Dissecção Cervical e Intracraniana Flashcards
1. Onde ocorrem mais frequentemente as dissecções de artérias carótidas extracranianas, vertebrais?
- As dissecções carotídeas extracranianas normalmente ocorrem ≥ 2 cm acima da bifurcação carotídea, perto ou adjacente ao nível da base do crânio.
- A dissecção da artéria vertebral ocorre com mais frequência nos processos transversais cervicais de C6 a C2 (segmento V2) ou no segmento extracraniano entre o processo transverso de C2 e o forame magno na base do crânio (segmento V3).
1. Com quanto tempo geralmente as lesões dissecantes de vasos cervicais geralmente levam para estabilizar sua aparência ou remitir?
2. Os vasos após dissecção geralmente não remitem?
1. A maioria das anormalidades arteriais se estabiliza na aparência ou remite em 3 meses.
2. Os vasos que não conseguem reconstituir um lúmen normal em 6 meses são altamente improváveis de se recuperar em momentos posteriores.
Sobre a dissecção de vasos extracranianos após a fase aguda:
1. Descreva como é feito o tratamento anticoagulante de longo prazo.
2. Descreva como é feito o tratamento antiagregante de longo prazo.
- Para pacientes tratados com anticoagulação na fase aguda, é razoável interromper a varfarina e iniciar a terapia antiplaquetária de longo prazo após 6 meses de anticoagulação, desde que, que os sintomas não sejam recorrentes e a lesão arterial esteja trombosada ou curada na repetição de imagens aos 3 a 6 meses. Se houver estenose luminal vascular persistente, irregularidade ou aneurisma dissecante, é razoável continuar a anticoagulação.
- Para pacientes tratados com terapia antiplaquetária na fase aguda, a terapia antiplaquetária de longo prazo é recomendada usando AAS, Clopidogrel, AAS + Dipiridamol XR ou Cilostazol para prevenção secundária de AVC.
Sobre a dissecção de vasos extracranianos após a fase aguda:
1. Como é feito o seguimento destes pacientes?
- Após 3 a 6 meses do início dos sintomas ou diagnóstico de dissecção, a repetição da imagem neurovascular é sugerida para avaliar o estado da artéria afetada pela dissecção e orientar a necessidade de tratamento contínuo, principalmente se o paciente estiver sendo tratado com anticoagulação. Usamos DTC, USVC, ATC e/ou ARM para nos ajudar a decidir o estado do sistema arterial antes de descontinuar a terapia de anticoagulação. O tratamento adicional é adaptado aos achados de imagem.
Sobre a dissecção de vasos extracranianos
1. O que diz a evidência atual sobre a preferência de uma terapia antitrombótica em relação a outra.
2. Cite os 2 principais estudos randomizados publicados até o momento.
1. Sugere, mas não estabelece, que não há diferença na eficácia entre a anticoagulação e o tratamento antiplaquetário na prevenção de AVC isquêmico em pacientes com dissecção extracraniana.
2.
- CADISS - Cervical Artery Dissection in Stroke Study - que comparou o tratamento antiplaquetário ou anticoagulante por 3 meses.
- TREAT-CAD - Treatment of Cervical Artery Dissection - Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection.
Sobre a dissecção de vasos intracranianos
1. Como é realizado o tratamento antitrombótico?
1.Sugerido por muitos a terapia antiplaquetária em vez de anticoagulação.
Geralmente pelo risco de HSA, embora evidências limitadas sugiram que a anticoagulação pode ser usada com segurança para alguns pacientes que apresentem dissecção intracraniana sem HSA.
1. Sobre as dissecções arteriais intra e extracranianas como é feita a terapia antiplaquetária na fase aguda?
1.
- Para pacientes com um AIT com ABCD2 ≤ 3 ou AVCi com NIHSS ≥ 6, iniciamos o tratamento apenas com AAS (162 a 325 mg por dia).
- Para pacientes com um AIT com ABCD2 ≥ 4 ou AVCi com NIHSS ≤ 5, iniciamos DAPT por 21 dias usando AAS (dose de ataque de 300 mg, seguido por 100 mg\dia) mais Clopidogrel (dose de ataque de 300 mg, seguido por 75 mg\dia) em vez de AAS isoladamente.
1. Sobre as dissecções arteriais extracranianas como é feita a terapia anticoagulante na fase aguda?
- Desde que clinicamente estável com** infarto de** tamanho pequeno ou moderado, a anticoagulação com heparina ou HBPM (como ponte para a varfarina) pode ser iniciada 24 horas após o início dos sintomas, ou pelo menos 24 horas após a infusão de trombolítico, com risco mínimo de transformação hemorrágica;
a anticoagulação com um anticoagulante oral direto (DOAC) pode ser iniciada 48 horas após o ictus, pois têm um efeito mais rápido. Mas, o papel dos DOACs é incerto e os dados são limitados, nestes casos.
