Allaitement maternel (Item 32) Flashcards
Aréole :
Quelle sécrétion hormonale implique sa stimulation ?
- Sa stimulation => sécrétion hormonale de la lactation : prolactine et ocytocine
Rq:
Aspect pigmenté se renforce pdt grossesse
Sensible aux stimulations tactiles, thermiques, émotionnelles
Riche en glandes sébacées et de Montgomery sécrétant un liquide odorant : repère olfactif puissant pour Nné + lubrifiant protecteur mécanique de la succion
Mamelon :
Caractéristiques anatomiques ?
- Petit cône au centre de l’aréole
- Fibres musculaires lisses => son érection
- Au sommet : nombreux pores des canaux lactifères (4 à 18, moy 9)
Détails anatomiques de la glande mammaire :
Glande mammaire :
- 15aine de lobes, subdivisés en lobules puis acini
- Chaque lobe se comporte comme une glande indépendante : propre canal excréteur
- Lobes séparés par tissu conjonctif dense
- Canaux galactophores : trajet très sinueux → s’ouvrent aux niv des pores du mamelon
- Acinus = 1 seule couche de C sécrétantes ou lactocytes reposant sur C myoépithéliales, entouré d’un maillage vasculaire
* => échange très faciles entre secteur vasculaire et lacté
- Tissu graisseux sous la peau, en rétro aréolaire, intimement lié à la glande mammaire
- Ratio glandulaire/tissu graisseux = 2/1 en moy
- 65% glande mammaire se trouve à 30mm de la base du mamelon
- 10aine de canaux s’abouchent à l’extrémité du mamelon avec trajet très complexe comportant de nombreux croisements parfois très proches du mamelon
- Diamètre des canaux au repos = 2mm
- Canaux situés à la base du mamelon sont très proches de la peau et facilement compressibles => possible stase lactée
Se modifie tout au long de la vie : de la vie foetale → lactation en post-partum
- Chez l’embryon : localisation sur ligne lactée pour aboutir à une arborisation minime chez l’enfant avec qq canaux lactifères et alvéoles
- A la puberté : influence hormonale (PRL, FSH, LH, GH) => son dvpmt avec ↑° réseau canalaire essentiellement
- Dvpmt alvéolaire redémarre avec stimulation en 2nd partie du cylce et régresse ensuite
- Grossesse : nouvelle phase de croissance sous l’influences hormonales au niv canalaire (oestrogènes), lobulo-alvéolaire (progestérone), avec ↑° taille et ≠° (PRL), hormone lactogène placentaire (HLP)
* PRL a une action lactogène inhibée par estradiol et progestérone : après accouchement => chute brutale des [c]° d’estradiol et de progestérone => induction montée laiteuse
Lactation :
En cb de temps s’installe-t-elle ?
Comment est-elle entretenue ?
Comment s’en fait le sevrage ?
- S’installe en 24-48h
- Entretenue par tétées avec double réflexe neuro-hormonal partant du mamelon => ↑° PRL et ocytocine favorisant excrétion de lait
- Sevrage : ↓° progressive des tétées => ↓° de la production lactée + involution de la glande mammaire
Quels sont les bénéfices de l’allaitement pour l’enfant ? (4)
Quels sont les bénéfices de l’allaitement pour la mère ? (5)
Pour l’enfant :
- Qualité nutritive : adapté constamment aux besoins physio de l’enfant (modification composition avec nycthémère, moment de la tétée, âge de l’enfant, son terme)
- Immunologique : ↓° des risques infectieux (GEA, otites, infections respi)
- Prévient obésité, maladies atopiques (asthem, dermatite atopique), ↓ risque cardiovasc
- Favoris relation mère-enfant
Pour la mère :
- Relation mère-enfant
- ↓ réponse au stress, améliore estime de soi
- ↓° risque KC du sein et ovaire, DT type2
- Facilite perte de poids progressive après grossesse
- Bénéfice socio-économique
Jusqu’à quand est recommandé l’allaitement exclusif ?
Que prévoit le code du travail pour aider l’allaitement ?
Quelle est la composition du lait maternel ?
