Angiopatia Amilóide

Question 1

Quais são os critérios diagnósticos de AAC definitiva?

Answer 1

Exame completo post-mortem demonstrando:
* HIP espontâneo, HSAc com história de DNF transitório, déficit cognitivo.
* AAC grave com vasculopatia.
* Ausência de outro diagnóstico pela lesão.

Question 2

Quais são os critérios diagnósticos de AAC provavel com suporte patológico?

Answer 2

Dados clínicos e tecido patológico (Bx cortical ou hematoma evacuado)
- Apresentação com HIP lobar espontânea, HSAc, DNF transitório ou déficit cognitivo.
- Qualquer grau de AAC na amostra.
- Ausência de outro diagnóstico pela lesão.

Question 3

Quais são os critérios diagnósticos de AAC provavel?

Answer 3

Dados clínicos e RM demonstrando:
* Idade ≥ 50 anos.

Somado a qualquer:
* Apresentação com HIP espontâneo, HSAc, DNF transitório ou déficit cognitivo.
* ≥ 2 lesões hemorrágicas lobares no T2* (ex, HIP, CMB, SSC, HSAc) ¶
* Ausência de outra causa de hemorragia ∆
OU
* 1 lesão hemorrágica lobar no T2* (ex, HIP, CMB, SSC, HSAc) ♢
* 01 alteração de SB (ex, > 20 espaços perivasculares no centro semioval ou WMH de padrão multifocal)
* Ausência de lesões hemorrágicas profundas no T2* (ex, HIP, CMB) ¶
* Ausência de outra causa de hemorragia ∆

¶ lesão hemorrágica no cerebelo não conta como lobar ou profunda.

Question 4

Quais são os critérios diagnósticos de AAC possível?

Answer 4

Dados clínicos e RM demonstrando:
* Idade ≥ 50 anos.

Somado a qualquer:
* Apresentação com HIP espontâneo, DNF transitório, HSAc ou déficit cognitivo.
* 1 lesão hemorrágica lobar no T2* (ex, HIP, CMB, SSC, HSAc) ¶
* Ausência de outra causa de hemorragia ∆
OU
* 01 alteração de SB (ex, > 20 espaços perivasculares no centro semioval ou WMH de padrão multifocal).
* Ausência de lesões hemorrágicas profundas no T2* (ex, HIP, CMB) ¶
* Ausência de outra causa de hemorragia ∆

¶ lesão hemorrágica no cerebelo não conta como lobar ou profunda.

Question 4

Quais são os critérios diagnósticos de AAC possível?

Answer 4

Dados clínicos e RM demonstrando:
* Idade ≥ 50 anos.

Somado a qualquer:
* Apresentação com HIP espontâneo, DNF transitório, HSAc ou déficit cognitivo.
* 1 lesão hemorrágica lobar no T2* (ex, HIP, CMB, SSC, HSAc) ¶
* Ausência de outra causa de hemorragia ∆
OU
* 01 alteração de SB (ex, > 20 espaços perivasculares no centro semioval ou WMH de padrão multifocal).
* Ausência de lesões hemorrágicas profundas no T2* (ex, HIP, CMB) ¶
* Ausência de outra causa de hemorragia ∆

Question 5

Preencha as Características na RM de Encéfalo da Doença de Pequenos Vasos Cerebral. Conforme seu comportamento de sinal
HIPERINTENSO:
ISOINTENSO:
HIPOINTENSO:
Nas sequências de T1, T2, FLAIR, DWI e SWI/GRE.

1. Lacuna guda e crônica
2. Infarto pequeno subcortical recente
3. Hiperintensidade de SB
4. Aumento do espaço perivascular
5. Microsangramentos Cerebrais
6. Siderose Cortical Superficial
7. Microinfartos Corticais Agudo

Answer 5

1. AGUDA
HIPER: DWI e FLAIR/T2
ISO: GRE/SWI
HIPO: T1
CRONICA
HIPER: T2
ISO: GRE/SWI
HIPO: DWI e FLAIR e T1

2. HIPER: DWI e FLAIR/T2
ISO: GRE/SWI
HIPO: T1

3. HIPER: FLAIR-T2
ISO: DWI e GRE/SWI
HIPO: T1

4. HIPER: T2
ISO: DWI e GRE/SWI
HIPO: FLAIR e T1

5. HIPER: ∅
ISO: DWI e FLAIR-T2 e T1
HIPO: GRE/SWI

6. HIPER: ∅
ISO: DWI e FLAIR-T2 e T1
HIPO: GRE/SWI

7. HIPER: DWI e FLAIR-T2
ISO: GRE/SWI
HIPO: T1

Question 6

1. Quais são as 8 principais manifestações sugestivas de doença de pequenos vasos cerebral na RM?

Answer 6

(1) infarto lacunar agudo ou pequeno infarto subcortical detectado em DWI,
(2) lacunas crônicas detectadas em T2/FLAIR,
(3) hiperintensidades de substância branca (também conhecidas como leucoaraiose) detectadas em T2/FLAIR,
(4) aumento dos espaços perivasculares aumentados detectados em T2,
(5) microsangramentos detectados no GRE/SWI,
(6) hemorragia intraparenquimatosa detectada no GRE/SWI,
(7) microinfartos corticais detectados no DWI/T2/FLAIR
(8) siderose cortical superficial detectada no GRE/SWI.

Question 7

Cite 10 Formas Monogênicas de Doença Cerebral de Pequenos Vasos de acordo com a continuum 2020.

Answer 7

1. CADASIL NOTCH3
   (Arteriopatia cerebral autossomica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia).
2. CARASIL HTRA1 (Arteriopatia cerebral autossomica recessiva com infartos subcorticais e leucoencefalopatia).
3. Angiopatia Amilóide Cerebral Familiar APP, CST3, ITM2B, TTR
4. HANAC (Angiopatia hereditária com nefropatia, aneurismas e cãimbras musculares), COL4A1, COL4A2.
5. Doença de Fabry GLA (Mercedez - GLA).
6. Homocistinúria CBS (Trabalha na CBS mijando regra pra todo mundo)
7. MELAS (Síndrome de encefalomiopatia mitocondrial, acidose lática e eventos similares a AVCI).
8. HDLS (Leucoencefalopatia hereditária difusa com esferóides)
9. RVCL (Vasculopatia retiniana com leucodistrofia cerebral)
10. Síndrome de Axenfeld-Rieger

Hana Melada História Homofóbica Revertida em Axe.
HANAC - MELAS - HDLS - Homocistinúria - RVCL - Axe

HANAC - Hana montana com aneurismas e o rim ferrado e ainda cola na escola.
HDLS - Hana difusa com esferas do dragão, CSF1R Carro Sferoide de F1 retrô.
RVCL - Rana com distrofia ta cega por isso escreveu errado seu nome com R.
Axenfeld-Rieger - Axel Rose trabalha na fox e recebeu pitx, não ta vendo bem e ta caindo direto.

Question 8

Complete as lacunas
Critérios de Boston para AAC esporádica versão 2.0 2022
1. Angiopatia Amiloide Cerebral Definitiva
Exame cerebral completo post-mortem demonstrando:
HIP _ _ _ _ , _ _ _ _ _ transitório, _ _ _ _ _ , déficit cognitivo ou _ _ _ _ _ .
_ _ _ _ _ grave com vasculopatia.
Ausência de _ _ _ _ _ _ .

Answer 8

1. Exame cerebral completo post-mortem demonstrando:
   HIP espontâneo, DNF transitório, HSAc, déficit cognitivo ou demência.
   AAC grave com vasculopatia.
   Ausência de outra lesão diagnóstica.

