Trombectomia

Question 1

1. Quais são os critérios de inclusão do estudo DAWN

Answer 1

Idade ≥ 18 anos
NIHSS ≥ 10
Tempo de 6 a 24h de LKW
TC: < 1\3 da ACM
mRS ≤ 1
ATC: LVO IC de ACI ou M1
Perfusão com diferença clínico-radiológica de acordo com a idade:
a.≥ 80 anos: NIHSS ≥ 10 e NI < 21 mL
b.< 80 anos: NIHSS 10 a 19 e NI < 31 mL
c.< 80 anos: NIHSS ≥ 20 e NI < 51 mL

benefício em Grupos A + B mas não no grupo C.

Question 2

1. Quais são os critérios de inclusão do estudo DEFUSE 3

Answer 2

Critérios Clínicos
Idade 18 a 85 anos
NIHSS ≥ 6
Tempo ictus-punção em 6 a 16 horas
Critérios Radiológicos
TC: ASPECTS ≥ 6
mRankin (mRS) ≤ 2
ATC: LVO cervical ou intracraniana de ACI (tandem ou não) ou M1.
PTC ou PRM: NI < 70 mL, Penumbra ➗ NI > 1.8, Penumbra ➖ NI > 15 mL

mnemônico : INTTRAP

Question 3

1. Quais são os critérios de inclusão para o BAOCHE trial?
2. Qual foi o desfecho considerado como benéfico?
3. Qual grupo não foi contemplado de maneira efetiva e mantem-se ainda incertezas em relação ao benefício?
4. Quais foram as 5 limitações do estudo?
5. Qual foi a conclusão do estudo?

Answer 3

1. INTTRA
Idade ≥ 18 anos
NIHSS ≥ 10 e após ≥ 6
Tempo 6 a 24 horas após o ictus (LKW, exceto vertigem isolada).
TC - P-ASPECTS ≥ 6 ou IPM ≥ 3
Rankin - mRS ≤ 1
ATC: Oclusão de AB ou V4

2. mRS ≤ 3 em 90 dias.

3. Incerteza em relação ao benefício da trombectomia para NIHSS < 10.

4.
1. Mudança da definição de bom desfecho clínico de mRS 0-4 para 0-3.
2. População maioria Chineses, limitando a generalização para outras populações.
3. Maioria etiolofia terotrombóticas, limitando a generalização para outras etiologias.
4. Maioria de homens incluídos, limitando a generalização para ambos os sexos.
5. Minoria recebeu tPA, limitando avaliação da terapia nos controles.

5. Foi interrompido precocemente por eficácia, devido os pacientes com AVC devido OAB com LKW de 6 a 24 horas e realizaram TM + BMT, tiveram uma maior incidência de mRS <4 em 90 dias comparado ao BMT isoladamente.

Question 4

1. Como são calculados os pontos na imagem do P-ASPECTS?

Answer 4

É avaliado o grau de hipoatenuação na ponte e no mesencéfalo, tálamos, cerebelos e lobos occipitais, sendo que estruturas únicas são pontuadas com 2 pontos e as estruturas bilaterais são pontuadas com 1 ponto para cada lado.
Ponte 2
Mesencéfalo 2
Tálamos 1+1
Cerebelos 1+1
Occipital 1+1

Question 5

1. Como são calculados os pontos na imagem do índice ponte-mensencéfalo?

Answer 5

• É avaliado o grau de hipoatenuação na ponte e no mesencéfalo bilateralmente.
• Se não houver hipoatenuação receberá 0, se hipoatenuação ≤ 50% receberá 1, caso > 50% receberá 2.
• Ou seja, pontuação máxima de 8 pontos para casos com hipoatenuação de ponte e mesencéfalo > 50% e mínima de 0 pontos caso estejam normais.

Question 6

1. Quais tempos de janela eram critérios dos 5 maiores estudos de trombectomia abaixo?
   - MR CLEAN
   - ESCAPE
   - SWIFT PRIME
   - EXTEND-IA
   - REVASCAT

Answer 6

• EXTEND-IA - 4,5 HORAS
• MR CLEAN - 6 HORAS
• SWIFT PRIME - 6 HORAS
• REVASCAT - 8 HORAS
• ESCAPE - 12 HORAS

Question 7

1. Quais são os 4 estudos de estudaram a trombectomia como método terapêutico para oclusões de artéria basilar?

Answer 7

1. BEST - Endovascular Treatment versus Standard Medical Treatment for Vertebrobasilar Artery Occlusion
2. BASICS - Basilar Artery International Cooperation Study
3. BAOCHE - Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion
4. ATTENTION - Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion

Question 8

1. Quais são os critérios de inclusão do estudo ATTENTION?
2. Qual foi o desfecho primário atingido pelo grupo TM?
3. Quais foram as 5 limitações do estudo?
4. Qual foi a conclusão do estudo?**

Answer 8

1.
1. ≥ 18 anos.
2. ≤ 12 horas do ICTUS. NÃO QUALQUER SINTOMA MENOR PRODRÔMICOS, AVALIADOS POR 2 NEUROLOGISTAS.
3. NIHSS ≥ 10.
4. OAB confirmada por ATC ou ARM ou DSA.
5. Critério de idade, incapacidade e de imagem
5.a. ≤ 79 anos + mRS ≤ 2 + P-ASPECTS ≥ 6.
5.b. ≥ 80 anos + mRS ≤ 1 + P-ASPECTS ≥ 8.

