Tuberculose

Question 1

Tuberculose : 20 points clés

Answer 1

1. Mycobacteries du mycobacterium tuberculosis complex (MTBC), BAAR.
   –> 7 espèces de MTBC dont le BK=mycobacterium tuberculosis est la + fréquente (95%)
   3e cause de mortalité dans le monde
   5000 cas/an en F. (IdF et Guyane++)
   Afrique sup Asie et Europe centrale sup Amérique latine.
   Multiplication extra et intra cellulaire, aérobie strict
2. Transmission aérienne inter-humaine
   - -> fdr : denutrition, condition socio eco, émigration, immunodepression (VIH anti tnf Alpha et greffe)
3. Histo : granulome epithelioide et giganto cellulaire avec nécrose caseuse
   –> inhalation BK qui infecte macrophage pulm formant un granulome. Dans le granulome on a des macrophage devenues epithelioide et gigantocel qui produisent des lipides qui nourrit la mycobact formant du caseum.. Autour des macrophages se mettent des lymphocytes T
   A parti de la 4 évol possible :
   - les BK ne peuvent pas être externalisés du centre du granulome et meurent dans le caseum créant involution du granulome et sa calcification.
   -granulome reste à l’état latent avec des BK quiescents (pdt durée plusieurs décennies)
   - granulome se rompt et BK externalise par 3 voies : hematogene, lymphatique et bronche
   -les LT activés deviennent cytotoxiques et détergent granulomes en formant des caverne (ca crée des débri nourricier pr BK + 1 aération favorable pour cet bact aérobie)
   Seulement 1/3 des gens exposés au BK vont être infecté et dc developper une primo infection (PIT) qui sera asymptomatique ou symptomatique. Cette primo infection va évoluer :
   -tuberculose maladie (TM) avec tuberculose pulmonaire commune qui peut être une tuberculose primaire si survient dans un delai de 2 ans après une PIT.
   -infection tuberculeuse latente (= portage asymptomatique)
   -guérison.

Autres localisation de la TM : gglr sup a ostéo rachidienne sup a neuromeningée sup a séreuse sup a urogenitale dig et orl.

4. Lésion pulmonaire principale : caverne pulmonaire
   - -> principal support de la transmission inter humaine de BK.
5. Précautions complémentaires air, chambre individuelle
6. Dg de l’ITL : idr à la tuberculine ou test interferon gama.
   –>C’est LE but de ces tests, le dg de l’ITL.
   Depiste 2 ITL : infection récente et ancienne (+de 2 ans) qui évolue rarement vers la TM
   Aucun test n’a d’intérêt pour le dg du TM
   Si positif veut dire que la personne a eu un contage et une primo infection sans préciser ancienneté ou évolutivité.
   La sensibilité des test peut être diminuée par immunodepression.
   Sensibilité de 70%. Une idr ou un test IFN gamma négatif n’élimine pas le dg d’ITL et dc la possibilité ultérieure de dvper une tuberculose.
   -IDR : réaction d’hypersensibilité retardée 6-12S apres contage de mycobacterium (pas que tuberculosis, marche pour bcg et autres mycobact).
   Tubertest 5U en intradermique stricte. Lecture à 72h: on lit le diametre de l’induration, l’ érythème n’est pas pris en compte
   Virage tuberculinique = augmentation du diam de +de 10 mm entre 2 idr fait à + de 2M d’intervalle = primo infection récente.
   Chez immunocompetent le dg d’ITL est posé si :
   IDR positif si sup a 5mm si non vacciné
   IDR sup a 10 mm si vaccins sup a 10 ans (ou pas vacciné mais seuil cest 5)
   (((Dans tous les cas le vaccin par bcg va faire augmenter l’idr mais moins qu’une infection par M tuberculosis d’où ces différentes taille de positivité selon que la vaccination soit plus ou moins ancienne)))
   IDR sup 15 mm si vacciné depuis - de 10 ans (ou pas vacciné mais seuil cest 5)
   Virage tuberculinique ou idr phlyctenulaire.
   Chez immunodeprimé :
   IDR Sup ou = a 5mm

Interferon gamma : test non influencé par une vaccination antérieure par bcg

3 indications des tests :

• depistage avant mise ss ttt par anti tnf alpha ( quantiferon) ou chez patient infecté par VIH (quantiferon)
• action de depistage d’une ITL chez : personnels de santé ( idr) et migrants (inf a 15 ans : quantiferon et à partir de 15 ans : idr)
• enquête autour des cas : si age inf 5 ans : idr ; entre 5 et 79 ans : idr ou quantifieron ; a 80 ans et + : quantifieron

IDR de contrôle après vaccination par le BCG est inutile : pas d’indication de revaccination meme en cas didr négative.