- Allaitement exclusif recommandé → 6mois (OMS)
Code du travail prévoit des mesures pour encourager l’allaitement maternel :
- Pauses sur temps de travail
- Réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail souples
- Lieux appropriés pour exprimer le lait
Composition et quantité variable :
- Eau et oligoéléments
- Teneur :
* ↑ en lactose
* TG à ch. longue
* ↓ en caséine
* AG essentiels (ac. linoléique, et α-linolénique)
* Riche en ptn solubles (α-lactoglublines) ou essentielles (lysozyme, Ig, lactoferrine)
En quoi faut-il supplémenter le lait maternel ? (2)
De quoi est composé les 1ers allaitements ? quand se modifie-t-il et comment ?
Compléments au lait maternel :
- Prévention du risque hémorragique : vit K (2 mg/semaine VO) toute la durée de l’allaitement maternel exclusif
- Supplémentation en vit D (800 à 1 000 UI/j) (dose +impte que lait artificiel)
1er allaitements sont composés de collostrum :
- = substance riche en IgA, glycoptn, oligosaccharides, C immunitaires et pauvres en graisses
- Modification au 15ème jour en lait de transition de +en+ riche en graisse
- Eléments non nutritifs avec rôle immunologique : Ig, lyzozyme, éléments Caire (lymphocytes, PNN, macrophages) => immunité passive
Quelle différence avec le lait de vache ?
Quels inconvénients du lait de vache maternisé ?
Quel % allaite à la sortie de la maternité ?
Lait maternel diffère du lait de vache par sa teneur et sa composition en ptn :
- +pauvre en caséines => couleur translucide
- +riche en ptn non nutritives : lactoferrine, Ig, lyzozyme
- +adpaté à la protection d’un Nné dont le $immun est + immature que celui d’autres mammifères
- Moins riche en vitD => rachitisme => supplémentation systématique
Laits maternisés, inconvénients :
- L’allaitement artificiel n’a pas la fct° immunoprotectrice
- < 50% des mères françaises allaitent à la sortie de la maternité : si le choix leur revient in fine il faut promouvoir l’allaitement maternel
Quelles sont les CI à l’allaitement maternel ? (2 tirroires : 6,2)
CI maternelles :
- Cardiopathies et néphropathies sévère
- Galactosémie congénitale
- Psychose
- Certains ttt au long cours : AVK, cortico, ATS, IEC…
- VIH (+) dans pays industrialisés, HTLV1 et 2
- 2 premières semaines de ttt d’une tuberculose active
CI infantiles :
- Intolérance au lactose (déficit en lactase)
- Malformations du palais
Comment inhibe-t-on la lactation si allaitement artificiel est choisi ?
Quel ttt n’est plus indiqué ? pourquoi ?
- Agonistes dopaminergiques : lisuride, quinagolide
- /!\ Bromocriptine (ParlodelR) n’est plus indiqué car risque cardiovasculaire
Quand faut-il commencer l’allaitement ?
A quelle freq faut-il allaiter ?
- Mise au sein immédiate → si possible en salle de travail car :
* Colostrum très riche en Ig
* 1ère tétée favorise montée laiteuse et lactation efficace
Allaitement souple (horaires libres)
- Allaitement à la demande se juge sur le regard et le comportement de l’enfant + que sur la courbe de poids
- En moy : 1 tétée/2 à 3h soit 8-12 tétées/j les 1ère semaines
- Espacement progressif guidé par le Nné
- L’enfant repu s’endort, le sein lui échappe de la bouche= tétée terminée
- Si le sein lui échappe encore éveillé : proposer l’autre sein
- Evacue par des rots l’air dégluti pdt la tétée : pauses au cours de celle-ci ou à la fin
Comment installer le bébé pour la tété ?
Combien de sein par tété ?
Hiègne de vie à respecter ?
Installation confortable pdt les tétées
- Ventre de l’enfant contre celui de la mère, avec oreille, épaule et hanche alignées
- Prise correcte du sein : bouche du Nné doit prendre largement l’aréole et non le seul mamelon, langue vers le bas, 2 seins à chaque tétée
- Rythme lent et régulier, déglutition audible
Hygiène de vie :
- Boissons abondantes
- Lavage quotidien des seins à l’eau et au savon
- Alimentation variée et riche en ptn/Ca
- Protéger mamelons avec compresse sèche pour éviter macération
- Prohiber tabac, OH, excitants (café, thé)
- Aucun ttt ne favorise la lactation
Faut-il peser l’enfant pour suivre le poids ?
