Nutrition et grossesse (Item 252)

Question 1

DIABETE GESTATIONNEL

Définition du diabète gestationnel ?

Quels sont les 2 entités qu’il faut distinguer ?

Answer 1

• Diabète gestationnel (DG) = trouble de la tolérance glucidique qui => hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1ère fois pdt la grossesse, qq soient le ttt nécessaire et l’évolution dans le post-partum

Englobe 2 entités ≠ qu’il convient de distinguer :
- Diabète méconnu : +svt type 2 (DT2), préexistant a la grossesse et découvert pdt grossesse, et qui persistera après l’accouchement
* Freq de ces DT2 découvert en début de grossesse estimée : 0,5-3% des grossesses
- Insulino-résistance réellement apparue au 2^èmeT (liée à la grossesse) et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum

Question 2

Physiopathologie du DG :

Que permet l’insulino-résistance hépatique et musculaire physiologique pdt la grossesse ?

Quelles hormones en sont responsables ?

Quel est le mécanisme du DG ?

L’insulino-résistance est-elle résersible ?

Answer 2

• Insulino-résistance hépatique et musculaire physiologique pdt la grossesse permet : de rendre le glucose +disponible pour le fœtus
• Conséquence de l’action des hormones placentaires (hormone lactogène placentaire, GH placentaire, progestérone)
• pancréas ↑ donc sa prod d’insuline pour maintenir une glycémie normale
• Dans le diabète gestationnel : pancréas n’est plus capable de compenser l’insulino-résistance périphérique par une ↑^° suffisante de l’insuline
• Oui

Question 3

Physiopathologie :

Quel est le mécanisme de la macrosomie ?

Quel est le mécanisme des hypoghlycémies néonatales ?

Answer 3

Mécanisme de la macrosomie :
- Hyperglycémie maternelle : glucose traverse placenta de façon facilitée mais pas l’insuline => hyperglycémies maternelles => hyperglycémies foetales de même d° => sécrétion accrue d’insuline foetale (hyperinsulinisme)
- Insuline = facteur de croissance essentiel pour le fœtus : favorise croissance des tissus avec accumulation de tissu adipeux++
- Effet trophique de l’insuline résulte de pls mécanismes :
* Stimule entrée/utilisation nutriments par les tissus insulino-sensibles (tissu adipeux++)
* Effet mitogène direct
* interagit avec le $ des IGF (insulin-Like Growth Factor) en stimulant prod d’IGF-1

Hypoglycémies néonatales :
- Liées à la persistance après la naissance de l’hyperinsulinisme apparu chez le foetus, en particulier lorsque le DG est mal équilibré

Question 4

Epidémiologie :

Comment évolue la prévalence du DG ?

Answer 4

↑^° de la prévalence du DG liée car :

• ↑^° de l’âge maternel
• *- Epidémie** d’obésité favorisée par la nutrition trop riche et la sédentarité
• Prévalence du DG variable fct° des pop
• Nouveaux critères de dépistage => ↑^° impte de la prévalence, estimée en Fr entre 10-15 %

Question 5

Dépiste-t-on le DG ? pourquoi ?

Answer 5

Oui :

• ↑^° de la morbidité maternelle et néonatale associée à l’hyperglycémie maternelle
• Existence d’un test valide et **fiable
• Efficacitédémontrée de laPEC thérapeutique** sur l’incidence des complications
• Caractère acceptable des effets (-) du dépistage et de la PEC sont en faveur d’un dépistage du

Question 6

Quels sont les 5 FR qui peuvent montiver le dépistage ? (1 seul suffit) +++

Answer 6

Si présence d’un de ces 5 facteurs de risque :

• Surpoids : IMC > 25 kg/m2, a fortiori obésité
• Age> 35 ans
• ATCD de diabète gestationnel
• ATCD de macrosomie
• ATCD de DT au 1^er d° (père, mère, fratrie)

Rq : Sd des ovaires polykystiques n’a pas été conservé car sd hétérogène et difficulté à le repérer l’interrogatoire

Question 7

Quelles sont les 2 méthodes pour dépister le DG ? à quelle période respectivement sont-elles utilisées ?

