TROMBOEMBOLISMO VENOSO Flashcards
GENERALIDADES
● La profilaxis del TEV es una acción médica obligatoria y no aleatoria, con responsabilidad
médico-legal.
● El diagnóstico y tratamiento precoz reduce su mortalidad.
● Es una de las principales causas de exceso de mortalidad en paciente operado.
● La profilaxis supera al mejor de los tratamientos
● Responsable del 5 a 10% de las muertes hospitalarias.
DEFINICIÓN
Formación y presencia de coágulos en el territorio venoso, los que se pueden alojar en cualquier punto entre la arteria pulmonar y las extremidades desde el pie hasta el corazón derecho.
TRIADA DE VIRCHOW
Corresponde a los tres factores que se le puede atribuir la formación de un trombo:
● Estasia
● Daño endotelial
● Alteraciones de coagulación
FACTORES DE RIESGO
● Edad
● Inmovilización
● Viajes: cualquier viaje de más de 8h sin moverse es un FR super importante, sobre todo para AM.
● Historia de TEV
● Malignidad (cáncer)
● Cirugía reciente
● Trauma
● Trombofilia
● Embarazo: a medida que avanza la gestación el útero va creciendo y se va comprimiendo la vena cava, y al comprimirla se produce estasia por lo que hay más riesgo de trombosis.
● ACO / TRH: es una causa frecuente de trombosis.
● Grupo sanguíneo A
● Enfermedad inflamatoria intestinal
● LES
● Venas varicosas
● Compresión vena iliaca
● Atrapamiento vena poplítea
CLÍNICA
- Asx
- Edema, eritema, dolor!!!
- Sg de Homans
- Empastamiento!!!!
- Asimetría!!!
- Fiebre
- Flegmasia alba dolens o cerulea dolens
- Gangrena venosa
PREDICCIÓN CLÍNICA DE WELLS
Le asigna un grado al riesgo de generar trombosis.
● >/= 3 puntos: Riesgo elevado (75%)
● 1 a 2 puntos: Riesgo moderado (17%)
● < 1 punto: Riesgo bajo (3%)
ESTUDIO DE LAB
Dímero D
- Por degeneración de la fibrina
● (S): 96%; (E): 35%
● VPN: 98%; VPP: 36%
● Tiene la S y VPN muy altas y la E y VPP bajas. Esto quiere decir que:
–> Dímero D normal: no es trombosis.
–> Dímero D alterado: no puedo descartar la trombosis con este examen.
● El uso de anticoagulantes disminuye su sensibilidad.
ESTUDIO IMÁGENES
● Flebografía ascendente: inyectar contraste y ver hacia dónde va. Ya no se usa tanto.
● Eco Doppler: Es el que más importa en el estudio de venas. Reemplazó a todo.
● FleboTAC: Escáner con contraste donde la fase más importante es la venosa para ver si hay ocupación del lumen.
● RM
QUÉ VEREMOS EN ECO DOPPLER
● Hiperecogenicidad intraluminal: Se ve más blanco.
● Incompresibilidad de la vena: Si la vena está ocupada por algo, esta no se comprime (lo normal es que con el transductor se apreta la vena y esta se abre y se cierra).
–> Anormal: Se apreta y no hace nada. Significa que la vena está tapada.
● Ausencia o disminución de flujo espontáneo.
● Ausencia de aumento de flujo a la compresión distal.
● Dilatación del segmento comprometido: El segmento con el trombo está más dilatado.
ALGORITMO DG WELLS <1
Si el riesgo según la clínica de Wells es < 1 (bajo riesgo)
se le hace un dímero D:
● Dímero D negativo: El paciente se da de alta.
● Dímero D positivo: Eco Doppler.
Eco Doppler
● Negativo (-): Eventualmente se le podrá hacer un eco doppler de nuevo a los 3-7 días.
● Positivo (+): Tiene trombosis.
ALGORITMO DG WELLS >1
Se le hace un Eco Doppler altiro y nos saltamos el dímero D.
● Positivo (+): Se trata.
● Negativo (-): Habitualmente nos quedamos tranquilos con esto pero se puede hacer un dímero D para estar más seguros.
Dímero D
● Negativo (-): Se descarta completamente.
