Trzustka Flashcards
Pancreas divisum
- zaburzenie rozwojowe trzustki
- całkowite rozdzielenie systemu przewodowego
trzustki –> dodatkowy przewód Santoriniego drenuje większą część gruczołu. - makroskopowo niezmieniona
Trzustka pierścieniowata
- nieprawidłowa rotacja zawiązka brzusznego trzustki.
- pojedynczo/w połączeniu z innymi wadami przewodu pokarmowego.
- zespół Downa–> predyspozycja
- miąższ trzustki otacza dwunastnicę–> zmiany patologiczne mogą doprowadzać do zamknięcia światła jelita.
- sprzyja powstawaniu zapalenia trzustki.
Heterotopie
jak częsta
histologia
- częsta anomalia rozwojowa.
- Histologicznie miąższ zawiera komórki zrazikowe i przewodowe, natomiast ilość komórek dokrewnych
jest zmienna. - mogą toczyć się takie same procesy patologiczne jak w prawidłowym gruczole - zapalenia i nowotwory.
Heterotopie
Najczęstsze lokalizacje to
żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, uchyłek Meckela, uchyłki żołądkowe i jelitowe, pęcherzyk i drogi żółciowe, śledziona, sieć i powłoki brzucha
Ostre zapalenie trzustki (OZT)
częstość
co powoduje
- Pancreatis acuta
- częste, szczególnie u chorych z AIDS
- spowodowana przez wewnątrztrzustkowe uczynnienie enzymów trzustkowych (trypsyny! –> aktywacja innych enzymów) i samotrawienie miąższu.
·
co aktywuje trypsyna w ozt
- Fosfolipaza A - silne działanie cytolityczne; inicjuje miejscowy stan zapalny; odpowiedzialna za uszkodzenie płuc
- Elastaza –> zniszczenie elementów sprężystych ścian naczyń trzustki –> krwotoki
- Trypsyna
· (+) układ dopełniacza i system kinin –> DIC, wstrząs, niewydolność nerek
· (+) kallikreina –> zaburzenia sercowo-naczyniowe
czynniki
antyproteolityczne
α2-makroglobulina, α1-antytrypsyna
Podstawowe zmiany morfologiczne w OZT:
o Zwiększona przepuszczalność naczyń –> obrzęk –> niedokrwienie miąższu –> komórek
zrazikowych
o Martwica enzymatyczna tkanki tłuszczowej śródtrzustkowej,
okołotrzustkowej, tkanki tłuszczowej jamy brzusznej, a nawet tkanki podskórnej
o Ostra reakcja zapalna
o Proteolityczna destrukcja miąższu trzustki
o Destrukcja ściany naczyń powoduje śródmiąższowe wylewy krwi
o W jamie otrzewnej obecny jest z reguły mętny, surowiczy, brązowawy płyn, z kulkami tłuszczu
Czynniki etiologiczne OZT
1) częste (90%)
- choroby dróg żółciowych (głównie kamica żółciowa)
- -> niedrożność przewodu trzustkowego
- alkoholizm
- idiopatyczne
- po ERCP
2) Pozostałe (10%)
- przeszkody w odpływie soku trzustkowego (inne niż kamica - · Nowotwory, pasożyty, ciała obce)
- Leki
- Urazy
- Hiperlipoproteinemia
- Infekcje
- Ostre niedokrwienie trzustki (wstrząs, zapalenie naczyń w SLE, guzkowe zapalenie tętnic)
Co robi alkohol -OZT
· zmienia przepuszczalnośc ścian przewodów trzustkowych
· przejściowo stymuluje wzrost wydzielania trzustkowego
· precypitacja białek w świetle przewodzików
· bezpośredni wpływ toksyczny na miąższ trzustki
OZT patogeneza
1) Nie do końca poznana
2) 3 grupy przyczyn
a) Zamknięcie przewodów
· W wyniku np. kamicy żółciowej, skurczu zwieracza Oddiego, czy pod wpływem alkoholu
–> do wzrostu
ciśnienia w systemie przewodowym i nagromadzenia wydzieliny bogatej w enzymy.
b) Uszkodzenie komórki zrazikowej
· Wynik infekcji, urazu, leków
· Uwalnienie proenzymów i hydrolaz
c) Defekt wewnątrzkomórkowego transportu proenzymów
· Wynik działania alkoholu, zaburzeń metabolicznych czy zamknięcia przewodów
· W prawidłowej komórce enzymy trawienne (transportowane w ziarnach zymogenu) i
lizosomalne hydrolazy są transportowane oddzielnie po zsyntetyzowaniu ich w retikulum
endoplazmatycznym –>Po uszkodzeniu komórki
acinarnej proenzymy są uwalniane do przedziału śródkomórkowego zawierającego
hydrolazy lizosomalne –>uczynnienie enzymów trawiennych
Postacie OZT
1) ostre śródmiąższowe zapalenie
- lżejsza postać
- zmiany ograniczone do obrzęku zrębu gruczołu i ogniskowej martwicy enzymatycznej tkanki
tłuszczowej.
