravité (OMS) :
- Grade 1 : ≤ 5% de contingent indifférencié
- Grade 2 : 6-50% de contingent indifférencié
- Grade 3 : > 50% de contingent indifférencié
En quoi consiste le bilan d’extension/pré-ttt :
Quel examen d’imagerie systématique ?
A partir de quel stade recherche-t-on des métastases ? (2) par quels moyens ?
IRM abdomino-pelvienne :
- Systématique pour déterminer stade du KC en pré-op :
* D° d’envahissement du myomètre
* Extension vers le col ou annexes
* Atteinte gg
Recherche des méta :
- A partir du stade III FIGO ou lésion type 2 => :
* TDM-TAP + évaluation hépatique (écho ou IRM) ou
* TDM-TAP + TEP-FDG
Rq: Evaluation de l’état général :
Patiente volontiers : âgée, obèse, diabétique et hypertendue
Consultation anesth : évalue bénéfice/risque des thérapeutiques envisagées
Stade FIGO du KC de l’endomètre
De quoi dépend le pronostic du KC de l’endomètre ? (3)
En fonction de ces 3 paramètres on définit 3 groupes de risque, lesquels ?
- *- Stade FIGO
- Grade de différenciation histologique
- Type histologique 2**
Bas risque
- Type 1 histologique : Stade IA grade 1 ou 2
Risque intermédiaire :
Type 1 histologique :
- stade IA grade 3
- stade IB grade 1 ou 2
- stade II grade 1 ou 2
Haut risque
Type1 histologique :
- stade IB grade 3
- stade II grade 3
Type 2histologique : tous les stades
Traitement : n’est proposé qu’après le diag (+) du KC, l’évaluation de l’état général et la classification du risque que les ttt seront proposés en RCP
Résumé de la CAT devant métrorragies post-ménopausique:
