Estenose Carotídea Flashcards
1
Q
No contexto de pacientes com indicação de angioplastia.
- Cite 15 situações que seriam indicações relativas que favoreçam a angioplastia por stent de carótidas ao invés de endarterectomia.
A
1
Pescoço = (1) curto, (2) rígido, (3) TQT aberta, (4) cirurgia radical prévia, (5) paralisia laringea ou (6) corda vocal contra lateral
Idade = (7) < 70 anos
Placa/Estenose= (8) tandem, (9) focal, (10) re-estenose pós EC, (11) estenose pós RT
(12) Alto risco cirúrgico (13) alto risco anestésico
Carótida = (14) bifurcação alta, (15) oclusão contra lateral
Mnemônico: “PIPAC”
2
Q
AIT ou AVC isquêmico não incapacitante há 6 meses e estenose da artéria carótida extracraniana grave ipsilateral (70%–99%).
- Qual técnica é preferível para realização da angioplastia?
- Qual a taxa de complicação estimada é necessária para que haja benefício?
A
- Recomenda-se a endarterectomia carotídea (CEA) para reduzir o risco de AVCI futuro.
- Desde que o risco de morbidade e mortalidade perioperatória seja estimado < 6%.
3
Q
AIT ou AVCI e estenose carotídea extracraniana sintomática programados para stent da artéria carótida (CAS) ou CEA.
- Qual a taxa de complicação estimada é necessária para que haja benefício?
A
- Taxa de complicação (AVCI e morte) periprocedimento < 6%.
4
Q
Se ≥70 anos com AIT ou AVCI se for realizar intervenção carotídea:
- Qual é o procedimento de escolha?
- Qual estudo da suporte para esta recomendação?
A
- Razoável realizar endarterectomia ao invés de stent - visando reduzir taxa AVCI peri-procedimento.
- O estudo Carotid Stenting Trialist’s Collaboration = o grupo 70-74 anos teve risco de complicações maior com CAS do que CEA.
5
Q
Revascularização carotídea ≤01 semana do AVCI
- Qual é o procedimento de escolha?
- Qual estudo da suporte para esta recomendação?
A
- CEA > CAS visando reduzir taxa de AVCI peri-procedimento.
- O estudo Carotid Stenting Trialist’s Collaboration se procedimento ≤ 01 semana do AVCI - a taxa de AVC/morte foi maior no grupo CAS comparado ao CEA.
6
Q
Após AIT ou AVCI não incapacitante, quando a revascularização carotídea extracraniana é indicada
- Em quanto tempo é ideal realizar a revascularização?
- Qual estudo da suporte para esta recomendação?
A
- Em 2 semanas para aumentar a probabilidade de tempo livre de AVCI.
- O estudo Carotid Stenting Trialists Collaboration.
7
Q
Na estenose carotídea extracraniana, quando é melhhor CAS do que CEA?
A
Se estenose grave sintomática (≥70%) com alto risco cirúrgico anatômico ou clínico (ex.: estenose por RT ou reestenose após CEA).
8
Q
Na estenose carotídea extracraniana, quando CAS é igual a CEA para prevenção de AVCI?
A
Se sintomático ACI ≥70% (imagem não-invasiva) ou ≥ 50% (imagem invasiva) com baixo a médio risco de complicações por técnica endovascular e taxa peri-procedimento de AVCI ou morte < 6%.
Principalmente em pacientes com comorbidades cardiovasculares que predisponham a complicações com a endarterectomia.
9
Q
Qual a dose de heparina geralmente é realizada antes da angioplastia carotídea por stent?
A
- Geralmente uma dose em bolus de heparina IV (5.000 unidades ou 70 unidades/kg).
10
Q
1. Cite 11 fatores de risco para complicações antes de um procedimento de angioplastia de carótida por stent?
A
- Carótida: (1) Anatomia tortuosa, (2) doença bilateral.
- Placa: (3) alongada (4) múltiplas, (5) em tandem.
- US: (6) Trombo intraluminal, (7) ulcera, (8) ecolucente.
- Paciente: (9) Insuficiência renal dialitica, (10) sem hipercolesterolemia, (11) idosos ≥ 70 anos.
11
Q
1. Como é a definição de síndrome de hiperperfusão após angioplastia carotídea?
A
1. Cefaleia ipsilateral, náusea, crises epilépticas focais ou déficit neurológico focal sem evidência radiográfica de infarto.
12
Q
Paciente estava realizando um procedimento de angioplastia carotídea por stent e após o procedimento o paciente evoluiu com confusão mental e sonolência, porém a angiografia não notou nenhuma oclusão distal.
- Qual síndrome pode ter ocorrido?
- Como é possível identifica-la?
A
- Encefalopatia transitória por contraste.
- TC de encéfalo com realce cortical e edema, é síndrome autolimitada com bom prognóstico.
13
Q
1. Atualmente, quais são os três métodos que predominam em todo o mundo para medidas da estenose carotídea e descreva como são realizados
A
- **O método NASCET ** - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Diametro da ACI distal (B) subtraido do diamentro do ponto de maior estenose (A) e o resultado é dividido pelo valor da ACI distal (B).
NASCET: B - A / B
- O método ECST - European Carotid Surgery Trial - Diametro da ACI normal estimado (C) no mesmo ponto subtraido do diâmetro no ponto de maior estenose (A) e o resultado é dividido pelo valor do diametro da ACI normal estimado (C).
ECST: C - A / C
- O método CC - Carótida Comum - Diâmetro na ACC proximal (D) subtraido pelo diâmetro no ponto de maior estenose (A) e o resultado é dividido pelo valor da ACC proximal (D).
CC: D - A / D
Descrevendo os 3 métodos como fórmulas seria:
A - Diâmetro de maior estenose na ACI.
B - Diâmetro da ACI distal a estenose.
C - Diâmetro da ACI original estimado no local da estenose.
D - Diâmetro da ACC proximal a lesão.
Temos:
1. NASCET = B - A / B
2. ECST = C - A / C
3. CC = D - A / D
14
Q
Sobre os métodos de mensuração do grau de estenose na ACI responda:
1. Qual destes métodos geralmente subestima o grau de estenose?
2. Qual destes métodos tem a maior variabilidade inter-observador?
A
1. O NASCET subestima o grau de estenose comparado ao ECST ou CC.
2. A ECST maior risco de variabilidade inter-observador.
15
Q
1. Cite 6 características da doença que podem identificar alto risco de AVCI na doença carotídea extracraniana assintomática.
A
1 US: (1) Maior grau inicial, (2) progressão, (3) morfologia de alto risco.
2 DTC: (4) Microembolização espontânea, (5) reserva de fluxo sanguíneo cerebral reduzida.
3. RM: (6) Infartos assintomáticos ipsilaterais com padrão embólico.
16
Q
Cite 5 características morfológicas de uma placa aterosclerótica carotídea com risco elevado de AVCI?
A
1. Placa ulcerada.
2. Placa extensa - qual tamanho?
3. Ecolucência da placa na ultrassonografia.
4. Aumento da área hipoecoica justaluminal no US (aumento do núcleo).
5. Hemorragia intraplaca na RM.
17
Q
Tratar carótida assintomática com stent é possivelmente melhor do que CEA em 02 situações:
A
1. A anatomia e/ou fatores de risco sugerem um risco proibitivamente alto para CEA.
2. Risco peri-procedimento baixo (<3 %).
18
Q
Sobre a endarterectomia ou implante de stent carotídeos, fale sobre o risco de AVCI e morte peri-procedimento e no longo prazo.
A
Uma metanálise de 5 estudos (ACT I, CREST, EVA-3S e SAPPHIRE) sugerem que a taxa de AVCI ou mortalidade periprocedural (30 dias) é maior com TF-CAS em comparação com CEA, enquanto o risco de AVC ou morte além de 30 dias é semelhante para ambas as técnicas.
19
Q
1. Discorra sobre o estudo ACST-2.
Nome e ano de publicação
Objetivo
Desfechos de curto e longo prazo
A
1. O estudo Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST-2) de 2021 na LANCET.
Comparou os desfechos da estenose carotídea de 70 a 99% assintomática entre angioplastia por stent ou endarterectomia.
Em 30 dias a taxa de morte ou qualquer AVCI foi maior com o stent, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.
Em 5 anos a taxa de morte ou qualquer AVCI também foi maior com o stent, mas novamente a diferença não alcançou significância estatística.
20
Q
Discorra sobre o estudo ACT-1.
Nome e ano de publicação
Objetivo
Desfechos de curto e longo prazo
A
- O Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis - Asymptomatic Carotid Trial (ACT-I) de 2016 no NEJM.
Comparou desfechos da estenose carótida 70 a 99% assintomática entre angioplastia por stent ou endarterectomia.
A taxa de morte, AVCI ou IAM em 30 dias ou AVCI ipsilateral 1 ano após os procedimentos, apresentou uma não inferioridade do stent comparado a endarterectomia.
As diferenças entre as taxas de AVCI ou morte dentro de 30 dias não foi estatisticamente significativa.
21
Q
1. Discorra sobre o estudo CREST.
Nome e ano de publicação
Objetivo
Desfechos de curto e longo prazo
A
- The Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) de 2010 no Journal of Stroke da AHA.
Doença aterosclerótica carotídea sintomática e assintomática e comparou desfechos com a angioplastia por stent e endarterectomia.
A eficácia e segurança foram semelhantes.
A taxa geral de AVCI ipsilateral (peri-procedimento e até 10 anos) foi semelhante, apesar de uma maior taxa de AVCI no grupo stent não houve diferença 1 ano após o procedimento entre os 2 grupos para qualquer medida de qualidade de vida.
22
Q
1. Discorra sobre o estudo SAPPHIRE.
Nome e ano de publicação
Objetivo
Desfechos de curto e longo prazo
A
Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High-Risk for Endarterectomy (SAPPHiRE) de 2009.
Comparou angioplastia por stent ou endarterectomia em pacientes de alto risco para endarterectomia, sintomáticos e assintomáticos, sendo a maioria assintomáticos e destes tinham estenoses ≥ 80%.
Em 1 ano o stent não foi inferior a endarterectomia no que tange a morte, AVCI ou IAM peri-procedimento (30 dias).
O desfecho primário somado a AVCI ou morte entre 1 e 3 anos foi semelhante.
23
Q
1. Sobre a angioplastia por stent e o que ocorre na maioria das vezes, cite 03 tipos de lesões que geralmente tem benefício.
A
Grupo com melhores desfechos; RT cervical prévia, Bifurcação carotídea alta e Oclusão completa da ACI contralateral.
24
Q
1. Na estenose carotídea, qual é o mecanismo mais frequente para um AVCI?
A
- Embolia distal.
25
**1**. Quando é realizado a angioplastia de carótidas por via radial, porque devemos sempre realizar a punção com US?
**2**. Qual outro vaso pode ser utilizado no antebraço?
**3**. Onde é puncionada a artéria radial?
**4**. Quais são as complicações mais frequentes?
**1**. Para estudar a anatomia e fazer uma punção mais segura e medir o tamanho da artéria para avaliar se será possível realizar o procedimento com os dispositivos necessários. Inclusive é o maior fator limitante seria seu diâmetro.
**2**. Poderia ser utilizada a a. ulnar.
**3**. Puncionar na a.radial distal, geralmente na tabaqueira anatômica.
**4**. Mais propícia a vasoespasmo, tortuosidades, isquêmia de mão - raramente.
26
**1.** Quais são 08 os fatores de risco para formação de pseudoaneurismas no local de punção após procedimento endovascular cerebral?
**1.** Os fatores de risco associados ao pseudoaneurisma incluem:
**Paciente**: (1)>65 anos, (2) obesidade, (3) HAS, (4) DAOP, (5) hemodiálise.
**Procedimento**: (6) Terapia antiplaquetária durante, (7) compressão inadequada após, (8) anticoagulação após.
27
1. No caso de estenose carotídea **assintomática**, cite 7 coisas que devemos considerar na hora de individualizar o tratamento para o paciente e para a placa?
**Paciente**:
(1) Idade
(2) estado clínico
(3) funcionalidade
(4) impacto no longo prazo
(5) déficit cognitivo.
**Placa**:
(6) Grau de estenose
(7) Composição.
28
1. Cite 03 vantagens do procedimento endovascular em relação a endarterectomia para estenose carotídea?
1. Minimamente Invasivo (Menos invasivo)
2. Recuperação Rápida
3. Com acesso radial - deambulação precoce e menor manipulação do arco aórtico
29
1. Cite os 6 passos resumidos para um procedimento de angioplastia de carótida (ACI) ja na fase de cateterização da ACC.
1. Cateterização da ACI
2. Posicionamento do filtro de proteção Distal
3. Se necessário é realizado um pré-balonamento
4. Posicionamento do Stent
5. Balonamento do Stent
6. Remoção do filtro
30
1. Cite 3 tipos de stents que podem ser usados para angioplastia de carótidas quanto ao seu desenho.
1. Célula Aberta
2. Célula Fechada
3. Dupla Camada
31
1. **Para pacientes com AVCi ou AIT ≤ 6 meses e estenose grave (70%-99%), qual procedimento é recomendado, dada uma taxa de morbi\mortalidade < 6%?**
a) Terapia medicamentosa
b) Stent
c) Endarterectomia
d) Bypass extra-intracraniano
1. **Para pacientes com AVCi ou AIT ≤ 6 meses e estenose grave (70%-99%), qual procedimento é recomendado, dada uma taxa de morbi\mortalidade < 6%?**
a) Terapia medicamentosa
b) Stent
**c) Endarterectomia**
d) Bypass extra-intracraniano
32
2. **Qual é o risco de morbi\mortalidade estimado para que a endarterectomia seja recomendada?**
a) < 10%
b) < 8%
c) < 6%
d) < 4%
2. **Qual é o risco de morbi\mortalidade estimado para que a endarterectomia seja recomendada?**
a) < 10%
b) < 8%
**c) < 6%**
d) < 4%
33
3. **Para pacientes com estenose grave (≥ 70%) sintomática e riscos anatômicos ou comorbidades elevadas, qual abordagem é razoável?**
a) Terapia medicamentosa intensiva
b) Endarterectomia
c) Stent
d) Bypass extra-intracraniano
3. **Para pacientes com estenose grave (≥ 70%) sintomática e riscos anatômicos ou comorbidades elevadas, qual abordagem é razoável?**
a) Terapia medicamentosa intensiva
b) Endarterectomia
**c) Stent**
d) Bypass extra-intracraniano
34
8. **Com base nas recomendações, pacientes com mais de 70 anos e AVCi ou AIT devem preferencialmente ser submetidos a:**
a) Stent
b) Terapia medicamentosa intensiva
c) Endarterectomia
d) Bypass extra-intracraniano
8. **Com base nas recomendações, pacientes com mais de 70 anos e AVCi ou AIT devem preferencialmente ser submetidos a:**
a) Stent
b) Terapia medicamentosa intensiva
**c) Endarterectomia**
d) Bypass extra-intracraniano
35
7. **Em pacientes com AVCi ou AIT elegíveis para revascularização, qual é o intervalo de tempo recomendado para realizar o procedimento a partir do ictus para maximizar o tempo livre de AVCi?**
a) 1 semana
b) 2 semanas
c) 3 semanas
d) 1 mês
7. **Em pacientes com AVCi ou AIT elegíveis para revascularização, qual é o intervalo de tempo recomendado para realizar o procedimento a partir do ictus para maximizar o tempo livre de AVCi?**
a) 1 semana
**b) 2 semanas**
c) 3 semanas
d) 1 mês
36
3. **Para pacientes com estenose grave (≥ 70%) sintomática e riscos anatômicos ou comorbidades elevadas, qual abordagem é razoável?**
a) Terapia medicamentosa intensiva
b) Endarterectomia
c) Stent
d) Bypass extra-intracraniano
3. **Para pacientes com estenose grave (≥ 70%) sintomática e riscos anatômicos ou comorbidades elevadas, qual abordagem é razoável?**
a) Terapia medicamentosa intensiva
b) Endarterectomia
**c) Stent**
d) Bypass extra-intracraniano
37
Sobre a síndrome de hiperperfusão após angioplastia carotídea, responda:
**2.** Qual é o mecanismo presumido?
**2.** Estado crônico de baixo fluxo sanguíneo leva a vasodilatação cerebral compensatória no território afetado e perda de capacidade de autoregulação. Com a revascularização abrupta da carótida ocorre um aumento súbito de fluxo sanguíneo sem controle de autoregulação.
38
Sobre a síndrome de hiperperfusão após angioplastia carotídea, responda:
**3.** Como é o curso temporal geralmente?
**3.** Sintomas podem aparecer de **6 h a 4 dias após o CAS.**
39
Sobre a síndrome de hiperperfusão após angioplastia carotídea, responda:
Cite 06 fatores de risco para ocorrência?
Fatores de risco:
1. **Paciente**: Hipertensão, mais jovem, isquemia cerebral recente.
2. **Placa**: Estenose ACI ≥ 90%, estenose ou oclusão da ACI contralateral, fluxo colateral ruim.
40
Sobre a síndrome de hiperperfusão após angioplastia carotídea, responda:
**5.** Como são manejados tais casos?
**5.** Cuidados intensivos, controle estrito da pressão arterial.
41
3. **O método NASCET quando indica uma estenose de 70% é comparável a qual percentagem nos métodos ECST e CC?**
a) 50%
b) 65%
c) 70%
d) 82%
3. **O método NASCET quando indica uma estenose de 70% é comparável a qual percentagem nos métodos ECST e CC?**
a) 50%
b) 65%
c) 70%
**d) 82%**
42
4. **Qual é o padrão ouro para imagens das artérias carótidas?**
a) Ultra-som
b) Angiografia por tomografia computadorizada
c) Angiografia cerebral
d) Angiografia por ressonância magnética
4. **Qual é o padrão ouro para imagens das artérias carótidas?**
a) Ultra-som
b) Angiografia por tomografia computadorizada
**c) Angiografia cerebral**
d) Angiografia por ressonância magnética
43
**Em comparação com a angiografia convencional, a DSA intraarterial tem qual das seguintes características?**
a) Maior resolução espacial
b) Usa cateteres maiores
c) Aumenta a dose de contraste
d) Reduz a dose de contraste
A resposta correta é a letra D) Reduz a dose de contraste.
A angiografia digital por subtração intra-arterial (DSA) é uma técnica avançada que utiliza um processo digital para subtrair ou remover estruturas que não são de interesse da imagem final. Isso é feito para realçar os vasos sanguíneos após a injeção de um meio de contraste.
A principal vantagem da DSA sobre a angiografia convencional é a sua capacidade de fornecer imagens mais claras e detalhadas dos vasos sanguíneos, com uma redução significativa na quantidade de contraste necessário. Isso ocorre porque:
1. **Melhor Contraste dos Vasos**: A DSA remove as imagens de fundo, o que torna os vasos sanguíneos mais visíveis. Isso permite que menos contraste seja usado para alcançar uma imagem clara e definida.
2. **Técnica de Subtração Digital**: Com a tecnologia de subtração digital, a DSA pode realçar os vasos sanguíneos sem a necessidade de uma grande quantidade de contraste. Isso não é possível na angiografia convencional.
3. **Menos Contraste, Menos Risco**: Reduzir a quantidade de contraste é particularmente benéfico para pacientes com risco de nefropatia induzida por contraste ou outros efeitos colaterais relacionados ao contraste.
4. **Eficiência em Dose**: A DSA é mais eficiente na utilização do contraste, proporcionando a mesma qualidade de imagem (ou melhor) com menos quantidade de contraste.
44
Quais são as **vantagens** da angiografia com subtração digital com a angiografia convencional?
Reduz a dose de contraste, usa cateteres menores e encurta o tempo do procedimento.
45
**Qual é a desvantagem da DSA convencional em relação à representação da artéria carótida e à bifurcação?**
a) Número limitado de projeções
b) Alta dose de contraste
c) Alto custo
d) Longa duração do procedimento
**Qual é a desvantagem da DSA convencional em relação à representação da artéria carótida e à bifurcação?**
**a) Número limitado de projeções**
b) Alta dose de contraste
c) Alto custo
d) Longa duração do procedimento
## Footnote
Embora muitas vezes considerado o "padrão de ouro" dos métodos de imagem neurovascular de carótidas, a DSA convencional tem a desvantagem de um número limitado de projeções, tipicamente duas ou três, representando a artéria carótida e a bifurcação.
46
**Cite 03 desvantagens da angiografia para avaliação da estenose carotídea.**
**Resposta**: As desvantagens da angiografia incluem sua natureza **invasiva**, **alto custo** e **risco de morbidade e mortalidade**.
47
**Cite 09 fatores de risco para maior risco de morbidade durante a angiografia por cateter no diagnóstico de estenose carotídea relacionados ao paciente em si e ao exame.**
**Paciente**: Sintomas cerebrovasculares, idade avançada, DM, HAS, Cr elevada e DAP.
**Exame**: Tamanho do cateter grande, grande quantidade de contraste, alto tempo de duração do procedimento.
48
13. **Qual dos seguintes fatores não é mencionado como aumentando o risco de morbidade durante a angiografia cerebral?**
a) Sintomas cerebrovasculares
b) Diabetes
c) Uso de anestesia geral
d) Hipertensão
13. **Qual dos seguintes fatores não é mencionado como aumentando o risco de morbidade durante a angiografia cerebral?**
a) Sintomas cerebrovasculares
b) Diabetes
**c) Uso de anestesia geral**
d) Hipertensão
49
O que a angiografia rotacional fornece que a DSA convencional não oferece?
Reconstrução em mais projeções.
50
Quais são as principais desvantagens da angiografia cerebral?
Invasiva, alto custo e risco de morbidade e mortalidade, radiação, uso de contraste.
51
**Verdadeiro ou Falso**
1. A DSA intraarterial tem uma resolução espacial superior à angiografia convencional.
2. Estudos subótimos em angiografia podem levar a erros na interpretação do grau de estenose.
3. A presença de doença aterosclerótica intracraniana associada sugere que um paciente é menos provável de se beneficiar da endarterectomia carótida.
