Meningite Flashcards
CI à la PL d’emblée ?
- anomalie connue de l’hemostase
- instabilité HD
- signe d’engagement cérébral
- risque élevé d’engagement (signe de localisation, Glasgow les 2 derniers tirets font réaliser un scan avec et sans injection avant pl si pas de signe d’engagement a.
Meningite PEC !
- rechercher des sdg
- rechercher un purpura
- mettre en place une précaution complémentaire type gouttelette (masque) le tps d’écarter une meningite à meningocoque pour toute meningite
- hospit en urgence
- transport médicalisé
- pl est l’examen clé à faire en urgence
- dans la plupart des cas aucun éxamen bio à faire avant de faire la PL
Meningite bactériennes point importants ?
- dexamethasone juste avant antibiothérapie dans les meningite à pneumocoque et à meningo. Elle est poursuivie pdt 4jrs à la dose de 10 mg /6h en IV. Permet diminution de la réaction inflammatoire qui est délétère. Elle est inutile si le patient avait une antibiothérapie parentérale avant.
- elle a un intérêt pour meningite à pneumo et meningo chez adulte , pneumo et haemophilus chez en enfant
-meningo = antibioprophylaxie des sujets contacts + DO et signalement a l’ARS.
Précaution gouttelettes lever 24 heures après le début de l’antibiothérapie.
C’est l’ARS qui se charge de l’enquête autour d’un cas et des antibioprophylaxie extra familiales.
L’àtibioprophylaxie intra-familial du cas index est prescrite par le Medecin (600 mg rifampicine 2/jr pdt 2 jrs).
L’antibioprophylaxie est urgente. Elle doit être débuté dans les 24 ou 48 heures et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas index. L’antibioprophylaxie concerne tous les sujets contacts identifiés quelque soit leur statut vaccinal.
Il faut prévenir les femmes en âge de procréer de la diminution d’efficacité des contraceptifs oraux et de la nécessité d’utiliser une contraception mécanique pendant la durée du traitement et la semaine qui suit.
La Rifzmpicine peut être administré chez une femme enceinte, il faut penser à supplémenté le nouveau-né en vitamine K si le traitement survient dans les quatre jours précédant l’accouchement.
Si contre-indication à la Rifampicine, on peut utiliser la ceftriaxone ou ciprofloxacine en dose unique
-sujet contact : sujet qui était contact direct proche moins d’un mètre est prolongée plus d’une heure avec les sécrétions oropharyngée d’un sujet infecté dans les 10 jours précédents.
Il s’agit au minimum de tous les membres vivant sous le même toit que le cas index
-3 germes pour meningite:
pneumocoque, meningocoque et listeria.
Meningite a liquide purulent : pneumocoque et meningocoque ou listeria.
Meningite a liquide panache ou clair : viral ou listeria/BK/cryptococose/certaines méningites carcinomateuses (= meningite a liquide clair hypoglycorachique)
Panache = profoortion égale de PNN et de lymphocytes
Meningite lymphocytaire normoglycorachique aigue : virales++, qques bact : siphilys, lyme, leptospirose.
Seuil PCT pour que ce soit bactérien : > 0,5
Jamais de relais PO dans l’antibiothérapie mais iv tous le long car ATB doit aller dans les méninges.
Meningite a meningocoque : le sero groupe B est impliqué le +!! Puis le C. C’est souvent des sujets jeunes de moins de 25 ans non immuns.
DO, précaution de type goutelette levée après 24h d’une antibiothérapie efficace
Meningite a pneumocoque : signe de localisation fréquent, coma. Pas de précautions complémentaire, vaccination, et recherche de la porte d’entrée orl ou pulmonaire
Meningite a listeria : prèsent dans l’environnement ou contamination digestive (crudités, fromage non pasteurisé..). Âge > 50 ans ,grossesse, alcoolisme, immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie). Rhombencéphalite avec sd méninge : début progressif, signe d’atteinte du tronc cérébral en particulier paralysie du nerf crânien. Pas de transmission interhumaine. Règles d’hygiène alimentaire chez les sujets à risque. Contrôle sanitaire des aliments
Meningite tuberculeuse : antécédents de primo-infection tuberculose non traités, originaire d’un pays d’endemie ,éthylique sujet AG.