2. Bom estado funcional, mRS 0-3, aos 90 dias - TM 46% vs 23% MCC (ARR, 2,06; IC 95% 1,46 a 2,91; P < 0,001 ) .

3.
1. Apenas pacientes chineses, que têm uma alta prevalência de aterosclerose de grandes artérias intracranianas, limitando a generalização dos resultados para outras populações.

2. A etiologia do AVCI foi aterosclerose de grandes artérias em aproximadamente 44%, levando a altas taxas de angiopstistia intra ou extracraniana ou stent. A Angioplastia e Stenting são procedimentos tecnicamente exigentes e podem estar associados a taxas de complicações mais altas do que a trombectomia mecânica isoladamente.
3. Resultados não são generalizáveis para pacientes com NIHSS < 10 para aqueles que se apresentam além de 12 horas após o tempo estimado de oclusão da artéria basilar
4. Resultados não são generalizáveis para pacientes além de 12 horas após o tempo estimado de oclusão da artéria basilar.
5. Apenas aproximadamente 1/3 dos pacientes em cada grupo recebeu tPA EV, o que pode ter prejudicado o grupo de controle.

4. Entre pacientes com sintomas de AVCI moderado ou grave (NIHSS ≥ 10) com 12 horas do ictus por OAB, dos quais aproximadamente 1/3 recebeu trombólise EV, a TM associada aos MCC foi superior aos MCC isoladamente, em relação ao bom estado funcional (mRS ≤ 3) aos 90 dias.

Question 9

1. Descreva a escala modificada de trombólise no infarto cerebral - mTICI.

Answer 9

0 - Sem perfusão ou fluxo anterógrado além do sítio de oclusão.

1 - Penetra o sítio de oclusão e passa a obstrução inicial, mas não perfunde. Mínimo preenchimento do território normal.

2 - Perfusão incompleta onde o contraste passa a oclusão e opacifica o leito arterial distal mas a taxa de entrada e clareamente do leito arterial é mais lenta ou incompleta.
2A: Preenchimento de ramos distais preenchendo < 50% do território.
2B: Perfusão importante dos ramos distais preenchendo ≥ 50-89% do território.
2C: Perfusão quase-completa 90-99%, exceto por fluxo lento em alguns ramos corticais distais ou presença de pequenos embolos em vasos corticais distais.

3 - Perfusão completa 100% com preenchimento normal de todos ramos distais.

Question 10

1. Descreva a escala estendida de trombólise no infarto cerebral - eTICI.

Answer 10

0. Sem perfusão ou fluxo anterógrado além da oclusão
1. Penetração mas não perfusão. Existe penetração do contraste após a obstrução mas com preenchimento mínimo do território normal.
2. Perfusão incompleta, o contraste passa a oclusão e contrasta o leito arterial distal mas a taxa de clearence é lenta ou incompleta.
2a. Alguma perfusão com preenchimento distal de < 50%
2b50. Perfusão importante com preenchimento distal de 50-66%
2b67. Perfusão importante com preenchimento distal de 67-89%
2c. Perfusão quase completa exceto por lentificação em poucos vasos distais ou presença de êmbolos corticais distais pequenos 90-99%
3. Perfusão completa com preenchimento normal de todos ramos distais.

Question 11

1. Quais são os 5 estudos de 2015 que demonstraram benefício do tratamento endovascular na janela precoce? Qual é o nome da metanálise que avaliou estes estudos?

Answer 11

1. 5 estudos multicênctricos, randomizados e controlados
   1. MR CLEAN
   2. ESCAPE
   3. SWIFT PRIME
   4. EXTEND-IA
   5. REVASCAT

MR Clean EXTENDeu Rápido (SWIFT-PRIME) e ESCAPou da REVASC

Demonstraram que TM precoce com dispositivos de 2ª geração são seguros e eficazes em reduzir a disfuncionalidade e é superior ao tratamento padrão com t-PA isolado para AVCIA com LVOCA proximal.

2. Metanalise HERMES

Question 12

Cite os 6 estudos utlizados na metanálise AURORA de trombectomia para circulação anterior em tempo > 6 horas e cite seus tempos de janela.

Answer 12

1. REVASCAT 6 a 8 horas
2. RESILIENT 6 a 8 horas
3. ESCAPE 6 a 12 horas
4. POSITIVE 6 a 12 horas
5. DEFUSE 3 6 a 16 horas
6. DAWN 6 a 24 horas

O gato (REVASCAT) é RESILIENTe para ESCAPar de maneira POSITIVa se Difundindo no ALVORECER (DAWN).

Question 13

1) Qual foi o estudo que incluiu pacientes com AVCI com grande núcleo isquêmico pela TC de 2022?
2) Quais eram os critérios de inclusão?
3) Qual foi o resultado?

Answer 13

1) RESCUE-Japan LIMIT trial 2022
2)
- LKW ≤ 6 H ou 6-24H se FLAIR recente
- NIHSS ≥ 6
- mRS ≤1
- LVO ACI ou M1 ou Tandem
- ASPECTS 3 a 5
4) Para o desfecho de um mRS de 0 a 2 houve apenas uma tendência para benefício para TM. Porém, o grupo endovascular teve maiores taxas de TH e uma taxa não significativamente maior de TH sintomática.