2) Postać martwiczo-krwotoczna
- Ciężka postać
- trzustka makroskopowo - pola ciemnoczerwonych wylewów krwawych są przemieszane z
obszarami martwicy tkanki tłuszczowej.
- zmiany martwicze obejmują zraziki, przewody i wysepki Langerhansa –> nacieczenie przez neutrofile –>
infekcja
- Wczesnym zjawiskiem jest odkładanie soli wapnia w obszarach martwicy.
Diagnostyka laboratoryjna OZT
1) wzrost amylazy w surowicy.
- objaw bardzo charakterystyczny, ale nieswoisty
- wzrasta w ciągu pierwszych 12h, wraca do normy po 48-72h
2) Podwyższony poziom lipazy w surowicy
- utrzymuje się po spadku amylazy do 7-10 dnia.
3) Białko C-reaktywne w surowicy
- swoisty marker
4) Hiperkalcemia
- U części
- wyraz odkładania się wapnia w obszarach martwicy
- rokowniczo niekorzystny.
5) żółtaczka, hiperglikemia i glikozuria - 50%
kiedy wystepuje wzrost amylazy w surowicy
OZT również w pękniętym wrzodzie dwunastnicy wgłobieniu jelita, zgorzelinowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, pęknięciu tętniaka aorty zakrzepicy tętnicy krezkowej
Powikłania ozt
1) Wczesne (w pierwszym tygodniu) - przyczynami śmierci
- posocznica
- DIC
- Niewydolność wielonarządowa
· głównie w ciągu pierwszego tygodnia
· Zapaść sercowo-naczyniowa (wstrząs)
- w wyniku krwotoków, wysięków do przestrzeni zaotrzewnowej lub zawału mięśnia
sercowego
· Powikłania płucne - hipoksja, niedodma, płyn w opłucnej, lub ARDS
· Niewydolność nerek
(Bo spadek CTK lub ostra martwica cewek nerkowych)
2) Późne (w drugim tygodniu)
- pozapalna torbiel rzekoma.
- ropień trzustki
- krwawienia z wrzodów żołądka
- encefalopatia trzustkowa
- przetoki trzustkowo-okrężnicze
Przewlekłe zapalenie trzustki
· Pancreatitis chronica
· obecność cech przewlekłego zapalenia, postępującym zanikiem wewnątrzwydzielniczego miąższu
trzustki, nieodwracalnym włóknieniem i destrukcją aparatu wysypkowego
· jest grupą co najmniej dwóch chorób:
1) 95% - przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki
2) 5% - zapalnie obstrukcyjne
Stany prowadzące do PZT
o Głównie alkoholizm
o Choroby dróg żółciowych
o Hiperkalcemia
o Hiperlipidemia
przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki
- następstwo nadużywania alkoholu, hiperkalcemii, zaburzeń w odżywianiu i defektów
genetycznych - różne nasilenie zapalenia w obrębie poszczególnych zrazików
- zwężenia i poszerzenia światła przewodów
- zanik/rozrost nabłonka przewodów i obecnośc w ich świetle kamieni
Patogeneza
· Powstawanie czopów białkowych w świetle przewodów ulegających wtórnie wapnieniu
· Niedobór litostatyny
· Uszkodzenie błony podstawnej–> przesiękanie płynu pozakomórkowego–> wzrost poziomu
białek i stężenia soli wapnia w soku trzustkowym
zapalnie obstrukcyjne
- efekt zamknięcia przewodu Wirsunga przez powoli rosnący nowotwór, pozapalne włóknienie,
wrodzone zwężenie - zmiany są rozmieszczone równomiernie w obrębie gruczołu,
- nabłonek przewodów NIE wykazuje zmian patologicznych
- w świetle przewodów NIE stwierdza się obecności kamieni ani precypitatów białkowych
funkcja litostatyny
opóźnia tworzenie się jadra krystalizacji i wzrost kryształów
Poalkoholowe PZT
Nadużywanie alkoholu –> zwiększona koncentracja białek w wydzielinie trzustkowej –>
precypitacja i tworzenie czopów w świetle przewodów –> wapnienie –> kamienie uszkadzające nabłonek przewodów –> okołoprzewodowe zapalenie i włóknienie –> odcinkowe zwężenia
przewodów na przemian z poszerzeniami oraz zanik zrazików.
Rodzinne PZT
- podłoże genetyczne, AD z 80% penetracją,
- M=K
- Pierwsze objawy w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania.
- częściej chorują na raka trzustki.
- Klinicznie i morfologicznie nie różni się ono od innych typów pzt.
- punktowa mutacja genu na długim ramieniu chromosomu 7, kodującego kationowy trypsynogen, (arg–> his) - kluczowa!!
- Rzadsza mutacja N21I –> objawy później, a przebieg jest lżejszy.
Tropikalne PZT
o Południowe Indie, Indonezja
o Związane z dietą ubogotłuszczową i ubogobiałkową oraz toksynami
Idiopatyczne PZT
- Wokół przewodów średniego kalibru gromadzą się nacieki zapalne z limfocytów B i nielicznych T,
plazmocytów, makrofagów i czasem neutrofili. - destrukcja nabłonka przewodów i okołoprzewodowe włóknienie –> zanik części wydzielniczej.