1. **Falso**
2. **Verdadeiro**
3. **Falso** - Os resultados de um estudo sugeriram que a presença de doença aterosclerótica intracraniana associada identifica um grupo que é particularmente provável que se beneficie da endarterectomia carótida.
52
6. **Qual das seguintes afirmações é verdadeira em relação à precisão do TOF ARM e CEMRA?**
A. Eles são mais precisos na detecção de estenose leve
B. São menos precisos na identificação de estenose moderada
C. Têm maior especificidade do que sensibilidade
D. São mais precisos do que a angiografia por cateter
6. **Qual das seguintes afirmações é verdadeira em relação à precisão do TOF ARM e CEMRA?**
A. Eles são mais precisos na detecção de estenose leve
**B. São menos precisos na identificação de estenose moderada**
C. Têm maior especificidade do que sensibilidade
D. São mais precisos do que a angiografia por cateter
53
Como a ARM geralmente se compara com a DSA em termos do **grau e comprimento da estenose?**
A. ARM tende a subestimar ambos
B. ARM tende a superestimar ambos
C. ARM tende a ser equivalente à DSA
D. ARM tende a ser mais precisa que a DSA
Como a ARM geralmente se compara com a DSA em termos do **grau e comprimento da estenose?**
A. ARM tende a subestimar ambos
**B. ARM tende a superestimar ambos**
C. ARM tende a ser equivalente à DSA
D. ARM tende a ser mais precisa que a DSA
54
Para qual propósito o ultrassom com contraste é particularmente útil na avaliação da estenose carotídea?
a) Determinar a velocidade de pico sistólica
b) Avaliar a neovascularização da placa carotídea
c) Estimar a porcentagem exata da estenose
d) Visualizar calcificações na placa
Para qual propósito o ultrassom com contraste é particularmente útil na avaliação da estenose carotídea?
a) Determinar a velocidade de pico sistólica
**b) Avaliar a neovascularização da placa carotídea**
c) Estimar a porcentagem exata da estenose
d) Visualizar calcificações na placa
55
Qual é um desafio enfrentado ao interpretar imagens CDUS na estenose carotídea, quando encontramos aumento de velocidade em uma carótida, porém ainda não avaliamos a contralateral?
Como podemos resolver esse desafio?
Na oclusão carotídea contralateral, haverá aumento de velocidade de pico sistólica, porém para solucionar este aumento compensatório, devemos utilizar o índice carotídeo (VPS ACI/VPS ACC) que vai mostrar com maior precisão o grau de estenose.
56
Qual é a definição de estenose carotídea sintomática?
Sintomas neurológicos súbitos com distribuição ipsilateral a ACI e que sejam ≥ 1 AIT (disfunção neurológica focal ou cegueira monocular transitória) ou ≥ 1 AVC isquemico que tenham ocorrido há ≤ 06 meses.
## Footnote
Vertigem e síncope geralmente não são causadas por estenose carotídea unilateral. Portanto, se isolados são assintomáticos em relação à doença carótida.
57
**Para estenose carotídea candidatos à revascularização, sugerimos ECA em vez de SC se preencherem 03 critérios:**
**1**. Lesão cirurgicamente acessível;
**2**. Nenhuma doença clinicamente significativa que aumente muito o risco de anestesia e cirurgia;
**3**. Sem endarterectomia ipsilateral prévia.
58
**Para que tipo de pacientes a revascularização da carótida não é uma opção?**
a) Estenose de 10 a 49%.
b) Pacientes com oclusão total.
c) Comorbidade grave devido a outras doenças cirúrgicas ou clinicas.
d) AVCI associado a déficits neurológicos persistentes e graves e incapacidade que impede a preservação da funcionalidade.
e) Suboclusão da ACI ipsilateral sintomática.
**Para que tipo de pacientes a revascularização da carótida não é uma opção?**
a) Estenose de 10 a 49%.
**b) Pacientes com oclusão total.**
c) Comorbidade grave devido a outras doenças cirúrgicas ou clinicas.
d) AVCI associado a déficits neurológicos persistentes e graves e incapacidade que impede a preservação da funcionalidade.
e) Suboclusão da ACI ipsilateral sintomática.
## Footnote
As outras alternativas são subgrupos que provavelmente não terão benefício, mas a revasc é ainda uma opção.
59
**Em qual condição o benefício de revascularização da carótida é incerto em geral após 2 semanas do início dos sintomas?**
a) Estenose de 10 a 49%.
b) Estenose de 70 a 99%.
c) Estenose de 50 a 69%.
d) Suboclusão da ACI ipsilateral sintomática.
**Em qual condição o benefício de revascularização da carótida é incerto em geral após 2 semanas do início dos sintomas?**
a) Estenose de 10 a 49%.
b) Estenose de 70 a 99%.
**c) Estenose de 50 a 69%.**
d) Suboclusão da ACI ipsilateral sintomática.
60
Cite **05 casos** em que há **baixa probabilidade** de benefício com revascularização.
1. Estenose < 50 %.
2. Comorbidades graves.
3. AVCI com déficits neurológicos graves, persistentes com incapacidade impedindo a funcionalidade.
4. Suboclusão da ACI. (Cuidado ao diferenciar estenose de muito alto grau de suboclusão).
5. Oclusão total.
61
Paciente masculino de 68 anos, com histórico de diabetes e hipertensão, apresenta sintomas de AVCI há 10 dias. A investigação mostrou estenose carotídea de 80%. Há indicação de revascularização? Justifique.
Sim, pois há estenose entre 70 e 99% sintomática, há menos de 14 dias (2 semanas) e além disso é do sexo masculino, o que não reduz seu benefício.
62
Paciente feminina, 65 anos, sem outras comorbidades, teve sintomas de AVCI há 1 semana e foi diagnosticada com estenose carotídea de 60%. Há indicação de revascularização? Justifique.
Sim, paciente com estenose entre 50-69% sintomática há menos de 14 dias (2 semanas), apesar de ter um menor benefício por ser do sexo feminino.
63
Paciente masculino de 70 anos, com estenose carotídea de 45% e sintomas de AVCI há 1 semana. Há indicação de revascularização? Justifique.
Não, geralmente não há benefício para revascularização em estenoses carotídeas com < 50% de estenose.
64
Paciente feminina de 60 anos, com estenose carotídea de 65%, teve sintomas de AVCI há 3 semanas. Há indicação de revascularização? Justifique.
Neste momento não, apesar de estenose entre 50-69% sintomática o tempo para máximo benefício é de 02 semanas principalmente para mulher onde este benefício é ainda mais reduzido. Neste caso o paciente poderia ter tratamento clínico otimizado e monitorizado quanto a evolução da doença com exames de imagem não invasivos.
65
Paciente masculino, 78 anos, com estenose carotídea de 90%, apresenta AVCI grave e incapacitante há 5 dias. Há indicação de revascularização? Justifique
Não, paciente esta gravemente enfermo com comprometimento da funcionalidade e idade avançada, o correto é observar e reavaliar sua funcionalidade em momento posterior para avaliar indicação de revascularização ou não.
66
Para pacientes de alto risco (anatômicos e fisiológicos), qual terapia de revascularização carotídea pode ser preferível à SCTF e EC.
Revascularização Arterial TransCarotídea (RATC) pode ser preferível a SCTF e CEA neste contexto.