Question 9

Complete as lacunas
Critérios de Boston para AAC esporádica versão 2.0 2022

Angiopatia Amiloide Cerebral Provável com suporte patológico
Dados clínicos e tecido patológico ( _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ ) demonstrando:
Apresentação com _ _ _ _ _ espontâneo, _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ transitório, _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ .
_ _ _ _ _ de ACC na amostra.
Ausência de _ _ _ _ _ .

Answer 9

Dados clínicos e tecido patológico (Bx cortical ou hematoma evacuado) demonstrando:
Apresentação com HIP espontâneo, HSAc, DNF transitório, déficit cognitivo ou demência.
Algum grau de ACC na amostra.
Ausência de outra lesão diagnóstica.

Question 10

Complete as lacunas
Critérios de Boston para AAC esporádica versão 2.0 2022

Angiopatia Amiloide Cerebral Provável

Para pacientes com idade _ _ _ _ _ anos com dados clínicos e RM demonstrando:
Apresentação com _ _ _ _ _ espontâneo, _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ transitório, _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ .
≥ _ _ _ _ _ lesões _ _ _ _ _ estritamente _ _ _ _ _ no T2/GRE em qualquer combinação de _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ ) ¶
Ausência de _ _ _ _ _ ∆
OU
_ _ _ _ _ lesão _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ no T2/GRE + _ _ _ _ _ alteração de _ _ _ _ _ (aumento grave [>20mm] dos _ _ _ _ _ no _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ em padrão multifocal) ♢
Ausência de qualquer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ no T2/GRE (ex, HIP, CMB) ¶
Ausência de _ _ _ _ _ ∆

Answer 10

Para pacientes com idade ≥ 50 anos com dados clínicos e RM demonstrando:
Apresentação com HIP espontâneo, HSAc, DNF transitório, déficit cognitivo ou demência.
≥ 2 lesões hemorrágicas estritamente lobares no T2* em qualquer combinação de HIP, CMB, foco de SSC ou HSAc) ¶
Ausência de outra causa de hemorragia ∆
OU
01 única lesão hemorrágica lobar no T2* + 01 alteração de SB (aumento grave [>20mm] dos espaços perivascualres no centro semioval ou WMH em padrão multifocal) ♢
Ausência de qualquer lesão hemorrágica profunda no T2* (ex, HIP, CMB) ¶
Ausência de outra causa de hemorragia ∆

Question 11

Complete as lacunas
Critérios de Boston para AAC esporádica versão 2.0 2022

Angiopatia Amiloide Cerebral Possível

Para pacientes com idade ≥ _ _ anos com dados clínicos e RM demonstrando:
Apresentação com _ _ _ _ _ espontâneo, _ _ _ _ _ , _ _ _ _ _ transitório, _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ .
Ausência de outra _ _ _ _ _
_ _ lesão _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ no T2/GRE: HIP, CMB, foco de SSC ou HSAc) ¶
OU
_ _ alteração de _ _ _ _ _ (aumento grave [ _ _ _ ] dos _ _ _ _ _ no _ _ _ _ _ ou _ _ _ _ _ em padrão _ _ _ _ _ ).
Ausência de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ no T2/GRE (ex, HIP, CMB) ¶
Ausência de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ∆

Answer 11

Para pacientes com idade ≥ 50 anos com dados clínicos e RM demonstrando:
Apresentação com HIP espontâneo, HSAc, DNF transitório, déficit cognitivo ou demência.
Ausência de outra causa de hemorragia ∆
01 lesão hemorrágica estritamente lobar no T2: HIP, CMB, foco de SSC ou HSAc) ¶
OU
01 alteração de SB (aumento grave [>20mm] dos espaços perivascualres no centro semioval ou WMH em padrão multifocal).
Ausência de lesões hemorrágicas profundas no T2 (ex, HIP, CMB) ¶
Ausência de outra causa de hemorragia ∆

Question 12

O que é a angiopatia amiloide cerebral (AAC)?

Answer 12

A angiopatia amilóide cerebral (AAC) é uma doença caracterizada por depósitos de peptídeo-beta amilóide dentro dos vasos cerebrais e leptomeníngeos de pequeno a médio calibre. É uma das principais causas de hemorragia intracraniana lobar em idosos e também pode se apresentar com sintomas neurológicos transitórios, encefalopatia inflamatória, contribuindo para um comprometimento cognitivo ou se apresentando com microhemorragias incidentais ou hemosiderose na RM.

Question 13

Qual é o principal fator patológico envolvido na AAC?

Answer 13

Por autópsia, a AAC pode ser identificada pela substituição de pelo menos algumas paredes dos vasos cerebrais por peptídeo-beta amilóide.

Question 14

Como as variantes do gene da proteína precursora do amiloide (PPA) estão relacionadas à AAC?

Answer 14

A AAC é esporádica na maioria dos pacientes. Uma pequena minoria de pacientes tem causa monogênica identificada. Variantes de proteína precursora amilóide, apolipoproteina E e variantes do gene CR1.

Variante da proteína precursora amilóide - Alguns casos hereditários de início precoce com padrão autossômico dominante. A maioria esta associada a pelo menos algumas características neuropatológicas da doença de Alzheimer - pelo menos 02 variantes de PPA (Glu693Gln e Leu705Val) podem causar AAC AD com placas amilóides parenquimatosas mínimas ou emaranhados neurofibrilares. A PPA Glu693Gln do tipo holandês está associada à depósito de amilóide cerebral com um curso mais agressivo. As formas mutadas podem aumentar os efeitos tóxicos do peptídeo-beta amilóide na parede vascular, diminuir a suscetibilidade do peptídeo à proteólise ou prejudicar sua depuração do SNC.

Question 15

Qual é a diferença na influência das variantes do gene da apolipoproteína E (APOE) na AAC?

Answer 15

Pacientes portadores dos alelos da apolipoproteína E (APOE) epsilon 2 (e2) ou epsilon 4 (e4) parecem estar em maior risco de hemorragia relacionada à AAC do que aqueles com apenas o alelo comum APOE epsilon 3 (e3). A APOE e4 promove a deposição de peptídeo-beta amilóide na doença de Alzheimer e após uma lesão cerebral grave.

Os alelos APOE e2 e e4 atuam através de mecanismos separados.

APOE e4 aumenta a deposição peptídeo-beta amilóide.

APOE e2 faz com que os vasos carregados de amilóide sofram mudanças, como divisão concêntrica da parede e necrose que predispõem à ruptura. Têm maiores volumes de hemorragia intracerebral, aumento da mortalidade e piores resultados funcionais em comparação com os não portadores.

APOE e2 e e4 somados parecem ter um início particularmente precoce da doença e um alto risco de recorrência precoce.

Question 16

Como o alelo CR1 influencia a AAC?

Answer 16

Uma variante dentro do gene CR1 (rs6656401) influencia o risco e a recorrência de HIP relacionado à AAC e também foi associada à gravidade da deposição amilóide vascular no exame patológico de autópsia.

Question 17

Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais de hemorragia intracerebral lobar não traumática?

Answer 17

1. ●Extensão lobar de uma hemorragia hipertensiva
2. ●Transformação hemorrágica de um acidente vascular cerebral isquêmico
3. ●Infarto venoso hemorrágico por trombose venosa cerebral
4. ●Hemorragia da malformação arteriovenosa (AVM)
5. ●Tumor hemorrágico

Question 18

Quais são as características clínicas comuns das hemorragias intracerebrais lobar na AAC?

Answer 18

A apresentação clínica da hemorragia relacionada à AAC varia com o tamanho da lesão e a região cerebral impactada. As hemorragias lobares podem causar hemiparese a partir do envolvimento de neurônios motores e tratos piramidais. Uma grande hemorragia lobar pode causar consciência deprimida do envolvimento direto ou efeito de massa secundário nas redes do sistema de ativação reticular. Em comparação, hemorragias lobares ou cerebelares menores podem causar déficits focais mais limitados relacionados à estrutura cerebral subjacente impactada. A apresentação clínica da hemorragia intracerebral é descrita com mais detalhes separadamente.

