Diagnóstico e Manejo de AVCI cardioembólico

Question 1

Em comparação com qual medicação os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são pelo menos tão eficazes na prevenção de AVC em fibrilação atrial?

Answer 1

Varfarina

Question 2

Qual é uma alternativa potencial à anticoagulação oral em pacientes com fibrilação atrial?

Answer 2

Há evidências crescentes para apoiar a oclusão do apêndice atrial esquerdo como uma alternativa à anticoagulação oral em pacientes com fibrilação atrial.

Question 3

Como o tratamento é geralmente iniciado em pacientes com AVCI cardioembólico agudo tratados com anticoagulantes orais?

Answer 3

Em pacientes com AVCI cardioembólico agudo tratados com anticoagulantes orais, o tratamento geralmente é iniciado sem ponte com heparina ou heparina de baixo peso molecular.

Question 4

Por que uma avaliação diagnóstica completa é importante em pacientes com fibrilação atrial e AVCI apesar da anticoagulação?

Answer 4

Apesar da anticoagulação, uma avaliação diagnóstica completa é importante para descartar mecanismos alternativos, como doença de pequenos vasos ou aterosclerose da artéria grande, que não estão necessariamente relacionados à fibrilação atrial e, portanto, não significariam uma falha de anticoagulação.

Question 5

Além de biomarcadores atriais, que outros biomarcadores podem indicar um risco aumentado de tromboembolismo atrial?

Answer 5

Certos biomarcadores do apêndice atrial esquerdo podem indicar um risco aumentado de tromboembolismo atrial:
1. Morfologia do apêndice atrial esquerdo de alto risco
2. Redução da velocidade do fluxo do apêndice atrial esquerdo
3. Fibrose do apêndice atrial esquerdo

Question 6

Qual das seguintes características de um AVC agudo aumenta a probabilidade de que o AVC não seja visualizado na DWI de uma RM?
A. Uma localização do tronco cerebral
B. fonte cardioembólica
C. diâmetro maior que 2 cm
D. início maior que 12 horas antes da varredura
E. sintomas presentes no despertar

Answer 6

A. Uma localização do tronco cerebral.
Pacientes com acidente vascular cerebral de circulação posterior são 5 vezes mais propensos a ter acidente vascular cerebral negativo por imagem ponderada por difusão do que pacientes com acidente vascular cerebral de circulação anterior.

Question 7

Um destro de 74 anos acordou há 3 dias com produção verbal não fluente e fraqueza leve do braço direito e do lado direito do rosto. Seus déficits não melhoraram ou pioraram desde então. Ele inicialmente insistiu que os sintomas se resolveriam por conta própria, assim como no passado, mas quando ainda tinha problemas para levantar as coisas, concordou em procurar atendimento médico.

Imagem de qual das seguintes artérias é uma recomendação de classe 1 da American Heart Association/American Stroke Association?

A. carótida interna extracraniana
B. vertebral extracraniana
C. carótida interna intracraniana
D. vertebral intracraniana
E. cerebral média

Answer 7

A. carótida interna extracraniana

Devido à evidência convincente de revascularização em um paciente com estenose sintomática de alto grau da porção extracraniana da artéria carótida interna, a imagem dessa porção da artéria é uma recomendação de classe 1 da American Heart Association/American Stroke Association. A evidência de intervenção com as artérias vertebrais extracranianas ou artérias intracranianas é menos convincente.

Question 8

A fibrilação atrial paroxística deve ser detectada dentro de qual período de tempo após um AVC para que o benefício da anticoagulação supere o risco?

A. 3 semanas
B. 3 meses
C. 1 ano
D. 3 anos
E. desconhecido

Answer 8

E. desconhecido

A probabilidade de detectar fibrilação paroxística após um acidente vascular cerebral aumenta com o aumento da duração do monitoramento do ritmo cardíaco, mas não se sabe com que frequência a fibrilação atrial deve ocorrer para que o benefício da anticoagulação supere o risco.

Question 9

Crianças com doença falciforme devem ser rastreadas rotineiramente usando qual das seguintes modalidades de imagem?
A. cateter angiografia
B. angiografia por tomografia computadorizada
C. angiografia por ressonância magnética (MRA)
D. Doppler transcraniano
E. ecocardiografia transesofágica

Answer 9

D. Doppler transcraniano

Crianças com doença falciforme devem ser rastreadas rotineiramente com Doppler transcraniano. As velocidades elevadas da artéria cerebral média podem identificar as crianças com maior risco de acidente vascular cerebral, que devem ser tratadas com transfusões de intercâmbio que podem reduzir drasticamente seu risco de acidente vascular cerebral.

Question 10

Uma mulher de 58 anos com vários fatores de risco vascular se apresenta ao departamento de emergência 1 hora após o início da fraqueza do lado esquerdo. NIHSS é de 0. Qual dos seguintes déficits que não teriam sido medidos durante o teste NIHSS poderia ser uma indicação de trombólise IV neste paciente?
A. disartria
B. fraqueza da mão
C. negligência hemispacial
D. ataxia do membro
E. perda sensorial

Answer 10

B. fraqueza da mão

Embora pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo e uma baixa pontuação na Escala de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS) geralmente se recuperem sem trombólise, esses pacientes devem ser avaliados quanto à presença de um déficit incapacitante que justificaria o tratamento de trombólise. Isso inclui déficits não medidos pelo NIHSS, como fraqueza da mão e ataxia truncal/de marcha.

