Trombose Venosa Cerebral

Question 1

Cite 5 fatores predisponentes a TVC.

Answer 1

Fatores predisponentes: (a) Mutação do fator V Leiden (b) Uso de anticoncepcionais orais (c) Gravidez complicada (d) Gravidez não complicada (e) Mastoidite e otite média (f) Infecção do sistema nervoso central (g) História de câncer (h) Uso de talidomida em mieloma múltiplo (i) Uso de tamoxifeno (j) Uso de eritropoietina (k) Fitoestrogênios (l) Trombose pós-operatória (m) Hipotensão intracraniana espontânea (n) Colocação de um dreno lombar (o) Colite ulcerativa (p) Alta altitude (q) Compressão óssea do seio da face em neonatos (r) Anemia

Question 2

Cite os achados de TVC na TC sem e com contraste.

Answer 2

Sem contraste: 1. Coágulo hiperdenso na veia ou seio venoso. 2. Edema cerebral distribuído conforme o território acometido. 3. sinal do triângulo denso. 4. Aumento da densidade da foice e tentório. 5. Ventrículos pequenos. 6. Lesões parenquimatosas hemorrágicas e não hemorrágicas.

Lesões hemorrágicas: HIP, infartos venosos hemorrágicos ou raramente (<1%) HSA geralmente limitada à convexidade.

Lesões não hemorrágicas: áreas focais de hipodensidade causadas por edema ou infarto venoso, geralmente não respeitando os limites arteriais, bem como edema cerebral difuso.

Com contraste: 1. Falha de enchimento na veia ou seio venoso. 2. sinal do delta vazio. 3. Sinal do cordão. 4. Veias transcerebrais dilatadas.

Question 3

Quais são os achados da TVC na RM?

Answer 3

SWI - Coágulo dentro da veia. Mais sensível para TVC cortical isolada.
FLAIR - Edema
T1 - Hipersinal do coágulo nas estruturas venosas e sangramentos.
T1 Black blood - suprime vaso normal e destaca trombo em veia cortical.

Question 4

Quando indicar arteriografia convencional com subtração digital para TVC? Quais são os achados?

Answer 4

Quando o diagnóstico de TVC é incerto.
Ex.: Nos raros casos suspeitos de trombose venosa cortical isolada OU quando há alta suspeita clínica de TVC, mas a VTC ou VRM são inconclusivas.

1. Interrupção repentina de uma veia cortical rodeada por veias colaterais com padrão em “saca-rolhas” dilatadas e tortuosas.
2. Enchimento de uma veia cortical que não era aparente em um estudo angiográfico anterior durante a fase aguda de TVC.
3. Ausência de fluxo nas veias trombosadas.
4. Retardo do esvaziamento venoso com colaterais patologicamente aumentadas
5. Reversão do fluxo venoso.
6. Trânsito arteriovenoso lento e veias congestionadas
7. Defeitos de preenchimento podem ser vistos em estruturas venosas parcialmente ocluídas, mas deve-se ter cuidado não interpretar mal o sangue não opacificado que flui de territórios arteriais que não foram injetados.
8. A venografia por cateter direta pode confirmar a presença de coágulo, mas os padrões de fluxo às vezes podem simular defeitos de enchimento sólidos.

Question 5

Cite 1 indicação de tratamento endovascular para TVC?

Answer 5

Indicações:

1. Piora neurológica em adultos e crianças apesar do tratamento clínico.

Question 6

Se indicado o tratamento endovascular para TVC devemos associar rTPA?

Answer 6

Na maioria das vezes sim. Porém, não temos dados de comparação direta.

Question 7

Os dados disponíveis sugerem que a TVC é _ _ _ _ _ .
A incidência anual varia de 1,16 a 2,02 por 100.000 e é mais comum em _ _ _ _ _ do que em _ _ _ _ _ , com uma relação de 3:1.
O desequilíbrio pode ser devido ao aumento do risco de TVC associado à _ _ _ _ _ e ao _ _ _ _ _ e aos _ _ _ _ _ .