- Przypomina pierwotne cholangitis sclerosans i autoimmunologiczne zapalenie ślinianek.
- NIE obserwuje się zwapniałych kamieni, ognisk martwicy i pseudotorbieli jak w alkoholowym pzt.
Powikłania PZT
- Najczęstsze o Odcinkowa niedrożność systemu przewodowego o Zespołu złego wchłaniania o Biegunki tłuszczowe o Wtórna cukrzyca
torbiele rzekome
nastepstwo czego
lokalizacja
zawartosc i sciana
- 75% zmian torbielowatych trzustki.
- następstwem nagromadzenia płynu w jamie pozapalnej, pomartwiczej lub pokrwotocznej –> powikłanie zapalenia trzustki, urazu brzucha z bezpośrednim uszkodzeniem miąższu trzustki i krwotokiem.
- pojedyncze, średnicy od 5 do 10 cm.
- wśród tkanki gruczołowej, częściej jednak przy trzustce, szczególnie w okolicy ogona.
- Ściana torbieli z tkanki włóknistej i ziarninowej zawierającej nacieki zapalne, wylewy krwawe,
hemosyderynę, złogi wapnia i kryształy cholesterolu. - Zawartość - masy martwicze/ płyn bogaty w enzymy trzustkowe.
Prawdziwe torbiele trzustki
- posiadają wyściółkę z nienowotworowego nabłonka gruczołowego.!!
- wrodzone i towarzyszą torbielom innych narządów, jak wątroba i nerki.
- W części przypadków są elementem zespołu von Hippel-Lindau’a.
Torbiel limfoepitelialna trzustki
- podobna do torbieli bocznej szyi,
- nabłonek wielowarstwowy płaski, z obfitymi naciekami limfatycznymi w ścianie, z
tworzeniem grudek chłonnych
Nowotwory zewnątrzwydzielniczej części trzustki
Nowotwory torbielowate
Rak trzustki
inne
Nowotwory torbielowate
· 5-15% torbieli trzustki ma charakter nowotworowy.
- Nowotwory surowicze torbielowate
- Nowotwory śluzowe torbielowate.
- Lity rzekomobrodawkowaty guz trzustki
Nowotwory surowicze torbielowate
=cystadenoma serosum microcysticum, macrocysticum, oligocysticum
- prawie zawsze łagodne
- zajmują częściej głowę trzustki.
- niecharakterystyczne dolegliwości brzuszne, ból, żółtaczka, utrata wagi. W części
przypadków można wybadać guz w nadbrzuszu.
- guzy dobrze odgraniczone, okrągłe, różnej wielkości (średnio 11 cm), zbudowane z licznych małych
torbielek.
- Na przekroju „gąbczasty” charakter z centralną gwiazdkowatą blizną i ogniskowymi
zwapnieniami
Nowotwory śluzowe torbielowate
- zbita włóknista ściana wyścielona przez walcowaty nabłonek wydzielający śluz.
o gruczolakotorbielaki śluzowe są nowotworami potencjalnie złośliwymi –> dla całej tej grupy stosuje
się termin „mucinous cystic neoplasms” (MCN).
· Objawy kliniczne niecharakterystyczne (podobne do tych przy nowotworach
surowiczych)
Nowotwory śluzowe torbielowate
Wyróżnia się tutaj:
1) Gruczolakotorbielaki (łagodne)
· nabłonek nie wykazuje cech dysplazji
2) Guzy o złośliwości granicznej
· nabłonek wykazuje cechy dysplazji znacznego stopnia,
3) Gruczolakotorbielakoraki śluzowe
· Tutaj dodatkowo cechy atypii i naciekanie podścieliska
· Rokowanie lepsze, aniżeli w raku przewodowym trzustki.
Lity rzekomobrodawkowaty guz trzustki
=papillary cystic tumor
o Rośnie w postaci torbielowatej i litej
o Dobrze odgraniczony/ nawet otorebkowany.
o Bardzo rzadki
o Typowy dla młodych kobiet.
o Zmiany torbielowate wtórne do krwotoków i martwicy.
o Charakteryzuje się powolnym wzrostem, nadaje do radykalnej resekcji i dobrze rokuje.
Rak trzustki
- o rosnącej częstości i umieralności.
- wysoka śmiertelnośc( w ciągu kilku miesięcy od rozpoznania)
· choroba ludzi starszych.
· Rodzinny rak trzustki stanowi 5-10% przypadków tego raka (możliwe skojarzenie z rodzinnym zapaleniem trzustki, zespołem
Lyncha II, zespołem Gardnera, czy zespołem znamion dysplastycznych).
.