Question 11

Um homem de 57 anos se apresenta ao departamento de emergência às 7:00 da manhã depois de acordar às 6:30 da manhã com fraqueza do lado direito e dificuldades de linguagem expressiva. LKW quando foi dormir à meia-noite. NIHSS é de 10, e uma tomografia computadorizada da cabeça não mostra hemorragia aguda. Supondo que ele atenda a outros critérios de inclusão e exclusão para trombólise IV, qual dos seguintes achados adicionais de imagem é necessário para administrar trombolíticos IV a este paciente?
A. proporção favorável do volume da penumbra em comparação com o volume do core
B. falta de alterações isquêmicas precoces
C. nenhum achado adicional de imagem é necessário
D. oclusão de um grande vaso intracraniano
E. os trombolíticos não devem ser administrados independentemente de achados adicionais de imagem

Answer 11

A. proporção favorável do volume da penumbra em comparação com o volume do core

Este paciente está fora da janela tradicional para trombólise IV desde que foi bem conhecido pela última vez 7 horas antes, mas ele ainda pode ser um candidato a trombólise com base na janela do tecido se a imagem demonstrar que o núcleo do infarto é pequeno em relação à região do tecido hipoperfuso ainda em risco. Esta é a base para protocolos de imagem “wake-up” que permitem que os pacientes sejam tratados até 9 horas após o último bem conhecido.

Question 12

Qual dos seguintes resultados está associado ao uso de uma unidade de acidente vascular cerebral móvel?

A.Uma maior taxa de hemorragia intracraniana
B. aumentou a probabilidade de administrar trombolíticos para stroke mimics
C. menores despesas
D. mais pacientes tratados com trombólise na primeira hora após o AVC
E. reduziu as disparidades no tratamento do AVC agudo

Answer 12

D. mais pacientes tratados com trombólise na primeira hora após o AVC

Como as unidades móveis de acidente vascular cerebral podem fornecer ativador de plasminógeno de tecido recombinante (rtPA) no local, o tratamento na primeira hora após o início do acidente vascular cerebral é 10 vezes mais provável de ocorrer do que com o cuidado habitual em um departamento de emergência. Como o tratamento por unidades móveis de acidente vascular cerebral envolve avaliação do paciente e leitura de TC por especialistas em AVC, nem o sangramento nem o uso inadequado de trombolíticos são aumentados em relação aos cuidados usuais.

Question 13

Um paciente de repente desenvolveu afasia e hemiparesia direita 50 minutos antes durante um exame de manutenção de cuidados de saúde. Não existem contra-indicações para a trombólise IV. Qual das seguintes abordagens para a administração de terapia trombolítica IV é mais apropriada?
A. administrar terapia trombolítica IV em uma dose reduzida se a imagem mostrar oclusão de grandes vasos e o tratamento endovascular pode ser iniciado dentro de 3 horas após o início do sintoma
B. administrar terapia trombolítica IV na dose completa, independentemente da viabilidade e do momento do tratamento endovascular
C. decisões sobre a terapia trombolítica IV baseada na contagem de plaquetas
D. Atrasar o tratamento com trombólise IV até que um estudo de imagem vascular tenha sido concluído
E. Segurar a terapia trombolítica IV se a imagem mostrar oclusão de grandes vasos e o tratamento endovascular pode ser iniciado dentro de 3 horas após o início dos sintomas

Answer 13

B. administrar terapia trombolítica IV na dose completa, independentemente da viabilidade e do momento do tratamento endovascular.

Embora alguns estudos tenham sugerido que a eficácia do tratamento endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo não é aumentada pela administração de terapia trombolítica IV a pacientes elegíveis para isso, outros estudos sugeriram o contrário. Uma meta-análise recente não conseguiu demonstrar não inferioridade para terapia puramente endovascular. A melhor prática atual ainda é administrar terapia trombolítica intravenosa a todos os pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo que sejam elegíveis para isso, independentemente de a terapia endovascular estar planejada.

Question 14

A eficácia da terapia endovascular é desconhecida em pacientes com AVCI agudo que têm quais dos seguintes atributos?
A. fibrilação atrial crônica
B. combinação de diabetes e acidente vascular cerebral anterior
C. NIHSS > 18
D. NIHSS < 6
E. FOP

Answer 14

D. NIHSS < 6

A maioria dos ensaios de terapia endovascular para AVC isquêmico agudo excluiu pacientes com uma pontuação NIHSS inferior a 6, portanto, a eficácia da terapia endovascular não foi estabelecida neste cenário.

Question 15

Uma mulher de 71 anos com hipertensão é admitida com um AVCI. A telemetria cardíaca revela fibrilação atrial. A ecocardiografia transesofágica mostra aumento do atrial esquerdo e estenose grave da válvula mitral. O tratamento crônico com qual dos seguintes agentes antitrombóticos é indicado para a prevenção secundária de AVC neste paciente?
A. apixaban
B. aspirina
C. dabigatran
D. rivaroxaban
E. varfarina

Answer 15

E. Varfarina

Embora os anticoagulantes orais diretos tenham demonstrado ser pelo menos tão eficazes e seguros (ou seja, menor risco de hemorragia intracraniana) do que a varfarina em pacientes com fibrilação atrial não valvar, pacientes com fibrilação atrial valvar (ou seja, estenose da válvula mitral moderada a grave ou substituição mecânica da válvula) foram excluídos dos ensaios desses agentes. Além disso, foi demonstrado que o dabigatrano aumenta tanto o tromboembolismo quanto as complicações hemorrágicas em comparação com a varfarina em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas. Assim, a varfarina é o tratamento antitrombótico de escolha em pacientes com fibrilação atrial valvar.