Question 19

O que são as características de imagem das hemorragias cerebelares relacionadas à AAC?

Answer 19

O cerebelo pode conter quantidades variáveis de amilóide vascular em indivíduos com AAC. O cerebelo também é um local de hemorragia relacionada ao AAC, com predileção pelo córtex cerebelar e vermis, em vez dos núcleos cerebelares e pela substância branca profunda. ICH cerebelar superficial leva a maior risco do paciente preencher os critérios de diagnóstico para AAC (48 versus 9%) e a ter outros achados sugestivos de AAC do que pacientes com ICH cerebelar profundo ou misto.

Question 20

O que é hemorragia subaracnóidea de convexidade (HSAc) e como está relacionada à AAC?

Answer 20

A hemorragia subaracnóidea também pode ocorrer dentro da convexidade dos hemisférios cerebrais (cSAH) em pacientes com AAC devido à deposição de amilóide na superfície cortical. A cSAH pode ocorrer junto com a ICH aguda, localizada adjacente ou remota da ICH.

Question 21

Quais são as possíveis apresentações clínicas da HSAc em pacientes com AAC?

Answer 21

Além disso, os pacientes podem apresentar SAH c isolado e convulsões ou outros sintomas focais devido à disfunção do córtex subjacente.

Question 22

Como a hematoma subdural está associada à AAC?

Answer 22

O sangramento subdural espontâneo pode ocorrer em pacientes com AAC como uma extensão do ICH cortical ou cSAH e também pode ocorrer como um hematoma subdural isolado

Question 23

Quais são as características das lesões hemorrágicas crônicas associadas à AAC na ressonância magnética?

Answer 23

Sequências de RM com gradiente ponderado em T2* ou sequências SWI obtidas na hemorragia lobar aguda também podem apresentar microhemorragias cerebrais crônicas (CMBs) e/ou siderose superficial cortical (cSS). As CMBs são tipicamente lesões assintomáticas e são encontradas nas regiões lobar justacortical e cortical com predileção pelos lobos temporal e occipital. CSS representa cSAH na fase crônica. A presença de cSS provavelmente reflete AAC grave nos vasos leptomeníngeos.

Question 24

Quais são os principais critérios utilizados para diagnosticar a angiopatia amiloide cerebral (AAC)?

Answer 24

• 1. A presença de AAC deve ser suspeitada clinicamente em:
     
     1. pacientes com 50 anos ou mais
     2. com ou sem uma manifestação clínica de AAC
     3. que tenham achados hemorrágicos agudos ou crônicos característicos
     4. e/ou características da substância branca na RM
     5. na ausência de uma causa alternativa.
  A AAC definitiva é diagnosticada apenas após a morte.Um exame patológico completo do cérebro mostrando deposição amilóide com vasculopatia, evidência de hemorragia cerebral e ausência de outras lesões diagnósticas confirma a AAC.A AAC provável (Durante a vida), pode ser feito com avaliação clínica e RM.O exame de uma amostra de tecido cerebral obtida por biópsia cerebral apoia ainda mais o diagnóstico, mas é raramente realizado.
  • Para todos os pacientes, usamos achados de imagem hemorrágica em T2* e marcadores adicionais de substância branca para apoiar o diagnóstico de provável AAC.
  • Para pacientes selecionados nos quais as características de imagem são equívocas ou a causa de uma manifestação clínica é incerta, usamos testes adjuvantes adicionais.
  Todos os pacientes com suspeita de AAC devem ser submetidos à RM, incluindo T2*, que acentuam o hiperssinal causado por depósitos de ferro deixados por hemorragias antigas. Hemorragias lobares crônicas, cSS e CMBs parecem escuras em tais sequências. A inclusão de características da substância branca, incluindo espaços perivasculares aumentados no centro semioval e hiperintensidades subcorticais do padrão multiponto em T2 nos critérios de RM para provável AAC, aumentou a sensibilidade diagnóstica na versão 2.0 dos critérios de Boston.Para apoiar o diagnóstico de provável AAC com RM, procuramos a presença de qualquer um dos seguintes achados não atribuíveis a outra causa:
  • Duas ou mais lesões hemorrágicas (ICH, CMB, cSAH ou cSS foci em qualquer combinação) nas regiões cerebrais lobar, regiões totalmente poupadoras típicas da hemorragia hipertensiva (gânglios basais, tálamo ou pons).
  • Uma lesão hemorrágica lobar e uma lesão de substância branca, definida como espaços perivasculares dilatados graves (ou seja, >20 por hemisfério) no centro semioval ou múltiplas (ou seja, >10) hiperintensidades de substancia branca em forma de ovóide em T2 em regiões subcorticais bilaterais.
  A AAC possível é diagnosticada por uma única lesão hemorrágica (por exemplo, hemorragia lobar, cSAH, foco cSS ou CMB lobar) ou características isoladas da substância branca - criando menos certeza diagnóstica, mas podendo ser sugestivas do diagnóstico.

Question 25

Qual é a diferença entre diagnóstico definitivo e diagnóstico provável de CAA?

Answer 25

1. A AAC definitiva é diagnosticada apenas após a morte. Um exame patológico completo do cérebro mostrando deposição amilóide com vasculopatia, evidência de hemorragia cerebral e ausência de outras lesões diagnósticas confirma a AAC.
2. A AAC provável (Durante a vida), pode ser feito com avaliação clínica e RM.O exame de uma amostra de tecido cerebral obtida por biópsia cerebral apoia ainda mais o diagnóstico, mas é raramente realizado.

Question 26

Quais são os critérios diagnóstico de AAC? Cite o nome dos critérios. Comente sobre o que mudou em sua nova versão. Descreva os critérios.

Answer 26

1. São os critérios de Boston versão 2.0 para AAC esporádica que foram atualizados para incluir mais achados de imagem (hemorrágicos e de substância branca). Esta inclusão levou a maior precisão diagnóstica para AAC provável. Mas, ainda têm sensibilidade limitada em amostras da comunidade e não permitem o diagnóstico em indivíduos com microsangramentos mistos lobares e cerebrais profundos.
2. Critérios de Boston para AAC esporádica - versão 2.0 2022
   
   • AAC Definitiva
     
     1. Exame pós-morte completo com:
        
        1. Hemorragia intracraniana espontânea (HIE), evento neurológico focal transitório (ENFT), HSAc, comprometimento cognitivo.
        2. AAC grave com vasculopatia
        3. Sem diagnóstico de outras lesões
   • AAC provável com suporte por patologia
     
     1. Quadro clínico e estudo patológico (hematoma evacuado ou biópsia cortical):
        
        1. Apresentação com HI espontânea, ENFT, HSAc ou comprometimento cognitivo
        2. Algum grau de AAC no espécime
        3. Sem diagnóstico de outras lesões
   • AAC provável (Clínica e RM):
     
     1. Idade ≥50 anos e mais:
        
        1. Apresentação com HI espontâneo, ENFT ou comprometimento cognitivo
        2. ≥ 02 lesões hemorrágicas lobares em T2* (p.e.: HI, MSC, SCS, HSAc)¶
        3. Ausência de outra causa de hemorragiaΔ
     Ou
     1. 01 lesão hemorrágica lobar em T2* (p.e.: HIP, MSC, SCS, HSAc)◊
     2. 01 alteração de SB (p.e.: >20 espaços PV no centro semioval ou Hiperintensidade na SB em um padrão pontilhado)
     3. Ausência de lesões hemorrágicas profundas em T2* (p.e.: HI, MSC)¶
     4. Ausência de outra causa de lesões hemorrágicas Δ
   • AAC possível (Clínica e RM):
     