Answer 7

Os dados disponíveis sugerem que a TVC é incomum .
A incidência anual varia de 1,16 a 2,02 por 100.000 e é mais comum em mulheres do que em homens, com uma relação de 3:1.
O desequilíbrio pode ser devido ao aumento do risco de TVC associado à gravidez e ao puerpério e aos contraceptivos orais .

Question 8

A patogênese da TVC permanece incompletamente compreendida. No entanto, existem pelo menos 02 mecanismos diferentes que podem contribuir para as características clínicas da TVC:

1. A trombose das veias cerebrais ou do seio dural obstrui a _ _ _ _ _ _ de sangue do tecido cerebral, levando a lesões do _ _ _ _ _ _ (por exemplo, AVC) ou disfunção e aumento da _ _ _ _ _ _ venosa e _ _ _ _ _ _ com rompimento da _ _ _ _ _ _ .

2. A _ _ _ _ _ _ do seio dural resultando em _ _ _ _ _ _ da absorção do _ _ _ _ _ _ e elevação da _ _ _ _ _ _ .

Answer 8

1. A trombose das veias cerebrais ou do seio dural obstrui a drenagem de sangue do tecido cerebral, levando a lesões do parênquima cerebral (por exemplo, AVC) ou disfunção e aumento da pressão venosa e capilar com rompimento da barreira hematoencefálica .

2. A oclusão do seio dural resultando em diminuição da absorção do LCR e elevação da PIC.

Question 9

Sobre a fisiopatologia da TVC responda:
O aumento da pressão _ _ _ _ _ _ e _ _ _ _ _ _ leva ao rompimento da _ _ _ _ _ _ , causando _ _ _ _ _ _ , com vazamento de plasma sanguíneo para o espaço intersticial.
Caso a _ _ _ _ _ _ continue a aumentar, _ _ _ _ _ _ localizado e _ _ _ _ _ _ podem ocorrer devido à _ _ _ _ _ _ venosa ou capilar.
O aumento da _ _ _ _ _ _ pode levar a um aumento da _ _ _ _ _ _ e à redução da _ _ _ _ _ _ , resultando em diminuição do _ _ _ _ _ _ e falha do metabolismo energético.
Por sua vez, isso permite a entrada intracelular de _ _ _ _ _ _ devido à falha da bomba _ _ _ _ _ _ e consequente _ _ _ _ _ _ .
O _ _ _ _ _ _ venoso e a _ _ _ _ _ _ podem ser confluentes (isto é, _ _ _ _ _ _ ).

Answer 9

O aumento da pressão venosa e capilar leva ao rompimento da barreira hematoencefálica , causando edema vasogênico , com vazamento de plasma sanguíneo para o espaço intersticial.
Caso a pressão intravenosa continue a aumentar, edema cerebral localizado e hemorragia venosa podem ocorrer devido à ruptura venosa ou capilar.
O aumento da pressão intravenosa pode levar a um aumento da pressão intravascular e à redução da PPC, resultando em diminuição do FSC e falha do metabolismo energético.
Por sua vez, isso permite a entrada intracelular de água devido à falha da bomba Na + / K + ATPase e consequente edema citotóxico .
O infarto venoso e a hemorragia podem ser confluentes (isto é, infarto venoso hemorrágico).

Question 10

Sobre a fisiopatologia da TVC, responda:
A _ _ _ _ _ _ elevada é mais frequente se houver trombose do _ _ _ _ _ _ , mas também pode ocorrer com trombose do _ _ _ _ _ _ ou do _ _ _ _ _ _ .
Observe que o _ _ _ _ _ _ consiste em dois segmentos; o segmento proximal é denominado _ _ _ _ _ _ e o segmento distal é denominado _ _ _ _ _ _ .

Answer 10

A PIC elevada é mais frequente se houver trombose do seio sagital superior , mas também pode ocorrer com trombose do seio jugular ou do seio lateral.
Observe que o seio lateral consiste em dois segmentos; o segmento proximal é denominado seio transverso e o segmento distal é denominado seio sigmóide.