- Desde que clinicamente estável com** infarto de** tamanho pequeno ou moderado, a anticoagulação com heparina ou HBPM (como ponte para a varfarina) pode ser iniciada 24 horas após o início dos sintomas, ou pelo menos 24 horas após a infusão de trombolítico, com risco mínimo de transformação hemorrágica;
- Para os pacientes com grandes infartos, transformação hemorrágica sintomática ou hipertensão mal controlada, geralmente se recomenda aguardar a anticoagulação oral por 1 a 2 semanas.
É iniciado o AAS e se não houver complicações hemorrágicas significativas; a anticoagulação pode ser iniciada** (e a aspirina interrompida) após 1 a 2 semanas se o paciente estiver estável. - Para casos de AIT A anticoagulação pode ser iniciada imediatamente.
- As opções terapêtudicas para anticoagulação aguda são a heparina BPM SC, como enoxaparina (1 mg / kg 12/12H) ou com HNF IV (ajustando a dose para TTPa 1,5 a 2 vezes) como ponte para a varfarina (dose ajustada para uma meta de INR de 2,5 aceitando-se valores entre 2 a 3).
- O risco de recorrência de isquemia após dissecção de artérias é maior em qual período.
- Geralmente nas primeiras 2 semanas, no CADISS todas as recorrências ocorreram até 10 dias.
1. Qual é o exame de escolha para avaliar a dissecção carotídea?
2. Qual sinal principal é encontrado neste exame?
- A ARM acompanhada de imagens ponderadas em T1 com saturação de gordura é o método de imagem de escolha.
- As imagens T1 W axiais saturadas pela gordura melhoram a detecção do hematoma mural - o chamado sinal do crescente.
1. Qual a localização mais comum da dissecção da AV extracraniana?
1. Localização mais comum: V1 distal e região proximal V2.
- Considerando que ARM com saturação de gordura é o método de escolha para avaliar dissecção carotídea extracraniana, qual é o método para avaliar dissecção de artéria vertebral extracraniana?
- A RM/MRA não são tão sensíveis à detecção de dissecções vertebrais quanto à detecção de dissecções da carótida. A Baixa sensibilidade é devida a assimetria inerente das artérias vertebrais, por terem um delineação ruim do hematoma intramural contra os tecidos moles circundantes e fluxo lento proximal e distal à dissecção, assim como o aprimoramento nas veias vertebrais pode imitar uma dissecção. No entanto, a ARM dinâmica (ou seja, imagem dos vasos em posição neutra, depois com duração e rotação) pode identificar áreas de impacto pelas artérias vertebrais por estruturas ósseas ou ligamentares.
A ATC também tem sensibilidade limitada, pois o tamanho é a posição dos forames vertebrais varia marcadamente em pessoas jovens normais.
Assim, a angiografia por cateter é a técnica de imagem preferida.
- Após um trauma contuso do pescoço qual artéria geralmente é lesionada?
- Na maioria das vezes a AV se disseca mais do que a carótida devido a localização entre os forames vertebrais.
- Quais são as zonas do pescoço para classificar os traumas penetrantes?
- Zona I - Da clavícula ao processo cricóide.
Zona II - Do processo cricóide ao ângulo da mandíbula.
Zona III - Do ângulo da mandíbula à base do crânio.
Sobre dissecção de artérias cervicais
A confirmação com _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ deve ser buscada em casos de _ _ _ _ _ negativo quando a história clínica é sugestiva de dissecção.
A _ _ _ _ _ deve ser solicitada com sequências axiais padrão.
A imagem de _ _ _ _ _ cervical e craniana é útil para identificar pequenas hemorragias intramurais.
A _ _ _ _ _ da cabeça e pescoço deve ser obtida com _ _ _ _ _ e _ _ _ _ _ .
Como alternativa, uma _ _ _ _ _ e _ _ _ _ _ da cabeça e pescoço pode ser solicitada.
Imagens fonte axial e reconstruções tridimensionais são úteis para detectar _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ e _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ .
A escolha entre essas modalidades é baseada principalmente na disponibilidade e na experiência dos hospitais locais.
Reservamos o uso de _ _ _ _ _ para pacientes mais _ _ _ _ _ quando a suspeita clínica de dissecção permanece _ _ _ _ _ , apesar da imagem _ _ _ _ _ não invasiva.
