Tumeur du col utérin et du corps utérin (Item 297) Flashcards

Question

Tumeurs maligne du col ## Footnote Quel agent pathogène ? Quel délai entre 1ère transformation cellulaire et KC du col ? Quelle forme histologique la freq ? à quel niveau ? Quel autre forme moins freq ? dpvée à quel niveau ? *Quelles autres formes histo très rares ? (4)*

Answer 1

- HPV - Histoire naturelle : **15ans** en moy entre 1ère transformation Caire et KC invasif - 80-90% **carcinomes épidermoïdes** dvpés sur l’épithélium malpighien de **l’exocol** - 10-20% **ADK** dvpé de l’épithélium cylindrique recouvrant canal **endocervical** ou **endocol** * Autres formes histo très rares :(PEC spé non détaillé ici) - Sarcomes - Lymphomes - Mélanomes - Tumeurs IIR*

Answer 2

- KC du col entre **++45-55 ans** mais aussi bcp + tard, (exceptionnelle avant 25ans) - En France : **40%** des femmes ne sont pas dépistées et formes graves du KC persistent - Mortalité : 1000 décès/an en Fr - Survie relative à 5 ans entre 85% au stade IB à 10-20% stade IV

Answer 3

- **Activité sexuelle** : \* jeune âge au **1er rapport (\<17 ans)** \* **nbre** de **partenaires** sexuelles - Infection **HPV** - **Tabagisme** : 2nd facteur - **Contraception orale** : oestrogprogetatif prêtent à discussion, ↑ risque de KC glandulaires - **Déficits immunitaires** : transplanté, VIH (+) - **Absence de dépistage** (conditions socio-économiques défavorisées) = FR ppal

Answer 4

_Forme symptomatique :_ - **Métrorragies provoquées par coït** : \* Peu abondantes, indolores \* Même capricieuses ou intermittentes : KC invasif → preuve du contraire \* Maître sympt même si bcp d’anomalies bénignes peuvent en être la cause - **Métrorragies spontannées** : sympt +tardif nécessitant accroissement lésion qui saignera spontanément - **Leucorrhées** : +volontiers rosées (signe classique), rarement à l’origine du diag _Formes évoluées :_ (par extension pelvienne) - Dlr type névralgie crurale ou obturatrice - Sd infectieux, oedèmes des MI - Sympt vésicaux : cystite, hématurie, pollakiurie - Sympt rectaux : ténesme, épreintes, faux besoins - Dlr lombaires par comp° urétérale

Answer 5

_Forme asymptomatique_ : - **Col normal** ou qu’une zone rouge d’apparence banale =\> colposcopie : aspect très inquiétant par vx atypique, aspect caractéristiques après acide acétique (zone très acidophile) - TV non informatif _Formes symptomatiques :_ - Formes **bourgeonnantes** de volume variable : fragiles, saignent au contact - Formes **ulcérées,** irrégulières, svt nécrotique avec aspect de cratère - TV : lésions **indolore,** **base indurée, saigne au contact** _Formes évoluées :_ - Constat évident : tumeur bourgeonnante, hémorragique, friable ou ulcération nécrotique _Situations clinique de diag + difficile :_ - **Cancer de l’endocol :** col peut apparaître normal mais volontiers gros, renflé en barillet, saigner lors de l’expression du col entre les valves du spéculum - **Cancer du col restant** : de + en + rare puisque l’hystérectomie subtotale n’est pratiquée qu’en l’absence d’HPV oncogène - **Cancer chez la femme enceinte :** Métrorragies précoces, abondantes, risquent de les banaliser car freq métrorragies pdt grossesse Y penser et se rappeler que la grossesse pour bcp de femmes est la seule circonstance où elles rencontrent un médecin : =\> **dépistage pdt grossesse si pas de frottis depuis 3 ans**

Answer 6

- Biopsies centrées sur zones lésionnelles, +/- sous guidage colposcopique - Pièce de conisation : notamment si biopsie impossible (ex : JSC non visualisable) Rq : devant un col macroscopiquement anormal : frottis n’a pas d’intérêt car FN freq dans les formes évoluées (frottis = dépistage et non diag)

