Trombólise Flashcards
Em pacientes submetidos a terapia fibrinolítica, os médicos devem estar preparados para tratar possíveis efeitos adversos de emergência, incluindo complicações hemorrágicas e angioedema que podem causar obstrução parcial das vias aéreas.
- Quais são os exames solicitados em caso de hemorragia intracraniana detectada?
- Qual o hemocomponente de escolha em caso de hemorragia intracraniana detectada?
- Além do hemocomponente, quais outras medicações com potencial de benefício em todos os pacientes, mas particularmente para quando os hemocomponentes são contra-indicados ou declinados pelo paciente/família ou se o hemocomponente de escolha não estiver disponível em tempo hábil, são introduzidas no manejo inicial em caso de hemorragia intracraniana detectada?
- Hemograma, coagulograma (TP e TTPa), fibrinogênio e tipagem e contra-prova.
- Crioprecipitado (com fator VIII): 10 U infundidas em 10-30 minutos (início em 1h, pico em 12h); dose adicional se fibrinogênio < 150 mg/dL.
+ Transamin 50mg/ml -> 10mg/kg IV lento (50mg/min)
- Se TP ou TTPa > 1,5: PFC 12ml/kg em 1 hora.
- Se Plaquetas < 100.000: 8-10U de plaquetas
- Avaliação da neurocirurgia. - Sim. Ácido tranexâmico 1g IV em 10min ou ácido ε-aminocapróico 4-5g em 1 hora, seguido por 1 g IV até que o sangramento seja controlado.
Em pacientes submetidos a terapia fibrinolítica, os médicos devem estar preparados para tratar possíveis efeitos adversos de emergência, incluindo complicações hemorrágicas e angioedema que podem causar obstrução parcial das vias aéreas.
- Em caso de angioedema orolingual associado ao alteplase, qual a principal medida a ser tomada?
- Quais medicações são prescritas para tratamento?
- Se houver piora do edema após as medicações iniciais o qual outra medicação pode ser feita?
- Existem outras medicações além das mais comuns que podem ser realizadas?
- Manter as vias aéreas. A intubação endotraqueal pode não ser necessária se o edema for limitado à parte anterior da língua e lábios. Edema envolvendo laringe, palato, assoalho da boca ou orofaringe com progressão rápida (dentro de 30 minutos) apresenta maior risco de exigir intubação. A intubação por fibra óptica acordada é ideal. A intubação nasal-traqueal pode ser necessária, mas apresenta risco de epistaxe após a alteplase IV. A crintireoidotomia raramente é necessária e também problemática após a alteplase IV.
- Metilpredinisolona 125mg IV, Difenidramina 50mg IV e Famotidina 20mg IV.
- Se houver piora do angioedema, administre epinefrina (0,1%) 0,3 mL SC ou 0,5 mL NBZ.
- Icatibant, um antagonista seletivo do receptor de bradicinina B2, 3 mL (30 mg) SC abdominal; dose adicional de 30 mg s/n em intervalos de 6 h não mais que 3 doses em 24 h; e o inibidor da esterase C1 derivado do plasma (20 UI/kg).
Qual a definição de tPA? Qual sua fução?
O ativador do plasminogênio tecidual é uma protease que ocorre naturalmente que se liga à fibrina na superfície de um coágulo e ativa o plasminogênio ligado à fibrina. O plasminogênio ativado produz plasmina, a enzima primária para a lise de coágulos.
- Qual é o mecanismo de ação do ativador do plasminogênio tecidual?
- É uma protease que ocorre naturalmente que se liga à fibrina na superfície de um coágulo e ativa o plasminogênio ligado à fibrina. O plasminogênio ativado produz plasmina, a enzima primária para a lise de coágulos.
- Quais foram os resultados dos estudos NINDS parte 1 e parte 2 em relação ao desfecho primário?
- O primeiro desses estudos, parte 1, foi um estudo de fase 2b cujo resultado principal foi uma melhoria de 4 pontos no NIHSS de 24 horas. Embora tenha falhado nesse resultado primário, todos os resultados secundários foram positivos, incluindo uma melhoria mais substancial em 24 horas e mRS, Glasgow e o Índice Barthel.
- A Parte 2 então confirmou os resultados da parte 1, com o desfecho primário sendo um composto de todas as 04 escalas.