· U 80% chorych z rakiem trzustki występuje cukrzyca
AMF
(amylin releasing factor czyli substancja stymulująca wydzielanie amyliny) - ->
podwyższony poziom amyliny w surowicy, która działa antagonistycznie do insuliny i powoduje
oporność na insulinę
Objawy kliniczne raka trzustki
o późne i niecharakterystyczne.
o Ból w nadbrzuszu, silny, tępy, lub tzw. półpasiec rzekomy, spowodowany naciekaniem
nerwów, złe samopoczucie, depresja, utrata wagi, brak apetytu, osłabienie pojawiają się w zaawansowanych
stadiach choroby.
o U 10% chorych występuje objaw Trousseau, thrombophlebitis migrans, spowodowany wydzielaniem przez
komórki raka PAF (platelet-activating factor) i prokoagulantów
Rak trzustki
Diagnostyka:
o w surowicy takich markerów raka trzustki, jak CA19-9 i CEA, DU-PAN 2, M1, MUC1, jednak ze
względu na niską specyficzność żaden z nich nie nadaje się do rutynowego stosowania.
Rak trzustki
Leczenie
operacyjne i zależy od wielkości guza i jego lokalizacji (dystalna pankreatektomia lub
operacja Whipple’a - tylko 10-30%).
Rak drobnokomórkowy
- podobny jak w płucach, wykazujący poronną czynność neuroendokrynną.
· Może być skojarzony z ektopowym wydzielaniem ACTH lub hiperkalcemią.
· Wymaga różnicowania z pierwotnym trzustkowym PNET (primitive neuroectodermal tumor) oraz wykluczenia przerzutu z płuc.
Raki z komórek zrazikowych trzustki (carcinoma acinocellulare)
- bardzo rzadko, głównie 50-70+
- uwalnianie do krwi lipazy–> u części chorych eozynofilia we krwi, martwica
tkanki podskórnej i polyartralgia. - przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych, wątroby i płuc.
- Rokowanie jak w rakach przewodowych trzustki.
carcinoma acinocellulare
4 typy histologiczne
· acinarny,
· lity,
· gruczołowy
· beleczkowy.
Rak gruczołowy z nabłonka przewodów trzustkowych
Adenocarcinoma ductale
- 80-90% nowotworów złośliwych trzustki stanowi
- Głównie w głowie trzustki.
Rodzaje:
- głównie raki gruczołowe (adenocarcinoma) o wysokim, pośrednim, bądź niskim stopniu zróżnicowania.
- Dominuje różnicowanie cewkowe, natomiast brodawkowate jest bardzo rzadkie.
- 10% przypadków -
o raki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe (carcinoma gigantocellulare),
o mieszane gruczołowo-płaskonabłonkowe (carcinoma adenoplanoepitheliale)
o śluzotwórcze (carcinoma mucinosum, gelatinosum).
Rak gruczołowy z nabłonka przewodów trzustkowych -Makroskopowo
- guzy twarde, o niewyraźnych granicach.
- desmoplazja - charakterystyczne!
- 50% -> żółtaczka spowodowana naciekaniem przewodu
żółciowego wspólnego.
· Rozsiew odległy zachodzi najpierw drogami limfatycznymi, (głównie węzły chłonne, potem
płuca i opłucna), –> poźniej drogą krwionośną dalej
desmoplazja w Adenocarcinoma ductale
tworzenie zbitego, włóknistego podścieliska zawierającego kolagen typu I i V (rzadko typ III) i fibronektynę.
Adenocarcinoma ductale - głowy trzustki
naciekają tkankę tłuszczową zaotrzewnową otaczającą naczynia krezkowe i splot nerwowy.
Adenocarcinoma ductale - W rakach trzonu i ogona naciekanie
naciekanie miejscowe jest bardziej zaawansowane i obejmuje śledzionę, żołądek, lewe nadnercze, jelito grube i otrzewną
Adenocarcinoma ductale
§ Przerzuty wg częstości
· wątroba · płuca · nadnercza · nerki · kości
Inne nowotwory
· Nowotwory nienabłonkowe - bardzo rzadkie( najczęściej leiomyosarcoma)
· Pierwotne chłoniaki trzustki - rzadkie, w przeciwieństwie do wtórnego zajęcia narządu przez proces nowotworowy
o Węzły chłonne zaotrzewnowe są zlokalizowane w bezpośrednim sąsiedztwie trzustki, a nawet mogą być w nią wtopione–>procesy patologiczne toczące się pierwotnie w węzłach chłonnych z łatwością
Trzustka może być siedliskiem nowotworów przerzutowych, najczęściej
o raka sutka, o płuca (głównie anaplastycznego drobnokomórkowego), o nerki o czerniaka skóry
Cukrzyca
· Diabetes mellitus
· grupą chorób metabolicznych, z hiperglikemia, wynikająca z niedoboru insuliny lub oporności narządów docelowych na insulinę
Cukrzyca typu 1 (młodzieńcza, insulinozależna)
Etiologia
1) Podłoże immunologiczne - w przebiegu innych chorob
2) Idiopatyczna
3) Czynniki genetyczne (infekcje wirusowe i związki chemiczne) - związek z antygenami zgodności tkankowej (HLA-DR/DQ)
4) Czynniki środowiskowe (???)