Answer 7

_Examen clinique :_ - Recherche d’atteinte ganglionnaire - Si possible sous AG (par chir ou radiothérapeute) : \* Déplisser parois vaginales en ouvrant les branches du spécu pour y chercher une extension \* TV : apprécie le volume + mobilité du col + souplesse des culs-de-sac vaginaux \* TR : apprécie infiltration des paramètres \* Toucher combiné : évalue l’extension postérieure au niv de la cloison recto-vaginale _Imagerie :_ - **IRM pelvienne** (des pédicules rénaux → symphyse pubienne) = Réf - **TEP FDG18 :** bilan d’extension à distance + atteinte gg: (++) **si tumeur \> 4 cm** - **Cystoscopie et/ou rectoscopie** : si **doute à l’IRM** sur extension rectale ou vésicale _Biologie :_ - **Marqueur tumoral :** KC épidermoïdes =\> dosage SCC (squamous cell carcinoma) **utile au suivi** (mais pas au diag)

Answer 8

- Stade I : tumeur limitée au col - Stade II : tumeur dépassant le col sans atteindre la paroi pelvienne ni le 1/3 inferieur du vagin - Stade III : tumeur étendue à la paroi pelvienne, au 1/3 inf du vagin ou comprimant uretère - Stade IV : tumeur étendue aux organes de voisinage

Answer 9

Stades et survie relative à 5ans : I : 84-93% II : 73-75% III : 59-68% IV : 35%

Answer 10

_Association radioT externe + curieT + chmioT = ttt de réf si :_ - Tumeurs \> 4cm - Tumeurs propagées au-delà de l’utérus dans pelvis _Idem après chir si :_ - Tumeurs limitées au col \< 4cm si envahissement gg à l’anapath _KC avec méta :_ - ChimioT (sels de platine++) - Seule ou associée à radioT svt externe

Answer 11

**_Conisation_** = ablation partie du col à l’anse diathermique+++, bistouri froid ou au laser **_Colpohystérectomie élargie_** = hystérectomie élargie + exérèse 1/3 sup du vagin, gg lymphatiques et paramètres) + lymphadénectomie pelvienne Intervention de référence pour carcinome invasif - Voie d’abord : Coelioscopie - Voie abdominale = intervention de Wertheim - Voie vaginale = intervention de Shauta), lymphadénectomie alors par coelio **_Trachélectomie élargie_** (= ablation col utérin + 1/3 sup vagin, gg lymphatiques et paramètres) (proposé par Dargent) =\> conservation de la fertilité * *_Pelvectomies :_** - Antérieures : utérus +vessie - Postérieures : étendues au rectum - Voire totales

Answer 12

- Doses = **45 Gy** en moy sur 5-6semaines - Champ d’irradiation concerne **pelvis seul** ou **pelvis + région lombo-aortique** _Ttt de réf si :_ - **Tumeurs \> 4cm** - Tumeurs propagées au-delà de l’utérus dans **cavité pelvienne** (IB2-IV) - Après chir de tumeurs limitées au col **\< 4cm si envahissement gg** (pN1)

Answer 13

_Curiethérapie utéro-vaginale_ (sources radioactives dans vagin au contact de la tumeur) - Soit seule : tumeur de petit vol - Soit pré-op (6-8 sem av chir) pour tumeurs limitées au col \< 4cm pour ↓ volume tumoral - Soit en complément à 45Gy d’une radioT externe pour tumeurs de gros volumes _Curiethérapie interstitielle_ (sources radioactives dans la tumeurs) - Ttt de certaines récidives

Answer 14

_Cancer micro-invasif :_ tech dépend profondeur de l’invasion - IA1 \< 1mm : conisation ; si emboles (+) =\> ttt comme IA2 - IA2 : ttt comme stade IB1 _Cancer invasif :_ - IA2 et IB1 : lymphadénectomie pelvienne 1ère \* Si N(+) =\> lymphadénectomie para aortique et radiochimioT concomitante \* Si N(-) =\> hystérectomie totale élargie - IB2 à III : radio chimioT 1ère +/- chir complémentaire

Answer 15

_Per-op :_ - Hémorragies nécessitant transfusion (15%) - Plaies vésicales /urétérales /digestives (2-3%) - Complications thrombo-emboliques _Post-op :_ - Troubles fonctionnels urinaires : dysurie, +/- sténose urétérales, fistules vésicales/urétérales IIR (surtout si ttt radio-chir) - Lymphocèle après ttt ganglionnaire - Béance cervico-isthmique =\> prématurité - Sténose cervicale cicatricielle =\> aménorrhée par hématométrie - Infertilité cervicale

Answer 16

_Complications précoces (peu impte)_ - Asthénie, troubles digestif type nausées, vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées _Complications tardives, bcp +grave :_ - Fibrose/sclérose sous-cutanée - Fibrose pelvienne - Sténose vaginale =\> dyspareunie parfois majeure - Sténose urétérale, parfois fistule - Cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possible sténose et fistule