Existe-t-il une autre méthode de dépistage ?

La glycosurie est-elle un bon reflet de la glycémie pdt la grossesse ? pourquoi ? quand la glycosurie est-elle obligatoire ?

Answer 7

Au 1^erT (idéalement en préconceptionnel) : glycémie à jeun recherche un DT2 méconnu

Entre 24-28 SA : hyperglycémie provoquée par VO avec 75 g de glucose et mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures est recommandée

• Non
• Non : du fait de l’abaissement du seuil rénal du glucose, la glycosurie n’est pas un reflet fiable de la glycémie => non utilisé comme test de dépistage (<=> Glycosurie ↑ n’est pas signe d’un DG)

Question 8

Quelle attitude si normalité du dépistage entre 24-28 SA ?

Quelle attitude si femme avec FR non dépistée au 3ème T ?

Quelle attitude si découverte d’une macrosomie au 3ème T chez une femme sans FR ?

Answer 8

• Pas d’argument pour un nouveau dépistage
• Dépistage au minimum par glycémie à jeun
• Rechercher un DG

Question 9

Quels sont l’ensemble des FR du DT gesta ? (5)

Quels sont les facteur non associées à un sur-risque de DG ?

Answer 9

• IMC ≥ 25 kg/m2 (++)
• Age ≥ 35 ans (++)
• ATCD obstétricaux de DG ou macrosomie (++)
• ATCD familiaux au 1^er d° de diabète
• Sd des ovaires polykystiques

• Facteurs non associés à un sur-risque de DG :
• Niv socioéconomique
• Tabagisme
• Multiparité
• Grossesse multiple
• Prise de poids gestationnelle*

Question 10

Comment se fait le diag positif du DG sur les tests de dépistage ?

Answer 10

Glycémie à jeun au 1er T :
1/ ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) => DT2
2/ Entre 0,92 - 1,26 g/L (5, 1 - 7mmol/L) => DG

24-28 SA : si gly < 0,92 g/L au 1^er T → test d’HGPO :

• Glycémie à jeun : ≥ 0,92 g/L (5, 1 mmol/L) => DG
• Glycémie à 1h : ≥ 1,80 g/L (10,0 mmol/L) => DG
• Glycémie à 2h : ≥ 1,53 {8,5 mmol/L) => DG

Question 11

Conséquences maternelles du DG :

• pendant la grossesse ? (2)
• A long terme ? (4)

Answer 11

2 complications corrélées de façon (+) et linéaire au d° d’Hglycémie initiale :

• *- HTA gravidique** + pré-éclampsie ainsi leurs complications
• La césarienne

Risque ultérieur accru de :
- DT2 : RR= x7
* Certains facteurs => risque +↑ de DT2 après un DG

Surpoids ou obésité
Diag du DG < 24 SA
Glycémies de l’HGPO diag ↑
Nécessité d’une insulinothérapie

• *- Sd métabolique** : RR= **x 2-5
• Pathologies cardio-vasculaires: RR=x2**
• Risque de récidive du DG entre 30-84 %

Rq: Risque de survenue d’un DT1 ne semble pas +freq après un DG, mais le DG peut en être le révélateur

Question 12

Quels sont 2 autres FR indépendants de pré-éclampsie et césarienne svt co-existant ?