     • Idade ≥50 anos e mais:
       
       1. Apresentação com HIE, ENFT, HSAc ou comprometimento cognitivo
       2. 01 hemorragia lobar em T2* (p.e.: HI, MSC, SCS, HSAc)¶
       3. Ausência de outra causa de hemorragia Δ
       Ou
       1. 01 alteração de SB (p.e.: >20 EPVs no centro semioval ou HSB em padrão pontilhado)
       2. Ausência de hemorragias profundas em T2* (p.e.: HI, MSC)¶
       3. Ausência de outra causa de lesões hemorrágicas Δ
   ¶ Lesão hemorrágica no cerebelo não é contada como lesão hemorrágica lobar ou profunda.Δ Outras causas de lesão hemorrágica: TCE prévio, TH de AVCI, MAV, tumor hemorrágico e vasculite. Outras causas de SSC e HSAc aguda também devem ser excluídas.◊ Outras causas de HI: varfarina (INR >3,0); TCE prévio ou AVCI; tumor do SNC, MAV ou vasculite; e discrasia ou coagulopatia. (INR >3,0 ou outras anormalidades inespecíficas permitidas para diagnóstico de possível AAC.)

Question 27

Quais são os achados de imagem que podem ser indicativos de AAC em uma ressonância magnética do cérebro?

Answer 27

1. HIE lobar: Surgem preferencialmente em regiões cerebrais lobares posteriores. Mais propensos a ocorrer no lobo temporal e occipital do que frontal e parietal. O cerebelo também é afetado, com predileção pelo córtex cerebelar e vermis, em vez dos núcleos cerebelares e substância branca profunda. Se o cerebelo for acometido por HIE superficial o paciente é mais propenso a ter critérios diagnósticos para AAC e de ter outras características de imagem sugestivas de AAC.
2. HSAc: Devido à deposição amilóide na superfície cortical. Pode ocorrer junto com a HI aguda, localizada ao lado ou remotamente a HI.
3. SSC: cSS representa cSAH na fase crônica. A presença de cSS provavelmente reflete CAA grave nos vasos leptomeníngeos
4. MSC corticais: Os MSCs são tipicamente lesões assintomáticas e são encontradas nas regiões lobar justacortical e cortical com uma predileção por lobos temporais e occipital.
5. Hipersinal SB em padrão pontilhado.
6. Aumento do espaço perivascular no centro semioval.
7. Hematoma subdural - O sangramento subdural espontâneo pode ocorrer em pacientes com CAA como uma extensão do HI cortical ou HSAc e também pode ocorrer como um hematoma subdural isolado.
8. Achados hemorrágicos crônicos associados - RM GRE T2* ou SWI na HIE lobar aguda pode mostrar MSC crônicos e/ou siderose superficial cortical (SSC). Os MSCs são tipicamente lesões assintomáticas e são encontradas nas regiões lobares justacorticais e cortical com uma predileção por lobos temporais e occipital.

Question 28

Qual é o papel da biópsia cerebral no diagnóstico de AAC?

Answer 28

As biópsias cerebrais raramente são feitas para o diagnóstico de AAC. No entanto, o tecido cerebral pode ser obtido durante a evacuação cirúrgica de hemorragias lobares agudas.

Amostras de hematoma evacuadas e o tecido leptomeníngeo ou parenquima que o acompanha de pacientes idosos devem ser rotineiramente examinados com coloração vermelha do Congo ou imunocoloração para beta-amilóide para AAC. Quase todos os blocos de tecido cerebral com hemorragia relacionada à AAC demonstram algum grau de AAC, muitas vezes com evidência de doença avançada, como substituição completa da camada muscular lisa por amilóide ou a aparência do vaso com rachaduras. Sinais de doença avançada são raros em espécimes de tecido cerebral único em idosos assintomáticos; assim, sua presença aponta para um grau de AAC grave o suficiente para causar hemorragia.

Question 29

Quando o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser útil no diagnóstico de AAC?

Answer 29

Uma redução de até 50% nos níveis de proteína amilóide beta 42 e beta 40 no LCR foi encontrada em pacientes com AAC. Em combinação com o achado de níveis totais de tau levemente aumentados, a análise do LCR distinguiu os pacientes com AAC dos controles normais com um alto grau de precisão.

Uma recomendação seria puncionar o LCR quando o diagnóstico por imagem é incerto e caso a confirmação do diagnóstico possa afetar as decisões clínicas, como iniciar ou não tratamento antitrombótico.

Question 30

Qual é o principal objetivo da tomografia por emissão de pósitrons (PET) utilizando o composto 11C-Pittsburgh (PIB) no contexto da AAC?

Answer 30

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) usando o composto 11C-Pittsburgh B (PIB), um ligante do beta-amilóide, demonstra aumento da captação em pacientes com hemorragia relacionada à AAC. Outro estudo de PET do ligante amilóide florbetapir mostrou retenção elevada em pacientes com AAC. Em comparação com pacientes com doença de Alzheimer, a ligação mediana do PIB é menor na ACC e pode diferir em sua distribuição. Lesões hemorrágicas atuais e futuras em pacientes com AAC parecem ocorrer preferencialmente em regiões com concentração local de amilóide detectado pelo PIB.

Question 31

Qual é a principal limitação do teste genético na AAC?

Answer 31

Não há um papel clínico claramente definido para testes genéticos na AAC esporádica. Em particular, o genótipo da apolipoproteína E (APOE) não é sensível nem específico para o diagnóstico de AAC, já que os alelos epsilon 2 (e2) e epsilon 4 (e4) estão presentes em apenas um subconjunto de pacientes

Question 32

Explique o papel dos agentes antiplaquetários e anticoagulantes no manejo de pacientes com hemorragia cerebral por angiopatia amiloide e discuta os fatores que influenciam a decisão de usar esses medicamentos.

Answer 32

1. Devido ao risco de HIE lobar em pacientes com AAC, avaliamos os riscos e benefícios do uso de agentes anticoagulantes e antiplaquetários de forma individualizada.
   
   1. Os principais determinantes do risco de HI em pacientes com AAC são:
      - História de HI prévia
      - Presença de achados específicos de imagem associados à AAC, como SCS disseminada.
      - Classe de agente usado (maior risco de HI com varfarina, depois os DOACs, depois agentes antiplaquetários e mais baixo risco sem agente)
      - Duração do tratamento
      
      • A varfarina, em particular, aumenta a frequência (aproximadamente 7 a 10 vezes) e a gravidade (aproximadamente 60% de mortalidade) da hemorragia cerebral.

Question 33

Cite situações em que a indicação de anticoagulação tenha um benefício que supere o risco de sangramento devido a AAC

Answer 33

O benefício dos anticoagulantes ou antiplaquetários é determinado pela força da indicação clínica e pela disponibilidade de tratamentos alternativos. Em pacientes selecionados com indicações convincentes para anticoagulação devido ao alto risco de tromboembolismo e ausência de alternativas, a anticoagulação pode ser usada após discussão com o paciente sobre riscos e benefícios.

Reservamos anticoagulação em pacientes com AAC para aqueles com alto risco de complicações tromboembólicas relacionadas a indicações específicas.

Estes podem incluir:

• Trombofilia relacionada ao câncer com alto risco ou tromboembolismo venoso prévio.
• Condições hipercoaguláveis (adquiridas e herdadas)
• Substituição mecânica da válvula cardíaca protética
• Outras indicações temporárias de alto risco para anticoagulação

Como o risco de HI é uma função da duração do tratamento antitrombótico, bem como do tipo, recomendamos nessas situações o curso de tratamento mais curto e menos intenso que ainda seja compatível com a prevenção eficaz da trombose.

Question 34

Analise as estratégias alternativas à anticoagulação para o manejo de fibrilação atrial em pacientes com AAC e hemorragia cerebral relacionada.