67
Qual é a taxa máxima aceitável de morbidade e mortalidade combinadas após um procedimento de revascularização carotídea sintomática?
a) 3%
b) 6%
c) 10%
d) 12%
Qual é a taxa máxima aceitável de morbidade e mortalidade combinadas após um procedimento de revascularização carotídea sintomática?
a) 3%
**b) 6%**
c) 10%
d) 12%
68
Para qual dos seguintes grupos de pacientes a relação risco-benefício do SCTF é desconhecida?
a) Pacientes com aterosclerose carótida interna sintomática
b) Pacientes com re-estenose carótída após endarterectomia
c) Pacientes com estenose carótida de 50 a 69%
d) Pacientes ≥ 70 anos
Para qual dos seguintes grupos de pacientes a relação risco-benefício do SCTF é desconhecida?
a) Pacientes com aterosclerose carótida interna sintomática
b) Pacientes com re-estenose carótída após endarterectomia
c) Pacientes com estenose carótida de 50 a 69%
**d) Pacientes ≥ 70 anos**
69
**No contexto de pacientes com indicação de angioplastia.**
1. Cite situações que seriam contra-indicações relativas que desfavoreçam a angioplastia por stent de carótidas comparada a endarterectomia.
**I**dade = (1) > 70 anos
**C**omorbidades = (2) intolerância antiplaquetarios
**P**laca/Estenose= (3) alongada, (4) alto grau estenose.
**A**cesso arterial = (5) oclusão femoral ou (6) aórtica, (7) arco alongado
**C**arótida = (8) trombo intraluminal
70
Com base nos dados, qual é a principal diferença entre SC e EC em relação à doença oclusiva carótida sintomática?
a) SC tem menos riscos pós-procedimento.
b) EC é preferido para pacientes considerados de alto risco cirúrgico.
c) SC e EC proporcionam benefícios semelhantes a longo prazo.
d) EC tem menor taxa de IAM periprocedimento.
Com base nos dados, qual é a principal diferença entre SC e EC em relação à doença oclusiva carótida sintomática?
a) SC tem menos riscos pós-procedimento.
b) EC é preferido para pacientes considerados de alto risco cirúrgico.
**c) SC e EC proporcionam benefícios semelhantes a longo prazo.**
d) EC tem menor taxa de IAM periprocedimento.
71
**Verdadeiro ou Falso com Justificativa:**
A revascularização da carótida proporciona os mesmos benefícios para homens e mulheres em todas as circunstâncias.
**Justificativa**: Errado, por 03 motivos:
**1**. O risco de AVC ipsilateral por estenose carótida sintomática em mulheres tratadas clinicamente é menor e o risco peri-operatório de morte na angioplastia por EC é maior comparado a homens.
**2**. A redução de risco absoluto de AVC em 05 anos após EC foi semelhante para homens e mulheres com estenose carótida sintomática de 70 a 99%, porém o benefício cirúrgico em mulheres foi confinado nas 2 semanas após o ictus.
**3**. Para mulheres com estenose carótida sintomática de 50 a 69%, o benefício da revascularização da carótida também é menos certo.
72
**Verdadeiro ou Falso com Justificativa:**
A isquemia retiniana prenuncia um risco maior de AVCI carotídeo ipsilateral do que um AIT hemisférico.
Justificativa: Errado é o contrário.
73
**O risco inicial de AVCI ipsilateral para pacientes com doença aterosclerótica carótida extracraniana recentemente sintomática é calculado com base em 06 fatores:**
1. **Idade.**
2. **Sexo.**
3. **Grau de estenose carotídea.**
4. **Tipo de evento sintomático (por exemplo, AIT ocular, AIT hemisférico, AVCI minor ou AVCI grave).**
5. **Tempo desde o último sintoma.**
6. **Morfologia da placa (por exemplo, lisa versus ulcerada ou irregular)**
74
Como isquemia retiniana transitória (IRT) se compara a um AIT hemisférico em termos de risco de AVCI carotídeo ipsilateral?
a) IRT prenuncia um risco maior
b) AIT hemisférico prenuncia um risco maior
c) Ambos têm risco semelhante
d) O risco não pode ser determinado
Como isquemia retiniana transitória (IRT) se compara a um AIT hemisférico em termos de risco de AVCI carotídeo ipsilateral?
a) IRT prenuncia um risco maior
**b) AIT hemisférico prenuncia um risco maior**
c) Ambos têm risco semelhante
d) O risco não pode ser determinado
75
Pacientes com que faixa etária demonstraram beneficiar-se mais da EC?
a) < 60 anos
b) 60-70 anos
c) 70-75 anos
d) ≥ 75 anos
Pacientes com que faixa etária demonstraram beneficiar-se mais da EC?
a) < 60 anos
b) 60-70 anos
c) 70-75 anos
**d) ≥ 75 anos**
76
Cite 05 variáveis que na avaliação inicial de estenose carótidea sintomática, sobre o quadro clínico e sua anatomia, que foram preditivas de aumento do risco periprocedimento.
1. AIT hemisférico > AIT de retina;
2. Procedimento feito do lado esquerdo;
3. Oclusão da carótida contralateral;
4. Neuroimagem com lesão isquêmica ipsilateral;
5. Placa irregular ou ulcerada ipsilateral.
77
A análise de subgrupos do estudo NASCET sugeriu que:
a) EC deve ser adiada em pacientes acima de 75 anos.
b) EC é prejudicial para pacientes acima de 75 anos.
c) EC não deve ser adiada em pacientes acima de 75 anos.
d) A idade do paciente não influencia a decisão de EC.
A análise de subgrupos do estudo NASCET sugeriu que:
a) EC deve ser adiada em pacientes acima de 75 anos.
b) EC é prejudicial para pacientes acima de 75 anos.
**c) EC não deve ser adiada em pacientes acima de 75 anos.**
d) A idade do paciente não influencia a decisão de EC.
78
O SC e a RATC realizados nos primeiros quantos dias após o início dos sintomas da carótida estão associados a um risco aumentado de AVC/morte em comparação com a EC?
a) 2 dias
b) 4 dias
c) 6 dias
d) 8 dias
O SC e a RATC realizados nos primeiros quantos dias após o início dos sintomas da carótida estão associados a um risco aumentado de AVC/morte em comparação com a EC?
**a) 2 dias**
b) 4 dias
c) 6 dias
d) 8 dias
79
Quais condições anatômicas ou fisiológicas que podem afetar os resultados desfavorecendo o SCTF como opção de tratamento?
1. ≥80 anos
2. Mulheres
3. Estenose aórtica
4. DM descompensado (HbA1C > 7 %)
5. Estenose carotídea sintomática comparado com assintomática
6. AIT hemisférico ou AVC minor comparado com AIT da retina ou assintomático
7. Doença renal crônica
8. Terapia anticoagulante oral
9. Admissão de emergência
10. AAo alongado
11. AAo calcificado
12. Anatomia variante do arco aórtico
13. Estenose de origem da ACC e Tronco braquicefálico
14. Tortuosidade da ACC e ACI
15. Calcificação importante da placa.
16. ≥7 alterações da substância branca relacionadas à idade
80
Qual a relação entre a estenose carotídea assintomática e o risco de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) segundo dados observacionais?
A. Não há correlação estabelecida
B. Risco decrescente com o aumento da estenose
C. Risco aumenta linearmente com o grau de estenose
D. Risco aumenta apenas para estenoses acima de 90%
Qual a relação entre a estenose carotídea assintomática e o risco de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) segundo dados observacionais?
A. Não há correlação estabelecida
B. Risco decrescente com o aumento da estenose
**C. Risco aumenta linearmente com o grau de estenose**
D. Risco aumenta apenas para estenoses acima de 90%
81
Qual é o aumento percentual do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média que indica uma reserva cerebrovascular (RCV) normal? Qual é o corte para ser considerada RCV prejudicada?