Answer 12

• Le surpoids (IMC > 25 kg/m²) et l’obésité (IMC > 30 kg/m²) sont également des FR indépendants de pré-éclampsie et de césarienne qui se surajoutent alors

Question 13

Conséquences chez l’enfant :

• Quelles conséquences foetales/néonatales ? (3)
• Quelles conséquences à long terme ? (1)

Answer 13

Foetales et néonatales
- 1/ Macrosomie = ppale conséquence néonatale
* Facteur essentiel lié aux complications rapportées au DG => ↑^° risque de dystocie des épaules et paralysie du plexus brachial
* Pour la macrosomie, l’obésité maternelle = FR surajouté et indépendant du DT
- 2/ Risque d’hypoglycémie néonatale rare
- 3/ Malformations modérément augmentée, liée à l’existence de cas de DT2 méconnu parmi les patientes étiquetées DG
- Risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté
- Risque d’hypocalcémie et d’hyperbilirubinémie = celui de la pop générale

À long terme :
- Risque modéré de complications métaboliques à long terme : HTA, DT2 et obésité

Question 14

Comment prévient-on le risque d’hypoglycémie néonatale ?

Answer 14

• Recherche systématique par glycémies capillaires au talon des Nnés de mères ayant eu un DG

Question 15

Quels sont les axes de la PEC du DG ? (5

Answer 15

• Education et information patiente
• Autosurveillance (glycémies capillaires)
• Alimentation équilibrée normocalorique :
• Activité physique
• Insulinothérapie

Question 16

Quand se fait l’auto-surveillance glycémique ?

Quels sont les objectifs de glycémies : à jeun ? en post-prandial ?

Quel est l’approt calorique recommandé ? quel % de glucides lents ?

Cb d’activité physique en moyenne ?

Dans quel cas l’insulinothérapie est-elle indiquée ?

Quels ttt sont CI pdt la grossesse ?

Answer 16

Autosurveillance (glycémies capillaires): pré et post-prandiales à chaque repas : 4-6 fois/j (au moins 1fois à jeun et 2h après repas)

Objectif :

• Glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L)
• Glycémie post-prandiale < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 h du repas

Apport recommandé :

• Entre 25-35 kcal/kg/j
• *- 1 600 à 2 000 kcal/j** en 3 repas et 2 collations (restriction énergétique indiquée si obésité mais ne doit pas être < 1 600 kcal/j)

- 50 % de glucides en favorisant glucides à index glycémique faible (lent) et fibres (éviter l’emploi du mot régime)

• Activité physique adaptée à la grossesse et à la patiente environ 30min, 3-5x/sem

- insulinothérapie : si objectifs glycémiques non atteints après 7-10 jours de RHD
* Schéma d’insulinothérapie sera adapté fct° profils glycémiques (insuline lente type NPH et analogues rapides)

- Antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM : CI pdt la grossesse donc non utilisés en Frr

Rq : RHD suffisant à 50%

Question 17

Surveillance obstétricale :

Quelle surveillance si RHD suffisante et abs d’autre patho/FR ?

Quelle surveillance si autres FR surjaoutés ? (lesquels?)

Quelle surveillance sI DT mal équilibrés ou sous insuline ?

Quel ttt possible si MAP ? (2)

Une cure anténatal de glucocorticoïde est-elle possible ?

Answer 17

Si DG équilibré par RHD et absence d’autre pathologie ou FR associés : modalités de surveillance d’une grossesse normale (1/M)

FR surajoutés (âge maternel ↑, obésité, mauvais équilibre glycémique, ATCD d’HTA) => rythme de surveillance (TA, recherche ptnU) +rapproché car risque accru de pré-éclampsie

Si DT mal équilibrés ou sous insuline : suivi échographique mensuel possible

Si MAP : inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique (βmimétiques évités)

Cure anténatale de glucocorticoides :

• Possible sous couvert d’un contrôle glycémique avec insulinoT si nécessaire
• • Si dépistage du DG indiqué : test de dépistage réalisé pls jours après dernière injection*

Question 18

Accouchement :

Quel risque faut-il éviter au maximum à l’accouchement ?

Quels éléments font discuter la césarienne ?