Question 16

Qual dos seguintes é um biomarcador de disfunção atrial que pode estar associado ao aumento do risco de AVCI e ao aumento da taxa de detecção de FA após AVC criptogênico?
A. prolapso da válvula mitral na ecocardiografia
B. plasma N-terminal pro b-tipo natriurético peptídeo
C. contrações ventriculares prematuras em Holter monitorando
D. troponina sérica T
E. onda U na eletrocardiografia

Answer 16

B. plasma N-terminal pro b-tipo natriurético peptídeo

A presença de disfunção atrial em pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico pode identificar um subconjunto de pacientes com risco aumentado de acidente vascular cerebral recorrente. Vários biomarcadores para disfunção atrial foram identificados, como aumento do atrial esquerdo, contrações atriais prematuras frequentes, fibrose atrial e peptídeo natriurético pro-tipo b N-terminal.

Question 17

Em um paciente com AVCI que se descobre ter um FOP, qual dos seguintes achados em estudos de diagnóstico aumenta a probabilidade de que o FOP seja patogênico em vez de incidental?
A. aneurisma do septo atrial
B. dissecção da artéria carótida interna
C. hipertrofia ventricular esquerda
D. pequeno shunt da direita para a esquerda
E. localização do infarto subcortical

Answer 17

A. aneurisma do septo atrial

Como o forame oval patenteado (PFO) é encontrado em aproximadamente um quarto da população em geral, é importante determinar a probabilidade de que um PFO seja patogênico ao considerar o tratamento em pacientes com acidente vascular cerebral. É mais provável que a PFO seja patogênica naqueles com um grande shunt, aneurisma do septo atrial associado ou ambos, bem como em pacientes jovens sem fatores de risco vascular convencionais que têm acidente vascular cerebral cortical criptogênico.

Question 18

A anticoagulação de curto prazo é indicada para pacientes com AVCI e quais das seguintes condições associadas?
A. ateroma do arco aórtico maior que 4 mm no tamanho
B. mixoma atrial
C. endocardite infecciosa
D. disfunção ventricular esquerda com trombo
E. IAMSSST

Answer 18

D. disfunção ventricular esquerda com trombo.

O trombo ventricular esquerdo está associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral, embolia sistêmica e morte, e existem evidências de que a anticoagulação pode reduzir o risco desses eventos. As diretrizes atuais recomendam a terapia com antagonista da vitamina K por pelo menos 3 meses; existe suporte limitado para o uso de anticoagulantes orais diretos.

Question 19

Qual das seguintes condições subjacentes deve ser considerada em um paciente adulto sem fatores de risco ateroscleróticos que tenha AVCI no cenário da dissecção aguda da aorta ascendente?
A. abuso de heroína
B. Doença de Kawasaki
C. Síndrome de Marfan
D. FOP
E. púrpura trombocitopênica trombótica

Answer 19

C. Síndrome de Marfan

Além da hipertensão e aterosclerose, vários distúrbios genéticos, do tecido conjuntivo e inflamatórios podem aumentar o risco de dissecção aórtica ascendente. Estas incluem condições como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Turner, arterite de células gigantes e sífilis.

Question 20

Uma mulher de 70 anos se apresenta ao departamento de emergência porque 2 horas antes ela de repente desenvolveu uma inclinação facial direita, fraqueza do braço direito e dificuldade em chegar a palavras. Os sintomas se resolveram completamente em 45 minutos. Ela tem histórico de hipertensão e hiperlipidemia, mas não toma medicamentos. Ela tem fumado um maço de cigarros por dia nos últimos 50 anos. Sua pressão arterial é de 150/90 mm Hg, seu exame neurológico é normal e uma RM mostra áreas dispersas de aumento do sinal T2 consistente com isquemia crônica, mas nenhuma evidência de isquemia aguda. A ultrassonografia da carótida mostra 40% a 60% de estenose da artéria carótida interna esquerda. Além de iniciar o tratamento para hipertensão e hiperlipidemia, qual regime de medicação seria mais apropriado?
A. aspirina sozinha
B. aspirina mais clopidogrel
C. aspirina mais varfarina
D. clopidogrel sozinho
E. varfarina sozinha

Answer 20

B. aspirina mais clopidogrel

As diretrizes de 2021 da American Heart Association/American Stroke Association afirmam que, para pacientes com menor recente (escore da National Institutes of Health Stroke Scale de ≤3) acidente vascular cerebral isquêmico não cardioembólico ou ataque isquêmico transitório de alto risco (ABCD2 [idade, pressão arterial, características clínicas, duração, diabetes] escore ≥4), terapia antiplaquetária dupla (especificamente, aspirina mais clopidogrel) deve ser iniciada precocemente, idealmente dentro de 12 a 24 horas do início do sintoma e pelo menos dentro de 7 dias após o início, e continuada por 21 a 90 dias, seguida de terapia antiplaquetária única, para reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquêmico recorrente. A dupla terapia antiplaquetária com aspirina e ticagrelor é outra opção, mas está associada a um maior risco de sangramento grave.

