Troubles des voies sensitives / Myélopathies Flashcards
Différencier à l’histoire engourdissement, faiblesse et douleur
Εngourdissement:
o Paresthésie :
- Phénomène positif et anormal.
- Sensation non douloureuse, mais désagréable.
- Habituellement décrite par les patients comme des fourmillements ou des picotements.
o Hypoesthésie :
- Phénomène négatif.
- Diminution de la sensibilité par rapport à la normale.
- Il s’agit d’une perte partielle de la sensibilité au toucher. S’il s’agissait d’une perte complète de sensibilité, on parlerait plutôt d’une anesthésie.
Faiblesse :
o Perte de force musculaire.
o À différencier de la fatigue musculaire : Les patients rapportent souvent de la faiblesse au questionnaire, alors que cette dernière n’est pas d’origine neurologique (problèmes thyroïdiens, anémie, cancer, infection, etc.). Il faut donc bien questionner et examiner le patient pour savoir si le patient présente un problème d’ordre neurologique ou non.
Douleur :
o Sensation pénible, parfois insupportable.
o Persistante ou intermittente.
o Parfois disproportionnée par rapport à la nature du stimulus qui la provoque.
Sx pouvant aider à démêler atteinte motrice de sensitive
- Symptômes suggérant une atteinte motrice : Faiblesse, paralysie, maladresse, etc.
- Symptômes suggérant une atteinte sensitive : Fourmillements, engourdissements, perte d’équilibre dans le noir, perte de sensibilité, sensation de décharge électrique, etc.
Les engourdissement peuvent être causés par une lésion localisée où?
à n’importe quel endroit des voies somatosensorielles :
o Nerf périphérique
o Plexus
o Racine (racine postérieure)
o Moelle
- Cordons postérieurs (voie lemniscale)
- Moelle antérolatérale (voie spinothalamique)
o Tronc cérébral
- Protubérance et bulbe latéral
- Bulbe médial
o Thalamus
o Radiations thalamiques somatosensorielles (3e neurone)
o Cortex primaire somatosensoriel (lobe pariétal)
Conséquences d’une Lésion au cerveau: Cortex sensitif primaire
- Perte des sensibilités primaires de l’hémicorps controlatéral
o L’atteinte n’est souvent pas parfaitement séparée à la ligne médiane.
o Le tact léger et la proprioception sont les sensibilités les plus souvent touchées. Toutefois, toutes les modalités sensitives peuvent être impliquées.
- Perte des sensibilités corticales controlatérales à la lésion possible (stéréognosie, graphestésie et discrimination entre 2 points).
- Autres déficits corticaux qui témoignent d’une atteinte des régions corticales adjacentes au cortex sensitif primaire (symptômes d’atteinte du motoneurone supérieur, déficit des champs visuel, aphasie, héminégligence, etc.).
Conséquences d’une Lésion au cerveau: Thalamus
- Perte des sensibilités primaires de l’hémicorps controlatéral
o L’atteinte n’est souvent pas parfaitement séparée à la ligne médiane.
o Le visage, les mains et les pieds sont souvent plus atteints que les membres proximaux et le tronc.
- Toutes les modalités sensitives peuvent être impliquées.
- Si l’atteinte est restreinte au thalamus, on retrouve une atteinte sensitive pure (syndrome lacunaire).
- Des lésions importantes atteignant la capsule interne, le noyau géniculé latéral du thalamus ou les radiations optiques (trois structures adjacentes au thalamus) peuvent s’accompagner d’une hémiparésie ou d’une hémianopsie homonyme controlatérale.
Conséquences d’une lésion au cerveau: Radiations thalamiques somatosensorielles
- Perte des sensibilités primaires de l’hémicorps controlatéral
- Entraîne souvent une hémiparésie associée, car les fibres motrices corticobulbaires et corticospinales sont situées à proximité dans la capsule interne.
Conséquences d’une lésion au tronc cérébral: Quand penser à une attinte du tronc?
Penser à une atteinte du tronc cérébral particulièrement s’il y a présence de symptômes croisés (tel un syndrome de Wallenberg) ou s’il y a présence de symptômes témoignant d’une lésion de nerfs crâniens (dysphagie, diplopie, aphasie, etc.).
Conséquences d’une lésion au tronc cérébral: Protubérance latérale et bulbe latéral
= La lésion implique la voie antérolatérale et le noyau spinal du trijumeau
o Perte de sensibilité à la douleur et à la température du corps controlatéral à la lésion.
o Perte de sensibilité à la douleur et à la température du visage ispilatéral à la lésion.
Conséquences d’une lésion au tronc cérébral: Bulbe médial
= La lésion implique la voie lemnisclae
- Perte controlatérale de la vibration et de la proprioception (puisque la décussation a lieu au niveau du bulbe inférieur).
- La voie spinothalamique est épargnée, car elle est située plus en latéral au niveau du bulbe
- Le visage est épargné, car les noyaux recevant les influx responsables de la sensibilité du visage sont situés plus haut dans la protubérance.