Quelle PEC si DG bien équilibré par RHD seul et abs de retentissement foetal ?

Quelle PEC si DG mal équilibré sous insuline/rétentissement foetal ?

Quelle PEC si DG et poid foetal estimé > 4250-4500g ?

Quelle PEC si accouchement par VB ? quelle attitude si glcyémie ≥ 1 ,44 g/L ou 8 mmol/L ?

Answer 18

Objectif ppal = éviter dystocie des épaules sans =>^er d’interventions inutiles et iatrogènes

Indications césarienne ou déclenchement artificiel du W seront discutées en fct° :

• ATCD obstétricaux
• Equilibre glycémique
• Estimation de poids fœtal
• Procédures de l’équipe obstétricale

Si DG bien équilibré par RHD seul et sans retentissement fœtal PEC: = à grossesse normale

Si DG mal équilibré par insuline/retentissement foetal (macrosomie ++) : ne pas dépasser 39SA

Si DG et poids foetal estimé > 4250-4500g

• Risque accru de dystocie des épaules et paralysie plexus brachial => césarienne raisonnable
• En tenant compte des ATCD et caractéristiques cliniques de la patiente

Si acceptation voie basse :

• Surveillance du W ne nécessite pas de surveillance spécifique
• Glycémie capillaire 1/h + BU (cétonurie ?)
• Si glycémie ≥ 1 ,44 g/L ou 8 mmol/L : insulinoT + perf de glucosé (non indiqué systématiquement car hypoglycémie martenelle)

Question 19

Surveillance néonatale :

Le DG nécessite-t-il par défaut une naissance dans une structure spécialisée ? dans quels cas ?

Quel est l’objectif de la PEC ?

Answer 19

• DG n’est PAS une indication à une naissance dans une structure spécialisée maternité niv 2/3
  SAUF si prématurité, malformations graves ou anomalie sévère de la croissance foetale

Objectif de PEC néonatal : limiter hypoglycémies sévères

Question 20

Comment définit-on une hypoglycémie néonatale ? une hypo sévère ?

Quelle PEC du Nné ?

Dans quel cas la glycémie n’est pas indiquée ?

La surveillance glycémique est recommandée pour qui ? (2) quand cette surveillance doit-elle débuter en l’abs de signe clinique ?

En présence de quels signes cliniques la surveillance sera +précoce ?

Answer 20

• Hypoglycémie néonatale : gly <0,36 g/L ou 2 mmol/L
• Hypoglycémie sévère si : gly <0,25 g/L ou 1,4 mmol/L

PEC :
- Nnés alimentés le +tôt possible après la naissance : dès 30 minutes puis toutes les 2-3 h (freq) « peau à peau » favorisé

Surveillance systématique de la glycémie n’est pas indiquée si :
- Enfants de mère avec DG traité par RHD seul ET poids entre le 10^ème et 90^ème percentile

Surveillance glycémie recommandée pour :

• Nnés de mère avec DG traité par insuline OU
• Nnés de poids < 10^ème ou > 90^ème percentile
• Ne doit débuter, en l’absence de signes cliniques, qu’après le 1^er repas et juste avant le 2^ème

Signes cliniques : apnées, hypotonie, surexcitabilité, apathie, hypothermie, trémulations ou convulsions => surveillance +précoce de la glycémie

Question 21

En post-partum :

Quelle attitude vis-à-vis du ttt insulinique de la mère ?

L’allaitement est-il CI si DG ? contraception est-elle CI si DG ?