Comment juge-t-on de l’efficacité de l’allaitement ?
Comment évolue le poids dans la 1ère semaine ?
- Pas nécessaire de peser Nné tous les jours (en dehors des 1er jours de vie) ni de le peser avant et après les tétées
Succès de l’allaitement =
- Satisfaction de l’enfant
- Selles pluriquotidiennes
- Mictions abondantes : 5–6 couches lourdes/jour
- Prise pondérale de 200–250 g/semaine
Perte de poids physiologique sur 1ère semaine de vie :
- En moy 7,5 % du poids de naissance
- Ne doit pas dépasser 10 %
- Poids de naissance doit être repris avant J10 de vie
Quelles peuvent être les complications de l’allaitement ? (6)
- Insuffisance de lait
- Engorgement
- Crevasses
- Lymphangite
- Galactophorite
- Abcès du sein lactant
Insuffisance de lait :
Quelle est la cause la +freq ?
Quelle PEC ?
- +svt lié à une conduite inapproprié de l’allaitement (tétées inefficaces et /ou trop peu nombreuse
PEC :
- Conseils et soutien pour restaurer la confiance de la mère
- Stimulation lactation : mises au sein +freq, +/- tire-lait temporaire
Engorgement :
De quoi faut-il le différencier ?
Définition ?
Quel diag clinique ? Qules examens complémentaires ?
Quelles étiologies ? (2)
- /!\ congestion mammaire = « montée de lait » est à ≠er de l’engorgement ++ :
* <=> 2nd phase de la lactogenèse avec ↑° débit sanguin + forte ↑° du vol prduit
* Evolution : situation se normalisera à condition de tétées freq et efficaces - Engorgement pathologique = stase de lait qui => ↑° p° intra-alvéolaire avec oedème et infl => empêche écoulement lait et tétée de qualité
Clinique : => diag clinique uniquement ++
- Sein gonflé, tendu, douloureux, brillant avec oedème voire rougeur diffuse
- Mère n’a pas ou peu de fièvre
- Aucun examen complémentaire
Etiologies :
- Mauvaise tech d’allaitement (cause ppale) :
* Initiation retardée à la naissance
* Mauvaise prise du sein => mauvaise extraction du lait par tétée inefficace
* Limitation arbitraire de la freq/durée des tétées : incidence de l’engorgement ↓ de 50% si tétées à la demande de l’enfant
* Complément
- Obstruction canal lactifère :
* Petit bouton blanc voire marron ou verdâtre sur mamelon parfois douloureux
* + engorgement du secteur correspondant au canal bouché
* Bouchon = caséine + lipides + substances solidifiées par sels calciques
* Pour améliorer le drainage du secteur :
Menton du bébé sur zone indurée pdt la tétée
Eviter tout obstacle à l’écoulement du lait : vêtement trop serrés par exemple
Appliquer compresses chaudes et humides
Si mesures insuffisantes : massages doux et enlever le bouchon
Quel traitement pour l’engorgement ?(3)
Quelle prévention ?
Traitement :
- Bonnes consignes de l’allaitement pour une tétée efficace Ou massages ou tire-lait
- AINS possible : ↓°
- Antalgique : pour la douleur
- Rq : bandage des seins non recommandé car aggravent l’inconfort de la mère*
- Puis reprendre tétées efficaces pour éviter récidive ou complication de mastite
Prévention :
- Tétées freq et efficaces sans limitation du nombre et de la durée
Crevasses :
Définition ?
Quelle expression clinique ?
Quelles conséquences/risques ? (2)
Quelles étiologies ? (3)
- = rupture de la barrière cutanée
Clinique :
- Dlr sans signe cutanés puis → rouge, irrité puis → fissures et érosions cutanées
- Mamelon douloureux et déformés en fin de tétée
- Dlr peut être très intense : ne pas négliger surtout si se prolonge après 1ère semaine d’allaitement
- +/- saignements : sans gravité, peuvent inquiéter la mère
Conséquences :
- Possible porte d’entrée d’infection (staph/candidose) => risque de mastite
- ↓° lactation par mauvaise stimulation du sein
Etiologies :
- Friction anormale entre mamelon et bouche du bébé (cause ppale)
* Favorisé par mauvaises prises du sein par l’enfant
- +rarement :
* Troubles de succion
* Frein de langue trop court
En quoi consiste le ttt de la crevasse ?