Question 14

1) Qual estudo investigou o uso adjuvante de trombólise intra-arterial com alteplase para tratar a hipotética trombose persistente na microcirculação após a TM angiograficamente adequada?
2) Qual foi o resultado?

Answer 14

1) Chemical Optimization of Cerebral Embolectomy (CHOICE) 2022
2) Em 90 dias, mais pacientes atingiram mRS ≤ 1 com alteplase IA comparado ao placebo e não houve aumento do risco de TH ou mortalidade.

Question 15

Quais são as metas pressóricas relacionadas à tormbectomia mecânica?

Answer 15

Deixar a autorregulação acontecer!

Question 16

1. Descreva a classificação eTICI

Answer 16

Question 17

1. Como é definida uma lesão em tandem?
2. Geralmente qual é sua etiologia?
3. Quais são as opções de abordagem para estas lesões?
4. Até o momento qual foram os 2 estudos que possibilitaram uma revisão publicada na AHA-Stroke em 2021?
5. Qual foi a conclusão dessa revisão?

Answer 17

1. As lesões em tandem são caracterizadas por estenose ou oclusão da artéria carótida extracraniana somada a uma oclusão de grandes vasos intracranianos ipsilaterais a jusante.
2. Lesões em tandem são mais frequentemente de natureza aterosclerótica, com uma placa subjacente se tornando instável, rompendo e desencadeando a formação de trombo local com embolização distal de fragmentos de trombo.
3. A trombectomia mecânica é sempre direcionada para a revascularização da oclusão intracraniana, mas a melhor abordagem para o tratamento da lesão carotídea extracraniana é incerta.
   Temos 2 opções geralmente
   a. Tratamento agudo da lesão carotídea extracraniana com colocação de stent, angioplastia isolada ou tromboaspiração isolada
   b. Adiar a revascularização por stent ou endarterectomia ou não realizar a revascularização da lesão carotídea extracraniana.
4. O estudo TiTAN (Thrombectomy In TANdem occlusions) e o estudo ETIS (Endovascular Treatment in Ischemic Stroke) ambos de centros franceses, porém o TiTAN ainda não foi finalizado e tem outros centros internacionais participando.
5. Os dados sugerem que o implante de stent carotídeo junto da trombectomia mecânica na fase aguda para lesões em tandem está associado a uma maior taxa de desfechos favoráveis em 90 dias em comparação a não realizar angioplastia com stent.
   Porém, sugere que a angioplastia por stent está associada a melhores desfechos nas lesões carotídeas causadas por aterosclerose, mas não por dissecção. Mais dados são necessários para melhor entendimento.

Question 18

Faça um fluxograma das principais abordagens para o manejo de lesões da carótida cervical em pacientes com oclusões em tandem submetidos a trombectomia para AVCI agudo.

Answer 18

Este fluxograma do uptodate trás mas perguntas do que respostas kkk

Question 19

Sobre as lesões em tandem carotídeas no tratamento por trombectomia de fase aguda dos AVCi.
1) Cite 3 vantagens potenciais da angioplastia por stent na fase aguda.
2) Cite 5 vantagens potenciais de não realizar a angioplatia por stent na fase aguda.

Answer 19

1)
1. Menor risco de recorrência de AVCI.
2. Melhora da perfusão cerebral.
3. Pode contribuir na lise do coágulo.

2)
1. Risco de TH (hiperperfusão e uso de antiplaquetários)
2. Risco de embolização iatrogênica.
3. Risco de trombose intra-stent.
4. Atraso na recanalização (se a SC pré-TM).
5. Risco de bradicardia e hipotensão.

Question 20

Sobre as lesões em tandem carotídeas no tratamento por trombectomia do AVCi na fase aguda e as abordagens anterógrada e retrógrada.
1) Ambas parecem produzir resultados semelhantes, apesar das diferenças nos tempos de recanalização. Cite as vantagens e desvantagens da aboragem retrógrada em comparação com a anterógrada.
2) Existe alguma solução em teste para este debate?

Answer 20

1) Técnica retrógrada e suas vantagens teóricas:
1. Recanalização intracraniana mais rápida.
2. Evita agarramento dos cateteres no stent já implantado.
3. Menor risco de deslocar trombos distais para intracranianos podendo reduzir o sucesso da TM.
4. Menor risco de instabilidade hemodinâmica com perfusão cerebral ainda prejudicada pela oclusão (barorreceptores carotídeos).
5. A passagem de cateteres pela lesão da ACI pode dilatar a estenose/oclusão podendo evitar a angioplastia por stent.

Técnica retrógrada e suas desvantagens teóricas:
1. O tratamento da lesão carotídea extracraniana após a recanalização intracraniana pode estar levar à embolização recorrente durante a implantação do stent.
2. Em alguns casos, as circunstâncias técnicas específicas podem exigir uma abordagem anterógrada para obter acesso à circulação intracraniana.

2) O debate sobre a ordem de colocação do stent em relação à trombectomia foi recentemente contornado por alguns autores que desenvolveram técnicas usando revascularização da ACI com stent quase simultânea e trombectomia intracraniana com remoção de stent; no entanto, a adoção dessa abordagem permanece limitada até o momento.