Quand faut-il dépister le DT2 suite au DG ? (2)

Answer 21

- Immédiatement après naissance : ↕ insuline + poursuivre surveillance glycémies capillaires pour s’assurer de la N° des glycémies sans ttt

• *- DG** n’est pas une CI à l’allaitement
• Contraception adaptée au risque vasculaire et métabolique : DG n’est pas une CI aux OP

Dépister DT2
- 3-6M après accouchement et avant nouvelle grossesse :
* HGPO (au mieux) avec 75g glucose (mais moins bien acceptée
* Glycémie à jeun (à défaut, mieux acceptée mais moins sensible
- Glycémie à jeun tous les 1-3 ans fct° des FR pdt au moins 25 ans

Rq :
A +long terme : maintenir activité physique/RHD pour favoriser perte de poids et retarder DT2
Poursuivre recherche régulière et ttt des éventuels autres FRCV associés (HTA, dyslipidémie)

Question 22

Grossesse normale : besoins nutritionnels d’une femme enceinte

Quel est le “coût” énergétique de la grossesse en moyenne : au 1er T ? au 2-3ème T ? pahse d’allaitement ?

A quel seuil en doit pas être inférieur l’apport énergétique global ? quel risque sinon ?

Quels sont les besoin en fer du 4-9ème mois de grossesse ?

Quel fer (non héminique ou héminique) est-il le mieux absorbé ? quelles sont les ppales sources de fer ?

La carence en fer est-elle freq ?

Answer 22

Coût» énergétique de la grossesse en moyenne :

• 1^erT (et 2^ème T en nutrition) : 150 kcal/j
• 2^ème et 3^ème T : 350 kcal/j
• Phase d’allaitement : 500 kcal/j
• Apport énergétique global ne doit pas être < 1 600kcal/j,
• Sinon risque de : prod de corps cétoniques => :
  * Délétère pour dvpmt cérébral du foetus
  * Délétère sur croissance foetale (RCIU, faible poids de naissance)
• Besoins en fer : 25-35 mg/j du 4-9^ème mois de grossesse
• Absorption du fer non héminique (végétal) est 2x +faible que celle du fer héminique (coeff d’absorption respectifs= 10-25%)
• Ppales sources : viande, poisson, céréales, fruits
• Carence martiale svt présente chez la femme enceinte

Question 23

Comment évolue l’absorption du calciuim pdt la grossesse ?

Quels sont les besoins en vitD pdt la grossesse ?

Quelle freq de carence en vitD en fin de grossesse ?

Quand intervient la fermeture du tube neural ?

Quel est le risque d’une carence en vit B9 ?

Quels sont les approts conseillés en vitB9 ?

En quelle proportion la femme enceinte doit-elle se nourrir de glucides, protides, lipides ?

Answer 23

• Pdt grossesse : ↑^° de l’absorption intestinale du Ca
• Besoins en vitD = 10 μg/j pdt grossesse et 25μg au dernier trimestre
• Carence en vit D est quasi constante en fin de grossesse
• Fermeture du tube neural intervient au cours des 3 premières semaines de gestation
• Carence en acide folique (vit B9) => ↑^° risque de spina-bifida
• Apports nutritionnels conseillés en vit B9 = 400 μg/j chez la femme enceinte/allaitante

Respecter les proportions de :

• *- 50-55 %** de glucides en favorisant sucres lents
• *- 15-20 %** de protides : idéalement maigre, viande blanche, poissons..
• *- < 30 %** de lipides : favorisant les AGE

Rq : L’alimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement l’↑^° des besoins

Question 24

Quels sont les ppaux risques liés à l’alimentation dans les pays dvpés ? (5)

Answer 24

• Prise de poids excessive : FR de DG et, ultérieurement de surcharge pondérale persistante
• Effets de l’alcool
• Ingestion d’aliments contaminés par le Listeria ou le toxoplasme
• Anémie ferriprive
• Carences vitaminiques : vit B9, vit K, iode

Question 25

L'anémie ferriprive est favorisé dans quels cas ? (3) Quels sont les groupes +à risque de carence en vit B9 ? Quelles situations à rsique de carence en vit K ? quel risque néonatale ?