Question 21

Qual tendência nas últimas décadas é a principal justificativa para a realização de um novo ensaio clínico de endarterectomia carotídica para estenose carotídea de alto grau assintomática?
A. avanços na terapia clínica intensiva
B. melhorias no design do estudo e análise estatística
C. aumento da prevalência de obesidade
D. redução da prevalência de acidente vascular cerebral
E. refinamentos na técnica cirúrgica

Answer 21

A. avanços na terapia clínica intensiva

Quando os ensaios iniciais de endarterectomia foram conduzidos, as estatinas não foram comumente usadas, a hipertensão foi tratada de forma menos agressiva do que é agora, alvos para outros fatores de risco não foram especificados e menos opções de gerenciamento estavam disponíveis para alguns desses fatores de risco. A redução absoluta do risco demonstrada nesses ensaios foi baixa, e é possível que os avanços subsequentes na terapia médica intensiva possam eliminar ou até mesmo reverter o benefício que foi encontrado anteriormente

Question 22

Qual é a principal razão pela qual a redução absoluta do risco foi muito maior em estudos de endarterectomia para estenose carotidea sintomática de alto grau do que em estudos de endarterectomia para estenose assintomática de alto grau?
A. diferenças no manejo clínico entre os estudos assintomáticos e sintomáticos
B. diferenças na técnica cirúrgica entre os estudos assintomáticos e sintomáticos
C. menor risco basal de AVC em pacientes com estenose assintomática
D. menor risco de complicações cirúrgicas em pacientes com estenose sintomática
E. eficácia reduzida do manejo clínico em pacientes com estenose sintomática

Answer 22

C. menor risco basal de AVC em pacientes com estenose assintomática.

A redução relativa do risco resultante da endarterectomia para estenose carotídea de alto grau não foi muito diferente nos estudos de estenose assintomática do que era nos estudos de estenose sintomática, mas o risco basal de acidente vascular cerebral em pacientes assintomáticos foi muito menor, traduzindo-se em uma redução de risco absoluto muito menor.

Question 23

No CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), o maior estudo randomizado até o momento comparando a endarterectomia carotídea a angioplastia carotídea com stent, **a endarterectomia foi associada a um aumento estatisticamente significativo em qual das seguintes? **
A. morte
B. infarto do miocárdio perioperatório
C. AVC perioperatório
D. AVC ipsilateral pós-procedimento
E. o desfecho primário do estudo, que foi qualquer AVC periprocedimental, IAM ou morte, ou AVC ipsilateral pós-procedimento

Answer 23

B. infarto do miocárdio perioperatório

No CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), a endarterectomia foi associada a um aumento estatisticamente significativo no infarto do miocárdio perioperatório e uma diminuição estatisticamente significativa no acidente vascular cerebral perioperatório, sem diferença estatisticamente significativa na morte ou no desfecho primário do estudo, que foi qualquer acidente vascular cerebral periprocedural, infarto do miocárdio ou morte, ou acidente vascular cerebral ipsilateral pós-procedimento.

Question 24

Qual tratamento é indicado em um homem de 68 anos que sofreu um AVCI frontoparietal direito e descobriu que tem 80% de estenose da ACM direita, sem estenose hemodinamicamente significativa em outros lugares?
A. medicamento antiplaquetário
B. apixabana
C. cirurgia de bypass extracraniano-intracraniano
D. stent da artéria cerebral média direita
E. varfarina

Answer 24

A. medicamento antiplaquetário

As diretrizes atuais recomendam o manejo médico intensivo, incluindo medicamentos antiplaquetários. No ensaio SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis), o regime antiplaquetário foi uma combinação de aspirina e clopidogrel por 90 dias, seguido apenas de aspirina.

Question 25

Um homem de 75 anos com hipertensão e comprometimento cognitivo é submetido a RM cerebral, que revela 02 áreas redondas de 5 mm de hipointensidade do sinal no GRE na SB hemisférica cerebral que são isointensas no FLAIR e T1 e DWI.
Qual dos seguintes fenótipos radiográficos de doença cerebral de pequenos vasos esse paciente provavelmente tem?
A. lacuna
B. de microsangramento cerebral de suposta origem vascular
C. pequeno infarto subcortical recente
D. hiperintensidade da SB
E. espaços perivasculares alargados

Answer 25

B. de microsangramento cerebral de suposta origem vascular

Seis fenótipos radiográficos de doença cerebral de pequenos vasos incluem infarto subcortical pequeno recente, hiperintensidade da substância branca, lacuna de origem vascular presumida, espaços perivasculares alargados, microhorramento cerebral e atrofia cerebral. A descoberta de pequenas áreas de hipointensidade do sinal em sequências sensíveis ao sangue (eco recuperado por gradiente [GRE], imagens ponderadas pela suscetibilidade [SWI], imagens ponderadas por T2*) que são isointensas na recuperação de inversão ponderada por fluido (FLAIR) ponderada por T1 e atenuada por difusão e imagens por difusão é consistente com o microhangramento cerebral.

Question 26

Qual das seguintes é a localização mais comum de infartos lacunares?
A. cerebelo
B. medula
C. mesencéfalo
D. putamen
E. SB subcortical

Answer 26

D. putamen

Os infartos lacunares são pequenos infartos subcorticais comumente devidos à doença de pequenos vasos. Os locais mais comuns em ordem decrescente de frequência são o putamen, o caudado, o tálamo, o pons, a cápsula interna e a substância branca subcortical.

Question 27

Um homem de 82 anos com hiperlipidemia tem 02 episódios de 20 minutos de perda sensorial e parestesias envolvendo o braço direito. A RM do cérebro demonstra SSC envolvendo sulcos do lobo parietal esquerdo, bem como um microsangramento occipital direito.
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A. malformação arteriovenosa
B. angiopatia amilóide cerebral
C. arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos subcortical e leucoencefalopatia (CADASIL)
D. hemorragia intracerebral hipertensiva
E. infarto cerebral remoto com convulsão

Answer 27

B. angiopatia amilóide cerebral

Este paciente com episódios neurológicos focais transitórios e evidências de imagem de um microsangramento cortical e siderose superficial atende aos critérios para provável angiopatia amilóide cerebral.