Answer 34

1. O manejo da FA em pacientes com HI relacionado à AAC é incerto. O fechamento do apêndice atrial esquerdo é uma opção de tratamento razoável para indivíduos com AAC que estão em alto risco de AVCI cardioembólico relacionado à FA.
2. Os DOACs parecem pelo menos tão eficazes quanto a varfarina para a prevenção de AVCI em pacientes com FA e conferem menores riscos de HI. Embora não tenham sido estudados para esta indicação, alguns especialistas usam esses agentes (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban) para pacientes com FA e AAC que estão em alto risco de AVCI e AVCH.

Question 35

Discuta as contraindicações e riscos do uso de terapia trombolítica em pacientes com histórico de hemorragia cerebral amiloide.

Answer 35

A TIV para AVCI é contra-indicada em pacientes com histórico de HI. A TM pode ser uma opção para pacientes com histórico de HI lobar. Como os pacientes com AAC estão em risco de complicações hemorrágicas pela TIV, os riscos e benefícios das terapias agudas devem ser discutidos com os pacientes ou seus responsáveis sempre que possível.

Question 36

Avalie o papel do controle da pressão arterial na prevenção de novos eventos hemorrágicos em pacientes com AAC, com base nos resultados do estudo PROGRESS.

Answer 36

1. A hemorragia intracraniana pela AAC não parece ser causada principalmente pela hipertensão, porém é aconselhável que se mantenha um controle pressórico mantendo níveis dentro do normal ou mais baixo, conforme tolerabilidade.Usamos metas de pressão arterial intensiva, conforme tolerado. 120 a 125 / < 80.
2. A evidência para esta conduta veio de uma análise secundária do estudo Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS). Aqueles com tratamento ativo (perindopril mais indapamida) tiveram uma redução importante de HI relacioanda à AAC. Isso converge com dados observacionais de pacientes com HI que recorreram menos ao controlar a pressão de maneira mais intensiva.

Question 37

Comente a relação entre o uso de estatinas e o risco de hemorragia intracerebral (HI) em pacientes com AAC, destacando a evidência sobre o impacto desses agentes na recorrência de ICH.

Answer 37

Embora vários estudos tenham encontrado uma relação inversa entre os níveis de colesterol total e de LDL e o risco de HI, o tratamento com estatinas não parece aumentar o risco de HI primária ou afetar negativamente o prognóstico de acordo com vários estudos e meta-análises. Assim, se houver indicação de uso de estatinas, manteremos o seu uso.

Question 38

Discuta o prognóstico de pacientes com hemorragia lobar aguda devido a AAC, considerando tamanho do hematoma, idade e nível de consciência na admissão.

Answer 38

A hemorragia lobar em geral está associada a características que são favoráveis (sua localização superficial e tendência a poupar os ventrículos) e desfavoráveis ao desfecho (idade mais avançada e tamanho um pouco maior do hematoma).

A mortalidade geral na hemorragia lobar aguda devido a AAC está na faixa de 10 a 30%, com o melhor prognóstico para hematomas menores (< 50 mL) e maior nível de consciência na admissão (Glasgow ≥8).

Question 39

1.Qual o risco de recorrência de hemorragia em pacientes com AAC?
2.Em que locais geralmente ocorrem as recorrências de hemorragia?
3.Quais são os fatores que levam a um maior risco de recorrência?

Answer 39

1. A AAC leva a um risco maior de recorrência de hemorragia do que um AVCH hipertensivo. Existem dados que o risco é de aproximadamente 06 vezes e ainda maior se houver mais de um evento hemorrágico prévio.
2. A recorrência geralmente ocorre em regiões que já sofreram hemorragia prévia. Os locais com grande depósito amilóide na imagem parece prever os locais de hemorragia no futuro.
3. Existem vários fatores que podem contribuir para a recorrência de HIP na AAC:
   
   1. Fatores de risco tradicionais de recorrência para HIP: Idade avançada, raça (negros, hispânicos e asiáticos), HAS (o mais consistente), DRC, AVCI prévio, antitrombóticos (antiplaquetários e anticoagulantes). A HIP profunda (não lobar) tem menor risco de recorrência do que as lobares.
   2. Presença de alterações hemorrágicas crônicas na imagem de diagnóstico: Diretamente proporcional ao número de MSCs e SCS disseminada (≥ 03 sulcos corticais) e presença ou não de HSAc. Já espaços perivasculares dilatados ou hiperintensidades de SB multiponto em T2, parece conferir um risco menor de hemorragia subsequente do que características de imagem com hemorrágica crônica, o que foi visto em um estudo que o risco de recorrência de HIP foi maior para AAC identificada pelos critérios Boston da versão 1.5 do que na 2.0.
   3. Presença ou não do alelo APOE: Os portadores dos alelos APOE e2 ou e4 também estão em maior risco do que genótipo APOE e3/e3 que é o mais comum.
   4. Demência subsequente a HIP lobar: Pode refletir uma taxa elevada de recorrência de HIP e/ou a relação da AAC com o comprometimento cognitivo. Pacientes com HIP lobar tiveram taxas mais altas de demência e de incapacidade comparado a HIP não lobar.

Question 40

Comente as estratégias de manejo terapêutico para pacientes com CAA e fibrilação atrial que sofrem uma hemorragia intracerebral relacionada ao uso de anticoagulantes.

Answer 40

O manejo da FA nestes pacientes é incerto. O fechamento do apêndice atrial esquerdo é uma opção de tratamento razoável para indivíduos com AAC que estão em alto risco de AVCI cardioembólico relacionado à FA.

Question 41

Explique como as propriedades antitrombóticas de certos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides podem influenciar o manejo de pacientes com AAC.

Answer 41

Alguns medicamentos anti-inflamatórios não esteróides têm propriedades antitrombóticas fracas. Preferimos os salicilatos não acetilados (por exemplo, salicilato de magnésio) a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, pois não parecem afetar a função plaquetária.

Question 42

Descreva as características das micro-hemorragias cerebrais (MHC) associadas à angiopatia amiloide cerebral (AAC) detectadas em exames de ressonância magnética (RM).

Answer 42

São áreas focais de microsangramentos (ou microhemorragias), de 2 a 10 mm de diâmetro, de depósito de hemossiderida vistos na RM GRE ou T2*. Essas MHC apontam para o diagnóstico de AAC.

Question 43

Qual a fisiopatologia das microhemorragias cerebrais?

Answer 43

Podem surgir devido a doença de pequenos vasos (AAC ou vasculopatia hipertensiva) e podem representar uma manifestação mais leve e um pouco diferente da (macro)hemorragia mais evidente. Geralmente aqueles com um grande número de MHCs tem paredes de vasos mais espessas devido à deposição de beta-amilóides e os microsangramentos parecem ser mais prevalentes nos que usam agentes antitrombóticos.

Question 44

1. Quais são os diagnósticos diferenciais das MHCs devido a AAC?
2. Existem outras condições podem levar a presença de MHCs?
3. Quais tipos de MHCs são mais sugestivos de AAC?
4. Quais tipos de MHCs são mais sugestivas de etiologia hipertensiva?