Question 21

Sobre as lesões em tandem carotídeas no tratamento por trombectomia do AVCi na fase aguda.

1) Apesar de existirem poucos dados favorecendo um tipo de stent em relação a outro no cenário agudo (p.ex célula abertra ou fechada). Apesar de seu uso no cenário agudo não ser muito difundido cite 2 vantagens e 1 desvantagem teórica do stent de camada dupla.
2) Discorra sobre a angioplastia por balão nestes casos?

Answer 21

1)
Vantagens:
1. Por conterem esta 2ª camda de micro malha eles teoricamente cobririam melhor a placa aterosclerótica.
2. Previniriam de maneira eficaz o deslocamento distal de detritos da placa.

Desvantagem:
1. Podem ter uma maior taxa de trombose intra-stent quando usados neste cenário.

2) A angioplastia com balão pode ser realizada antes ou após o implante do stent, o intuito seria garantir um diâmetro intraluminal ideal, porém a prórpria força radial do stent por vezes é capaz de dilatar o vaso levando a um resultado angiográfico satisfatório.

Question 22

Sobre as lesões em tandem carotídeas no tratamento por trombectomia do AVCi na fase aguda.
Se a colocação de stent na ACI for realizado, uma terapia antitrombótica geralmente deve ser administrada para prevenir a trombose aguda intra-stent e seus riscos potenciais associados de embolização distal ou sua oclusão do stent.
No entanto, a escolha da terapia antitrombótica ideal neste cenário permanece desconhecida.
O risco de trombose intra-stent deve ser balanceado com o risco de transformação hemorrágica do tecido cerebral infartado.
1) Apesar de na prática os regimes antitrombóticos variarem muito, qual estratégia seria razoável?
2) Para casos em que existe maior risco de sangramento, principalmente aqueles que receberam trombólise EV ou grande núcleo isquêmico, o que pode ser feito para reduzir este risco e manter a perviedade do stent?

Answer 22

1) AAS em ataque de 300mg, por via oral e clopidogrel com um ataque de 300 mg administrado por via oral.

2) O ataque de clopidogrel pode ser adiado até após a repetição da neuroimagem nas primeiras 12–24 horas.

Question 23

Cite os 8 fatores clínicos e radiológicos e sua relação favorecendo a angioplastia por stent ou não nas lesões em Tandem na fase aguda do AVCI.

Answer 23

1. Etiologia da lesão na ACI
Favorece stent: Aterosclerose
Não favorece stent: Dissecção

2. Volume do infarto
Favorece stent: Volume pequeno, ASPECTS alto.
Não favorece stent: Volume grande, ASPECTS baixo.

3. Grau da recanalização final
Favorece stent: Completa ou quase-completa (mTICI 2b-3)
Não favorece stent: Nenhuma ou ruim (mTICI 0-1)

4. Grau de colaterais
Favorece stent: Baixo grau de colaterais/CW incompleto.
Não favorece stent: Alto grau de colaterais/CW completo.

5. Re-oclusão dinâmica da ACI na angiografia
Favorece stent: Re-oclusão ativa.
Não favorece stent: Sem re-oclusão.

6. Uso de trombólise IV
Favorece stent: Sem trombólise.
Não favorece stent: Com trombólise

7. Risco de sangramento global
Favorece stent: Baixo risco.
Não favorece stent: Alto risco.

8. Indicação ou não de anticoagulação
Favorece stent: Sem indicação.
Não favorece stent: Com indicação.

Question 24

1) O que é considerada uma falha da trombectomia mecânica em termos de reperfusão?
2) Cite as 3 opções de terapia de resgate urgente para estes casos.

Answer 24

1) mTICI ≤ 2a
2) A terapia de resgate urgente são tentadas por vezes com
1. Angioplastia/estenting intracraniano
2. Inibidores intravenosos da glicoproteína IIb/IIIa (Tirofiban)
3. Inibidores intravenosos do receptor P2Y12 (Cangrelor)

Question 25

1. Quais dispositivos genericamente podem ser usados para trombectomia mecanica?
2. Cite 1 stent-retriever de 1ª, 2ª e 3ª geração.
3. Qual é melhor stent-retriever ou cateter de aspiração?

Answer 25

1. Tanto stent retrievers quanto cateteres de aspiração podem ser usados para TM.
A escolha entre eles depende principalmente da experiência do local e disponibilidade.
Em alguns casos, o tratamento utilizando stent retrievers e técnicas aspirativas em combinação pode ser apropriada.

2.
1ª geração: Merci retriever.
2ª geração: Solitaire e Trevo - reperfusão significativamente maiores comparado aos de 1ª geração.
3ª geração: Tigertrever.

3. Não existe melhor. As evidências somadas sugerem que os dispositivos de aspiração por cateter podem atingir as taxas de revascularização e bom desfecho funcional que são similares as taxas atingidas pelos stent retrievers de 2ª geração.

Question 26

1. O que é a terapia de ponte no AVCI agudo?
2. Cite 3 vantagens potenciais desta terapia.
3. Cite 4 desvatangens potenciais desta terapia.
4. A TM isolada (sem TIV prévia) é uma estratégia alternativa, existe evidência para sua realização?
5. O que recomendam as diretrizes da AHA/Stroke 2021?