Question 28

Quais dos seguintes são mais comuns em pacientes com AVC do que em pacientes com trombose venosa cerebral?
A. déficits focais bilaterais
B. cefaleia
C. letargia e confusão
D. convulsões
E. sintomas máximos no início

Answer 28

E. sintomas máximos no início

Os déficits focais que ocorrem em pacientes com trombose venosa cerebral são frequentemente progressivos, enquanto aqueles que ocorrem em pacientes com acidentes vasculares cerebrais arteriais são mais frequentemente máximos no início. Dores de cabeça, convulsões, déficits focais bilaterais e encefalopatia subaguda com letargia e confusão são mais comuns com trombose venosa cerebral do que com acidentes vasculares cerebrais.

Question 29

Uma mulher de 34 anos em uso de contraceptivo oral combinado estrogênio-progesterona desenvolveu uma cefaleia há 4 dias e vem piorando gradualmente. Ela notou fraqueza da perna direita ao acordar esta manhã, que também está piorando. Seu exame revela fraqueza leve na perna direita, e as imagens mostram um trombo no SSS, com uma pequena região de hemorragia no córtex frontal esquerdo paramediano. Qual dos seguintes tratamentos seria mais apropriado?
A. concentrado de complexo de protrombina ativada
B. heparina de baixo peso molecular
C. protamina
D. vitamina K
E. varfarina

Answer 29

B. heparina de baixo peso molecular

As diretrizes atuais para o tratamento da trombose venosa cerebral recomendam o início da anticoagulação parenteral com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular antes da transição para anticoagulantes orais, mesmo quando há hemorragia intracerebral concomitante. Uma meta-análise sugeriu uma tendência não significativa para melhorar os resultados funcionais e a mortalidade com heparina de baixo peso molecular em relação à heparina não fracionada, sem diferença nas taxas de sangramento.

Question 30

Qual das seguintes modalidades de tratamento é recomendada para pacientes com TVC devido a trombocitopenia trombótica imune induzida pela vacina?
A. aspirina
B. clopidogrel
C. heparina
D. IV imunoglobulina (IVIg) e anticoagulação sem heparina
E. ticagrelor

Answer 30

D. IV imunoglobulina (IVIg) e anticoagulação sem heparina

Com base em dados de pacientes com trombocitopenia induzida por heparina, as diretrizes atuais recomendam que pacientes com trombocitopenia trombótica imunológica induzida por vacina sejam tratados com anticoagulação não heparina e IVIg. Medicamentos antiplaquetáticos devem ser evitados.

Question 31

As dissecções traumáticas da artéria vertebral geralmente envolvem qual dos seguintes segmentos arteriais?
A. V1 (pré-foraminal)
B. V2 (processos transversos de C6 a C2)
C. V3 (processo transverso de C2 para foramen magnum)
D. V4 (intracraniano)

Answer 31

C. V3 (processo transverso de C2 para foramen magnum)

As dissecções traumáticas da artéria vertebral afetam mais comumente o segmento V3 da artéria vertebral, que se estende desde o processo transversal de C2 até o forame magnum na base do crânio. As dissecções espontâneas da artéria vertebral geralmente envolvem o segmento V3 ou o segmento V2 mais proximal pertencente aos processos transversais de C6 a C2.

Question 32

Qual dos seguintes distúrbios do tecido conjuntivo é mais provável em um paciente jovem adulto com dissecção da artéria cervical após um pequeno trauma?
A. deficiência de α1-antitripsina
B. alterações do tecido conjuntivo sem doença hereditária
C. Síndrome de Marfan
D. sem distúrbio do tecido conjuntivo
E. síndrome vascular de Ehlers-Danlos tipo IV

Answer 32

B. alterações do tecido conjuntivo sem doença hereditária

Quase todos os pacientes com dissecção da artéria cervical têm anormalidades esqueléticas, cutâneas, craniofaciais ou oculares sugestivas de anormalidades do tecido conjuntivo sem uma doença hereditária estabelecida do tecido conjuntivo. Menos de 2% dos pacientes com dissecção da artéria cervical têm uma doença monogênica do tecido conjuntivo, como a síndrome vascular de Ehlers-Danlos. Isso sugere que a dissecção da artéria cervical é uma doença multifatorial com fatores ambientais servindo como potenciais gatilhos em pacientes que têm uma predisposição genética.

Question 33

Qual dos seguintes é um fator predisponente para a dissecção espontânea da artéria cervical?
A. diabetes mellitus
B. hiperlipidemia
C. obesidade
D. idade mais avançada
E. uso de contraceptivo oral

Answer 33

E. uso de contraceptivo oral

Além de fatores ambientais e anormalidades do tecido conjuntivo, vários outros fatores predisponentes foram associados à dissecção espontânea da artéria cervical, incluindo uso de contraceptivos orais, enxaqueca, infecção recente e gravidez ou período pós-parto.

Question 34

Qual das seguintes afirmações sobre o tratamento da dissecção espontânea da artéria cervical é melhor apoiada pelas evidências atualmente disponíveis?
A. anticoagulação é superior à terapia antiplaquetária
B. A terapia antiplaquetária é superior à anticoagulação
C. As intervenções endovasculares são superiores à terapia antitrombótica
D. não existe diferença significativa entre a terapia antiplaquetária e a anticoagulação
E. não existe diferença significativa entre as intervenções endovasculares e a terapia antitrombótica

Answer 34

D. não existe diferença significativa entre a terapia antiplaquetária e a anticoagulação

Os melhores dados disponíveis sugerem que não há diferença entre a terapia antiplaquetária e a anticoagulação na prevenção do acidente vascular cerebral em pacientes com dissecção espontânea da artéria cervical (extracraniana). Fatores como a presença de trombo intraluminal e o tamanho do infarto podem afetar a decisão. As intervenções endovasculares para a dissecção da artéria cervical são apoiadas apenas por evidências de baixo nível. Nenhum ensaio controlado randomizado comparou o endovascular ao manejo médico; assim, tal tratamento é tipicamente reservado para pacientes com eventos isquêmicos recorrentes, apesar da terapia antitrombótica.