Question 11

Cite 6 fatores de risco mais frequentes para TVC

Answer 11

Os fatores de risco mais frequentes para TVC são:

1. Condições protrombóticas, genéticas ou adquiridas
2. Contraceptivos orais
3. Gravidez e puerpério
4. Malignidade
5. Infecção
6. Lesão na cabeça e precipitantes mecânicos

Question 12

Cite os 4 fatores de risco mais comuns para TVC em pessoas com ≥65 anos de idade

Answer 12

Os fatores de risco mais comuns em pessoas com ≥65 anos de idade são:
1. Trombofilia genética
2. Trombofilia adquirida
3. Malignidade
4. Distúrbios hematológicos, como policitemia.

Question 13

Cite as 4 trombofilias adquiridas mais comuns em adultos com TVC.

Answer 13

As trombofilias adquiridas mais comuns são
1. Gravidez
2. Puerpério
3. Contraceptivos orais
4. Malignidade.

Question 14

O risco de TVC em mulheres que usam anticoncepcionais orais é aumentado se elas tiverem um _ _ _ _ _ e se estiverem com _ _ _ _ _ .

Answer 14

O risco de TVC em mulheres que usam anticoncepcionais orais é aumentado se elas tiverem um defeito protrombótico e se estiverem com sobrepeso .

Question 15

Na presença de algumas condições pró-trombóticas, os pacientes têm um risco aumentado de desenvolver TVC quando expostos a um agente precipitante, como TCE, PL, Cateter na jugular, gestação, cirurgias, infecções e medicações.
Cite 4 destas condições pró-trombóticas .

Answer 15

Na presença de algumas condições pró-trombóticas, os pacientes têm um risco aumentado de desenvolver TVC quando expostos a um agente precipitante, como TCE, PL, Cateter na jugular, gestação, cirurgias, infecções e medicações.
Essas condições pró-trombóticas incluem o seguinte:

1. Deficiência de antitrombina.
2. Deficiência de proteína C ou deficiência de proteína S.
3. Variante patológica do fator V de Leiden.
4. G20210 Uma variante patológica do gene da protrombina.
5. Hiperhomocisteinemia.

Question 16

1. A TVC foi observada no cenário da infecção por coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), a maioria das quais ocorreu em pacientes _ _ _ _ _ outros fatores de risco predisponentes.

2. VáSobre os relados de tromboembolismo, incluindo TVC, associado a trombocitopenia em imunizados para COVID19. Em estudos de coorte, aqueles com _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ têm sido tipicamente mais _ _ _ _ _ e menos propensos a ter outros _ _ _ _ _ tromboembólicos do que aqueles com TVC não atribuído a _ _ _ _ _ .
No entanto, os pacientes com _ _ _ _ _ têm uma carga _ _ _ _ _ de trombose venosa intracraniana e extracraniana.
Além disso, a apresentação clínica é mais _ _ _ _ _ e a mortalidade é _ _ _ _ _ para aqueles com TVC associada a _ _ _ _ _ do que outras causas de TVC.

3. Casos de TVC associados a _ _ _ _ _ ocorreram normalmente em pacientes que estão entre _ _ _ _ _ dias após a vacinação.

Answer 16

1. A TVC foi observada no cenário da infecção por coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), a maioria das quais ocorreu em pacientes sem outros fatores de risco predisponentes.

2. Sobre os relados de tromboembolismo, incluindo TVC, associado a trombocitopenia em imunizados para COVID19. Em estudos de coorte, aqueles com trombocitopenia trombótica induzida pela vacina (VITT) têm sido tipicamente mais jovens e menos propensos a ter outros fatores de risco tromboembólicos do que aqueles com TVC não atribuído a VITT.
No entanto, os pacientes com VITT têm uma carga maior de trombose venosa intracraniana e extracraniana.
Além disso, a apresentação clínica é mais grave e a mortalidade é maior para aqueles com TVC associada a VITT do que outras causas de TVC.

3. Casos de TVC associados a VITT ocorreram normalmente em pacientes que estão entre 5 e 30 dias após a vacinação.

Question 17

1) Cite 6 doenças inflamatórias/auto-imunes que também podem causar TVC.