Answer 26

1. É realizada para pacientes com oclusões de grande vaso com indicação de trombectomia, mas a trombólise intravenosa é administrada enquanto se encaminha o paciente para realização da TM.
2. As vantagens potenciais da TIV antes da TM incluem
2.1 Quebra completa ou parcial do trombo que esta causando a oclusão dos grandes vasos (o alvo da TM)
2.2 Quebra dos embolos trombóticos em vasos distais além do alcance da TM
2.3 Resolução mais rápida da isquemia cerebral.
3. As desvantagens potenciais de realizar a TIV primeiro incluem
3.1 Um atraso no tempo até o início do procedimento de TM
3.2 Um risco aumentado de hemorragia cerebral sintomática.
3.3 A quebra parcial do trombo no grande vaso ocluido pode permitir que ele prossiga para vasos mais distais que ficam fora do alcance da TM.
3.4 Aumento do custo do tratamento.
4. Até o momento as evidências parecem favorecer a terapia de ponte em vez de TM isoladamente.
5. O tratamento com TIV antes da TM é recomendado para a maioria dos pacientes que são candidatos a ambas as terapias de reperfusão.

Question 27

1) Classifique o grau de colaterais em cada imagem, com os critérios do MR CLEAN.
Todos tem hemiparesia à esquerda.

Answer 27

A. Grau 0, representando colaterais ausentes (0% de preenchimento do território ocluído).
B. Grau 1, representando colaterais ruins (>0% e ≤50% de preenchimento do território ocluído).
C. Grau 2, representando colaterais de grau moderado (> 50% e < 100% de preenchimento do território ocluído).
D. Grau 3, representando colaterais boas (100% de preenchimento do território ocluída).

Question 28

1) Classifique o grau de colaterais em cada imagem, com os critérios do MR CLEAN.
Todos tem hemiparesia à direita.

Answer 28

Imagens de origem MTT e CTA (CTA-SI) de 4 casos diferentes, cada um demonstrando TTM prolongado de uma isquemia do território ACM esquerdo.
A classificação do grau de colaterais (GC) é demonstrada para cada grau colateral.

A. A ausência de vasos na ATC é consistente com um GC de 0.
B. Uma pontuação de GC 1 indica o preenchimento de colaterais ≤50%, mas >0% do território de ACM ocluido.
C. Uma pontuação de GC 2 é dada para o preenchimento das colaterais >50%, mas < 100% do território da ACM ocluída.
D. Uma pontuação de GC 3 é dada para 100% de colaterais preenchendo todo território da ACM ocluida.

Question 29

O que é considerado um grau de colaterais favorável?

Answer 29

Grau de colaterais ≥2

Question 30

1) Quais foram os 02 estudos em que a trombectomia direta foi não inferior a TM + tPA (ponte/combinada) ?
2) Quais foram os 04 estudos em que a trombectomia direta não foi não inferior a TM + tPA (ponte/combinada)?

Answer 30

1)
1. DIRECT-MT MAIO/2020 (não inferior, pois o limite inferior do IC de 95% não cruzou a margem pré-especificada de 0·80).
2. DEVT JAN/2021 (satisfizeram a margem de não inferioridade de –10%).

2)
1. SKIP JAN/2021 (não-inferioridade não foi mostrada)
2. MR CLEAN-NO IV NOV/2021 (não foi nem superior nem inferior)
3. SWIFT DIRECT JUL/2022 (não atendeu à sua margem de não inferioridade)
4. DIRECT-SAFE JUL/2022 (não mostrou não inferioridade)

Question 31

Sobre a TC por perfusão na hora de selecionar os candidatos a terapia trombolítica ou de trombectomia, responda:
1) Quais são os 3 parâmetros normalmente usados para determinar o núcleo de infarto e a penumbra isquêmica?
2) Como é a formula do CBF na perfusão?
3) Defina o que é o núcleo do infarto e descreva como estará o mapa de perfusão neste caso.
4) Defina o que é a penumbra isquêmica e descreva como estará o mapa de perfusão neste caso.

Answer 31

1) MTT: Tempo médio de trânsito
CBF:Fluxo Sanguíneo Cerebral
CBV:Volume Sanguíneo Cerebral
2) CBF = CBV/MTT
3) O núcleo do infarto é a parte do cérebro isquêmico que já sofreu ou está destinada ao infarto, independentemente da terapia. Seu mapa de perfusão consiste em valores muito baixos de CBV, CBF e altos de MTT ou Tmax.
4) Representa o tecido cerebral isquêmico recuperável com as terapias. Seu mapa de perfusão consiste em valores moderadamente baixos de CBF, altos de MTT ou Tmax, mas o CBV esta normal ou elevado.

Question 32

No estudo publicado pela equipe de RINT sobre TM para AVCI com oclusão de circulação posterior.
1) Quais foram os 4 fatores associados com bons desfechos neurológicos?
2) Qual foi o fator fortemente relacionado a THS e mortalidade?
3) Quais foram os 3 fatores que tiveram relação independente com a mortalidade?

Answer 32

1)

1. Pacientes jovens
2. Oclusão de V4-AB proximal
3. pc-ASPECTS alto na admissão
4. Recanalização completa

2) A falha da recanalização foi fortemente relacionada a THS e à mortalidade.