Uma **RCV** normal reflete um aumento no fluxo sanguíneo da artéria cerebral média de 15 a 40%, enquanto a RCV é considerada prejudicada se o fluxo sanguíneo aumentar em < 10 %.
82
Como é chamada a área hipoecoica justaluminal na ultrassonografia da placa carotídea?
Núcleo Lipídico - A área hipoecoica juxtaluminal na ultrassonografia da placa carotídea é frequentemente referida como o núcleo lipídico da placa. Esta área representa o componente mais vulnerável e propenso a rupturas.
83
Quais são 02 métodos de imagem usados para avaliar a reserva cerebrovascular?
Doppler transcraniano e perfusão por ressonância magnética - Estes dois métodos são comumente usados para avaliar a reserva cerebrovascular. Ambos fornecem informações valiosas sobre a capacidade do cérebro de manter uma perfusão cerebral adequada.
84
A progressão para que grau de estenose carotídea foi associada a um maior risco de eventos cerebrovasculares e morte em um estudo sobre a história natural da doença carotídea assintomática?
70% - A progressão para uma estenose de 70% ou mais foi associada a um risco aumentado de eventos cerebrovasculares e morte em estudos que investigaram a história natural da doença carotídea assintomática.
85
Qual é a periodicidade recomendada para o acompanhamento com ultrassonografia duplex em pacientes com estenose carótida assintomática?
A) Mensal
B) Trimestral
C) Semestral
D) Anual
Qual é a periodicidade recomendada para o acompanhamento com ultrassonografia duplex em pacientes com estenose carótida assintomática?
A) Mensal
B) Trimestral
C) Semestral
**D) Anual**
86
Qual é o papel da ultrassonografia com contraste (US + ACUS) na avaliação de placas carótidas?
A) Avaliar a neovascularização e ulceração
B) Identificar calcificações
C) Medir o grau de estenose carótida
D) Detectar hemorragia intraplaca
Qual é o papel da ultrassonografia com contraste (US + ACUS) na avaliação de placas carótidas?
**A) Avaliar a neovascularização e ulceração**
B) Identificar calcificações
C) Medir o grau de estenose carótida
D) Detectar hemorragia intraplaca
87
Quais são as principais desvantagens dos dispositivos de proteção embólica do tipo filtro durante angioplastia de carótida?
**1**. Passam desprotegidos através da estenose
**2**. Lesões estreitas podem exigir pré-dilatação adicional desprotegida antes de posicionar o filtro.
**3**. Se ocorrer aposição incompleta do dispositivo de filtro contra a parede arterial pode levar à captura incompleta de partículas embolizantes.
**4**. Pode induzir vasoespasmo na ACI distal podendo comprometer gravemente o fluxo e causar AVCI se prolongada. Pode ser tratado com nitroglicerina ou papaverina, mas pode levar à hipotensão.
**5**. Lesões na parede do vaso.
**6**. Complicação por dificuldade de remoção do dispositivo depois que o stent carotídeo é colocado.
**7**. Todos os filtros permitem que algumas partículas menores passem para a ACI e a circulação cerebral.
88
Quais são as contra-indicações **absolutas** para abordagem endovascular com implante de stenting carotídeo (SC), independentemente da via?
1. Trombo visível dentro da lesão detectado em imagens pré-operatórias ou intraoperatórias (por exemplo, US, angiografia).
2. Incapacidade de obter acesso vascular.
3. Infecção ativa
89
Quais são as contra-indicações **relativas** para abordagem endovascular com implante de stenting carotídeo (SC), independentemente da via?
1. Calcificação grave da placa carotídea
2. Placa carotídea circunferencial
3. Tortuosidade grave da carótida
4. Suboclusão próximal da carótida
5. ACI pequena (não é possível acomodar stents carotídeos comerciais disponíveis).
90
Quais são os 4 critérios para a suboclusão da ACI na angiografia convencional?
1. Enchimento atrasado
2. Colaterais intracranianas no lado contralateral.
3. Diâmetro ACI distal ipsilateral < ACI distal contralateral.
4. Diâmetro ACI distal ipsilateral ≤ que o diâmetro ACE ipsilateral.
91
Para pacientes submetidos a SCTF, o seguinte também pode impedir a segurança do procedimento.
1. Idade >80 anos (possível devido AAo mais doente)
2. AAo fortemente calcificado
3. AAo gravemente ulcerado
4. AAo com linhas de trombo.
5. AAo tortuoso (por exemplo, arco tipo III)
6. AAo aberrante (por exemplo, arco bovino)
7. Tortuosidade grave da ACI proximal com incapacidade de navegar e implantar um DPE devido
8. Obesidade central acentuada com colonização de virilhas com bactérias ou leveduras.
92
**Verdadeiro ou Falso com Justificativa**
**1**. Um trombo visível na lesão é uma contraindicação relativa para o SC.
**2**. A presença de calcificação grave na placa carotídea é uma contraindicação absoluta ao SC.
**3**. Um diâmetro ACI distal ipsilateral menor que o da artéria carótida externa ipsilateral é um critério para suboclusão da ACI.
**1**. Justificativa: Falso - é absoluta.
**2**. Justificativa: Falso - é relativa.
**3**. Justificativa: Verdadeiro.
93
Durante a liberação e dilatação do stent na SCTF, qual medicação é utilizada profilaticamente para evitar respostas hemodinâmicas adversas?
a) Atropina.
b) Heparina.
c) Glicopirirolato.
d) Clopidogrel.
Durante a liberação e dilatação do stent na SCTF, qual medicação é utilizada profilaticamente para evitar respostas hemodinâmicas adversas?
a) Atropina.
b) Heparina.
**c) Glicopirirolato.**
d) Clopidogrel.
94
Quais são as técnicas usadas para implantar dispositivos de filtro distal durante SCTF?
a) Implantação do filtro depois de atravessar a lesão com um fio guia.
b) Implantação do filtro antes de atravessar a lesão com um fio guia.
c) Implantação do filtro juntamente com o stent carotídeo.
d) Implantação do filtro apenas após a dilatação do stent.
Quais são as técnicas usadas para implantar dispositivos de filtro distal durante SCTF?
**a) Implantação do filtro depois de atravessar a lesão com um fio guia.**
b) Implantação do filtro antes de atravessar a lesão com um fio guia.
c) Implantação do filtro juntamente com o stent carotídeo.
d) Implantação do filtro apenas após a dilatação do stent.
95
Em que circunstâncias o uso de protamina é associado a um menor risco de AVC ou morte após o procedimento de SCTF?
a) Em todos os pacientes.
b) Apenas em pacientes com histórico de RT do pescoço.
c) Apenas em pacientes tratados para doença carótida sintomática.
d) Apenas em pacientes assintomáticos.
Em que circunstâncias o uso de protamina é associado a um menor risco de AVC ou morte após o procedimento de SCTF?
a) Em todos os pacientes.
b) Apenas em pacientes com histórico de RT do pescoço.
**c) Apenas em pacientes tratados para doença carótida sintomática.**
d) Apenas em pacientes assintomáticos.
96
Qual alternativa à heparina para angioplastia endovascular de carótidas é sugerida para pacientes com trombocitopenia induzida por heparina?
a) Rivaroxabana.
b) Bivalirudina.
c) Warfarina.
d) Apixabana.
Qual alternativa à heparina para angioplastia endovascular de carótidas é sugerida para pacientes com trombocitopenia induzida por heparina?
a) Rivaroxabana.