A confirmação com ARM ou ATC deve ser buscada em casos de ultrassom negativo quando a história clínica é sugestiva de dissecção.
A RM deve ser solicitada com sequências axiais padrão.
A imagem de saturação de gordura T1 cervical e craniana é útil para identificar pequenas hemorragias intramurais.
A ARM da cabeça e pescoço deve ser obtida com contraste e TOF.
Como alternativa, uma TC e ATC da cabeça e pescoço pode ser solicitada.
Imagens fonte axial e reconstruções tridimensionais são úteis para detectar dissecção, rupturas da íntima e hemorragia da média ou subendoteliais.
A escolha entre essas modalidades é baseada principalmente na disponibilidade e na experiência dos hospitais locais.
Reservamos o uso de **angiografia convencional **para pacientes mais jovens quando a suspeita clínica de dissecção permanece alta, apesar da imagem negativa não invasiva.
Descreva a imagem e qual sinal esta demonstrado pelas setas?
Dissecção da ACIE em um homem de 43 anos.
Uma hemorragia em forma de crescente no T1 axial cervical da RM (A) e o sinal da corda na angiografia por RM (B) são consistentes com dissecção.
Descreva a imagem e qual sinal esta demonstrado?
Angiografia com subtração digital (projeção em perfil) mostra uma oclusão da ACI secundária a dissecção, como indicado pela aparência típica em forma de chama de vela e localização da oclusão distal à bifurcação carotídea.
Descreva a imagem e qual sinal esta demonstrado?
(A, B) Sequência em DWI mostra infarto agudo no território da ACMD.
(C, D) Angiografia por cateter mostra irregularidades da ACM, estendendo-se para o segmento M1 da ACMD. Um flap intimal (seta) indica a dissecção.
Descreva a imagem
Arteriografia de uma aneurisma dissecante extracraniano da ACI na base do crânio resultado de uma dissecção carotídea em um homem de 34 anos.
Descreva a imagem e qual sinal a seta esta demonstrando?
RM axial em T1 mostrando uma dissecção da ACID como hiperssinal em forma de crescente na íntima da parede da ACI.
Sobre a dissecção de vasos cervicais.
O sinal do _ _ _ _ _ patognomônico do _ _ _ _ _ é formado por uma borda excêntrica de hiperintensidade em torno de um lúmen arterial hipointenso na RM.
Este sinal tem sido tradicionalmente descrito em sequências de RM com _ _ _ _ _ , mas pode ser aparente em outras sequências, como DWI ou na ATC.
O grau de hiperintensidade e o conteúdo de metemoglobina do hematoma intramural variam com a _ _ _ _ _ da lesão.
As dissecções do segmento _ _ _ _ _ da AV podem ser difíceis de diagnosticar, pois o _ _ _ _ _ clássico pode estar ausente devido à orientação do vaso e o plexo venoso vertebral também pode parecer hiperintenso.
A orientação da AV também pode limitar o delineamento de um _ _ _ _ _ , pois o lúmen pode estar patente, mas rodeado por um sinal mais irregular de _ _ _ _ _ .
A avaliação de imagens multimodais de TC ou RM é crucial para definir as anormalidades da parede do vaso.
O sinal do crescente patognomônico do hematoma intramural é formado por uma borda excêntrica de hiperintensidade em torno de um lúmen arterial hipointenso na RM.
Este sinal tem sido tradicionalmente descrito em sequências de RM com saturação de gordura ponderada em T1, mas pode ser aparente em outras sequências, como DWI ou na ATC.
O grau de hiperintensidade e o conteúdo de metemoglobina do hematoma intramural variam com a idade da lesão.
As dissecções do segmento horizontal da AV podem ser difíceis de diagnosticar, pois o crescente clássico pode estar ausente devido à orientação do vaso e o plexo venoso vertebral também pode parecer hiperintenso.
A orientação da AV também pode limitar o delineamento de um crescente, pois o lúmen pode estar patente, mas rodeado por um sinal mais irregular de “casca suboccipital”.
A avaliação de imagens multimodais de TC ou RM é crucial para definir as anormalidades da parede do vaso.
Em pacientes com AVC isquêmico agudo de circulação posterior devido à oclusão de AV unilateral, uma escala para detectar dissecção teve alto desempenho discriminativo para o diagnóstico de dissecção de VA.
Descreva a escala e a pontuação necessária para obter alta precisão, sensibilidade e especifidade.
A pontuação varia de 0 a 9 e valores ≥ 5 tem precisão de 79%, sensibilidade de 94% e especificidade de 75%.