Answer 17

1) As doenças inflamatórias também podem causar TVC
1. LES
2. Doença de Behçet
3. Granulomatose com poliangeíte
4. Tromboangeíte obliterante
5. Doença inflamatória intestinal
6. Sarcoidose.

Question 18

Os sintomas e sinais de TVC podem ser agrupados em 03 síndromes principais, descreva:

Answer 18

Os sintomas e sinais de TVC podem ser agrupados em 03 síndromes principais:

1. Síndrome de hipertensão intracraniana isolada : cefaleia com ou sem vômitos, papiledema e problemas visuais.
2. Síndrome neurológica focal : déficits focais, crises epilépticas ou ambos.
3. Encefalopatia : sinais multifocais, alterações do estado mental, estupor ou coma.

Question 19

Cite 3 achados na RM de encéfalo de pacientes com TVC que aumentar as chances do pacientes ter uma síndrome mais grave.

Answer 19

1. Edema cerebral
2. Infarto venoso
3. Infarto venoso hemorrágico

Estão associados a uma síndrome mais grave; os pacientes têm maior probabilidade de estar em coma ou apresentar déficits motores, afasia, crises epilépticas e menos probabilidade de apresentar cefaleia isolada.

Question 20

A _ _ _ _ _ é o sintoma mais frequente da TVC.
As _ _ _ _ _ associadas à TVC são mais frequentes em _ _ _ _ _ e pacientes _ _ _ _ _ do que em _ _ _ _ _ ou pessoas _ _ _ _ _ .
A _ _ _ _ _ é geralmente o primeiro sintoma de TVC e pode ser o único sintoma, ou pode preceder outros sintomas e sinais em _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ .
A _ _ _ _ _ devido a TVC também pode se assemelhar a enxaqueca com aura.
A TVC deve ser incluída como uma possível causa de _ _ _ _ _ persistente após a punção lombar, porque a punção lombar raramente pode precipitar uma TVC.

Answer 20

A cefaleia é o sintoma mais frequente da TVC.
As cefaleias associadas à TVC são mais frequentes em mulheres e pacientes jovens do que em homens ou pessoas mais velhas.
A cefaleia é geralmente o primeiro sintoma de TVC e pode ser o único sintoma, ou pode preceder outros sintomas e sinais em dias ou semanas.
A Cefaleia devido a TVC também pode se assemelhar a enxaqueca com aura.
A TVC deve ser incluída como uma possível causa de cefaléia persistente após a punção lombar, porque a punção lombar raramente pode precipitar uma TVC.

Question 21

A trombose isolada de diferentes seios e veias produz diversos quadros clínicos.

• Na trombose do _ _ _ _ _ , os sinais oculares dominam o quadro clínico com dor orbital, quemose, proptose e paralisia oculomotora.
• A oclusão isolada da _ _ _ _ _ produz déficits motores / sensoriais e convulsões.
• Com a oclusão do _ _ _ _ _ , déficits motores, déficits bilaterais e convulsões são frequentes, enquanto a apresentação como uma síndrome de hipertensão intracraniana isolada é infrequente.
• Pacientes com trombose de _ _ _ _ _ isolada frequentemente apresentam cefaleia isolada ou hipertensão intracraniana isolada. Com menos frequência, eles também podem apresentar déficits focais ou convulsões.
• Frequentemente, ocorre afasia se o _ _ _ _ _ esquerdo estiver obstruído.
• A trombose da _ _ _ _ _ ou do _ _ _ _ _ pode se apresentar como zumbido pulsátil isolado.
• Paralisias de múltiplos nervos cranianos podem ocorrer na trombose do _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ ou trombose das _ _ _ _ _ .
• Quando o sistema venoso cerebral profundo (ou seja, o _ _ _ _ _ e seus ramos) está ocluído, os sinais e sintomas de TVC são geralmente graves, com coma ou outras alterações no estado mental e déficits motores, frequentemente bilaterais. No entanto, a trombose mais limitada do sistema venoso profundo pode produzir sintomas relativamente leves.

Answer 21

A trombose isolada de diferentes seios e veias produz diversos quadros clínicos.