Answer 44

1. As áreas focais da deposição de hemossiderina na RM devem ser revisadas com cuidado, pois outras lesões não hemorragicas podem ter hipossinal:
   a. Incluindo, mineralização (particularmente dos gânglios da base), vazio de fluxo (flow void) de um vaso cortical ou gás adjacente aos seios nasais.
   b. Se houver ≥ 02 hemorragias, que não representam claramente focos hemorrágicos independentes (por exemplo, pequenos depósitos de sangue próximos a um hematoma maior) não devemos contá-los de maneira independente.
2. As microhemorragias cerebrais não são específicas da AAC, pois podem ser vistas em várias condições, como:
   
   1. Hipertensão
   2. Malformações cavernosas cerebrais
   3. Coagulopatia
   4. Trombocitopenia
   5. Medicamentos anticoagulantes
   6. Vasculite do sistema nervoso central
   7. Endocardite infecciosa
   8. Insuficiência renal em estágio final
   9. Lesão cerebral traumática
   10. Cirurgia cardíaca prévia
3. Embora os microsansamentos em geral não sejam específicos da AAC, os microsansamentos corticais [ou seja, aqueles restritos ao córtex cerebral ou regiões cerebelares superficiais (córtex cerebelar e vermis), sugerem AAC.
4. Os microsangramentos que envolvem os gânglios da base, tálamo ou ponte resultem da microangiopatia hipertensiva.

Question 45

1. Descreva as características da siderose cortical superficial associadas à angiopatia amiloide cerebral (AAC).
2. Qual a fisiopatologia da SSC?
3. Esta associada a alguma outra alteração cerebral na AAC?
4. De que maneira o achado de SSC influencia no risco de HIP?
5. Quais são os diagnósticos diferenciais da siderose superficial?
6. Como é o manejo na fase aguda de AVC isquemico em paciente com SSC prévia por AAC?
7. Como é a profilaxia secundária antitrombótica em pacientes com AVCI em paciente com SSC prévia por AAC? E a profilaxia primária de AVCI?
8. Quais são os riscos para o futuro de possuir uma SSC, em relação a funcionalidade, epilepsia e HIP?

Answer 45

1. Presença de sangramento crônico na superfície cerebral visto em imagens como focos de SSC, tipicamente nas convexidades dos hemisférios cerebrais na AAC, mas também pode ser encontrado ao longo das folhas cerebelares.
2. Provavelmente refletem a forma crônica de HSAc (convexidade).
3. A SSC é frequentemente encontrado em pacientes com AAC associado com microsangramentos
4. Parece sinalizar maior risco de HIP futuro, particularmente se SSC disseminada.
5. A SSC é comum em pacientes com AAC, mas é incomum em pacientes com HIP por outra causa. No entanto, a SSC e a siderose superficial envolvendo o cerebelo ou o tronco encefálico também podem surgir de várias outras causas não relacionadas.
   a. Siderose regionalmente inespecífica ou difusa: Trauma, tumor, lesão vascular, sangramento intracraniano prévio e histórico de radiação.
   b. Siderose predominantemente cortical (SSC):
   - > 55 anos: AAC
   - < 55 anos: RCVS, trauma ou malformação vascular cerebral.
   - Sequelas de outras condições cuja apresentação aguda pode incluir HSAc:
   - Vasculite primária do SNC, endocardite bacteriana, sindrome de hiperperfusão, TVC e PRES.
   c. Siderose predominantemente infratentorial: Ruptura dural e coleta de líquido espinhal, tumor, trauma ou cirurgia anterior, raramente malformação vascular e, em vários casos, nenhuma etiologia.
6. Não oferecemos rotineiramente terapia trombolítica. SSC representa um marcador de imagem de HIP prévio, uma contra-indicação para TIV. A TM pode ser uma opção para esses pacientes quando os benefícios superam os riscos hemorrágicos.
7. Para pacientes com SSC e histórico de AVCI, individualizamos o uso de terapia antitrombótica com base nos riscos e benefícios gerais. Há um maior risco subsequente de recorrência de AVCI recorrente do que de hemorragia em quem utiliza antiplaquetários ou anticoagulantes, sugerindo que o uso de antitrombóticos pode ser considerado. A prevenção primária de AVCI é semelhante à pacientes com HIP prévio.
8. A SSC está associado a um mau desfecho funcional na AAC.
   A SSC disseminada na AAC parece ser um preditor independente de recorrência de HIP, e se houver progressão radiológica da SSC isto foi associado a um risco aumentado de HIP no futuro.
   A SSC também está associada a um risco elevado de epilepsia na AAC.

Question 46

Quais são os achados NÃO hemorragicos de neuroimagem (RM) na AAC? Descreva a diferença para outras patologias se houver similaridade.

Answer 46

1. Micro-infartos isquêmicos agudos - Lesões hiperintensas pontuais assintomáticas em DWI são ocasionalmente encontradas.
2. Atrofia cerebral - A atrofia cerebral da substância branca está associada à CAA. Na AAC, a atrofia é mais pronunciada nas regiões occipitais e mais grave se houver MHC corticais mais altos. O volume de substância branca é menor na AAC do que na DA e controles saudáveis.
3. Hiperintensidades da substância branca - As hiperintensidades crônicas da substância branca em T2 frequentemente representam doença de pequenos vasos relacionada a múltiplas condições.
   a. Os padrões sugestivos de AAC incluem:
   - O padrão “multiponto” de lesões múltiplas (ou seja, >10), tipicamente bilaterais com uma aparência redonda ou ovóide. Em casos mais avançados, podem ser confluentes. Tais achados proeminentes tem preferencia subcortical nos lobos parietal e occipital na AAC avançada.
4. Aumento dos espaços perivasculares do centro semioval - Espaços perivasculares dilatados são identificados tipicamente como lesões hiperintensas em T2. Associados a doença vascular e envelhecimento, mas a presença de múltiplos (>20) espaços perivasculares dilatados nas regiões subcorticais dos centros semiovais tem sido associada a AAC com e sem HIP.

Question 47

1. Descreva as características dos episódios neurológicos focais transitórias (ENFT) associadas à angiopatia amiloide cerebral (AAC) e como também são chamados?
2. Qual a fisiopatologia dos ENFT?
3. O que sugere MAIS o diagnóstico de ENFT durante a avaliação clínica e propedêutica do paciente?
4. O que sugere MENOS o diagnóstico de ENFT durante a avaliação do paciente??
5. Como é o manejo na fase aguda de um ENFT? Como devemos orientar o paciente e os familiares?
6. Como é feito o manejo caso os episódios recorram em alta frequência ou incomodem muito o paciente?

Answer 47

1. São períodos recorrentes, de curta duração e muitas vezes estereotipados de fraqueza, hipoestesia, parestesia ou outros sintomas corticais que podem se espalhar suavemente por partes contíguas do corpo ao longo de vários minutos. Sintomas positivos (aura visual positiva, clonias dos membros) são tão comuns quanto sintomas negativos (amaurose, paresia do membro, disfasia). É uma manifestação clínica menos comum da AAC e também são chamados de “ amyloid spells”.
2. Podem refletir a atividade anormal (ou seja, depressão disseminação cortical) do córtex circunjacente, tipicamente em resposta à pequenas hemorragias. Geralmente pacientes com AAC e SSC ou HSAc são mais propensos a ter ENFT.
3. As características clínicas mais sugestivas de ENFT incluem: a propagação suave dos sintomas ao longo de minutos e a recorrência estereotipada dos sintomas ao longo do tempo e os sintomas tendem a se localizar no local de uma HSAc, HIP lobar prévio ou foco de SSC.
- As características propedêuticas que sugerem e apoiam o diagnóstico no momento dos sintomas agudos e excluir causas alternativas, incluem: RM GRE ou T2* com HSAc, SSc ou MHCc na região correspondente aos sintomas de ENFT; ATC ou ARM para excluir alguma estenose hemodinâmicamente significativa.
- EEG NÃO demonstrando atividade epileptiforme ou crises na região cerebral correspondente aos sintomas de ENFT.
4. Características que sugerem outro diagnóstico incluem: AITs associado a fatores de risco vascular como perda súbita da função neurológica focal atribuível a um território arterial cerebrovascular específico; Crises epilépticas podem ocorrer em um paciente com histórico de epilepsia ou crises como sintomas focais ou difusos, podendo estar associados a paresia pos-ictal temporária ou outra perda de função; A migranea geralmente ocorre em mais jovens com histórico prévio de enxaquecas. Os sintomas neurológicos que tipificam a aura podem aumentar minutos antes do início de uma cefaléia.
5. Evitar o diagnóstico incorreto é fundamental, uma vez que a administração de antitrombóticos para sintomas de ENTF que se presume ser um AIT pode aumentar o risco de AVCH por AAC, pois um ENTF parece prever um alto risco precoce de HIP sintomática.
a. Devemos orientar que os ENFT são tipicamente breves e autolimitados, mas podem se repetir, devemos tranquiliza-los de que o ENFT que se repete normalmente se resolve em semanas.
6. Medicamentos usados para epilepsia ou enxaqueca, como topiramato ou levetiracetam, têm sido usados para aqueles com ataques recorrentes ou incômodos.