o wirusy z grupy Coxsackie typu B, świnki, odry, cytomegalii, różyczki, mononukleozy
zakaźnej
o wpływ produktów mleka krowiego podawanych dziecku przed ukończeniem 4-go mies życia
DM 1
Patogeneza
- ciężki niedobor insuliny wskutek immunologicznego uszkodzenia komórek β
trzustki (gdy zniszczenie 70-90% komórek β) przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko:
1) komórkom wysepek trzustkowych - przeciwciała cytoplazmatyczne przeciwko komórkom β - (ICCA)
- przeciwciała powierzchowne przeciwko komórkom β - (ICSA)
2) insulinie - IAA
3) dekarboksylazie kwasu glutaminowego - GADA - przeciwciała do identyfikacji chorych z
DM1 w wieku dorosłym (LADA) u których konieczne jest
różnicowanie z DM2
Morfologia trzustki w DM1
· szybki przebieg –> zmniejszenie ilości i
rozmiarów wysepek.
· insulitis
· We wczesnej fazie -degranulację komórek b.
· Początkowo „pstrokaty” wygląd zmian, aż do bardzo późnego etapy, w związku z
obecnością płatów zawierających nacieczone wyspy, które widać w sąsiedztwie
niezmienionych płatów
· tylko w kom beta, zaś komórki wydzielające
glukagon i inne hormony pozostają nienaruszone
insulitis
o To nacieki komórkowe w wysepkach, składające się głównie z limfocytów T CD8, z
różną ilością limfocytów T CD4 i makrofagów.
DM1
destrukcja komórek β może zachodzić gwaltownie/przewlekle
o gwałtownie (głównie u dzieci), o przewlekle (raczej u dorosłych
Cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna)
· zaburzenia wydzielania insuliny przez komórki β
o Poziom insuliny we krwi może być prawidłowy/ podwyższony, jednak
wydzielanie insuliny jest niewystarczające do skompensowania
insulinooporności.
· obniżona odpowiedz tkanek obwodowych na insulinę, tzw. insulinoopornośc.
- brzuszny typ otyłości.
-farmakologiczne leczenie hiperglikemii zmniejsza insulinooporność, rzadko pełnа normalizacja.
Morfologia trzustki w DM2
· nieznaczna redukcja masy wysepek,
· w przypadkach o długotrwałym przebiegu- złogi amyloidu w wysepkach,
· U noworodków matek chorych na cukrzycę zwiększenie wielkości i ilości wysepek w odpowiedzi na hiperglikemię w życiu płodowym.
Patogeneza DM2
· nie jest w pełni wyjaśniona…
· udział czynników genetycznych jest tu ważniejszy aniżeli w DM1
o U bliźniąt jednojajowych skumulowane ryzyko wystąpienia u obu osobników 60-80%
o Nie stwierdza się związku z genami HLA.
· wpływ amyliny?
Amylina w DM2
· produkowana jest ona przez komórki β i wydzielana razem z insuliną w odpowiedzi na zmiany stężenia glukozy.
·odkłada się w sinusoidach, w postaci złogów amyloidu
Inne typy cukrzycy
- Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji komórek β (cukrzyca MODY typ 1, 2, 3)
- Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji insuliny
- Choroby zewnąrzwydzielniczego miąższu trzustki (zapalenia, nowotwory, mukowscydoza,
hemochromatoza) - Choroby układu dokrewnego (akromegalia, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, pheochromocytoma, glucagonoma, somatostatinoma)
- Polekowa (glukokortykoidy, hormony tarczycowe, dolantyna, α-interferon)
- Poinfekcyjna (wrodzona różyczka, cytomegalia)
- Rzadkie postacie cukrzycy mediowanej immunologicznie
- Inne zespoły o podłożu genetycznym, mogące przebiegać z cukrzycą (zespół Downa, Klinefeltera,
Turnera, Prader-Willi, ataksja Friedricha, pląsawica Huntingtona, porfiria) - Ciążowa
Genetycznie uwarunkowany defekt funkcji komórek β
- defekt pojedynczego genu dziedziczony AD
o Najczęstsze typy
§ MODY 2
§ MODY 3
MODY 2
· defekt glukokinazy (GCK)
· łagodna hiperglikemia od urodzenia, stabilna i dobrze
kontrolowana dietą
· rzadkie powikłania
MODY 3
· Defekt: o wątrobowego czynnika jądrowego 1 alfa (HNF1-alfa) (najczęstsza przyczyna MODY) o czynnika transskrypsyjnego-1 (TCF-1) · ujawnia się w wieku młodzieńczym · częste powikłania
DM2
1) szlak przemian glukoza - reduktaza aldozy – sorbitol - fruktoza
- Zbyt wysokie stężenie glukozy –>przekształcona do sorbitolu –> gromadzi się w komórkach (w tych w których do transportu glukozy nie jest potrzebna insulina) –> duży wzrost osmolarności –> obniżenie stężenia mioinozytolu –> osmotyczne uszkodzenie komórki.
· Mechanizm ten jest prawdopodobnie odpowiedzialny za powstawanie cukrzycowej
neuropatii i retinopatii,
DM2, tkanki niewymagające insuliny
nerwy, soczewka, nerki, naczynia krwionośne
DM2
2) proces nieenzymatycznej glikacji
- we wszystkich białkach eksponowanych na glukozę.