• Na trombose do seio cavernoso, os sinais oculares dominam o quadro clínico com dor orbital, quemose, proptose e paralisia oculomotora.
• A oclusão isolada da veia cortical produz déficits motores / sensoriais e convulsões.
• Com a oclusão do seio sagital, déficits motores, déficits bilaterais e convulsões são frequentes, enquanto a apresentação como uma síndrome de hipertensão intracraniana isolada é infrequente.
• Pacientes com trombose de seio lateral isolada frequentemente apresentam cefaleia isolada ou hipertensão intracraniana isolada. Com menos frequência, eles também podem apresentar déficits focais ou convulsões.
• Frequentemente, ocorre afasia se o seio transverso esquerdo estiver obstruído.
• A trombose da veia jugular ou do seio lateral pode se apresentar como zumbido pulsátil isolado.
• Paralisias de múltiplos nervos cranianos podem ocorrer na trombose do seio lateral , jugular ou trombose das veias da fossa posterior .
• Quando o sistema venoso cerebral profundo (ou seja, o seio reto e seus ramos) está ocluído, os sinais e sintomas de TVC são geralmente graves, com coma ou outras alterações no estado mental e déficits motores, frequentemente bilaterais. No entanto, a trombose mais limitada do sistema venoso profundo pode produzir sintomas relativamente leves.

Question 22

1) Quais são as 2 situações principais em que a angiografia intra-arterial cerebral é recomendada para o diagnóstico de TVC?

2) Quais são os achados geralmente na angiografia intra-arterial?

Answer 22

1) Principalmente quando o diagnóstico de TVC é incerto, como nos raros casos suspeitos de TVC cortical isolada ou quando a suspeita clínica de TVC é alta, mas a venografia por TC ou por RM são inconclusivas.

2) Interrupção repentina de uma veia cortical rodeada por “veias em saca-rolhas” colaterais dilatadas e tortuosas, ou pelo enchimento de uma veia cortical que não era aparente em um estudo angiográfico anterior durante a fase aguda de TVC.

Question 23

1) Quais são os 3 principais objetivos gerais imediatos no tratamento da TVC?
2) Qual é a principal opção terapêutica na fase aguda para atingir esses objetivos?

Answer 23

1) Os objetivos imediatos do tratamento para TVC são:
1. Recanalizar o seio / veia ocluída.
2. Prevenir a propagação do trombo.
3. Tratar o estado pró-trombótico subjacente, a fim de prevenir a trombose venosa em outras partes do corpo, particularmente embolia pulmonar, e para prevenir a recorrência de TVC

2) A principal opção de tratamento para atingir esses objetivos é a anticoagulação, mais comumente usando HNF ou HBPM.

Question 24

Embora a evidência de alta qualidade seja limitada, a varfarina ou um DOAC parecem ser seguros e eficazes para prevenir a TVC recorrente e outras formas de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com TVC. Quais são os 2 estudos que avaliaram o uso de DOACs na TVC e quais suas conclusões?

Answer 24

RE-SPECT CVT - TVC de gravidade leve a moderada foram atribuídos aleatoriamente a Dabigatran (150 mg 02x ao dia) ou Varfarina (titulada a um INR alvo de 2 a 3) por um período de 24 semanas (3,4 meses). Durante o período do estudo, não houve eventos tromboembólicos venosos recorrentes em nenhum dos grupos de tratamento.
ACTION-CVT - Em comparação com a varfarina, o tratamento com um DOAC foi associado a riscos semelhantes de TEV recorrente e morte, bem como taxas semelhantes de recanalização na imagem de acompanhamento.

Question 25

Qual a sequência mais sensível para TVC cortical isolada?

Answer 25

Gradiente eco T2 * SWI com a venografia por RM é o método de imagem mais sensível para demonstrar o trombo no seio dural ou veia ocluída.

Question 26

Como identificar a idade do trombo na TVC?

Answer 26

《 5 dias, seios venosos trombosados aparecem ISOIntensos no T1 e HIPOintensos no T2.
> 5 dias HIPERintenso em T1 e T2. MAIS APARENTE.
> 1 mês variável - ISOintenso.