Début progressif, fébricule sueur, syndrome méningé frustre, manifestations psy
Hyponatrémie, PCR BK dans le LCS, culture positive en 3-6S. Faire radio de thorax, dépistage et traitement des inffections tuberculose latente
Pneumocoque : vaccination chez le sujet à risque, pas d’isolement ni antibioprophylaxie,. Antibioprophylaxie par pénicilline chez les splénectomisés récent.
Rechercher et traiter les facteurs favorisant : bilan O.R.L., rechercher systématiquement une électrophorèse des protéines plasmatique (recherche de myélome hypogammaglobulinémie), dépistage du VIH .
Recherche d’une brèche ostéodurale à l’imagerie si: antécédents de traumatismes crâniens important surtout si récents récidive de méningite bactérienne antécédents d’intervention neurochirurgical/hypophyse certaines interventions ORL. À l’examen physique : otorhee ou rhinorrhées chronique de LCS : clair unilatéral favorisée par les antéflexion de la tête, riche en glucose
Suivi prolongé jusqu’à un an neuropsychologiques et audiométrique des méningite bactérienne
Si forte suspicion de meningite bactérienne malgré un direct négatif, demander comme analyse dans le LCS dans l’ordre :
- antigene pneumocoque (Binax Now)
- si antigene négatif : PCR meningocoque
Si faible suspicion de meningite bactérienne : PCR enterovirus dans le LCS
Recherche de cryptocoque chez les immunodeprimés : coloration à l’encre de Chine pour éxamen direct, antigene sang et LCS, culture.
Selon les cas : sero TPHA-VDRL, lyme, leptospirose…
Tjs conserver un tube de LCS au frais pour éventuelles analyse complémentaires
Bio
- nfs, plaquette, iono, créât,glycémie, bilan foie, hemostase , PCT
- hemocs
- depistage VIH systématique.
Sdg nécessitant hospit en rea ?
- purpura extensif
- Glasgow
Éxamen du LCR
Viral :
Cellularité augmentée à prédominance lymphocytes avec hyperproteinorachie modérée, glycorachie normale, direct négatif
Ds meningite a enterovirus la formule peut être à prédominance pnn
PCR enterovirus sur LCR
Germes
BGN : haemophilus influenzae, E.coli, autre entérobactérie
BGP: listeria monocytogene
CGN en diplocoque : neisseria
CGP en diplocoque : streptocoque
CGp en amas : staph
Entre 15-24 ans : haemophilus, pneumocoque, meningocoque.
Pièges
- si persistance fièvre à 48h meningite a meningo, imagerie cérébrale injectée pour recherche complication :
- thrombophlébite, abcès, empyeme
En absence de ci au tdm une pl de contrôle est ensuite réalisée
Purpura fulminans, caractéristiques, CAT
- vasculaire
- non déclive
- nécrotique
- echymotique
Ceftriaxone 1g (50 mg/kg chez nourrisson/enfant). A défait cefotaxime ou amox 1g puis transfert urgence Samu si demain d'intervention
Que rechercher devant infection répétée à meningocoque ?
- déficit immunitaire
- déficit en complément
- asplenie
Antibiothérapie probabiliste
Abtibiotherapie secondairement adaptée ?
Purpura fulminans : atb direct
C3G + dxm
hemocs puis ATB puis PL:
- Purpura fulminans à l’hôpital :
- contre indication à la PL
Juste après hemoc et Pl si :
LCS macroscopiquement trouble ou forte suspicion de meningite bactérienne.