- Stopień glikacji jest bezpośrednio związany z poziomem glukozy we krwi.
- powstają nieodwracalne końcowe produkty
glikacji (AGE), które ulegają kumulacji, np. w ścianie naczyń.
· W dużych naczyniach AGE- LDL –> miażdżyca
·
· Białka - AGE są oporne na trawienie proteolityczne –> odkładanie białek w tkankach.
· AGE wiążą się z receptorami różnych komórek (komórki śródbłonka, monocyty, makrofagi,
limfocyty)–> migracja monocytów, uwalnianie cytokin i czynników wzrostu makrofagów, wzrost przepuszczalności śródbłonka oraz zwiększenie syntezy substancji pozakomórkowej przez fibroblasty i komórki mięśni gładkich
test hemoglobinowy
- badanie poziomu glikozylowanej hemoglobiny HbA1c) - wskaźnik dla kontroli leczenia
· HbA1c poniżej 8,5% (wartość optymalna wynosi 7,5%) u chorych z mikroalbuminurią zapobiega przekształceniu się jej w białkomocz
POWIKŁANIA DM
§ Układ sercowo-naczyniowy.
- Najczęstsza przyczyna śmierci - zawał serca spowodowany miażdżycą naczyń wieńcowych.
- Zgorzel kończyn dolnych związana z zaburzeniami ukrwienia jest 100 razy częstsza u cukrzyków niż w
ogólnej populacji. - Zmiany szkliste ściany tętniczek (arteriolosclerosis hyalinea)
POWIKŁANIA DM
Mikroangiopatia cukrzycowa
- białka surowicy wiążą się z glikowaną błoną podstawną –> rozlane pogrubienie
§ w błonie podstawnej stwierdza się koncentrycznie ułożone warstwy substancji szklistej (kolagenu typu IV) - najwyraźniej w kapilarach skóry, mięśni szkieletowych, siatkówce, kłębkach nerkowych i
rdzeniu nerek. - Dotyczy również struktur nienaczyniowych (cewki nerkowe, torebka Bowmana, nerwy obwodowe i
łożysko) - leży u podłoża nefropatii cukrzycowej i niektórych postaci neuropatii.
POWIKŁANIA DM
Nerka
- w obrębie kłębków nerkowych -
§ mikroangiopatia cukrzycowa
§ Rozlane stwardnienie kłębków nerkowych (glomerulosclerosis diffusa)
· polega na rozlanym zwiększeniu ilości martrix mezangium z nieznaczną proliferacją komórek
mezangium i pogrubieniem błon podstawnych.
· Występuje u większości chorych na cukrzycę po około 10 latach trwania choroby.
· W miarę postępu choroby rozwija się zespół nerczycowy.
§ Guzkowe stwardnienie kłębków nerkowych (glomerulosclerosis nodularis, zespół Kimmelstiela-Wilsona)
· polega na obecności kulistych, szklistych, laminarnych tworów w mezangium kłębka.
· Początkowo zajmują one obwodowe części kłębka i są otoczone przez pętle kapilar.
· W miarę postępu choroby guzki powiększają się, uciskają kapilary, co doprowadza do
obliteracji kłębka.
· Zmiany guzkowe są patognomoniczne dla cukrzycy i występują u 15-30% chorych
§ W konsekwencji zmian naczyniowych i kłębkowych dochodzi do niedokrwienia nerek, zaniku cewek i
włóknienie śródmiąższowego è niewydolność nerek
§ Zaawansowane zmiany kłębkowe są związane z niedokrwieniem cewek. Jako wyraz mikroangiopatii
występuje rozlane pogrubienie błon podstawnych cewek nerkowych. U chorych z nieleczoną
glikozurią dochodzi do resorpcji glukozy i spichrzania jej jako glikogenu w nabłonku cewek (komórki
Armaniego-Epsteina), co nie upośledza jednak ich funkcji.
o W tętnicach nerkowych stwierdza się nasiloną miażdżycę.
§ Tętniczki wykazują szkliste zmiany stwardnieniowe, zarówno w tętniczce doprowadzającej (zmiana
nieswoista dla cukrzycy) jak i w odprowadzającej, co jest swoiste dla cukrzycy.
o Ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
§ U cukrzyków występuje częściej i z większym nasileniem aniżeli w populacji.
§ Ciężkim powikłaniem tego zapalenia jest martwica brodawek nerkowych.
o We wczesnej fazie cukrzycy typu 1 filtracja kłębkowa jest zwiększona, towarzyszy jej mikroalbuminuria, a
następnie jawny białkomocz..
§ Stopniowo dochodzi do spadku filtracji i po około 5 latach trwania choroby rozwija się niewydolność
nerek.
o W niewłaściwie leczonych przypadkach cukrzycy typu 2 również pojawia się białkomocz, ale zmiany nie
przybierają takiego nasilenia jak w typie 1.