Answer 25

_Anémie ferriprive : +freq si :_ - Milieu défavorisé - Régime végétarien - Grossesses rapprochées =\> surveiller **NFS** en début de grossesse _Carence en acide folique_ * *- Femmes épileptiques** traitées par anticonvulsivants * *- ATCD** de grossesse avec **fœtus** présentant **anomalie** de **fermeture du tube neural** (spi na bifida, anencéphalie ...) - Patientes aux **IMC** ↑ (**\>28**) _Carence en vitK_ * *- Ttt mofifiant** **métabolisme vitK** (anticonvulsivants, antituberculeux, cholestyramine) - =\> risque **d'hémorragie intracrânienne néonatale**

Question 26

Quelle est la prise de poids physiologique totale pdt la grossesse ? Quelle est la prise de poids physiologique mensuel au 1er et 2nd T ? hebdomadaire au 3ème T ? Quels sont le gains attendu en fct° de la corpulence pré-conceptionnelle ? Quels sont les risques favorisés par une prise excessive de poids ? (3) Quel est le risque favorisé par une prise insuffisante de poids ? (1) Quelle attitude si prise excessives ou insuffisantes de poids ?

Answer 26

- Prise de poids physiologique pdt grossesse = **9-15kg** - Prise de poids de **1kg/mois** pdt les 1^eret 2^nd T et bpdt 3^ème T _Gain pondéral attendu dépend de la corpulence préconceptionelle :_ - IMC \< 18,5 : maigreur =\> 12,5-18 - IMC entre 18,5-24,9 : normal =\> 11,5-16 - IMC entre 25,0-29,9 : surpoids =\> 7,0-11 ,5 - IMC ≤ 30 : obésité =\> 5,0-9,0 - Prise de poids excessive favorise risques de : **DG** (cf supra), **HTA** et ↑ taux de **césarienne** - Insuffisance de prise de poids (\<2500kg): ↑ risque de **fausse couche** _Si prise excessives ou insuffisantes :_ - Rechercher les troubles du comportement alimentaire sous-jacents - Vérifier apports énergétiques quotidiens ne sont pas \< 1 600 kcal/j - Si insuffisance pondérale : supplémenter/fractionner apports alimentaires sur la journée

Question 27

Quels sont les apports en nécessaire pdt la grossesse ? Quelles sont les recommandations vis-à-vis de l'alimentation ?

Answer 27

* *Boire au moins 1,5L/j d’eau** : seul liquide essentiel! - Pas de boisson gazeuse ni soda - Eviter boissons riches en sels _Alimentation :_ **- Variée**, **riche** en **produits laitiers** (calcium) et **fruits/légumes frais** (vitamines) **- Fractionnée**, répartie en 3 vrais repas et 2 collations **- Prohiber** **OH** et **limiter** **excitants** (thé, café), tabac/canabis : \* Tabac altère le dvpmt placentaire \* **OH** = prod d'addiction le +dangereux pour le foetus, le seul **tératogènes**. Franchit barrière placentaire et cible le SNC fœtal. Risque foetal si OH est présent tout au long de grossesse et sans dose seuil=\> « 0 alcool» - Se **laver** les mains avant chaque repas **- Eviter :** fromages non pasteurisés, charcuteries artisanales, viande/poissons crus ou fumés (prévention listériose) **- Pas** de **prod lactés cru - 3fois du poisson/semaine** en évitant les poissons prédateurs (espadon, maquereau : risque lié aux métaux lourds) et le saumon d'élevage _Dans tous les cas :_ * *- Laver** régulièrement **réfrigérateur** - Ne **pas mélanger** les **aliments** - idéal : suivre **régime type« nourrisson »**

Question 28

Quelles sont les 4 supplémentatins recommandées (+/- 1 autre)?