Conséquences d’une lésion au niveau de la moelle
- Sx habituellement bilatéraux (sauf si atteinte hémi-moelle)
Présentation :
o Symptômes sensitifs :
- Lésion des cordons postérieurs (voie lemniscale) :
- Picotements
- Sensation d’engourdissement
- Sensation de serrement (comme un serrement en bandeau autour des membres ou du tronc)
- Lésion voie antérolatérale (voie spino-thalamique) :
- Forte douleur sous forme de brûlure
o Symptômes moteurs
o Troubles sphinctériens
o Niveau lésionnel et sous-lésionnel
Conséquences d’une lésion à la moelle: Ce qu’il y a de plus lorsque la lésion est à la moelle cervicale
Peut être accompagnée du signe de Lhermitte = sensation d’un choc électrique se dirigeant vers le bas du dos et dans les extrémités lors de la flexion du cou.
Conséquences d’une lésion à la racine
- Le patient peut présenter des maux de dos (au niveau cervical, dorsal, lombaire ou sacré) à l’endroit où la racine est comprimée près de la colonne vertébrale.
- Perte de sensibilité, douleur, engourdissements et picotements possibles dans le dermatome correspondant à la racine atteinte: sx sont aggravés par les mouvements qui étirent ou compriment les racines nerveuses.
- Implique souvent des signes d’atteinte du motoneurone inférieur
Conséquences d’une lésion au plexus
- Déficits sensitifs dans les dermatomes correspondant aux racines atteintes.
- Associé à des symptômes moteurs type motoneurone inférieur dans les myotomes correspondant aux racines atteintes
Conséquences d’une lésion au nerf
- Douleur, engourdissements et picotements dans la distribution sensitive
- Souvent associé à des déficits du motoneurone inférieur (si atteinte nerf mixte)
- Polyneuropathie: atteinte gant et chaussette
Lésion médullaire: Causes & physiopatho
= une urgence médicale.
Causes :
o La compression extrinsèque de la moelle est la cause la plus fréquente.
o Il peut y avoir une compression extrinsèque lors d’une maladie dégénérative de la colonne, lors d’un trauma, lors d’un cancer métastatique, etc.
Physiopathologie :
o Atteinte potentielle des voies sensitives, des voies motrices et des voies autonomes (selon la lésion) situées dans la moelle épinière.
o Le visage est donc toujours épargné (les noyaux des différents nerfs crâniens sont situés dans le tronc cérébral).
Lésion médullaire: Sx typiques et atypiques
Sx typiques:
o Niveau sensitif
o Atteinte motrice
o Troubles sphinctériens
o Syndrome lésionnel et sous-lésionnel
Sx atypiques :
o Fièvre (Ex: abcès épidural)
o Pertes sensitives et motrices mineures
o Douleur au dos ou au cou
Lésion médullaire: que signalement une atteinte sensitive haute (genre à la cuisse)?
Une atteinte sensitive haute (cuisse) suggère une lésion de la moelle et non une polyneuropathie. Les neuropathies périphériques qui donnent des engourdissements en haut des genoux sont rares.
Lésion médullaire: Qu’est-ce que le niveau frontière? Est_il fiable?
Niveau frontière =
o Sensibilités primaires diminuées en-dessous de ce niveau.
o Sensibilités primaires redeviennent normales à ce niveau.
Le niveau sensitif n’est pas toujours fiable. Effectivement, la lésion peut être plus haute que ce dernier. Il est donc indiqué de demander un IRM des niveaux supérieurs au niveau sensitif. (ex. : niveau D2 cliniquement, imager cervical et dorsal)
Lésion médullaire: Atteinte motrice
- du motoneurone sup
- de la queue de cheval
- Atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous le niveau de la lésion (par atteinte des voies) :
o En aigu ⇒ Choc spinal = paralysie flasque, Babinski et diminution des réflexes ostéo-tendineux (ROT).
o Quelques heures/jours après ⇒ Paralysie, spasticité, réflexes ostéo-tendineux vifs et Babinski
- Atteinte de la queue de cheval (compression de racines) occasionne une atteinte motrice de type motoneurone inférieur sous le niveau de la lésion.
⇒ Cela s’explique par le fait que la moelle épinière se termine au niveau de L1-L2. En-dessous de ce niveau, ce ne sont que des racines (motoneurones inférieurs) qui émergent du cône médullaire.
Lésion médullaire: Troubles sphincériens
- Tonus rectal diminué et incontinence fécale
- Rétention urinaire ou incontinence urinaire selon le niveau de la lésion, différents problèmes urinaires sont possibles.
- Lésion de la queue de cheval : distension et atonie vésicale entrainent une rétention urinaire et possiblement de l’incontinence par regorgement
- Lésion de la moelle : vessie spastique (incontinence par manque d’inhibition frontale de la miction).