7. Primo infection tuberculeuse le + svt asymptomatique ou symptomatique.
   –>Dg : idr/IFN + Rx thorax. Jamais de BK dans l’expectoration.
   Incubation 1 à 3 M
   Fièvre modérée, aeg minime , érythéme noueux, pleurésie sero fibrineuse.
8. Tuberculose maladie = expression clinique de l’infection, pulmonaire ou extra pulmonaire.
   Localisations:
   -gglr (basicervicales++)
   -sup a ostéo rachidienne (spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott abcès froids, évol avec épidurite, compression médullaire, tassement vertébraux )
   -sup a neuromeningée (SiADH. Faire une pl : meningite lymphocytaire avec hyperproteinorachie et franche hypoglycorachie,arachnoïdite, décès ou séquelles neuro)
   -sup a séreuse (pleurésie et péricardite)
   -sup a urogenitale (évoquer si leucocyturie aseptique, asymptomatique ou dysurie, faire urine 3 jrs de suite sur miction du matin, complication hydronéphrose, dissémination génitale, néphrite interstitielle granulomateuse et rétraction vésicale)
   -sup a dig et orl.
9. Tuberculose pulmonaire : la plus fréquente, contagieuse.
   - -> si non traitée mortelle ds 50% cas, guérison spontanée 25% cas, évol chronique 25% cas
10. Tuberculose extra pulmonaire : gglr, ostéo rachidienne (mal de Pott), neuro méningée
11. Miliaire tuberculeuse = dissémination hematogene
    –> poumon reins foie rate méninges os péricarde.. Multiples granulome de la taille d’un grain de mil.
    Pancytopenie à la bio (infiltration médullaire, cholestase anictérique. Mise en évidence du BK par culture : hemoc, bronchique et LCS. Biopsie os hépatique.
12. Dg de la tuberculose maladie : sécrétion respiratoire, tubage gastrique, biopsie tissulaire avec analyse histologique, PCR
    –>
    -Rx ET scanner.
    -dg certitude = bacterio :
    Prélèvement des sécrétions bronchiques:
    par tubage gastrique (3jrs de suite) le matin à jeun OU expectoration (3jrs de suite) si toux productive. LBA si nécessaire (crachats négatif au direct) avec tubage le lendemain.
    prélèvements biopsiques.
    Technique :
    Direct
    Culture sur lowenstein- jensen
    ATBgramme
    Histo
13. Dg microbiologique : éxamen direct, culture, PCR mycobacteries, antibiogramme sys
14. DO a l’ARS
    Signalement nominatif a l’ars et anonyme pour épidémio.
15. Antituberculeux de 1er ligne: quadritherapie IREP 6M
    -INH surveillance : ROT (neuropathie periph), transa (cytolyse hépatique) , associer vit B6 si éthylisme, dénutrition et grossesse, neuropathie pré existante, VIH, insuff renale. PAS DE CI
    -RIF surveillance : transa (cytolyse hépatique) , interaction med car inducteur enz (OP, avk, anti rétro viral, anti épileptique). CI : porphyrie, insuf hépatique majeure, hypersensibilité ( insuf renale hépatique, anemie hémolytique, sd pseudo grippal, thrombopénie).
    Coloration U en orange.
    -ETH: surveillance : FO, CV, vision des couleurs (NORB), insuff renale sévère.
    -PZA: transa (hépatite toxique), hyperuricémie : pas de ttt si pas de sympt.
16. Tolérance (interaction médicamenteuse), efficacité, observance du traitement antituberculeux.
    - -> indication ttt si ITL :
    - immunodeprimé ou susceptible de le devenir
    - infection tuberculeuse récente inf a 2 ans
    - enfant inf a 15 ans

INH seul 9M ou RIF+INH 3M

Indication si PIT :

• PIT avec symptôme clinique où radio : idem ttt TM
• PIT asymptomatique (clinique et radio): cas/cas et ttt systematique si enfant et ado en contact étroit avec patient tuberculeux bacilifere, virage récent de l’idr, immunodeprimé.

Indication si TM: ttt
Fct rein/transa/bhcg/uricémie/vhb vhc VIH / FO CV vision couleurs

1 seule prise à jeun /jr pdt 6M : 2M4 et 4M2

Particularité :

• tuberc neuro méningée : 9-12M et associer corticotherapie systémique (corticotherapie aussi dans la péricardite)
• femme enceinte : quadritherapie ok. Administration de rif peut entraîner des hemmorragies maternelles et neo nat à prévenir par administration de vit k à la mère et à l’enfant. INH avec vit B6!

Surveillance :
NFS pl transa : j7-14 j30 puis ts les 2M
Rx thorax : j30 M2 et M6 M9
Exam ophtalmo J30
Recherche sys BK a j15 pr lever précaution

17. PEC Ald 29 100%
18. Enquête autour des cas : CLAT
    -Rx thorax d’emblée pour dépister la TM.
    Si négatif sujet revu à 8S pour test immuno de l’ITL. Si ITL +, ttt.
19. Multi résistance = résistance combinée isoniazide + rifampicine.
    –> ultra résistance = multi résistance + fq anti tuberculeuse + 1 ttt injectable de 2e ligne.
    5% ds le monde : Chine et Inde ++, Estonie Lettonie Ukraine Russie et Moldavie.
    Asie central : Azerbaïdjan Tadjikistan Ouzbékistan et Kazakhstan.
    Afrique du Sud
20. Antituberculeux 2e ligne : à réserver aux tuberculoses multi résistantes.