Question 35

Qual das seguintes apresentações de AVC isquêmico é mais comum em crianças do que em adultos?
A. afasia
B. diplopia
C. hemiparese
D. negligência
E. convulsão

Answer 35

E. convulsão

A maioria dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos agudos em crianças e adultos apresenta déficits neurológicos focais. No entanto, as crianças são mais propensas do que os adultos a apresentar convulsões, início de sintomas de gagueira ou queixas de dor de cabeça como parte da síndrome do acidente vascular cerebral. Este é um dos fatores que contribuem para o diagnóstico incorreto precoce em crianças.

Question 36

Qual das seguintes é a causa mais comum de AVC em uma criança anteriormente saudável?
A. doença cardíaca adquirida
B. arteriopatia cerebral focal
C. trombofilia hereditária
D. aterosclerose intracraniana
E. FOP

Answer 36

B. arteriopatia cerebral focal

Arteriopatias cerebrais agudas ou crônicas são identificadas em até metade das crianças com acidente vascular cerebral isquêmico. Uma arteriopatia cerebral focal aguda, unilateral e monofásica é a causa mais comum de acidente vascular cerebral isquêmico em uma criança previamente saudável. Presume-se que essas arteriopatias cerebrais focais sejam de natureza inflamatória com base na imagem da parede do vaso, embora a dissecção intracraniana também possa estar presente.

Question 37

Após 1 ano de tratamento para prevenção primária de AVC, uma criança de 15 anos com doença falciforme está interessada em interromper a terapia transfusional de troca. As velocidades da ACM no Doppler transcraniano se normalizaram, e uma RM cerebral e ARM não mostram infartos cerebrais silenciosos nem arteriopatia.
Qual das seguintes estratégias de manejo pode ser apropriada como substituto da terapia transfusional de intercâmbio?
A. aspirina
B. continua a terapia de troca de transfusão, nenhuma substituição deve ser considerada
C. hidroxiureia na dose máxima tolerada
D. terapia de transfusão simples
E. transplante de células-tronco

Answer 37

C. hidroxiureia na dose máxima tolerada

A terapia de transfusão regular reduz o risco de acidente vascular cerebral em crianças com doença falciforme e arteriopatia (conforme definido por velocidades elevadas da artéria cerebral média no Doppler transcraniano) em 92%. O estudo TWiTCH (TCD With Transfusions Changing to Hydroxyurea) demonstrou que pacientes selecionados com normalização das velocidades de Doppler transcraniano após um período de terapia transfusional poderiam fazer a transição com segurança para hidroxiureia. Embora a terapia transfusional contínua seja uma opção, ela acarreta um risco maior de complicações, como sobrecarga de ferro e infecção. Após um ano de terapia transfusional crônica, uma ressonância magnética cerebral e uma angiografia de RM intracraniana (MRA) devem ser feitas para excluir arteriopatia ou infartos cerebrais silenciosos. Se uma criança atender a esses critérios, os provedores devem discutir com as famílias se o tratamento com hidroxiureia é preferível.

Question 38

Uma criança de 8 anos teve um AVCI envolvendo o território da ACP esquerda. A criança não tem doença falciforme, e a avaliação não revela nenhuma fonte cardioembólica ou distúrbio de coagulação.
Qual dos seguintes tratamentos deve ser iniciado para a prevenção secundária de AVC?
A. apixabana
B. aspirina
C. clopidogrel
D. enoxaparina
E. plasmaférese

Answer 38

B. aspirina

As diretrizes recomendam aspirina para prevenção secundária de acidente vascular cerebral em crianças com acidente vascular cerebral isquêmico que não têm doença falciforme ou uma fonte cardioembólica.

Question 39

O AVC isquêmico arterial perinatal agudo é mais provável de se apresentar com qual das seguintes manifestações clínicas?
A. sucção anormal
B. hemiparesia
C. convulsões motoras focais D. espasmos infantis
E. choro fraco

Answer 39

C. convulsões motoras focais

As convulsões motoras focais e a encefalopatia são as manifestações clínicas mais comuns do acidente vascular cerebral isquêmico na infância.

Question 40

Qual dos seguintes parâmetros tem a maior **correlação positiva com o risco de ruptura de um aneurisma intracraniano não roto?
**
A. idade no início da menarque
B. frequência de uso de maconha
C. número de aneurismas intracranianos não rotos adicionais
D. quantidade de cigarros fumados por dia
E. tamanho do aneurisma

Answer 40

E. tamanho do aneurisma

O risco de ruptura aneurismal aumenta com o aumento do tamanho do aneurisma. Uma análise agrupada de seis estudos prospectivos não encontrou nenhum efeito do sexo, do uso do tabaco ou da presença de múltiplos aneurismas sobre o risco de ruptura aneurismal. Não há evidências de que o uso de maconha ou a idade no início da menarca afetem o risco de ruptura aneurismal.