**b) Bivalirudina.**
c) Warfarina.
d) Apixabana.
97
Qual é a duração recomendada para manter o TTPa durante o procedimento de SCTF?
a) 100 a 150 segundos.
b) 250 a 300 segundos.
c) 200 a 250 segundos.
d) 300 a 350 segundos.
Qual é a duração recomendada para manter o TTPa durante o procedimento de SCTF?
a) 100 a 150 segundos.
**b) 250 a 300 segundos.**
c) 200 a 250 segundos.
d) 300 a 350 segundos.
98
Quais são as recomendações para terapia antiplaquetária pós-procedimento CAS?
a) Continuar DAPT por 4 semanas, depois apenas AAS.
b) Continuar DAPT indefinidamente.
c) Continuar apenas com AAS indefinidamente.
d) Suspender toda a terapia antiplaquetária.
Quais são as recomendações para terapia antiplaquetária pós-procedimento CAS?
**a) Continuar DAPT por 4 semanas, depois apenas AAS.**
b) Continuar DAPT indefinidamente.
c) Continuar apenas com AAS indefinidamente.
d) Suspender toda a terapia antiplaquetária.
99
Em relação à administração de estatinas para pacientes não em terapia crônica antes do SCTF, qual das seguintes afirmações é correta?
a) Atorvastatina 40 mg por dia deve ser iniciada no dia do procedimento.
b) Atorvastatina 80 mg deve ser administrada logo antes do procedimento.
c) Atorvastatina 40 mg por dia deve ser iniciada 07 dias antes do procedimento.
d) Nenhuma estatina é necessária antes do procedimento.
**c) Atorvastatina 40 mg por dia deve ser iniciada 07 dias antes do procedimento.**
**Não** estão em terapia com estatina crônica
1. Atorvastatina 40 mg/dia por 07 dias antes **OU**
2. Dose de ataque de 80 mg 12 horas antes.
100
Para pacientes que não estão em terapia crônica com clopidogrel antes do SCTF, qual ação é recomendada?
a) Iniciar clopidogrel 75 mg uma vez ao dia 24 horas antes do procedimento.
b) Dar uma dose de ataque de clopidogrel 450 mg 4 horas antes do procedimento.
c) Iniciar clopidogrel 75 mg duas vezes ao dia por pelo menos 48 horas antes do procedimento.
d) Não administrar clopidogrel antes do procedimento.
Para pacientes que não estão em terapia crônica com clopidogrel antes do SCTF, qual ação é recomendada?
a) Iniciar clopidogrel 75 mg uma vez ao dia 24 horas antes do procedimento.
b) Dar uma dose de ataque de clopidogrel 450 mg 4 horas antes do procedimento.
**c) Iniciar clopidogrel 75 mg duas vezes ao dia por pelo menos 48 horas antes do procedimento.**
d) Não administrar clopidogrel antes do procedimento.
**Não** estão em terapia crônica com clopidogrel
1. Clopidogrel 75 mg 2 vezes ao dia pelo menos 48 horas antes **OU**
2. Dose de ataque de clopidogrel 450 mg ≥ 4 horas antes do procedimento.
101
Qual a recomendação inicial de terapia antiplaquetária para pacientes que não estão em terapia crônica com AAS antes de se submeterem a SCTF?
a) AAS 650 mg uma vez ao dia.
b) AAS 325 mg duas vezes ao dia por pelo menos 48 horas antes do procedimento.
c) AAS 75 mg uma vez ao dia.
d) AAS 325 mg uma vez ao dia.
Qual a recomendação inicial de terapia antiplaquetária para pacientes que não estão em terapia crônica com AAS antes de se submeterem a SCTF?
a) AAS 650 mg uma vez ao dia.
**b) AAS 325 mg duas vezes ao dia por pelo menos 48 horas antes do procedimento.**
c) AAS 75 mg uma vez ao dia.
d) AAS 325 mg uma vez ao dia.
**Não** estão em terapia crônica com AAS
1. AAS 325 mg 12/12 horas pelo menos 48 horas antes **OU**
2. Dose de ataque de AAS 650 mg ≥ 4 horas antes.
102
103
Qual fator não é mencionado como influenciador dos resultados do SCTF?
a) Sexo do paciente
b) Idade do paciente
c) HbA1C > 7%
d) Consumo de álcool
**d) Consumo de álcool**
104
Qual condição de risco não está diretamente associada a um aumento do risco de complicações periprocedimento após SCTF?
a) Doença renal crônica
b) Admissão de emergência
c) Estenose aórtica
d) Hipertensão
**d) Hipertensão**
105
Quando o SC profilático geralmente não é apoiado por evidências?
a) Antes de procedimentos cirúrgicos gerais
b) Após um AVC menor
c) Em casos de AIT da retina
d) Quando não há presença de trombo visível
**a) Antes de procedimentos cirúrgicos gerais**
106
Qual é uma contraindicação absoluta para o SC?
a) Calcificação grave da placa
b) Tortuosidade grave da carótida
c) Trombo visível dentro da lesão
d) Estenose carotídea sintomática
**c) Trombo visível dentro da lesão**
107
**Liste 02 condições que favorecem a escolha do procedimento RATC sobre SCTF.**
1. Doença arterial periférica com acesso desfavorável à artéria periférica (por exemplo, ilíaca, femoral)
2. Arco aórtico fortemente calcificado
3. Arco aórtico gravemente ulcerado
4. Arco aórtico com linhas de trombos
5. Provável incapacidade de navegar e implantar um DPE devido à tortuosidade acentuada da ACI proximal
6. Variações na anatomia do arco aórtico, como um arco tipo III ou anatomia bovina
7. Pacientes com obesidade de tronco acentuada com colonização da virilha com bactérias e leveduras
8. Idade >80
108
Quais são as considerações importantes ao realizar SC em pacientes com histórico de irradiação cervical?
Geralmente AAS e clopidogrel de longo prazo após SC, desde que o risco de sangramento permaneça baixo.
Não há evidência forte para esta conduta, porém são paciente em alto risco de re-estenose após angioplastia com SC.
109
Como a anticoagulação oral de longo prazo deve ser manejada em pacientes submetidos a SC?
**Antes do procedimento**
Sempre iniciamos AAS e Clopidogrel e podemos:
**1**. Manter ACO
**2**. Suspender ACO com enoxaparina como ponte
**3**. Descontinuar ACO temporariamente.
**Após o stent carotídeo:**
**1**. Se ACO mantido - também é mantido AAS e Clopidogrel por 04 semanas, após suspende-se AAS e mantemos ACO + Clopidogrel.
**2**. Se ACO suspenso - Reiniciado ACO com AAS e Clopidogrel por 04 semanas, após suspende-se AAS e mantemos ACO + Clopidogrel.
110
Por que a terapia com estatinas é recomendada para pacientes submetidos a SC?
Especula-se que o uso de estatinas estabilizam a placa aterosclerótica, resultando em uma placa mais fibrosa e menos vulnerável. Inclusive, o uso de estatinas foi associado significativamente a menos partícular embólicas durante o SC.
111
Quais são as recomendações para a terapia antiplaquetária dupla antes e após o SC?
Antes do stent DAPT, ataque 300mg de clopidogrel e 300mg de AAS, após angioplastia mantém AAS 300mg + Clopidogrel 75mg por 6 meses e após AAS 100mg contínuo.
112
Qual é a relevância da bradicardia no SC e como ela deve ser manejada?