En quoi consiste sa prévention ?
Traitement :
- 1/ évaluation tech de succion + correction si besoin : indispensable et svt suffisant
- 2/ topiques cutanés peuvent aider la cicatrisation
- 3/ si infection par staph doré : ATB VO pour éviter mastite +++
Prévention :
- Positionnement correct au sein + soutien adapté
Lymphangite :
Définition ?
Délai d’apparition freq ?
Diagnostic clinique ++ ? Quelle biologie ?
Que peuvent rechercher les examens de 2ème intention ? (1) quels examens ? (2)
Apparition :
- +svt autour de la 2ème semaine du post-partum
- 95% dans les 12 semaines qui suivent la naissance
Clinique : → diag clinique+++
- Sd grippal d’apparition brutale : fièvre > 38,5°, frissons
- Dlr dans un sein
- Zone infl rouge, indurée +/- gg associé
- La clinique ne permet pas de ≠er un mastite infectieuse ou non
Biologie :
- Inutile:
* Toute femme avec germe pathogène lait/peau ne dvpera pas forcément de mastite
* Toute femme qui dvpe mastite n’a pas forcément de germe pathogène dans le lait
- Non spécifique : NFS/CRP → sd infl avec Hleucocytose sans orientation
Examen de 2ème intention : recherche une galactophorite
- Prélèvement de lait
- Echographie mammaire : éliminer abcès du sein si situation atypique ou traînante
Dans quelles situations réalise-t-on un prélèvement de lait ? (3)
Modalités de prélèvement ?
Quelle interprétation ?
Quels germes svt retrouvés ?
Si la situation fait suspecter germe résistant, ex :
- Mastite traînante/récidivante
- Infection précoce (mastite à J5-6)
- Suspicion d’infection nosocomiale
Modalités :
- Après toilette minutieuse du sein
- Sans prendre les 1ers millilitres pour éviter germes cutanés
Interprétation prudente :
- Numération > 106/mL en faveur d’une mastite infectieuse au germe isolé
- Pls germes présents en faveur d’une souillure lors du prélèvement
- Femme en bonne santé : 102 à 105/mL germes dont 70% de staph à coag (-)
Germes :
- Staph doré le +svt
- E. coli
- +rarement strepto B mais à envisager si mastite bilatérale
Quelle est l’étiologie de la lymphangite ?
Que faut-il rechercher si mastite récurrente ?
Quel ttt d’une lymphangite ? (2)
Quel ttt si absence d’amélioration en 12-24h ?
De quoi s’assure la surveillance ? (2)
Quelle prévention ? (3)
Etiologie = stase du lait
Si mastite récurrente, rechercher :
- Mastite mal traitée initialement
- Mauvaise tech d’allaitement
- Possible association avec infection cutanée
- +rarement, une cause qui => mauvais drainage d’une partie du sein
* Anomalie d’un canal
* Tumeur
Traitement :
- Objectif = restauration du drainage mammaire par :
- Tétées freq/efficace : maintenir allaitement primordial, évite aggravation → abcès. Tire-lait au besoin
- Antalgie :
* Application de froid sur partie engorgée et infl
* Paracétamol
* AINS envisageable si sd très infl mais rarement utile
Si absence d’amélioration en 12-24h ou qu’elle consulte après pls jours d’évolution avec crevasse : ATB antistaph = amox + ac. clav
Surveillance, essentielle pour :
- S’assurer de l’abs de complication : abcès
- Eliminer un diag ≠el : tumeur du sein, évoquée devant tableau atypique ou mastite récurrente tjrs au même endroit
Prévention :
- Bonne technique d’allaitement pour éviter situation favorisant stase de lait
- Lavage des mains
- Ttt des crevasses surinfectées
Galactophorite :
Définition ?
De quoi est-elle l’évolution ?
Quel signe clinique (+) ?
Quel traitement ? (4)
Quelle surveillance et prévention ?
- = infl du sein avec infection du lait
- Traduit svt la mauvaise évolution d’une lymphangite => même étiologie
Précision clinique : signe de Budin (+) : lait souillé de pus
Traitement :
- ↕ allaitement temporaire
- Vidange des seins : tire-lait
- ATB : amox + ac. clav (actif sur staph doré)
- Ttt symptomatique : paracétamol, froid, AINS
Surveillance et prévention : idem lymphangite
Abcès du sein lactant :
Définition ?