Question 41

No estudo multicêntrico ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations), a incidência de morte ou AVC sintomático foi menor em pacientes tratados com qual das seguintes abordagens?
A. manejo clínico conservador
B. embolização
C. embolização seguida de microcirurgia
D. microcirurgia
E. radioterapia estereotática

Answer 41

A. manejo clínico conservador

O ensaio multicêntrico ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations) foi interrompido precocemente quando uma análise provisória mostrou que a incidência de morte ou acidente vascular cerebral sintomático foi menor em pacientes tratados com tratamento médico conservador do que com abordagens intervencionistas

Question 42

Durante o período pós-AVC agudo, qual das seguintes intervenções de reabilitação foi demonstrada para melhorar o resultado?
A. Abraçar o tornozelo
B. terapia motora induzida por restrição
C. triagem de disfagia
D. terapia de linguagem de alta dose
E. fisioterapia de alta intensidade iniciada dentro de 72 horas

Answer 42

C. triagem de disfagia

A avaliação da deglutição para triagem de disfagia no ambiente de acidente vascular cerebral agudo demonstrou estar associada a um risco reduzido de pneumonia, dependência e morte. Até o momento, a mobilização muito precoce e a terapia de alta intensidade no período agudo não foram demonstradas como benéficas; na verdade, os dados disponíveis sugerem que tais intervenções podem ser prejudiciais. Outros objetivos de reabilitação no período agudo incluem o início seguro da mobilização; prevenção de complicações musculoesqueléticas, pulmonares e cutâneas; e preparação para a próxima fase de reabilitação.

Question 43

Qual dos seguintes medicamentos demonstrou ser prejudicial à recuperação no início do período pós-AVC? A. fluoxetina
B. hidralazina
C. levetiracetam
D. fenitoína
E. sertralina

Answer 43

D. fenitoína

Dados clínicos e animais demonstraram que várias classes de medicamentos são prejudiciais à recuperação quando administrados no período agudo após o acidente vascular cerebral. Estes incluem os medicamentos antiepilépticos fenitoína e fenobarbital, benzodiazepínicos, medicamentos antipsicóticos de primeira geração e medicamentos anti-hipertensivos de ação central.

Question 44

No momento da alta de uma estadia típica de internação de 1 a 3 semanas, os pacientes com AVC são mais propensos a ver o maior progresso e independência em qual das seguintes atividades?
A. tomar banho e chuveiro
B. vestir
C. preparação de refeições
D. usando o banheiro
E. andando

Answer 44

E. andando

A maioria dos pacientes com acidente vascular cerebral verá melhora funcional durante uma internação hospitalar. O progresso e a independência com a caminhada e a mobilidade são mais comuns do que com as atividades de vida diária e autocuidado.

Question 45

Qual das seguintes estratégias, além da terapia de exercícios padrão, é melhor apoiada por evidências para melhorar a recuperação motora após o acidente vascular cerebral?
A. terapia de fatores estimulantes de colônias de granulócitos
B. estimulação do nervo vago
C. implantada robótica
D. administração de células-tronco
E. estimulação magnética transcraniana

Answer 45

B. estimulação do nervo vago

As estratégias com os melhores dados até o momento para melhorar a recuperação motora são estimulação do nervo vago implantado e estimulação de corrente contínua transcraniana em conjunto com a terapia de exercícios padrão. As outras estratégias listadas têm resultados mistos ou negativos.

Question 46

1. O que é forame oval patente (FOP)?
2. Podemos sempre associar o FOP se presente como causa do AVC isquemico? Justifique.
3. Como deve ser a avaliação do FOP para definir se ele é ou não a causa do AVC isquêmico?

Answer 46

1. O FOP é um defeito congênito do septo atrial prevalente em aproximadamente 1/4 da população e está associado a uma comunicação direita-esquerda, que se intensifica na manobra de Valsalva.
2. Não. Quando temos uma AVCI embólico em um paciente com FOP, ele pode ou não ser a causa do AVCI.
3. Deve ocorrer a avaliação de outras possíveis causas de AVCI, checagem das características do FOP e classificação de risco (RoPE score e escala de PASCAL) que estimam a probabilidade da embolia paradoxal através de um FOP como o mecanismo do AVCI.

Question 47

4. O que é o score de RoPE?

Answer 47

1. A sigla RoPE score vem do inglês “Risk of Paradoxal Embolic”, é uma graduação que estima a probabilidade do FOP ser incidental ou patogênico no contexto do AVCI aparentemente sem causa identificada.
   Pontuamos 01 para cada item; se não houver história de HAS, DM, AVCI ou AIT, tabagismo; 01 ponto se o infarto for cortical; Pontuamos 05 pontos para idade entre 18-29 anos, 04 pontos 30-39, 03 pontos 40-49, 02 pontos 50-59, 01 ponto para 60-69 e não pontuamos idades ≥ 70 anos.
   A pontuação máxima seria de 10 pontos ( < 30 anos, sem HAS ou DM, sem histórico de AVCI ou AIT, não TBG e infarto cortical), sendo que se ≥07 aumenta a probabilidade de associação causal e a pontuação mínima de 0 pontos (≥70 anos com HAS, DM, AVCI prévio, TBG e sem infarto cortical).
   Em média a fração atribuível ao FOP (%) (esta no IC de 95%) para pontuações de 0 a 3 é de 0%, 4 é de 38%, 5 é de 34%, 6 é de 62%, 7 é de 72%, 8 é de 84%, 9 a 10 é de 88%.