- Qual foi a dose de Alteplase e o tempo sintoma-agulha, utilizado no estudo ECASS II?
- 0.9 mg/kg e dT 3h.
- Quais são as indicações para trombólise intravenosa de acordo com as diretrizes da AHA em 2019?
- Diagnóstico de AVC isquêmico com déficit neurológico incapacitante (independentemente da gravidade)
- Início dos sintomas dentro de 4,5 horas
- Wake up stroke com incompatibilidade FLAIR - DWI na RM
- Idade ≥18 anos
Quais são as contraindicações para trombólise intravenosa de acordo com as diretrizes da AHA em 2019?
- TCE grave < 3 meses
- AVCI < 3 meses
- Hemorragia intracraniana prévia
- Suspeita de HSA
- Suspeita de Endocardite
- Suspeita de dissecção de Arco Aórtico
- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal < 3 meses
- Neoplasia intracraniana intra-axial
- Malignidade G.I ou Sangramento G.I < 3 semanas
- Sangramento interno ativo
- PAS > 185 e PAD > 110 que nao pode ser reduzida seguramente
- Diatese hemorrágica
- INR > 1,7
- Heparina < 48h e TTPa alterado
- HBPM dose plena < 24h
- Plaquetas < 100.000
- Em uso de inibidor de trombina ou fator Xa com testes de coagulação anormais
- TC com hemorragia aguda
- TC com hipodensidade extensa (ex, > 1/3 da ACM)
Por que pacientes com uma pontuação do NIHSS menor a 5 geralmente não são tratados com rtPA?
Os dados sugerem que pacientes com uma pontuação do NIHSS < 5, cujo déficit não é incapacitante, geralmente se recuperarão sem o tratamento com rtPA, e o estudo PRISMS (AAS vs rtPA) nesses pacientes foi interrompido precocemente sem mostrar uma tendência para um melhor resultado com o tratamento.
Quais foram as mudanças nos critérios de inclusão para trombólise intravenosa após o ECASS III?
A maior mudança nos critérios de inclusão para trombólise intravenosa ocorreu após o ECASS III, no qual os benefícios do tratamento com rtPA foram demonstrados até 4,5 horas após o início dos sintomas.
Como se deu o conceito de “tempo é cérebro”?
Com base em modelos de roedores que mostraram que o infarto se torna completo após 3 horas e a janela de tempo de 3 horas do bem-sucedido estudo de AVCi NINDS, com melhores resultados vistos com o tratamento o mais precoce possível.
O que significa “drip and ship” no contexto do manejo de pacientes com AVCI agudo?
Onde os pacientes param primeiro no centro de AVC primário mais próximo para trombólise IV, são rastreados para oclusões de grandes vasos e, se uma for encontrada, são enviados para o centro de trombectomia endovascular em vigência do tratamento trombolítico.
Por que a tenecteplase é considerada uma alternativa potencial à rtPA?
O tenecteplase tem uma meia-vida mais longa e é administrado como um bolus IV sem infusão.
Quais são as vantagens logísticas da tenecteplase em comparação com a rtPA?
-
Não é necessário inserir uma linha IV dedicada para a infusão.
- Isso pode levar a um tempo porta agulha mais rápido, mas, mais importante, fornece um nível sérico terapêutico após o bolus sem exigir a infusão contínua de 1 hora necessária com rtPA.
- Quando o bolus de rtPA e a infusão são iniciados pela unidade móvel de AVCI e o paciente é então entregue à equipe de AVC do departamento de emergência para a conclusão da infusão, a infusão de rtPA é atrasada ou interrompida 8% do tempo, geralmente por causa de dificuldades técnicas com o acesso IV ou suspeita de sangramento ou outros efeitos adversos. Tais atrasos reduzirão o nível sanguíneo de rtPA abaixo da faixa terapêutica sem repique de dose. Alguns locais podem ser relutantes em transferir pacientes de um centro primário de AVC para um centro de trombectomia endovascular com uma infusão de rtPA em execução no cenário de “drip and ship”.
Quais as vantagens teóricas da tenecteplase em relação a alteplase?
É mais específico da fibrina e, portanto, pode alcançar uma lise superior do coágulo, como foi demonstrado em pelo menos um estudo de oclusões de grandes vasos, e também pode estar associado a menos complicações hemorrágicas.
