Ch autoimmunologiczne+ Flashcards
Toczeń rumieniowaty układowy
Lupus erythematosus systemicus - SLE
9x częstszy u K
o najczęściej dotyczy młodych dorosłych
· choroba przewlekła, z okresami polepszenia i
nawrotów
wieloczynnikowa - (predyspozycja genetyczna, zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołania choroby
SLE, przeciwciala
1) przeciwko składnikom jądra (najistotniejsze) + cytoplazmy + antygenom powierzchniowym komórek krwi
· Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) :
o przeciw DNA
o przeciw białkom histonowym
o przeciw białkom niehistonowym związanym z mRNA
o przeciw antygenom jąderkowym
· Inne przeciwcia ła:
o antyfosfolipidowe(40-50%).
·
o
Związane przeciwciała można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną
(fluorescencja pośrednia).
· Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentów z SLE (czuła), ale nie jest specyficzna,
( występuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych.) Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje
niskie miana ANA.
·
immunofluorescencja pośrednia- 4 typy fluorescencji:
1) homogenna lub rozlana jądrowa
—przeciwciała przeciw chromatynie, histonom,
—rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych –> fluorescencja pierścieniowa i ziarnista ma większe znaczenie
diagnostyczne.
2) obwodowa(pierścieniowa wzdłuż błony jądrowej) 50%
— najczęściej przeciw dwuniciowemu DNA
3) ziarnista 25%
- – najmniej specyficzna
- – przeciwko składnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)
- — antygen Sm należy do ekstrahowanych antygenów jądrowych - najlepszy diagnostyczny indykator SLE - występuje jednak tylko u 20% pacjentów
4) jąderkowa
—przeciw RNA jąderkowemu
·
Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th)
są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek).
SLE
Patogeneza
o Autoprzeciwciała reagują z antygenami w tkankach, i z antygenami uwalnianymi z komórek
uszkodzonych na innej drodze –> kompleksy immunologiczne –> reakcję typu III
· Autoprzeciwciała przeciw komórkom krwi uruchamiają II typ nadwrażliwości.
o nie ma dowodów na to, że ANA mogą wchodzić do nieuszkodzonych komórek. Jeśli jednak jądra są
eksponowane ANA przyłączają się do nich –> w tkankach jądra te tracą układ chromatyny –>
homogenne tworząc ciałka hematoksylinowe ( LE bodies).
·
Komórki LE
= każda komórka fagocytująca (neu lub makrofag), która sfagocytowała zdenaturowane
jądro uszkodzonej komórki (dawny test diagnostyczny).
SLE
dla depozytów immunologicznych
o Jeśli antygeny dostaną się do krążenia, to kompleksy immunologiczne z przeciwciałami tworzą się w surowicy.
- odkładane w błonach
półprzepuszczalnych-błona podstawna kłębuszków nerkowych.
o W skórze tworzą się kompleksy immunologiczne, zwłaszcza na granicy skórno-naskórkowej –> w tzw. „band-teście”
splot naczyniasty mózgu
o Inne miejsca dla to:
o We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciała albo dochodzi do
penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo duże kompleksy immunologiczne w SLE
zatrzymywane są podczas tej ultrafiltracji. W miejscu odłożenia kompleksy immunologiczne
aktywują komplement, który stymuluje reakcję zapalną(zapalenie skóry, zapalenia kłębuszkowe
nerek, zapalenie stawów itp.
Częstość zajęcia poszczególnych narządów w SLE, objawy:
§ Zapalenie stawów 90% § Zapalenie skóry – 60% § Zapalenie kłębuszków nerek – 60-70% § Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony – 60% à Związane z aktywacją limfocytów § Anemia – 60% - Bo krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty § Zapalenie wsierdzia – 50% § Zapalenie opłucnej – 40% § Zajęcie CSN – 20% § Zajęcie oka – 20% § Zajęcie wątroby – 20%
Morfologia SLE
o różnorakie.
o Większość zmian (poza uszkodzeniem jąder komórkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia
tkanki przez odkładanie się kompleksów immunologicznych i uczynnienie komplementu.
§ W wielu narządach ma to miejsce w ścianie naczyńi ich pobliżu–> morfologiczny obraz
vasculitis.
Nerki SLE
§ najwięcej kompleksów w mesangium, natomiast w
zmianach błoniastych głównie podnabłonkowo.
§ w zmianach rozlanych przeważają złogi między błoną podstawną, a komórkami śródbłonka. - obrazu „pętli drutowatych”.–> złe rokowanie.
§ U połowy pacjentów złogi immunologiczne też w błonach podstawnych kanalików
nerkowych
Morfologicznie wg klasyfikacji WHO możemy mieć 5 typów obrazu nerek:
I. Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. rzadko.
II. glomerulonephritis mesangialis.
o postać najlżejsza, u 20%
o proliferacja mesangium (brak zajęcia ścian kapilar kłębuszków).
o mało nasilonych zmian histologicznych,zawsze ziarniste złogi mesangialne immunoglobulin i komplementu.