POWIKŁANIA DM
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
d
d
d
d
d
d
Objawy kliniczne cukrzycy
o Cukrzyca typu 1
§ objawia się z reguły około 20 roku życia zwiększonym apetytem, pragnieniem i zwiększonym
wydalaniem moczu (polyuria, polydypsia, polyphagia).
§ Chorzy, pomimo zwiększonego apetytu, chudną, odczuwają osłabienie mięśni, są szczególnie podatni
na epizody hipoglikemii i kwasicę ketonową
· Kwasica ketonowa
o Przy braku insuliny dochodzi do nadmiernej stymulacji lipolizy, co prowadzi do
nadprodukcji WKT, które następnie są przekształcane w wątrobie do ciał
ketonowych
§ Typowa dla DM1, choć może być (ale rzadko) też w DM2
Cukrzyca typu II
§ Chorzy są starsi (powyżej 40 roku życia), często otyli (80%).
§ Choroba może objawiać się zwiększonym pragnieniem i zwiększonym wydalaniem moczu,
niewyjaśnionym osłabieniem i utratą wagi.
§ W tej postaci zaburzenia metaboliczne nie tak głębokie jak w typie 1 i łatwiej poddają się leczeniu.
§ Chorzy mogą wpaść w śpiączkę hiperosmolarną (nie-ketonową)
· To ciężki stan hiperosmolarności bez ketozy
o Brak kwasicy ketonowej bo resztkowe wydzielanie insuliny skutecznie hamuje liolizę i
ketogenezę
· Typowa dla DM2
· Hiperosmolarność powoduje śpiączkę, ponieważ dochodzi do odwodnienia komórek
mózgowych
· Śpiączka pojawia się zwykle, gdy osmolarność osocza osiąga 340 mOsm/l (norma 280-295)
· Śmiertelność 10x większa niż w śpiączce ketonowej
W obu postaciach cukrzycy po długim okresie trwania choroby rozwijają się skutki miażdżycy, tj.
§ zawały mięśnia sercowego,
§ centralnego systemu nerwowego,
§ zgorzel kończyn dolnych
§ niewydolność nerek.
к
Do zgonu częściej doprowadzają powikłania cukrzycy typu 1,
§ najczęstszą przyczyną zgonu jest zawał mięśnia sercowego i niewydolność nerek.
к
Szczególnie częste są: § infekcje skóry, § gruźlica, § zapalenie płuc, § odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Nowotwory cz wewnwydz
§ Określa się je mianem „wyspiaków”
§ Część nowotworów nie wykazuje czynności hormonalnej.
§ W obrębie tego samego guza mogą występować układy mieszane.
§ Większość wyspiaków lokalizuje się w trzonie i ogonie trzustki, tj. tam, gdzie w warunkach fizjologicznych występuje
największa koncentracja wysepek.
§ Złośliwe wyspiaki przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych i wątroby.
o Przerzuty pozawątrobowe są rzadkie.
§ Wielkość guza nie wykazuje związku z czynności hormonalną, jakkolwiek guzy powodujące zespoły hormonalne mają
średnicę ponad 5 mm. Nieczynne hormonalnie guzy objawiają się albo przez swoje rozmiary, albo inwazję otoczenia czy
przerzuty.
§ Obraz histologiczny nie ma związku ze stanem czynnościowego, ani z typem wydzielanego hormonu, z wyjątkiem:
o amyloidu w zrębie sugerującego insulinoma
o struktur gruczołowych z ciałkami piaszczkowatymi w somatostatinoma.
§ Kryteria złośliwości to przede wszystkim inwazja otoczenia, przerzuty lub wysoki stopień atypii jąder komórkowych. Cechy
sugerujące złośliwość w wysoko zróżnicowanych wyspiakach to wielkość guza, wysoka aktywność mitotyczna, indeks
proliferacyjny Ki-67, martwice, mikroinwazja naczyń i nerwów.
o Około połowa wyspiaków wykazuje aneuploidię, co jednak nie jest jednoznacznym kryterium złośliwości, ale w
przypadkach złośliwych koreluje z agresywnością przebiegu.
q
q
q
q
q
q
q
q
Insulinoma
§ Jest to najczęstszy wyspiak trzustki, występujący w każdym wieku, najczęściej w 4-5 dekadzie życia
§ 99% przypadków jest zlokalizowanych w trzustce i w 90% są to guzy pojedyncze i łagodne.
§ Poniżej 10% insulinoma kojarzy się z zepołem MEN typu 1.
§ W obrazie klinicznymi insulinoma manifestuje się triadą Whipple’a składającą się z:
o osłabienia, męczliwości, drgawek, hipoglikemii na czczo i po wysiłku,
o poziomem glukozy na czczo poniżej 50mg%
o ustępowaniem tych objawów po dożylnym podaniu glukozy.
§ Ze względu na powtarzające się epizody hipoglikemii u chorych w miarę postępu choroby dochodzi do obniżenia
zdolności intelektualnych i zmian charakterologicznych.
§ Leczeniem z wyboru jest resekcja części trzustki z guzem.