Answer 28

- Acide folique - Vit D au 3ème T - Iode - vitK - +/- fer

Question 29

Quelle dose de supplémentation systématique en acide folique ? sur quelle période ? Dans quels cas augmente-t-on les doses de supplémentation ? (3) Quelle dose de supplémentation en vit D3 ? quel apport en Ca est reco pdt la grossesse ? Quelle dose d'iode ? que faut-il vérifier chez la mère avant de supplémenter ? sur quelle période supplémente-t-on ? Quand supplémente-t-on en vit K ?

Answer 29

* *-** Toutes les femmes : **0,4mg - **En périconceptionnelle →10SA : - Si **femmes épileptiques**, en **surpoids** ou avec des **ATCD** de **dysraphie (anomalie de fermeture du tube neural) : 4-5mg** + **vit B6** et **B12** souhaitable _VitD au 3^ème T :_ **dose unique** de **100.000UI** - Apports\> 1 000 mg en Ca sont reco pdt grossesse (1 300 mg/j pdt allaitement) * - Ppales sources de Ca : prod laitiers (consommer 3-4x/j), eaux minérales riches en Ca* * *- Iode** : **150μg/j** - si **absence** de **dysthyroïdie** maternelle : supplémentation systématique, si possible **dès** la période **préconceptionelle** - Vit K en **fin** de **grossesse** chez femmes prenant des **ttt** **modifiant métabolisme** de la **vit K** * Rq: Aucune autre supplémentation systématique n'est légitime (fer, Ca, fluor, préparations polyvitaminées) : **pas de bénéfice** démontré et certaines pourraient avoir des effets II^R sérieux*

Question 30

Quelles sont les conséquences d'une carence martiale ? Que recommande l'HAS pour la supplémentation ? (2) Quels sont les FR d'anémie ferriprive ? quelle attitude s'il y en a ? Une anémie apparu après 28 SA justifie-t-elle une supplémentation ?

Answer 30

_Anémie ferriprive =\> taux \>:_ de **préma**, **faible poids à la naissance**, **mortalité** **périnatale** _HAS recommande de ne supplémenter (par 50 mg fer métal/j), que si :_ - **Anémie** prouvée à la NFS : **Hb \< 11 g/L** au 1^er -2^ème T, **Hb \< 10,5 g/L** au 3^ème T - **Taux** **faible** de ferritine (**\< 12 μg/dL**) _Si FR d'anémie ferriprive :_ - Grossesse gémellaire, grossesse rapprochée, ATCD de carence martiale, régime végétarien, dénutrition, facteurs socioéconomiques... - =\> dosage de ferritine ou NFS dès 1^er T _Anémie après 28 SA_ \<=\> carence gravidique, apparaît dépourvue de conséquences néfastes et ne justifie donc **pas** une **supplémentation** systématique

Question 31

_Prévention de listériose :_ Quel mode de transmission de la listéria pour la mère ? Comment peut se faire la transmission mère-foetus ? (2) Quelle expression clinique chez la femme enceinte ? Quelles conséquences possibles sur la grossesse/Nné ? (5) Quelles mesures de prévention ?

Answer 31

- Transmission par ingestion **d'aliments contaminés** - Transmission mère-fœtus/Nné soit **hématogène** soit lors du **passage dans la filière génitale** à l'accouchement _Chez femme enceinte :_ **évolution insidieuse** sous forme d'un **sd fébrile pseudo-grippal** +/- signes **urinaires**, **digestifs** ou +rarement méningés _Conséquences possibles :_ - Avortement - Accouchement prématuré - Forme septicémique dans les jours qui suivent la naissance (mortalité ↑^ée de 75 %) - Forme méningée +tardive (entre 1-4 semaines de vie) de meilleur pronostic (75% de guérison \* Débute svt par signes digestifs : vomissements, diarrhée \* Se poursuit par signes méningés : raideur nuque, hypertonie, convulsions... - Formes respi peuvent exister chez Nné _Mesures de prévention de la listériose chez la femme enceinte :_ - Pasteurisation/cuisson détruisent bactérie, mais pas le froid - Tous les aliments crus sont à risque - Règles alimentaires : \* Eviter fromages au lait cru (et ceux vendus râpés), poissons fumés, coquillages crus, tarama, surimi, oeufs de lampes, charcuterie (rillettes), prod en gelée, pâtés, fo ie gras… \* Enlever croûte des fromages, laver soigneusement légumes crus et herbes aromatiques, cuire les viandes (à cœur pour le steak haché) et poissons... \* Eviter graines germées cruesi \* Eviter la manipulation d'animaux à risque (rongeurs, ruminants, oiseaux)