Complication de quelle affection ? touche quel % des femmes allaitantes ?
Dans quel délai apparati-il svt ?
Expression clinique ?
Quelle biologie ? Est-elle utile ?
Quel examen si doute diagnostique ?
Quels sont les germes ? (3)
- = collection de pus bien délimitée dans le sein
- Complication de la mastite , 1% des femmes allaitant
Apparition : svt autour 6ème semaine, mais possible à tout moment de la lactation/sevrage
Clinique :
- Début svt insidieux avec dlr chro et tableau évoluant à bas bruit
- Svt sévère : rougeur, douleur, chaleur, oedème => ≠ de la mastite
- Rarement froid sans signe d’infl
- Palpation d’une masse fluctuante avec changement coloration peau rouge-violacé
- Possible nécrose cutanée
- Fièvre +modérée que dans la mastite voire absente
- Parfois : tableau d’engorgement avec induration localisée +/- douloureuse sous peau saine
Biologie : peu utile et non spé
- NFS : hyperleucocytose
- CRP ↑
Si doute diag : échographie+++
Germes les +freq :
- Staph doré
- Strepto A
- Entérocoque
Quelles interventions possibles sur l’abcès ? (2) avantages/inconvénients ?
Quel ttt générale ? jusqu’à quand ?
Peut-on poursuivre l’allaitement sur le sein sain ?
Peut-on poursuivre l’allaitement sur le côté atteint ?
1/ Mise à plat de l’abcès : incision chir + drainage sous AG, inconvénients :
* Séparation mère/enfant
* Résultat esthétique
* Risque opératoire
* ↕ allaitement → cicatrisation
2/ Pct°-lavage itératives sous écho en ambulatoire avec prélèvement bactério pour identification + antibiogramme et instillation ATB locaux : en cours d’avaluation
Permet la poursuite de l’allaitement côté atteint si lait non contaminé
- ATB compatible avec allaitement (prystinamycine 3g/j) et bonne diffusion → normalisation clinique du sein (mini 15jours)
- Poursuite allaitement côté sain
- Poursuite allaitement côté atteint :
* Possible si infection par stpah doré
* Si strepto B : possible contamination de l’enfant => le traiter en même temps
Quelle prévention de l’abcès ?
A long terme l’allaitement pourra-t-il être poursuivi ?
Prévention :
- Eviter toutes situations favorisant stase de lait
- Ttt rapidement un engorgement, canal bouché ou mamelon douloureux
A long terme :
- Si ttt bien conduit : l’allaitement pourra être poursuivi de façon correcte
- Si lésions imptes avec destruction étendue de la glande mammaire : lactation future pourra être compromise (10% des femmes avec abcès)
Quelles sont les complications de l’allaitement chez le Nné ?
- Coliques
- Transmission d’agents infectieux/toxiques
- Ictère au lait de mère : sans gravité (cf : item ictère)
- Difficulté de succion : +freq si Nné immature, parfois tire-lait nécessaire au début
Quelles sont les pathologies infectieuses qui CI l’allaitement ? (2)
- *VIH :**
- Risque de transmission prouvé => CI dans les pays (industrialisés) ou l’alimentation avec préparations est faite dans de bonnes conditions
HTLV1 et 2 :
- Risque de transmission prouvé
- Risque variable selon :
* Durée allaitement
* Réponse immunitaire de la mère infectée
- Congélation détruit le virus
Quelles sont les pathologies infectieuses nécessitant une suspension temporaire de l’allaitement ? (3)
- Fièvre inexpliquée
- Varicelle zona
- Tuberculose
Fièvre inexpliquée :
Est-elle une CI en soi ?
Quelle CAT devant cette situation ? (cf image)
- Fièvre = symptôme et n’est pas une CI en soit qq soit son niv
* Il faut réfléchir à sa cause
* Eviter de suspendre l’allaitement le temps du bilan
* En fct° de la cause supposée : tirer le lait pour maintenir la lactation
Varicelle zona :
Quelle attitude si séroconversion 5j avant ou 2j après naissance ? (3)
Quelle attitude pour l’enfant ?
Si lésion sur les seins ?