Question 48

1. Qual é a definição de inflamação relacionada à angiopatia amilóide cerebral (AAC-ri)?
2. Como diferenciar AAC-ri da vasculite relacionada Abeta, quanto a fisiopatologia e à manifestação clínica?
3. Como é a apresentação clínica da AAC-ri?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais de AAC-ri?
5. Quais são os principais métodos diagnósticos recomendados para avaliar pacientes com suspeita de síndrome relacionada à inflamação da angiopatia amiloide cerebral (AAC-ri)?
6. Quais são os achados em exames que apoiam o diagnóstico de AAC-ri?
7. Como é feito o diagnóstico de AAC-ri?
8. Como é feito o tratamento de AAC-ri?

Answer 48

1. A inflamação relacionada à angiopatia amilóide cerebral (AAC-ri) parece representar uma entidade distinta da AAC caracterizada por uma resposta inflamatória à deposição amilóide cerebral levando a sintomas neurológicos subagudos e muitas vezes progressivos.
2. A AAC-ri pode ser uma forma mais leve da vasculite relacionada à Abeta. AAC-ri leva a inflamação perivascular, enquanto a angiite relacionada à Abeta é uma vasculite verdadeira com inflamação em toda a parede do vaso.
   
   • As duas síndromes compartilham apresentações clínicas, alterações de imagem e resposta ao tratamento semelhantes, exceto que a vasculite relacionada à Abeta geralmente requer um tratamento imunossupressor mais agressivo.
3. A apresentação clínica de uma síndrome AAC-ri é a de declínio cognitivo agudo ou subagudo em vez de hemorragia. O declínico cognitivo é o sintoma mais comum, seguido por sintomas neurológicos focais, encefalopatia, cefaleia e crises epilépticas. Geralmente, mais jovens (média de 66 anos).
4. O diagnóstico diferencial inclui encefalites primárias, virais e autoimunes, bem como neoplasia cerebral e outras causas de demência rapidamente progressiva.
5. Geralmente incluem RM com contraste, sorologias, LCR, biópsia (pode tanto dar diagnóstico positivo quanto excluir outras condições).
6. 6. Exames:
      - A RM normalmente mostra leucoencefalopatia (potencialmente reversível) que consiste em hiperintensidades irregulares de SB ou confluentes em T2, caracteristicamente na SB subcortical, muitas vezes assimétrica; múltiplos MHC e/ou SSC em GRE. O realce com gadolínio em até metade dos casos.
      - A angiografia ou ARM não mostra vasculite de grandes ou médios vasos.
      - A patologia mostra inflamação perivascular com células gigantes multinucleadas que está associada a vasos carregados de amilóides.
      - O VHS e a PCR são normais.
      - A análise do LCR pode ser normal, mas geralmente mostra uma pleocitose e/ou proteína levemente elevada. Autoanticorpos antiamilóides foram detectados no LCR durante a fase aguda da inflamação e retorno aos níveis de controle durante a remissão. O teste no LCR para anticorpos anti-amilóides ainda não está disponível comercialmente, mas pode eventualmente surgir como um teste de diagnóstico. A melhora clínica e radiográfica pode ocorrer com o tratamento imunossupressor.
7. O diagnóstico de AAC-ri é feito em sintomáticos com evidência de diagnóstico por imagem de inflamação e características hemorrágicas de AAC que foram submetidos a avaliação para excluir outras etiologias.
   
   • Diagnóstico Provável
     
     1. Idade ≥40 anos
     2. ≥ 01 das características: cefaleia, RNC, alteração comportamental ou sinais focais e crises; a apresentação não é diretamente atribuível a um HIP agudo
     3. A RM com lesões unifocais ou multifocais da WMH (corticosubcorticais ou profundas) que são assimétricas e se estendem para a SB justa-subcortical; a assimetria não se deve ao passado de HIP.
     4. ≥ 01 das lesões hemorrágicas corticosubcortical: macrohemorragia cerebral, microhemorragia cerebral ou siderose superficial cortical.
     5. Ausência de causa neoplásica, infecciosa ou outra causa
   • Diagnóstico Possível
     
     1. Idade ≥40 anos
     2. ≥ 01 das características clínicas: cefaleia, RNC, alteração comportamental ou sinais focais e crises; a apresentação não é diretamente atribuível a um HIP agudo
     3. A RM mostra lesões WMH que se estendem à SB justa-subcortical
     4. ≥ 01 das lesões hemorrágicas corticosubcortical: macrohemorragia cerebral, microhemorragia cerebral ou siderose superficial cortical.
     5. Ausência de causa neoplásica, infecciosa ou outra causa

Question 49

Discuta as opções de tratamento para pacientes com suspeita de AAC-ri, incluindo a escolha dos medicamentos, dosagens e duração do tratamento.

Answer 49

• ormalmente, tratamos os com suspeita de AAC-ri com um curso de glicocorticóides em altas doses, seguido de uma redução oral gradual. Geralmente metilprednisolona 1000 mg por dia por 3 a 5 dias, seguido por um desmame de glicocorticoide oral por aproximadamente 6 a 12 semanas. Uma RM repetida aproximadamente 04 a 06 semanas após o início do tratamento usa sintomas clínicos e alterações nas hiperintensidades da SB subcortical como evidência da resposta ao tratamento. Embora a terapia com glicocorticóides seja mais frequentemente usada neste contexto, outros tratamentos imunossupressores, como ciclofosfamida, metotrexato e micofenolato mofetil, também foram usados com uma resposta favorável em casos isolados.A resposta à terapia pode ser vista nos primeiros meses e pode ser mais durável quando os glicocorticóides são reduzidos lentamente. A recuperação clínica foi relatada em 03 meses em 70% e a resolução de características inflamatórias na neuroimagem ocorreu em 45%. Em 12 meses, as taxas de recuperação clínica e radiológica foram de 84 e 77%, respectivamente.

Question 50

Discuta o papel das lesões cerebrais silenciosas na fisiopatologia do declínio cognitivo em pacientes com CAA e como elas podem ser detectadas em exames de imagem.

Answer 50

A AAC avançada está associada ao comprometimento cognitivo. A maioria dos pacientes diagnosticados com AAC parece ter comprometimento cognitivo em pelo menos um domínio em testes neuropsicológicos. Esta associada a taxas mais rápidas de declínio na cognição global, velocidade de percepção, memória episódica e memória semântica, independentemente da idade, sexo, educação, patologia de doença de Alzheimer e outras covariáveis potenciais.

Question 51

Explique a relação entre a angiopatia amiloide cerebral (AAC) e a demência vascular, incluindo os possíveis mecanismos fisiopatológicos subjacentes.?