3)

1. DM
2. FA
3. NIHSS ≥ 10

Question 33

1) Quais são os critérios de inclusão do estudo SELECT-2?

2) Qual foi o desfecho favorável que o fez ser interrompido por eficácia?

Answer 33

1) Critérios de inclusão do SELECT2 (mnemônico INTTRAP):
1. Idade: ≥ 18 anos até 85 anos.
2. NIHSS: Sem valor determinado.
3. TC: ASPECTS ≥3 e ≤ 5.
4. Tempo: ≤ 24 horas.
5. Rankin: mRS ≤ 01 ponto.
6. ATC ou ARM: Oclusão da ACI ou ACM M1.
7. Perfusão: Núcleo isquêmico ≥ 50 mL.

2) Em 90 dias houveram melhores desfechos para o grupo de trombectomia com taxa de independência funcional (mRS de 0 a 2) mais provável com TM e MTC do que com MTC isolado.

Question 34

1) Quais são os critérios de inclusão do estudo ANGEL-ASPECT?

2) Qual foi o desfecho favorável que o fez ser interrompido por eficácia?

Answer 34

1) Critérios de inclusão do ANGEL-ASPECT (mnemônico INTTRAP):
1. Idade: ≥ 18 anos até 80 anos.
2. NIHSS: ≥ 06 e ≤ 30.
3. TC: ASPECTS ≥3 e ≤ 5 - sem necessidade de perfusão. Se ≤ 02 ou ≥ 06 precisa de perfusão.
4. Tempo: ≤ 24 horas.
5. Rankin: mRS ≤ 01 ponto.
6. ATC ou ARM: Oclusão da ACI intracraniana ou ACM M1 ou Ambas.
7. Perfusão: Se ASPECTS ≤ 2 ou ≥ 6, precisa ter NI ≥ 70 e ≤ 100 mL.

2) Em 90 dias houveram melhores desfechos para o grupo de trombectomia com taxa de independência funcional (mRS de 0 a 2) mais provável com TM e MTC do que com MTC isolado.

Question 35

1) Qual estudo clínico de trombectomia utilizou o grau de colaterais para selecionar os pacientes em janela estendida?
2) Quais foram seus critérios de inclusão?
3) Qual foi seu principal resultado?

Answer 35

1) MR CLEAN-LATE

2) Critérios de inclusão (mnemônico INTTRAP)
1. Idade: ≥ 18 anos.
2. NIHSS: ≥ 02.
3. TC: Hipodensidade subaguda ≤ 1/3 da ACM.
4. Tempo: 6 a 24 horas.
5. Rankin: ≤ 02.
6. ATC ou ARM
1. ACI intracraniana, ACM segmento M1 ou segmento M2 proximal e;
2. Grau de colaterais ≥ 01.
7. Perfusão: Não atender aos critérios do DAWN e DEFUSE-3 modificados.
1. OGV: ACI terminal ou ACM1.
2. NIHSS ≥10
3. NI ≤ 25 mL
4. Taxa volume isquemico / núcleo isquemico ≥ 2.0

3) Aos 90 dias, a independência funcional (mRS de 0 a 2) foi alcançada por mais pacientes no grupo de TM em comparação com o grupo controle, mas a diferença perdeu a significância estatística. Porém, o grupo de TM teve melhores resultados em comparação com o grupo controle pela mediana de mRS e uma mudança na distribuição dos escores de mRS favorecendo a TM.

Question 36

Qual a importância do estudo RESILIENT na prática da TM?
a) Indicou a ineficácia da TM.
b) Demonstrou a eficácia da TM em países com recursos limitados.
c) Focou na TM em pacientes pediátricos.
d) Investigou o uso de dispositivos de TM de 1ª geração.

Answer 36

b) Demonstrou a eficácia da TM em países com recursos limitados.

Question 37

Quais são os critérios para realizar TM em pacientes com AVC isquêmico agudo da circulação anterior?

Answer 37

INTTRAP
Idade ≥18 anos
NIHSS ≥ 06
Tempo de LKW ≤ 24 horas
TC com ASPECTS ≥ 03
mRS ≤ 2
ATC com OGV ACI ou ACM1 ou M2 proximal ou M2 dominante ou ACI + ACM1 tandem.
Perfusão: Casos selecionados que se insiram nos critérios dos estudos DAWN e DEFUSE-3 ou para avaliar suspeita de Nucleo isquemico muito grande ≥ 50mL.

Question 38

1. Descreva as vantagens potenciais da terapia de ponte em pacientes com AVC isquêmico agudo.

Answer 38

1. Lise completa ou parcial do trombo causador da OGV (o alvo da TM)
2. Lise do embolo trombótico nos vasos distais além do alcançe da TM
3. Maior resolução da isquemia cerebral.

Question 39

Quais são as desvantagens potenciais da terapia de ponte em pacientes com AVC isquêmico agudo?

Answer 39

1. Atraso no início do procedimento de TM
2. Risco aumentado de hemorragia cerebral sintomática
3. Lise partical de um trombo no grande vaso que permita que ele migre para um vaso mais distal além do alcance da TM.

Question 40

Descreve algumas situações em que os pacientes com AVC isquêmico agudo não deveriam ser tratados com TM? Justifique.