Potentiellement dangereuse pour Nné si séroconversion 5j avant naissance ou 2j après :
- isolément de la mère de l’enfant le temps de la contagion : 7-10jours
- Pdt ce temps le lait extrait est donné à l’enfant car pas de passage du virus dans le lait
- Mère doit respecter des règles d’hygiène stricte : lavage mains, éviter contact direct
- Mère étant contagieuse avant l’éruption : surveiller l’enfant++
- Si lésion sur les seins : lait sera extrait
Tuberculose :
Quelle attitude si tuberculose pulmonaire active ?
Si allaitement prolongés ?
- Si mère atteinte de tuberculose pulmonaire active : Nné isolé → l’infection ne soit plus contagieuse soit 2 semaines de ttt
- Si allaitements prolongés : dosage du ttt dans lait, plasma et urine de l’enfant
Quelles pathologies infectieuses ne CI pas l’allaitement ?
- infections courantes (ORL, pulm, dige…) : règles d’hygiène++ pour éviter trans
- Herpès
- CMV
- Hépatite B
- Hépatite C
Herpès :
Comment se fait la transmission ?
Quelles précautions ? (4)
- Transmission : contact direct
Précautions imptes +++ :
- Lavage mains
- Port de masque si herpès labial
- Si lésions du sein :* extraction du lait pour le donner à l’enfant
- Autre sein indemne : allaitement direct possible
CMV :
Le virus passe-t-il dans le lait ?
Dans quels cas faut-il prendre des précautions ? lesquelles ? (2)
- Passage du virus dans le lait prouvé => contamination possible MAIS sans risque pour enfant né à terme
Précaution si grande prématurité : congélation=>↓°charge viral, pasteurisation la supprime
Hépatite B :
Comment se la transmission ?
Quelle attitude envers l’enfant ?
- Contamination materno-foetale se fait ++par voie vaginale
- Passage du virus dans le lait prouvé mais l’allaitement d’augmente pas le risque de contamination
Enfants allaités auront le même protocole de sérovaccination que les enfants non allaités :
- Inj précoce dans les 12h après naissance d’Ig + vaccination à 3inj : 0, 1 et 6 mois
- Vaccination efficace à 95%
Hépatite C :
Le virus est-il trouvé dans le lait ?
- Virus retrouvé dans le lait en [c]° bcp +faible que dans plasma : mais les études n’ont pas montré une ↑° du risque de contamination par l’allaitement donc transmission lactée non prouvée
=> pas de CI à l’allaitement
Quelles conséquences de l’alcool sur l’allaitement ?
A quoi est = la [c]° d’OH dans le sang ?
L’enfant reçoit quel % de la dose de la mère selon le métabolisme de la mère ?
Quelle prévention ? (2)
Sa consommation régulière et impte peut => : conséquences hormonales
- ↓° taux d’ocytocine de 2/3 => retard à l’éjection
- ↓° volume lacté avec ↑° impte de la PRL pouvant => engorgement
- Pas d’altération de la composition du lait
- [c]° d’OH dans le sang = [c]° d’OH dans le lait
- En fct° du métabolisme de la mère : l’enfant reçoit environ 2% de la dose maternelle
=> conséquences sur dvpmt psychomoteur et sommeil
Prévention :
- Attendre qq heures pour allaiter après la prise d’OH
- +/- tirer du lait pour faire des réserves pour la prochaine tétée si consommation impte
Allaitement et contraception :
Quelles sont les 2 conditions pour l’allaitement est un bon effet contraceptif ?
Cb de temps faut-il éviter la contraception OP ?
Quand est envisageble la contraception progestative ? DIU ou SIU ?
- L’allaitement jour et nuit (pas d’intervalle >6h entre 2 tétées) avec persistance de l’aménorrhée (pas de retour de couche) a un bon effet contraceptif : risque grossesse quasi nul les 3 premiers M
* Si 1 des conditions n’est pas rempli : contraception préférable
- Contraception oestro-progestative a un risque théorique de passage dans le lait maternel + ↓° production lactée => éviter chez la femme allaitante pdt 6 mois
Contraception progestative envisageable dès 21 jours du post-partum qq soit statut de l’allaitement
DIU ou SIU possible à 4semaine post-partum
Rq: Contraception locale est adaptée à une utilisation ponctuelle notamment lors des 1er mois