● Positivo (+): Se repite la eco doppler a los 3-7 días.
TROMBOEMPOLISMO PULMONAR: DG
● Angiotac tórax.
● Ecocardiograma: Nos muestra sobrecarga de cavidades derechas.
–> Como hay una resistencia del flujo hacia distal, el lado derecho del corazón se dilata y
disminuye su capacidad funcional.
● PET CT: Tiene alta S y E. Es un examen largo (demora mucho más que la de un scanner y un poco menos que una RNM) por lo que no vale mucho la pena.
● Angiografía: Fue por muchos años y sigue siendo el gold standard, pero habiendo cada vezmejores imágenes no invasivas, va un poco en retirada.
DG DIFERENCIAL DE TEP
● Quiste de Baker: quistes sinoviales en la rodilla que duelen mucho y que producen aumento de volumen por compresión, pero es un quiste por lo que no tiene nada que ver con la vena.
● Hematoma
● Desgarro muscular
● Tromboflebitis: Trombosis de una vena superficial (varice, safena, etc).
● Pseudoaneurisma.
● Aneurisma
● Insuficiencia cardiaca.
● Insuficiencia venosa.
● Linfangitis.
DATOS DE TEP
● 25% - 60% de TVP hacen TEP silente.
● 11% de TEP sintomáticos mueren en 1ª hora
● 25% se manifiesta como muerte súbita
● Mortalidad TEP diagnosticado y tratado: 8 - 9%
● Puede producir hipertensión pulmonar
● Tratamiento TVP inadecuado: riesgo de 20 - 50% de TEP recurrente
● 90% se originan en EEII
TTO TEP
- Anticoagular:
- Trombosis proximales (arriba de la rodilla): entre 6-12 meses de anticoagulación.
- Trombosis distales (bajo la rodilla): Hasta 3 meses. - Buscar posibles causas: viaje largo, inicio de ACO, cáncer, historia de trombofilia familiar etc.
- Hospitalizar: las trombosis proximales se hospitalizan sí o sí.
HEPARINA NO FRACCIONADA
Episodio agudo:
● Heparina no fraccionada:
–> 80 U/Kg en bolo
–> 18 U/kg/hrs. en BIC
● Tomar TTPK:
–> Basal
–> 6 - 12 hrs.
–> Cada 24 hrs.
● Nuestro rango terapéutico es de 1,5 a 2 veces el basal.
● OJO: Puede producir trombocitopenia a partir de la 3º semana (desde los 14 días).
HBPM
Son las que más de ocupan.
➔ Enoxiparina (Clexane®)
➔ Dalteparina (Fragmin®)
➔ Nadroparina (Fraxiparina®)
● Mayor afinidad para inhibir al factor Xa, efecto menor sobre trombina (IIa)
● Menor riesgo de trombocitopenia
● Pueden ser usadas en embarazo: el resto no.
● Ajustar si clearance creatinina es < a 30 ml/hrs.
● No usar si el clearance de creatinina es < a 15 ml/hrs.
ANTICOAGULANTES ORALES
➔ Acenocumarol (Neo-sintrom®)
➔ Warfarina (Coumadin®)
● Inhibidores de la antagonista de la vitamina K, por lo que bloquean el factor II, VII, IX y X.
● Tiempo real de rango terapeútico 55%: la mitad de los pacientes tienen rango terapéutico y la otra mitad no.
* Requieren un control periodo del tiempo de protrombina.
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (DOACs)
Dabigatrán y Rivaroxabán.
FILTRO DE VENA CAVA
Es un cedazo que se pone por sí un trombo grande se desprende de las extremidades inferiores y va hacia el pulmón, de este modo el trombo queda atrapado por este filtro.
Es un filtro removible (tiene un ganchito). Cuando pasó la necesidad de tenerlo puesto se retira.
INDICACIONES DE FILTRO DE VENA CAVA
● Contraindicación uso TACO: si no está anticoagulado va a empezar a embolizar al pulmón.
● TEP recurrente pese a TACO adecuado: también la anticoagulación no está siendo
efectiva si el trombo crece en vez de achicarse.
● Complicaciones TACO
● Post embolectomía pulmonar
● Pacientes con TEP masivo que quedaron con IC, con FE mala, que si tienen un trombo más se mueren.