A bradicardia pode ser grave durante um procedimento de SC. No momento da angioplastia, um bolus de atropina é infundido por via intravenosa (0,5–1,0 mg).
113
Anestesia em SC:
A) Anestesia geral é recomendada.
B) Sedação com monitoramento cardiopulmonar é a abordagem padrão.
C) Anestesia local sem monitoramento é suficiente.
D) Anestesia local com sedação e monitoramento cardiopulmonar é mais comum.
Anestesia em SC:
A) Anestesia geral é recomendada.
B) Sedação com monitoramento cardiopulmonar é a abordagem padrão.
C) Anestesia local sem monitoramento é suficiente.
**D) Anestesia local com sedação e monitoramento cardiopulmonar é mais comum.**
114
Alta Hospitalar após SC:
A) Normalmente ocorre no mesmo dia do procedimento.
B) É usualmente após 1 a 2 dias.
C) Exige uma internação de uma semana.
D) Não é necessária hospitalização.
Alta Hospitalar após SC:
A) Normalmente ocorre no mesmo dia do procedimento.
**B) É usualmente após 1 a 2 dias.**
C) Exige uma internação de uma semana.
D) Não é necessária hospitalização.
115
O AVCI periprocedimento relacionado ao SC pode ser devido a vários mecanismos, isolados ou em combinação, incluindo os seguintes:
1. Tromboembolismo
2. Hipoperfusão por bradicardia e/ou estimulação barorreceptora
3. Hiperperfusão cerebral
4. Hemorragia intracerebral
5. Trombose de stent
6. Não aderência à terapia antiplaquetária
116
Qual é um sintoma inicial comum da síndrome de hiperperfusão cerebral após SC?
A) Hemiparesia
B) Afasia
C) Cefaleia ipsilateral
D) Perda de visão
Qual é um sintoma inicial comum da síndrome de hiperperfusão cerebral após SC?
A) Hemiparesia
B) Afasia
**C) Cefaleia ipsilateral**
D) Perda de visão
117
Cite as causas comuns de disfunção renal após SC?
A) Nefropatia induzida por contraste
B) Ateroembolismos renais
C) Hipoperfusão renal por instabilidade hemodinâmica
118
Qual fator foi associado a um aumento no risco de fratura de stent?
A) Uso de anti-hipertensivos
B) Presença de calcificação arterial na região do stent
C) Tabagismo
D) Idade avançada do paciente
Qual fator foi associado a um aumento no risco de fratura de stent?
A) Uso de anti-hipertensivos
**B) Presença de calcificação arterial na região do stent**
C) Tabagismo
D) Idade avançada do paciente
119
**Quais fatores podem influenciar a ocorrência de reestenose após SC?**
1. Terapia antiplaquetária inadequada ou descontinuada.
2. Supradilatação do stent
3. Posicionamento imperfeito do stent
4. Mais frequente em mulheres
5. Diabeticos mal controlados
6. Dislipidemicos mal controlados
7. Radiação cervical prévia
8. Hipertensão
9. Vasoreatividade prejudicada
10. Angioplastia sem stent
120
Como é feito o tratamento da síndrome de hiperperfusão cerebral?
O melhor tratamento é a prevenção, é fundamental o controle pressórico rigoroso no pós-operatório. A PAS deve ser mantida ≤ 150 mmHg, podem ser necessárias medidas agressivas (B-bloqueadores IV, nitroglicerina) podem ser necessárias para atingir esse objetivo. Devemos ficar atentos principalmente no momento da restauração do fluxo da ACI e vigilantes durante a internação hospitalar e nas primeiras semanas após o procedimento. Geralmente a maioria dos casos de labilidade pressórica pós-operatória se resolve nas primeiras 24 horas.
121
Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome de hiperperfusão cerebral após SC?
1. Revascularização de uma lesão de alto grau (≥ 80 %).
2. Angioplastia após AVCI recente.
3. Redução do fluxo sanguíneo cerebral (CBF) antes da angioplastia.
4. Redução da vasoreatividade cerebral (VRC) antes da angioplastia.
122
Quais são as características clínicas da síndrome de hiperperfusão cerebral?
1. Cefaleia ipsilateral à ACI revascularizada, normalmente melhorando em ortostase, pode anunciar a síndrome na 1ª semana após a revascularização.
2. Crises motoras focais são comuns.
3. Hemorragia intracerebral é a complicação mais temida, ocorrendo raramente, geralmente dentro de 02 semanas após a angioplastia.
123
Por que é importante realizar a vigilância US duplex periodicamente após o SC e como é realizada?
Após 03 meses do procedimento é visualizada a nova linha de base do paciente para fins de comparação no futuro. Depois, realizamos US a cada 06 meses geralmente por 02 anos e depois anualmente até estabilidade (sem reestenose em 02 exames anuais consecultivos).
124
Que tipo de monitoramento é crucial para os pacientes imediatamente após o procedimento de SC?
Monitorização multiparamétrica, principalmente da pressão arterial e avaliação neurológica.
125
Qual a definição de re-estenose angiográfica?
A reestenose angiográfica, definida como estenose ≥50 a 70% (um limiar mais baixo)
126
O que é um diafragma carotídeo?
O diafragma carotídeo é um defeito de enchimento intraluminal fino, suave e semelhante à membrana que surge ao longo da parede posterolateral da artéria carótida, geralmente associado ao megabulbo carotídeo.
127
O que é uma oclusão em Tandem?
Oclusão em tandem da carótida, que é definida como uma oclusão extracraniana, ou uma estenose, da ACI e uma oclusão do vaso intracraniano a jusante.
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Regime antiplaquetário para stent carotídeo HCRP
1. AAS 300 mg/dia) + clopidogrel 75 mg/dia pelo menos 05 dias antes do tratamento ou
2. AAS 300 mg em ataque + clopidogrel 300 mg ataque pelo menos 04 horas antes do procedimento
- Continuando DAPT por 03 meses depois.
AAS 300 mg/dia mantido indefinidamente.
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Por que alguns consideram os dados de estudos clínicos que compararam a endarterectomia carotídea com a terapia médica obsoletos?
Os estudos clínicos que compararam a endarterectomia carotídica versus a terapia clínica para o tratamento de pacientes com estenose carotídica têm mais de 25 anos e alguns consideram esses dados obsoletos, pois o tratamento clínico avançou muito nos últimos anos.
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Além do período periprocedural, como se comparam as taxas de AVC a longo prazo entre pacientes tratados com endarterectomia carotídea e stenting da artéria carótida?
Além do período periprocedimento, as taxas de AVC a longo prazo parecem semelhantes entre os pacientes tratados com endarterectomia carótida e stent da artéria carótida.
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Quais fatores devem ser considerados ao selecionar entre endarterectomia carotídea e stenting da artéria carótida?
O momento da revascularização e a idade do paciente devem ser considerados na seleção entre a endarterectomia da carótida e o stent da artéria carótida.
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**1**. A revascularização carotídea é útil para estenose carotídea assintomática?
**2**. Quem parece obter um maior benefício da revascularização para estenose carotídea assintomática, homens ou mulheres?
**1**. Não está claro se a revascularização carotídica é útil para a estenose carotídica assintomática.
**2**. Para a estenose carótida assintomática, os homens obtêm maior benefício da revascularização em comparação com as mulheres.
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Como a detecção de microêmbolos usando Doppler transcraniano pode ser útil em pacientes com estenose carotídea assintomática?
A detecção de microembolos usando Doppler transcraniano pode ser útil para a **estratificação de risco** em pacientes com estenose carótida assintomática.