Question 32

_Prévention de la toxoplasmose :_ Quelles sont les mesures de prévention ?

Answer 32

Si séronégativité : **- Info orale** sur enjeux et précautions à prendre, délivrance support écrit avec tous les éléments - Mesures de prévention de la toxoplasmose chez les femmes non immunisées \* Consommer viande très cuite (kystes détruits par chaleur) \* Se laver soigneusement les mains après avoir manipulé de la viande crue \* Bien éplucher/rincer à grande eau les légumes/fruits crus, les herbes aromatiques \* Désinfecter le réfrigérateur à l'eau de Javel 2x/mois \* Eviter contact avec les chats et surtout de toucher ce qui a pu être contaminé par leurs déjections (ex : litière \* Ne jardiner qu'avec des gants et se laver les mains après

Question 33

Synthèse des conseils nutritionnels à la femme enceinte

Answer 33

1/ Apports alimentaires variés visant à corriger les déséquilibres, sans être \< 1600 kcal/j : - 50 % sous forme de glucides (soit\> 250 g/j), 30% de lipides et 20 % de protides (soit\> 1 g/kg/j) - Fractionnés (3-5 x/j), ++si vomissements au 1^erT,RGO - Riches en Ca (\> 1 000 mg, allaitement: 1 300 mg/j) + consommer 3 prod laitiers/j (fromages, laitages) - Riches en fruits et légumes {pour vitamines et oligoéléments) 2/ Activité physique adaptée à la grossesse (30 minutes, 3 à 5x/sem) 3/ S'abstenir de toute consommation d’OH 4/ ↕ tabac (actif et passif) 5/ Eviter de consommer : - \> 1 aliment à base de soja/j (ex: tonyu, tofu) car richesse en phyto-oestrogènes - Margarines et yaourts enrichis en phytostérols - Poissons susceptibles d'être contaminés par mercure (espadon, siki, marlin, requin, lamproie) 6/ Prévention de la listériose : informer systématiquement sur enjeux des mesures de prévention et fournir éléments de prévention sur support écrit 7/ Favoriser l'allaitement 8/ Supplémentations : - **Acide folique** (vit B9) \* Corriger déséquilibre alimentaire avant grossesse \* Supplémentation systématique par 1 cp de 0,4 mg prolongée tout au long de la grossesse (si ATCD anomalie de fermeture du tube neural=\> majorer supplémentation à 5 mg d'acide folique) - **Fer:** supplémentation par 50 mg de fer métal/j, ++chez femmes à risque - **Vitamine D** : supplémentation systématique à la fin du 2^èmeT (100000 UI VO en 1x) - **Vitamine A CI** pdt la grossesse (ne pas dépasser 3000 Ul/j au 1^erT, car au-delà effet tératogène \* Consommation de foie (organe de stockage de la vitamine A) en début de grossesse doit être limitée =\> se méfier des polyvitamines (qui contiennent de la vitA) 9/ Situations particulières : - Prise de poids excessive ou insuffisante durant la grossesse : \* Rechercher troubles du comportement alimentaire \* Personnaliser conseils diététiques, sans oublier l'activité phys - Dépistage DG chez femmes à risque selon les recommandations - Séronégativité pour toxoplasmose : éviter risque de contamination par mesures spé de prévention : info orale sur enjeux et précautions à prendre, et délivrance d'un support écrit avec tous les éléments