Answer 51

• A doença cerebrovascular pode contribuir para o comprometimento cognitivo em pacientes com AAC. Existe uma correlação entre o número e a presença de MSC com comprometimento cognitivo e demência, aumentando a possibilidade de que essas lesões sejam contribuintes para a disfunção neurológica, bem como marcadores de doença de pequenos vasos. Microhemorragia lobar, mas não de microhemorragia profunda, foi associada a deficiências cognitivas.
• Consistente com estudos de autópsia e imagem mostrando uma associação entre a gravidade da AAC e o volume de hiperintensidade da SB e/ou carga de microinfartos. O comprometimento cognitivo na AAC também está associado a anormalidades ultraestruturais da SB medidas por métodos baseados em DWI.

Question 52

Explique a relação entre a angiopatia amiloide cerebral (AAC) e a demência de Alzheimer, incluindo os possíveis mecanismos fisiopatológicos subjacentes?

Answer 52

A AAC é comum concomitante com a doença de Alzheimer. Pacientes com AAC e DA podem ter comprometimento cognitivo mais grave do que pacientes com DA isolada. Da mesma forma, pacientes com DA com múltiplos MSC podem estar associada a um pior desempenho cognitivo. Mas, a maioria não parece ter histórico de comprometimento cognitivo antes do primeiro sangramento.

Question 53

1. Como a doença cerebral de pequenos vasos (DCPV) contribui para a morbidade e mortalidade?
2. Quais são alguns fatores de risco clínicos modificáveis associados ao desenvolvimento de DCPV?

Answer 53

1. Através no aumento do risco de acidente vascular cerebral, declínio cognitivo e demência.
2. HAS, SAOS, DM, DLP e TBG.

Question 54

Como a DCPV é caracterizada e como ocorrem seus mecanismos subjacentes?

Answer 54

A DCPV é um distúrbio dinâmico de todo o cérebro caracterizado por disfunção endotelial e alterações na função da unidade neurovascular.

Question 55

Quais são os 06 fenótipos radiográficos da DCPV?

Answer 55

(1) micro-infarto subcortical recente
(2) hiperintensidade da substância branca
(3) lacuna presumidamente de origem vascular
(4) aumento de espaços perivasculares
(5) microsangramento cerebral
(6) atrofia cerebral.

Question 56

Qual é a manifestação clínica aguda mais comum da DCPV?

Answer 56

O acidente vascular cerebral isquêmico (lacunar) de pequenos vasos é a manifestação clínica aguda mais comumente encontrada da DCPV.

Question 57

Quais são os principais fatores de risco para AVC isquêmico devido à doença de vasos?

Question 58

1. Como a doença cerebral de pequenos vasos (DCPV) contribui para a morbidade e mortalidade?
2. Quais são alguns dos fatores de risco clínicos modificáveis associados ao desenvolvimento de DCPV?
3. Como a DCPV é caracterizada?

Answer 58

1. A doença cerebral de pequenos vasos (DCPV) contribui para uma morbidade e mortalidade significativas através de seu impacto no risco de AVC, declínio cognitivo e demência.
2. Vários fatores de risco clínicos modificáveis estão associados ao desenvolvimento de DCPV, incluindo HAS, SAOS, DM, DLP e TBG.
3. A DCPV é cada vez mais reconhecida como um distúrbio dinâmico de todo o cérebro caracterizado por disfunção endotelial e alterações na função da unidade neurovascular.

Question 59

1. Quais são os 06 fenótipos radiográficos da DCPV?

Answer 59

(1) pequeno infarto subcortical recente
(2) hiperintensidade da substância branca
(3) lacuna presumidamente de origem vascular
(4) aumento dos espaços perivasculares
(5) microsangramento cerebral
(6) atrofia cerebral.

Question 60

1. Qual é a manifestação clínica aguda mais comum da DCPV?

Answer 60

O acidente vascular cerebral isquêmico (lacunar) de pequenos vasos é a manifestação clínica aguda mais comumente encontrada da DVC.

Question 61

1. Qual a recomendação para a pressão arterial alvo em pacientes com AVC isquêmico?
2. Por que é importante melhorar o controle da pressão arterial em sobreviventes de AVC, incluindo aqueles com AVC de pequenos vasos?

Answer 61

1. Recomendação de classe 1 (nível de evidência B-R) para pressão arterial alvo inferior a 130/80 mm Hg para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico.
2. Dada a relação entre pressão arterial descontrolada e risco recorrente de AVC, declínio cognitivo e demência após AVC, são urgentemente necessárias intervenções para melhorar o controle da PA em todos os sobreviventes do AVC, incluindo aqueles com AVC em pequenos vasos.

Question 62

1. Como os critérios de Boston 2.0 podem ser usados para diagnosticar angiopatia amiloide cerebral (AAC)?
2. Quais são os achados radiográficos associados à AAC?

Answer 62

1. O critério de Boston 2.0 pode ser usado para diagnosticar angiopatia amilóide cerebral (AAC) com base em características radiográficas, características clínicas e amostras histopatológicas, quando disponíveis.
2. Os achados radiográficos na CAA incluem hemorragia cortical, microhemorragias cerebrais, siderose superficial, hemorragia subaracnóidea convexa, infartos silenciosos, hiperintensidades da substância branca e espaços perivasculares visíveis por ressonância magnética no centro semioval.

Question 63

1. Como os episódios neurológicos focais transitórios associados à AAC podem se apresentar e por que são difíceis de distinguir de um ataque isquêmico transitório (AIT) ou crise?

Answer 63

1. Episódios neurológicos focais transitórios associados à CAA podem apresentar distúrbios curtos (normalmente inferiores a 30 minutos) na função motora, sensorial, de linguagem ou visual que podem ser difíceis de distinguir de ataque isquêmico transitório ou convulsão.

Question 64

1. Como os pacientes com AAC, mas sem HIP, podem se apresentar em termos de perfil cognitivo?

Answer 64

Pacientes que têm AAC sem HIP podem ter perfis cognitivos anormais na ausência de queixa cognitiva. O perfil cognitivo parece ser mais semelhante ao visto com o comprometimento cognitivo vascular; ou seja, comprometimentos na função executiva e no processamento com memória relativamente preservada.

Question 65

1. Quais são as diretrizes de manejo para reduzir o risco de recorrência de HIP em pacientes com AAC?

Answer 65

Não existem diretrizes específicas de gerenciamento para reduzir o risco de recorrência de HIP em pacientes com AAC; no entanto, a mais recentemente publicada diretriz AHA/ASA para o manejo de pacientes com HIP recomenda a redução da pressão arterial para pacientes com HIP espontânea (recomendação de classe 1) e sugere uma meta de pressão arterial ≤ 130/80 mm Hg (recomendação de classe 2a).

Question 66

1. Qual é a apresentação clínica inicial mais comum da arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL) e que fatores apoiam o diagnóstico?
2. Quais são as estratégias de manejo clínico para CADASIL e arteriopatia autossômica recessiva cerebral com infartos subcorticais e leucoencefalopatia (CARASIL)?

Answer 66

1. A enxaqueca é muitas vezes a primeira manifestação da arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos subcortical e leucoencefalopatia (CADASIL) apresentando-se frequentemente, mas nem sempre, na terceira década de vida.
   Como a herança CADASIL é autossômica dominante, a história familiar significativa também apoia o diagnóstico, mas dada a possibilidade de apresentação variável dentro das famílias e a possibilidade de mutação esporádica, a ausência de história familiar não exclui a CADASIL como um diagnóstico potencial.
2. O manejo clínico de CADASIL e arteriopatia autossômica recessiva cerebral com acidentes vasculares cerebrais subcorticais e leucoencefalopatia (CARASIL) envolve o manejo de fatores de risco vasculares conhecidos, incluindo HAS e TBG, que demonstraram contribuir para piores resultados em pacientes com CADASIL.

Question 67

Quais são as 5 síndromes lacunares mais comuns?

Answer 67

1. Motor pura
2. Sensitiva pura
3. Sensitivo-motora
4. Disartria-clymsy hand
5. Hemiparesia atáxica