Donc selon la couleur du liquide : purulent, panache clair et selon l’examen direct je fous mes ATB en probabiliste :
- diplo gram + : c3g+ dexa
- diplo gram-: c3g+dexa
- bg+= amox+genta (cotrimoxazole si allergie)
Si malgré ma pl mon exam direct est négatif :
- j’ai des arguments pour une listériose et/ou des sdg: c3G+dxm+ amox+genta
- non : c3G+ dxm
Secondairement j’adapte a l’antibiogramme:
- meningocoque : relais par amoxicilline IV si la souche n’est pas de sensibilité diminuée. Durée à 4-7jrs
- pneumocoque : maintenir C3G pdt 10-14jrs
- listeria : amox+genta pdt 3S
- meningite a BGN : e coli chez le vieux, h influenzae chez l’immunodeprimé, C3G
- meningite tuberculeuse : quadritherapie 2M puis bitherapie 10M, corticotherapie systèmatique
Méningite virale ?
Enterovirus dans 90 % des cas : cas sporadique toute l’année et épidémie estival. Parfois prodrome digestif
Oreillons :comptage trois semaines auparavant pas de vaccination parotidite
Varicelle, zona
Primo-infection VIH
Hsv1,2, CMV, EBV
Allure bénigne, syndrome ménager intense, à début brutal, fièvre élevée, association a des signes extraméningé : myalgies, rash, symptomatologie digestives..
L’absence de signes neurologiques centraux écarte le diagnostic de méningoencéphalite
- PCR Arn VIH ou antigenemie p24
- PCR enterovirus et hsv dans le LCS
Ttt symptomatique sauf VIH. L’acyclovir n’a pas démontré son intérêt dans les méningite à hsv ou vzv en absence d’encéphalite
Méningoencéphalite infectieuses a liquide clair?
HSV, listeria, BK : trois causes curable nécessitant un diagnostic un traitement précoce.
Toujours prendre la température et ne pas négliger la fièvre devant un trouble du comportement ou une confusion.
Méningoencéphalite à liquide clair : Aciclovir +/- amoxicilline IV en urgence
Il s’agit d’une diffusion à l’encéphale par voie hématogène (par exemple listériose) ou par voie neuronale (comme HSV ou rage)
HSV : première cause de méningoencéphalite a liquide clair
Causes virales : groupe herpès : hsv1 et 2, vzv, EBV, cmv.. Enterovirus, VIH
Cause bactérienne : tuberculose, listeria , lyme, siphilys, leptospirose, mycoplasme pneumoniae
Non infectieuse : paranéoplasique, auto-immune, post infectieuse, médicamenteuse
Peu fréquent mais grave : 40 % des patients présente des séquelles Neuropsychologique trois ans après l’épisode de méningoencéphalite.
Association de plusieurs signes cliniques :
Syndrome méningé souvent peu marqué
Fièvre
Signes neurologiques sont trop : troubles du comportement, troubles mnésiques, confusion, bradypsychie troubles de la vigilance allant de l’oubli obligation au coma, signes de localisation : crise convulsive partiel déficit moteur atteinte des nerfs crâniens… Autre : mouvements anormaux crise convulsive généralisée…
Toujours recherché interrogatoire une prise de toxiques ou médicament. Chercher aussi des anomalies neurologiques secondaire à une fièvre et mal toléré.
CAT : - recherche sdg -liberté des voies aériennes –Examen clinique complet constante examen neurologique –Hospitalisation urgente –Anticonvulsivants si convulsions.
PL : méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie inconstante modérée…
Imagerie cérébral avant pl si.. (Comme dans la meningite)
Les analyses demandées en urgence sont les mêmes que pour une méningite sauf qu’on fait systématiquement PCR HSV ET VZV
Bilan biologique :
–NFS plaquette, crp, iono, fct rénale et hépatique, glycémie capillaire en urgence , calcémie et bilan hemostase
-hemoc
-frottis sanguin + goutte épaisse si voyage en zone tropicale datant de moins de 2 mois
-depistage VIH systématique.
Encephalite + meningite lymphocytaire normoglycorachique = Aciclovir IV +/-amox en urgence de manière probabiliste
Méningite bactérienne chez l’enfant ?
.