§ Rokowanie w przypadku guzów niezłośliwych jest bardzo dobre.
s
s
q
q
Gastrinoma
· Jest to drugi co do częstości wyspiak trzustki
· 80-85% guzów lokalizuje się w trzustce (głównie w głowie), a około 20% w błonie śluzowej bliższej części dwunastnicy,
rzadziej części odźwiernikowej żołądka
o Guzy zlokalizowane w dwunastnicy są małe (poniżej 1 cm), bardzo aktywne wydzielniczo, przez co są
wykrywane wcześniej niż gastrinoma w trzustce.
o Dwunastnicze gastrinoma przerzutują we wczesnej fazie rozwoju, w związku z czym przerzuty w węzłach
osiągają większe rozmiary niż guz pierwotny.
· Biologia tych nowotworów jest zróżnicowana
o guzy pojedyncze są w 70% złośliwe,
o mnogie w ponad 90% przypadków,
o natomiast kojarzące się z zespołem MEN (10-15% kojarzy się z zespołem MEN) poniżej 50%.
· w przypadkach złośliwych przerzutują drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych i z krwią do wątroby.
· Guzy z komórek G powodują zespół Zollingera-Ellisona (ZES), będący efektem nadmiernego wydzielania gastryny.
o ZES manifestuje się chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy (w 1/3 przypadków owrzodzenia lokalizują się
ponadto w przełyku, zaopuszkowej części dwunastnicy, jelicie cienkim) oraz biegunkami tłuszczowymi.
o Poziom gastryny jest stale podniesiony.
o U połowy chorych występuje ponadto hiperkalcemia spowodowana gruczolakiem przytarczyc.
· Leczenie gastrinoma polega na usunięciu narządu docelowego dla gastryny, tj. żołądka.
o Zgon głównie z powodu niewydolności wątroby.
q
q
q
q
w
w
qw
w
Vipoma
§ Komórki D1 wydzielające VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) są w trzustce nieliczne i występują zarówno w wysepkach
jak i w obrębie pęcherzyków wydzielniczych. (Poza trzustką hormon ten jest produkowany w zwojach sympatycznych i
rdzeniu nadnerczy).
§ 90-95% guzów lokalizuje się w trzustce i w 100% są to guzy pojedyncze.
§ 80% to nowotwory złośliwe.
§ Vipoma powoduje powstawanie zespołu WDHA (Vernera-Morrisona).
o Za powstawanie objawów jest odpowiedzialny głownie VIP, ale również prostaglandyny i neurotensyna.
o Zespół występuje częściej u kobiet.
o Jego objawy to:
§ wodniste biegunki do 6 l na dobę,
§ znaczna hipokaliemia poniżej 2,2 mEq/l,
§ u około połowy chorych hipo- lub achlorhydria,
§ hiperkalcemia u 60% chorych
§ u 45% chorych hiperglikemia.
Glukagonoma
§ Jest nowotworem rzadkim, z reguły występuje u kobiet po menopauzie.
§ Pojedyncze i osiągają duże rozmiary (4-10 cm).
§ Często są złośliwe (60%), ale nawet w przypadkach nie leczonych wykazują powolny wzrost.
§ Wyróżnia się na dwa typy glukagonoma
o Guzy skojarzone z zespołem glukagonoma są pojedyncze, duże, często złośliwe.
o Glukagonoma nie związane z zespołem są małe, przeważnie łagodne, mogą być mnogie,
§ Zespół glucagonoma
o występuje prawie wyłącznie u dorosłych kobiet i jest bezpośrednim wynikiem nadmiaru glukagonu.
o Składa się z:
§ nieprawidłowego testu tolerancji glukozy,
§ normochromicznej anemii,
§ zmian skórnych typu erythema necrolyticum migrans,
· Zmiany skórne zajmują nogi, krocze i pachwiny.
§ bolesnego zaczerwienionego języka,
§ stomatitis angularis,
§ znacznej utraty wagi,
§ depresji,
§ zakrzepicy żył głębokich
§ zwiększonej tendencji do infekcji.
o Faza początkowa ma charakter rumienia, na podłożu którego powstają pęcherze, które szerzą się obwodowo i
goją w ciągu 7-14 dni bez pozostawienia blizny.
q
q
q
q
q
q
Somatostatinoma
§ Guzy z komórek delta są pozornie guzami nieczynnymi, ponieważ somatostatyna jest hormonem o funkcji inhibitora
wydzielania trzustkowego.
§ U chorych stwierdza się cukrzycę, kamicę żółciową, biegunki tłuszczowe, hipochlorhydrię i anemię.
§ Są to nowotwory bardzo rzadkie, osiągają duże rozmiary.
§ Lokalizują się w głowie trzustki, niektóre w ścianie dwunastnicy.
§ Guzy z komórek PP są bardzo rzadkie, wiele z nich jest skojarzonych z zespołem MEN 1.
§ W trzustce mogą również rozwijać się karcinoidy, takie jak w przewodzie pokarmowym.
o Ich źródłem są komórki Kultschitsky’ego produkujące serotoninę. Niektóre z nich mogą powodować objawy
zespołu rakowiaka