Question 27

Qual sequência prediz com qual alteração uma baixa taxa de recanalização na TVC?

Answer 27

Se hiperintenso no DWI prediz baixa taxa de recanalização.

Question 28

RM TOF funciona para diagnóstico de TVC?

Answer 28

TOF é útil para demonstrar a ausência de fluxo nos seios venosos cerebrais.
Contraste pode fornecer melhor visualização dos canais venosos cerebrais, e gradiente eco ou SWI mostrarão sinal normal em um seio hipoplásico e hiposinal se trombo.

Question 29

Embora a evidência de alta qualidade seja limitada, a varfarina ou um DOAC parecem ser seguros e eficazes para prevenir a TVC recorrente e outras formas de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com TVC. Quais são os 2 estudos que avaliaram o uso de DOACs na TVC e quais suas conclusões?

Answer 29

RE-SPECT CVT - TVC de gravidade leve a moderada foram atribuídos aleatoriamente a Dabigatran (150 mg 02x ao dia) ou Varfarina (titulada a um INR alvo de 2 a 3) por um período de 24 semanas (3,4 meses). Durante o período do estudo, não houve eventos tromboembólicos venosos recorrentes em nenhum dos grupos de tratamento.
ACTION-CVT - Em comparação com a varfarina, o tratamento com um DOAC foi associado a riscos semelhantes de TEV recorrente e morte, bem como taxas semelhantes de recanalização na imagem de acompanhamento.

Question 30

Cite 6 fatores de risco mais frequentes para TVC

Answer 30

Os fatores de risco mais frequentes para TVC são:

1. Condições protrombóticas, genéticas ou adquiridas
2. Contraceptivos orais
3. Gravidez e puerpério
4. Malignidade
5. Infecção
6. Lesão na cabeça e precipitantes mecânicos

Question 31

Qual o local mais comum de acometimento da TVC?

Answer 31

O SSS é a localização mais frequente da TVC.

(Continuum - DCV 2023)

Question 32

Veias onduladas verticalmente sobre o lobo parietal, que drenam para o SSS

Answer 32

Veia de Trolard

Question 33

Veias situadas horizontalmente sobre o lobo temporal, que drenam para o seio transversal

Answer 33

Veia de Labbé

Question 34

Qual é a diferença nas apresentações clínicas entre o trombose venosa cerebral (TVC) e os acidentes vasculares arteriais?

Answer 34

Ao contrário dos acidentes vasculares cerebrais, a trombose venosa cerebral (TVC) tem um amplo espectro de apresentações clínicas, tende a afetar pacientes mais jovens com predominância feminina e muitas vezes não é apoplética no início.

Question 35

Quais são as condições associadas ao TVC e como podem ser classificadas?

Answer 35

As condições associadas à TVC podem ser classificadas como predisponentes (por exemplo, doenças protrombóticas genéticas, síndrome antifosfolipídica, câncer) ou precipitantes (por exemplo, contraceptivos orais, infecções).

Question 36

1. Qual é a associação entre TVC e infecção por COVID-19?
2. Em pacientes com sintomas neurológicos e infecção por COVID-19, o que deve ser considerado e iniciado prontamente?

Answer 36

1. Dados de um estudo de 2021 sugerem que existe uma associação rara, mas demonstrável, entre TVC e infecção por COVID-19, embora os mecanismos subjacentes dessa associação sejam incertos.
2. Em pacientes com sintomas neurológicos e infecção por COVID-19, um alto índice de suspeita de TVC deve ser incentivado, e o tratamento da TVC deve ser iniciado o mais rápido possível.

Question 37

1. Como é chamada a entidade implicada em casos raros, mas potencialmente graves, de TVC e trombocitopenia após a administração de vacinas COVID-19 baseadas em adenovírus?

Answer 37

1. A entidade implicada nos casos raros, mas potencialmente devastadores, de TVC e trombocitopenia após a administração da vacina COVID-19 baseada em adenovírus é agora chamada de trombocitopenia trombótica imunológica induzida por vacina (VITT), ou trombose com síndrome da trombocitopenia.