Answer 40

1. Grande hipodensidade estabelecida na TC de crânio que não são mais apenas alterações isquêmicas precoces mais sutis avaliadas pelo ASPECTS.

2. Nenhuma penumbra isquêmica (ou seja, sem mismatch = nenhum tecido cerebral recuperável) na TCP ou DWI/PWI, principalmente se o núcleo do infarto for grande. No entanto, estudos de perfusão antes da TM não é essencial, mesmo em pacientes com ASPECTS baixo.

3. Núcleo isquêmico grande (por exemplo, ASPECTS 3 a 5 ou NI ≥50 mL) E comorbidades graves pré-AVC (por exemplo, mRS ≥ 4 ou expectativa de vida < 06 meses).

Question 41

7. Descreva exemplos de considerações para a tomada de decisão individualizada na realização de TM.

Answer 41

1. Evidência de imagem de tecido cerebral recuperável que estão além da janela de tempo de 24 horas
2. Oclusões de vasos de médio calibre (por exemplo, ACM além do segmento M2 proximal e ACP)
3. AVC minor (NIHSS ≤5).

Question 42

Em centros de AVC sem TCP ou determinação automatizada do volume do infarto, qual é um método baseado em evidências para selecionar pacientes para TM?

Answer 42

Incompatibilidade entre ASPECTS e NIHSS.

Question 43

Em que cenário a TM isolada pode ser considerada em vez da terapia de ponte?

Answer 43

Quando o paciente tem contraindicações para t-PA IV.

Question 44

V/F: A escolha entre anestesia geral e sedação consciente durante a TM não afeta os resultados do procedimento. Justifique.

Answer 44

Falso. O tipo de anestesia usada para TM pode ter algum impacto nos desfechos de curto e longo prazo. Em uma meta-análise comparando anestesia geral com anestesia local com ou sem sedação para TM, a AG resultou em maiores taxas de recanalização e melhor recuperação funcional aos 03 meses.

Question 45

V/F: O tratamento de lesões em tandem com colocação de stent carotídeo agudo está associado a uma taxa maior de resultados favoráveis em comparação com a ausência de implante de stent. Justifique.

Answer 45

Verdadeiro. Os dados disponíveis de estudos observacionais sugerem que o implante de stent carotídeo agudo para pacientes com lesões em tandem submetidos à trombectomia mecânica está associado a uma taxa maior de resultados favoráveis em 90 dias em comparação com a ausência de implante de stent.

Question 46

Descreva um procedimento de trombectomia mecânica a partir do diagnóstico de oclusão de grande vaso.

Answer 46

1. Anestesia:
Geralmente optado por anestesia geral, porém pode ser discutido caso a caso. Há meta-análise recente descrevendo maiores taxas de recanalização e melhores desfechos em 90 dias com AG.

2. Acesso Vascular:
- A área da virilha é higienizada usando técnicas de assepsia e antissepsia, e o paciente é coberto com campos estéreis.
- A cateterização é realizada através da punção da artéria femoral. Após a punção, uma bainha/introdutor é introduzida sob o fio guia.
- Os cateteres de acesso utilizados incluem guias convencionais 7 ou 8F, bainhas longas, e cateter guia de balão.

3. Administração de Heparina Intravenosa:
- Se o paciente não recebeu rTPA, infunde-se um bolus de 3.000 UI de heparina intravenosa.

4. Angiografia Diagnóstica e Preparação do Cateter:
- Utiliza-se a imagem do ‘road-map’ obtida na angiografia diagnóstica para navegar o fio-guia até o local da oclusão.
- Uma angiografia diagnóstica focada é realizada para confirmar a oclusão arterial e mapear a anatomia relevante.
- Uma válvula hemostática em Y com uma torneira de três vias é conectada para permitir a lavagem contínua com solução de milrinona 10mg/1000mL de SF0,9%.

5. Seleção do Cateter de Acesso e Balão:
- Balões de 7, 8 e 9F estão disponíveis, com escolha baseada no tamanho da artéria (7F para artérias vertebrais menores, 9F para carótidas maiores).

6. Avanço do Microcateter e Posicionamento:
- Um microcateter é avançado sobre um microfio de 0,014 ou 0,016 polegadas no vaso alvo e através do coágulo, posicionando a ponta do microcateter imediatamente distal ao coágulo.

7. Implantação do Stent Retriever (Solitaire):
- Troca-se o microfio pelo stent e implanta-se no coágulo, retirando lentamente o microcateter até que o stent esteja totalmente implantado.
- Deixa-se o stent implantado por 2-5 minutos e, em seguida, recupera-se puxando-o suavemente para dentro do microcateter.

8. Inflação do Cateter-Guia de Balão:
- O balão de silicone na extremidade distal do cateter-guia infla até um diâmetro de 10 mm com um volume máximo de insuflação de 0,8 mL, utilizando uma seringa de 3 mL preparada com contraste a 50% diluído em solução salina.

10. Recuperação do Stent e Aspiração Contínua:
- Retira-se o microcateter e recupera o stent para dentro do cateter-guia, aspirando continuamente através do microcateter e do cateter-guia. Se estiver sendo utilizado cateter-guia balão, insufle o balão para esta manobra.
- Remove-se o microcateter e o stent juntos para irrigar e limpar o coágulo do Stent.