Answer 17

- Surveillance après ttt : /4mois 1ère année → /6M pdt 3ans → 1/an - Examen clinique+++ = général + vulve/vagin au spécu + TV +/- biopsies si anomalies - Pas d’examens complémentaires d’imagerie systématique - Etre attentif aux signes urinaires =\> écho rénale au moindre doute : dilatation urétérale ? * Rq: récidive +svt dans les 2 ans, mais 10% après 5 ans*

Answer 18

- **KC endomètre** : **origine épithéliale**, le +freq (++) \* KC **hormonodépendant**, + svt chez la femme ménopausée - **Sarcome** : **origine mésenchymateuse** bcp +rare \* Se dvpe à partir de ≠ constituants de l’utérus (sarcome du stroma endométrial, léiomyoscarome, carcinosarcome…) \* Pronostic redoutable

Answer 19

**- N’existe pas de test satisfaisan**t : \* Biopsies endomètre pas tjrs réalisables et trop peu sensibles \* Hystéroscopie ambulatoire : difficile à grande échelle (contraintes) \* Echographie, 2 avantages : anodin + visualise directement endomètre : Si \< 4mm : proba du KC très faible =\> bonne VPN mais VPP et Sp faibles =\> limite l’utilité pour le dépistage du KC de l’endomètre _Dans la pop générale :_ - **Pas de recommandation** de dépistage pour pls raisons : - KC de bon pronostic car : \* 75-85% de diag au stade I sans dépistage systématique (survie à 5 ans au stade I : 80-85%) \* Svt symptomatique précocement : métrorragies post-ménopausiques \* Evolution lente :=\> retard diag n’affecte pas bcp survie \* expliquer aux patientes ménopausées caractère anormal des métrorragies post-ménopausiques et la nécessité de consulter devant ce symptôme _Dans les pop à risque :_ - **Sd de Lynch** (HNPCC = Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ou KC colorectal héréditaire sans polypose) : =\> Surveillance : **1écho transvaginale/an + biopsie endomètre à 35 ans** - Patiente sous Tamoxifène : risque \> de dvper un KC de l’endomètre mais dépistage spécifique non recommandé Exploration rigoureuse de toute métrorragie dans ce contexte

Answer 20

_Facteurs génétiques :_ - **Sd de Lynch** (HNPCC) : 1 des KC les +freq dans ce sd, âge moy de survenue : 15 ans +jeune que formes sporadiques _Facteurs environnementaux :_ - **IMC** : obésité androïde (partie sup du corps) - **Régime alimentaire** : \* riches en **viandes**, oeufs, haricots blancs, graisses ajoutées, sucres favorisent ce KC : rôle de l’alimentation lié aux variations du métabolisme et à la réabsorption des estrogènes au niv intestinal ↑ lors de ces régimes \* Protection relative avec régimes riches en légumes, fruits frais, pain complet et pâtes - **Diabète** : DNID, RR = 2,8 _Vie génitale_ - **Hormonodépendant** =\> Nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive ↑ le risque de KC \* Multiparité = facteur protecteur - **Contraception orale** \* Protège contre KC endomètre : → 10 ans après ↕ pilule - **Ttt hormonal de la ménopause :** \* Prise isolée d’estrogènes chez patientes non hystérectomisées : RR= 4-5 \* Risque ↑ avec la durée du ttt \* Si on ajoute un progestatif : risque de KC = celui d’une femme normale \* Doit être prescrit au moins 10 jours/cycle pour avoir son effet protecteur - **Tamoxifène :** RR = 2-7 \* Risque \< aux bénéfices apportés par le tamoxifène dans le ttt du KC du sein - Rares tumeurs ovariennes sécrétant estrogènes exposent au KC de l’endomètre

Answer 21

* *_Métrorragies :_** - Métrorragie post-ménopausique = KC endomètre → preuve du contraire - Sans évènement déclenchant * *_Ménorragies :_** - 20-30% des cas chez femme non ménopausée - Saignements dans le cycle ou au moment des règles (ménométrorragies) d’interprétation difficile en pré-ménopause * *_Ecoulements séreux_** (hydrorrhée) - Proviennent de la cavité utérine, permanents ou par périodes\* **_Pyorrhée_** (rare) Chez femme âgée : systématiquement évoquer KC endomètre * *_Signes fonctionnels liés à une méta_** (rare) - Méta osseuse, hépatique ou pulm surviennent tard dans l’évolution - Rq : pour les sarcomes c’est ≠, les méta (pulm++) sont svt révélatrices)