Troubles sphinctériens avec une lésion médullaire: Physiopatho
- La vessie est sous le contrôle du SNA.
- La région frontale du cerveau envoie tout de même des projections descendantes pour inhiber la miction.
- Lorsque la moelle est sectionnée, on perd cette inhibition de la miction. Les patients deviennent alors incontinents (vessie spastique).
Lésion médullaire: Syndrome lésionnel vs syndrome sous-lésionnel
Syndrome lésionnel :
o Correspond au niveau de la moelle le plus rostral auquel on peut relier les symptômes. Permet de localiser le niveau de la lésion.
o Au niveau de la lésion :
- Atteinte motrice de type motoneurone inférieur dans le myotome correspondant ⇒ Lésion de la corne antérieure de la moelle (lieu où est situé le motoneurone inférieur)
- Atteinte sensitive dans le dermatome correspondant.
Syndrome sous-lésionnel :
o Ensemble des symptômes à distance de la lésion (lésion des longs faisceaux de la moelle).
o Sous la lésion :
- Atteinte sphinctérienne.
- Atteinte sensitive dans les dermatomes des niveaux sous la lésion.
- Atteinte motrice de type motoneurone supérieur dans les myotomes des niveaux sous la lésion ⇒ Lésion de la moelle épinière latérale (aka où sont situés les faisceaux corticospinaux descendants).
Décrire ce qu’est la queue de cheval
Lors du développement, après que la moelle épinière ait atteint sa longueur maximale, les os de la colonne vertébrale continuent tout de même à croître.
o La moelle épinière se termine au niveau du cône médullaire, à la hauteur des vertèbres L1-L2.
o Sous les vertèbres L1-L2, le canal vertébral contient uniquement des racines nerveuses. Cet ensemble de racines est appelé « queue de cheval ». Il est important de savoir que les fibres motrices appartenant à la queue de cheval sont constituées de motoneurones inférieurs.
Syndrome du conus médullaire: Décrire les conséquences + Comparaison avec syndrome queue de cheval
est très similaire au syndrome de la queue de cheval
Myélopathies: Brown-Sequard
Conséquences
Interruption des voies ascendantes et descendantes de l’hémi-moelle: Atteinte du faisceau corticospinal latéral, de la voie spinothalamique, des cordons postérieurs et des voies autonomes sous la lésion.
- Dommages au niveau du faisceau corticospinal latéral: Symptômes de type motoneurone supérieur au côté ipsilatéral à la lésion.
- Dommages aux cordons postérieurs : Perte de vibration et de proprioception du côté ipsilatéral à la lésion.
- Dommages à la voie spinothalamique :
- Perte de sensibilité à la douleur et à la température au côté controlatéral à la lésion à partir de 2-3 niveaux sous la lésion
- Perte de sensibilité à la douleur et à la température au côté ipsilatéral à la lésion, au niveau de la lésion et 2-3 niveaux en-dessous (selon livre de DC, peut objectivable cliniquement, c’est plus de la théorie)
Myélopathies: Grosse lésion centrale
Conséquences
- Dommages aux cellules nerveuses situées dans la corne antérieure :
- Syndrome lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone inférieur au niveau de la lésion.
- Dommages au faisceau corticospinal :
- Syndrome sous-lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous la lésion.
- Dommages aux cordons postérieurs possibles : Perte de vibration et de proprioception bilatérale au niveau de la lésion et en-dessous.
- Dommages à la voie spinothalamique possibles :
- Perte de la sensibilité à la température et à la douleur sous le niveau de la lésion.
- La région sacrée est toutefois épargnée lors des grosses lésions centrales, car les fibres spinothalamiques l’innervant sont situées plus latéralement dans la moelle épinière.
Myélopathies: Moelle postérieure
Conséquences
- Dommages au niveau des cordons postérireurs: Perte de la vibration et de la proprioception sous le niveau de la lésion
- Dommages aux faisceaux corticospinaux latéraux possibles si la lésion est massive :
- Syndrome sous-lésionnel : atteinte motrice de type motoneurone supérieur sous le niveau de la lésion.
- Pas de syndrome lésionnel qui pourrait nous aider à localiser le niveau de la lésion
Myélopathies: Lésion du conus médullaire
Définir ce qu’est une lésion du conus médullaire, la localiser et parler des conséquences d’une telle atteinte
- Difficle à différentier du syndrome de la queue de cheval
- Il s’agit d’une lésion du cône médullaire, soit le segment le plus inférieur de la moelle épinière (juste avant la queue de cheval). Il est situé autour de L1.
- Cône médullaire = pointe bleue au niveau de L1 (voir schéma)
- Les déficits ressemblent à ceux d’une atteinte de la queue de cheval. Toutefois, quelques différences importantes permettent de les distinguer (vu dans les FC d’avant)
Petit résumé sur les lésions de la moelle
Myélopathies d’origine tumorale: Red flags