9. Controle Angiográfico e Avaliação do eTICI:
- Realiza-se angiografia para avaliar a reperfusão e registra-se o grau eTICI alcançado ao final do procedimento.
- Objetivo é eTICI 3 na primeira passada.

10. Repetição do Procedimento:
Repete-se o procedimento até 6 vezes antes de considerar uma falha na recanalização.

11. Registros de Tempos:
Registra-se o tempo porta-punção, tomografia-punção, ictus-recanalização, e a duração total do procedimento.
A trombectomia é interrompida se mTICI 3 for alcançado, ou se a oclusão for refratária a 6 tentativas de trombectomia.

12. Fechamento do Local de Acesso e Cuidados Pós-Operatórios:
- O cateter-guia é removido e o introdutor é deixado no local do acesso.
- O paciente deve permanecer com o membro imobilizado por 6 horas após retirada do introdutor.
- Se o paciente realizou trombólise o introdutor é retirado após 24horas do procedimento.
- O paciente é transferido para leito monitorizado para vigilancia rigorosa.

Question 47

1) Quais foram os critérios de inclusão no estudo TENSION?

2) Como foi seu desenho genericamente?

3) Qual foi seu resultado?

Answer 47

1) Critérios de inclusão do TENSION (mnemônico INTTRA):
1. Idade: ≥ 18 anos.
2. NIHSS: ≤ 26.
3. TC: ASPECTS ≥3 e ≤ 5
4. Tempo: ≤ 11 horas - término do procedimento com 12 horas.
5. Rankin: mRS ≤ 02.
6. ATC ou ARM: Oclusão da ACI intracraniana ou ACM M1.

2) TM + BMT vs BMT isolado.

3) Melhor desfecho funcional pelo mRS em favor da TM. Menor mortalidade com TM. Sem complicações significativas relacionadas a TM.

Question 48

Sobre as lesões em Tandem

1) TIV+TM para LT _ _ _ _ _ _ associado com um aumento no risco geral de THS, PH2 ou TH global

2) TIV+MT _ _ _ _ _ _ associado a uma taxa mais alta de desfecho funcional favorável em 90 dias

3) _ _ _ _ _ _ intraprocedimento pode estar associado a um risco aumentado de THS em pacientes que receberam TIV+TM

Answer 48

Sobre as lesões em Tandem

1) TIV+TM para LT não foi associado com um aumento no risco geral de THS, PH2 ou TH global

2) TIV+MT foi associado a uma taxa mais alta de desfecho funcional favorável em 90 dias

3) APT-IV intraprocedimento pode estar associado a um risco aumentado de THS em pacientes que receberam TIV+TM

Question 49

3. Como é realizado o manejo hemodinâmico durante a TM?

Answer 49

1. Pre-recanalização: Não usar anti-hipertensivos antes da reperfusão, exceto se não fez TIV e PAS/PAD > 220/120 mmHg ou se fez TIV e PAS/PAD ≥ 180 / 105 mmHg.

2 Pos-recanalização eficaz: Permitir autorregulação da PA, intervir apenas se hipotensão ou PAS > 180 mmHg.

Question 50

Quais são as complicações intraoperatórias específicas da TM relacionadas aos dispositivos?

Answer 50

1. Perfuração de vasos intracranianos.
2. Dissecções de vasos no trajeto.
3. Hematoma e pseudoaneurisma no local de acesso.

Question 51

5. Discuta a abordagem para lesões em tandem no tratamento de AVC isquêmico agudo.

Answer 51

1. Definidas como oclusão ou estenose da ACI ec e oclusão da ACM1 no mesmo território vascular.
2. Pode ser causada por aterosclerose ou dissecção na ACI.
3. Direcionamos a trombectomia para a oclusão intracraniana, porém não é certo se devemos tratar antes ou depois da TM a lesão extracraniana.
4. É provável que exista vantagem do implante de SC agudo nos submetidos à TM. Mas, parece não haver benefício para lesões dissecantes da AC.
5. O uso de trombólise IV associado à TM foi associado a um melhore desfecho funcional.

Question 52

7. Qual é o potencial benefício da trombólise intra-arterial adjuvante após TM?

Answer 52

1. Potencial benefício de agir na alteração persistente de reperfusão da microcirculação (o fenômeno de “no-reflow”). Com esta aboradagem no estudo CHOICE mais pacientes atingiram um desfecho neurológico ótimo (mRS 0 a 1) com alteplase intra-arterial (IA) comparado ao placebo. Porém, apresentava limitações precisando de mais dados para poder transformar em prática clínica.

Question 53

Qual é a meta da trombectomia mecânica no AVCI?

Answer 53

O objetivo dos procedimentos de TM tornou-se alcançar a reperfusão completa (mTICI grau 3) com uma única passagem, denominada efeito de primeira passagem. Esta barra se tornou o novo padrão pelo qual o desempenho do dispositivo pode ser medido.

Question 54

Quais tipos de AVC isquemico podem ser causados por estenose intracraniana?

Answer 54

A doença aterosclerótica intracraniana pode levar ao AVCI agudo por:
1. Embolização distal arterio-arterial
2. Oclusão in situ do vaso portador
3. Oclusão de um ramo perfurante adjacente à placa por doença aterosclerótica intracraniana
4. Hipoperfusão relacionada à estenose de alto grau.