Answer 22

- Affirme **l’origine utérine** des saignements svt de faible abondance, extériorisé par orifice cervical - **Inspection du col** impte pour éliminer : \* KC du col utérin ou \* Atteinte cervicale d’un KC de l’endomètre -**Investigation complémentaire** dans le même temps : \* FCU si pas de saignement \* **Biopsie** endométriale : +svt à la pipelle de Cornier

Answer 23

- **Taille** de l’utérus : **svt gros**, globuleux, consistance molle \* ↑° de vol non constante, parfois petit et atrophique - **Mobilité +++** de l’utérus : peut être **retenu** par induration ou rétraction suspecte des paramètres

Answer 24

- Examen **sénologique systématique++** (KC du sein a le même terrain) ## Footnote *- Si saignement anciens ou abondants : recherche signes cliniques anémie (pâleur, tachycardie…) - Terrain volontiers à risque : obésité, diabète, HTA, patiente âgée Temps essentiel*

Answer 25

* *Echographie :** * *Hystéroscopie ambulatoire (HSC) :**

Answer 26

**_Echographie_** - Mesure cavité utérine au mieux par voie trans-abdominale - Mesure épaisseur endomètre +précise par voie trans-vaginale \* Epaisseur **\< 4mm** **: proba KC très faible** (bonne VPN, mais mauvaise VPP) \* Epaisseur **\> 8mm** chez femme ménopausée =\> investigation supplémentaire **_Hystéroscopie ambulatoire (HSC) :_** - Visualise directe lésions : étendue en surface + de l’extension vers le col - Oriente efficacement les biopsies - Limites : \* Svt difficile voire impossible chez femme ménopausée car sténoses cervicales \* Si saignement : visualisation de la cavité utérine limitée

Answer 27

* *_Biopsie d’endomètre :_** - Biopsie aspirative à la pipelle de Cornier =\> en consultation sans anesthésie (n’a de valeur que (+)) - Recommandé devant toute métrorragie post-ménopausique - Si (+) : évite anesthésie et curetage biopsique (CB) à la patiente - Si ininterprétable ou (-) : curetage biopsie à faire * *_Curetage biopsique :_** - CB indispensable pour confirmer diag av bilan d’extension + ttt si biopsie aspirative (-) - Pdt hystéroscopie pour repérer zones suspectes où doit porter le curetage *Rq :Frottis cervico-utérin (FCU) : Mauvais examen de dépistage du KC de l’endomètre car il desquame peu Il arrive qu’un KC de l’endomètre soit suspecté en découvrant : C néoplasiques glandulaires ou C glandulaires anomales (AGCUS)*

Answer 28

Etats précancéreux : **hyperplasies** simple/complexes, atypiques ou non _Adénocarcinome de l’endomètre, 2types :_ - Type 1 : tumeurs **endométrioïdes** - Type 2 : de moins bon pronostic : Carcinomes à C claires, Carcinomes papillaires/séreux, Carcinosarcomes

Answer 29

_3 grades histo-pronostiques de gravité (OMS) :_ - Grade 1 : ≤ 5% de contingent indifférencié - Grade 2 : 6-50% de contingent indifférencié - Grade 3 : \> 50% de contingent indifférencié

Answer 30

**_IRM abdomino-pelvienne :_** - **Systématique** pour déterminer stade du KC en pré-op : \* D° d’envahissement du myomètre \* Extension vers le col ou annexes \* Atteinte gg _Recherche des méta :_ - A partir du **stade III FIGO** ou **lésion type 2** =\> : \* TDM-TAP + évaluation hépatique (écho ou IRM) ou \* TDM-TAP + TEP-FDG *Rq: Evaluation de l’état général : Patiente volontiers : âgée, obèse, diabétique et hypertendue Consultation anesth : évalue bénéfice/risque des thérapeutiques envisagées*

Answer 31

* *- Stade FIGO - Grade de différenciation histologique - Type histologique 2** _Bas risque_ - Type 1 histologique : Stade IA grade 1 ou 2 _Risque intermédiaire :_ Type 1 histologique : - stade IA grade 3 - stade IB grade 1 ou 2 - stade II grade 1 ou 2 _Haut risque_ Type1 histologique : - stade IB grade 3 - stade II grade 3 Type 2histologique : tous les stades