III. glomerulonephritis proliferativa focalis.
o u 20%
o zmiana ogniskowa, zajmująca poniżej 50% kłębuszków i najczęściej tylko
część każdego kłębuszka –> białkomocz i krwinkomocz
IV. glomerulonephritis proliferativa diffusa.
o u 40-50% - jest najpoważniejszą zmianą.
o Dominuje proliferacja komórek mesangium, śródbłonków i czasem komórek
nabłonkowych, mogą wypełniać torebkę Bowmanna.
o Zajęta jest większość lub wszystkie kłębuszki w obu nerkach, często zajęty jest cały kłębuszek.
o Krwiomocz i białkomocz są znaczne, w 50% zespół nerczycowy.
o Złogi podśródbłonkowe- znaczne prowadzą do obrazu pętli z drutu(też w III i V),
V. glomerulonephritis membranosa.
o u 15% .
o Dominuje pogrubienie ścian kapilar i błon podstawnych.
o Prawie zawsze znaczny białkomocz i zespół nerczycowy.
o Złogi podnabłonkowe.
o Zmiany śródmiąższowe i w kanalikach towarzyszą często IV
Skóra SLE
- -u większości pacjentów
- u 50% obraz rumieniowego wykwitu w kształcie
motyla na nosie i okolicach jarzmowych
§ nasilają się pod wpływem światła słonecznego
§ mogą wystąpić na tułowiu i kończynach (discoid lupus erythematosus).
§ Nasilenie zmian jest różne
§ Histologicznie występuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka i obrzęk skóry. W
skórze właściwej występują obfite, głównie okołonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze
mieszanym
§ złogi są nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skórze. Wycinek
(świeży) do badania „band-testu” winniśmy pobieraćze zmienionej skóry i ze skóry niezmienionej
„osłoniętej” (promienie UV powodują wystąpienie złogów IgM w skórze nawet u ludzi zdrowych).
o BAND test –>odczyny na złogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3
§ U niektórych ludzi występuje wyłącznie skórna postać tocznia (discoid lupus erythematosus)–>.
Rokowanie dużo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.
Stawy SLE
- częste.
- przede wszystkim maziówka i cała torebka stawowa,
- NIE ma niszczenia chrząstki i deformacji stawów.
§ W ostrej fazie w błonie maziowej wysięk włóknikowy oraz naciek zapalny (gra), głównie
okołonaczyniowy z komórek jednojądrowych.–> naciek limfocytarny i martwica
włóknikowata
CSN SLE
- zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczyń - efekt
działania przeciwciał antyfosfolipidowych.
Błony surowicze SLE
§ Polyserositis należy do klinicznego obrazu SLE.
§ W ostrej fazie pokryta jest włóknikiem. –> zgrubienia i
zwłóknienia oraz zarośnięcia opłucnej, worka osierdziowego itp.
Serce. SLE
- w osierdziu jako część polyserositis
- zmiany w mięśniu sercowym (rzadziej zapalenie) i we wsierdziu.
- Zmiany w nasierdziu u większości chorych ,nie zawsze są objawy kliniczne.
- częste są zmiany zastawkowe(najczęściej zastawka dwudzielna i aortalna).- zgrubienie–> wady serca.
§ Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed erą leczenia steroidami było częstsze pod
postacią tzw. zapalenia Libmana-Sachsa.
o niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia zastawkowego.
o Zmiany brodaweczkowate – sine, silnie trzymające się wsierdzia zakrzepy 1-3 mm średnicy –j typowo na zastawce dwudzielnej po obu
stronach płatka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie płatka eksponowanej na przepływ krwi, jak to siędzieje w zapaleniu reumatycznym
wsierdzia).
o zmiany w naczyniach wieńcowych,. Jest to częstsze u długo chorujących, leczonych
steroidami.
Śledziona SLE
-powiększona
-torebka może być zgrubiała
- w miąższu grudek chłonnych i liczniejsze plazmocyty.
- Drobne tętniczki śledzionowe wykazują zmiany szkliste/ obraz rozrost miofibroblastów z
charakterystycznym ułożeniem listków cebuli
Płuca SLE
§ Zmiany w miąższu płucnym są rzadsze i nieswoiste, NP uszkodzeniu pęcherzyków
płucnych, obrzęku, a czasem na włóknieniu śródmiąższowym
Leczenie SLE
Stale najczęstszym poważnym powikłaniem
Najczęstszą przyczyną zgonu
immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentów przeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Stale najczęstszym poważnym powikłaniem jest niewydolność nerek.
o Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność nerek oraz infekcje + MIC oraz powikłania leczenia
SLE kryteria rozpoznania wg ACR
§ Rumień w postaci motyla
§ Liszaj krążkowy
§ Nadwrażliwość na światło
§ Owrzodzenia w jamie ustnej
§ Zapalenie stawów nie zniekształcające (min 2 stawy)
§ Zapalenie błon surowiczych
§ Uszkodzenie nerek (białkomocz>0,5g/dl lub wałeczki komórkowe)
§ OUN
§ Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia <4000 min 2x; limfopenia <1500
min2x, trombocytopenia <100x103/ml bez leków)
§ W badaniach immunologicznych : przeciwciała anty-dsDNA, anty-Sm, antyfosfolipidowe
§ Przeciwciała przeciwjądrowe (przy braku leków wywołujących toczeńpolekowy-prokainamid,
hydralazyna, metyldopa, fenytoina, neroleptyki)
o Przy obecności min 4 objawów rozpoznanie SLE jest prawdopodobne.
Scleroderma
zmiany występują w
· twardzina skóry, systemic sclerosis =uogólnionej twardziny, lub uogólnionego włóknienia, bowiem zmiany nie ograniczająsiędo skóry. o Poza skórą zmiany występują w: § przewodzie pokarmowym § nerkach § mięśniach § mięśniu sercowym § płucach
Sklerodermia
do śmierci prowadzi:
o zapalenie płuc
o niewydolność nerek -50%
o niewydolność krążenia
o niewydolność oddychania.
W twardzinie można wyróżnić:
o twardzina lokalna (scleroderma localisata) tylko skórna
o twardzina uogólniona (scleroderma generalisata, diffusa).
o powoli przebiegający zespół CREST
Pewien związek z twardziną może mieć tzw. fascitis eosinophilica.