Question 48

5. O que é a classificação de PASCAL?

Answer 48

A sigla da classificação de PASCAL vem do inglês “PFO-associated stroke causal likelihood”. Esse sistema de classificação estima a probabilidade do AVCI estar associado ao FOP em pacientes com infarto embólico e sem outras fontes detectadas para o AVCI.
É utilizada a pontuação de RoPE combinada com fatores anatômicos e clínicos; tamanho do shunt, aneurisma do septo atrial e tromboembolismo venoso.
A Fonte de embolia é classificada como de MUITO ALTO RISCO se houver FOP com um trombo associado; ALTO RISCO se FOP concomitante a TEP ou TEV antes do AVCI + FOP com aneurisma de septo atrial ou FOP de alta condutancia; MÉDIO RISCO se FOP com aneurisma de septo atrial ou alta condutancia; BAIXO RISCO se FOP de baixa condutancia e sem aneurisma de septo atrial. Associado a pontuação de RoPE para definir a probabilidade se é baixa ou alta.
Após categorizando a probabilidade do AVCI ser causado pelo FOP como improvável, possível, provável e altamente provável ou definitiva.

Question 49

Qual ferramenta diagnóstica é sugerida como superior ao ECOTT no diagnóstico de shunt cardíaco direito-esquerdo?

Answer 49

Evidências sugerem que o doppler transcraniano é superior à ecocardiografia transtorácica no diagnóstico de um shunt cardíaco da direita para a esquerda.

Question 50

Qual modalidade de imagem fornece a melhor visualização de FOP e anormalidades associadas?

Answer 50

A ecocardiografia transesofágica fornece as melhores visualizações do septo e, portanto, é melhor na visualização da PFO e das anormalidades associadas, como aneurisma do septo atrial.

Question 51

Quais são as opções de tratamento recomendadas para prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC criptogênico no contexto de um FOP?

Answer 51

Em pacientes com AVCI criptogênico no cenário de um FOP, o tratamento clínico e, em alguns casos, cirúrgico é recomendado para a prevenção secundária do AVCI. Porém, na ausência de outra indicação de anticoagulação, a terapia antiplaquetária pode ser razoável para a prevenção secundária.

Question 52

O que constitui a prevenção secundária de AVC no contexto de aterosclerose da aorta?

Answer 52

A prevenção secundária do AVCI no cenário da aterosclerose de arco aórtico consiste em modificação de fatores de risco, terapia com estatina de alta potência e terapia antiplaquetária.

Question 53

Liste algumas condições associadas a dissecções aórticas espontâneas.

Answer 53

Dissecções aórticas espontâneas podem ser vistas em pacientes com síndrome de Marfan, aneurisma ou dissecção da aorta torácica familiar, válvula aórtica bicúspide, síndrome aneurismática de Loeys-Dietz e síndrome vascular de Ehlers-Danlos (síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV).

Question 54

1. Qual é a relação entre insuficiência cardíaca sistólica e risco de AVC isquêmico?
2. Por que o monitoramento prolongado do ritmo cardíaco é importante em pacientes com AVC isquêmico e fração de ejeção baixa?
3. Por quanto tempo a anticoagulação deve ser continuada em pacientes com fração de ejeção baixa e evidência de trombo no ventrículo esquerdo?
4. Qual é a necessidade de estudos clínicos sobre DOACs em pacientes com disfunção ventricular esquerda e AVCI?
5. Quando é particularmente alto o risco de AVCI em pacientes com IAM? Por quanto tempo deve ser iniciada a anticoagulação em pacientes com IAM e trombo no VE?

Answer 54

1. Em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, estudos mostraram um risco aumentado de AVCI com baixa fração de ejeção ventricular esquerda.

2. Em pacientes com AVCI e baixa fração de ejeção, o monitoramento prolongado do ritmo cardíaco é importante para procurar FA que levaria à terapia anticoagulante.

3. No contexto de uma FE baixa e evidência de um trombo no VE com ou sem AVCI, os pacientes devem receber pelo menos 3 meses de anticoagulação com varfarina e até que a imagem cardíaca repetida mostre resolução do trombo.

4. Estudos clínicos são necessários para testar a segurança e eficácia dos DOACs quando comparados à aspirina em pacientes com disfunção de VE, particularmente aqueles com baixa FE e com AVCI.

5. Há um risco aumentado de AVCI em pacientes com IAM, e esse risco é particularmente alto nas primeiras 12 semanas após o IAM. Se IAM e trombo no VE com ou sem AVCI, o tratamento anticoagulante deve ser iniciado por pelo menos 3 meses enquanto se aguarda a resolução do trombo na imagem cardíaca de acompanhamento.

Question 55

Liste patologias valvulares associadas a um aumento no risco de AVCI.

Answer 55

As patologias valvulares associadas ao aumento do risco de AVCI são válvulas cardíacas protéticas, doença cardíaca reumática e endocardite infecciosa e não infecciosa.

Question 56

1. O que devemos afastar em paciente com AVCI e válvula bioprotérica?
2. É recomendado utilizar DOACs em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas?

Answer 56

1. Em pacientes com AVCI no contexto de uma válvula bioprotética, é necessária uma avaliação diagnóstica para excluir a falha valvar, trombose ou infecção como etiologia.
2. Anticoagulantes orais diretos não são recomendados em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas.

Question 57

1. Qual é o tratamento em pacientes com endocardite marântica no contexto do câncer?
2. Qual é o tratamento em pacientes com endocardite de Libman-Sacks?

Answer 57

1. Em pacientes com endocardite marântica no contexto do câncer, o tratamento envolve o manejo da malignidade subjacente, bem como a terapia antitrombótica.
2. Em pacientes com AVCI no cenário da endocardite de Libman-Sacks, as diretrizes sugerem anticoagulação com heparina ou HBPM em vez de anticoagulação oral, se considerada segura, mas essas sugestões carecem de evidências de suporte de alto nível.