PIE DIABÉTICO Flashcards
GENERALIDADES DE DIABETES
- Px diabético ppablemente tenga todas las comorbilidades asociadas.
- Hay >387 mill de personas en el mundo son diabéticas.
- Solo 1/3 de los diabéticos logra hemoglobina glicosilada normal.
- Expectativa de vida disminuye 15a.
- 75% muere por compromiso macrovascular.
- 15% tiene úlcera del pie.
GENERALIDADES PIE DIABÉTICO
- 15% de los dm tiene úlcera en el pie.
- Más en H entre 45-65a.
- 15-20% debe amputarse
- 50% de los hospitalizados en dm es por pie diabético.
- 4% de mortalidad es por el pie diabético.
- 80% de las úlceras son prevenibles.
DEFINICIÓN PD (PIE DIABÉTICO)
Es una infección, ulceración y destrucción del tejido profundo del pie, asociado a alt neurológica y diversos grados de enf vascular periférica.
ETIOPATOGENOA PD
Causa neuroisquémico en un 50%
- 15% isquémico puro.
- 35% neuropático puro.
FISIOPATOLOGÍA PD
Pie normal + hiperglicemia + factores predisponentes (neuropatía, micro y macroangiopatía) = pie de riesgo lesional.
Pie de riesgo lesional + factores desencadenantes (extrínsicos o intrinsecos) = úlcera, lesión
Úlcera + factores agravantes (infección) = lesión crítica.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Bajos: callos.
Moderado: deformidad, neuropatía, isquemia leve.
Grave: úlcera, amputación previa, neuropatía, callos, deformidad.
ÚLCERA NEUROPÁTICA
- Pulsos palpables.
- No duele.
- En zonas de apoyo (habitualmente en cabeza del 1° metatarsiano).
- Aumento de flujo sanguíneo en zona.
- Índice de tobillo brazo >1,1 (normal).
- Tejido calloso ++
ÚLCERA NEUROISQUÉMICA
- Ausencia de pulsos
- Dolorosa
- Localización inespecífica (habitualmente en ortejos)
- Disminución del flujo
- Tejido de granulación mínimo (son úlceras de bordes irregulares, escaso tejido de granulación y fondo pálido.
- Índice de presión < 1,1
PD NEUROPÁTICO
NEUROPATÍA DE CHARCOT
- Estadio final.
- Deambulación sobre articulación inestable.
- Pérdida de sensibilidad autonómica y motora.
- Luxación articular.
- Sobreinfección.
- Enrojecido.
ENF ARTERIAL OCLUSIVA (PAD) EN DIABÉTICOS
- PD en PAD tiene una prevalencia del 30-40%
- Se da más en px más jóvenes y progresa más rápido.
- Se da en vasos distales, pero respeta a las arterias del pie (ojo que PAD sin DM afecta vasos de la rodilla hacia arriba, pero si está asociado a DM afecta vasos de la rodilla para abajo).
- Oligosintomática (no duele).
PD Y ISQUEMIA CRÍTICA
Sobre la isquemia crítica, también factores de riesgo son la diabetes y pie diabético, y el fumar. Se genera riesgo de isquemia crítica, en estos pacientes hay riesgo de amputación.
MANEJO DE PD ISQUÉMICO
● Isquemia crítica
● Imágenes
● Paciente revascularizable: revascularizar
● Paciente no revascularizable: manejo médico y terapia conservadora
● Paciente con dolor intolerable e infección progresiva: amputación.
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
0: riesgo
1: úlcera superficial (compromete hasta aponeurosis)
2: úlcera perforada (compromete tendones)
3: compromiso óseo
4: gangrena localizada
5: gangrena extensa
CLASIFICACIÓN DE WIFI
Es la más completa. Utiliza a la herida, isquemia e infección y pone distintos números.
INFECCIÓN DEL PD
S. Aureus (más común), E. coli, proteus, klebsiella, pseudomonas.
● Se debe realizar cultivo y antibiograma.
● Se parte con un tratamiento antibiótico de amplio espectro.
● Una vez llega el cultivo y el antibiograma, el tratamiento se ajusta.
COMPROMISO ÓSEO (OSTEOMIELITIS)
● Cuando hay un compromiso óseo, la probabilidad de que ese
pie o segmento se conserve, tiende a cero.
● Cuando considerar osteomielitis: hay que considerar en toda
herida que no sana.
● 20-65% de úlceras tiene compromiso óseo.
● Gold standard: biopsia de hueso (inflamación aguda o
crónica).
QUÉ HACER ANTE UNA OSTEOMIELITIS
Prueba del estilete:
- S 66%
- E 85%
- Consiste en que se introduce un objeto romo en la herida, como una pinza, y si se toca hueso, se tiene un 85% de probabilidad de osteomielitis. Si no se toca hueso, es menos probable pero no descarta.
Radiografía
- S 54%
- E 68%
Cintigrafía
- S 86%
- E 45% (muy malaaaa)
RNM (lo que más se usa)
- S 90%
- E 75%
Pet (el mejor examen)
- S 100%
- E 97%
RESPECTO A LOS EXÁMENES
El Gold standard es la biopsia, el examen que más se acerca es el PET, y lo que más se realiza es la
resonancia.
EVALUACIÓN
Pie diabético, tiene pulsos?
Si
○ Se descarta la isquemia como primera causa.
○ Se realizan pruebas de sensibilidad.
–> Si tiene buena sensibilidad, probablemente sea de etiología traumática.
–> Si tiene mala sensibilidad, probablemente sea de etiología neuropática.
No
○ Además tiene las características de un pie
frío o un pie crónicamente isquémico. Se piensa en isquemia.
○ Se realizan pruebas de sensibilidad.
–> Si tiene buena sensibilidad, es de etiología isquémica pura.
–> Si tiene mala sensibilidad, es de etiología neuroisquémica.
TTO PD
● Tratar infección: se toman cultivos, antibiograma, se comienza con ATB de amplio espectro y se ajusta según cultivo.
● Manejo avanzado de úlceras: idealmente que las curaciones sean realizadas por enfermeras entrenadas para este tipo de
pacientes.
● Estudio vascular (si corresponde): si se piensa que va más por el lado vascular. Se parte haciendo el estudio vascular no invasivo. Si sale alterado, se puede realizar escáner y angiografía.
● Revascularización: si tiene la posibilidad.
● Amputación: si es que no funcionan las curaciones, no hay posibilidad de vascularización, hay compromiso óseo, etc.
● El tratamiento más importante siempre es PREVENIR!!!!!!!!!!!
TIPS PD
● El retraso en el tratamiento puede terminar en una amputación mayor.
● Pueden tener infecciones extensas con dolor escaso y sin elevación de parámetros sépticos.
● Manejo por equipo multidisciplinario: se encuentra el diabetólogo, traumatólogo, cirujano vascular, enfermera, psicólogo, fisiatra,
terapeuta ocupacional, etc.
ATB DE PD
Se parte con atb de amplio espectro y se ajusta según cultivo.
Por lo menos 2-3 semanas.
Oral: amoxiclavu, ampisulbactam.
EV: ceftri + clinda o cipro + clinda.
ÚLCERA QUE NO AMENAZA A LA PÉRDIDA DE LA EXTREMIDAD
Clínica: superficial, sin comp óseo o articular, sin isquemia, no séptico.
Px: confiable, con buena red de apoyo.
–> generalmente van bien con atb y curaciones.
–> En la clasificación de Wagner se consideran 0, 1 y 2.
ÚLCERA QUE SÍ AMENAZA A LA PÉRDIDA DE LA EXTREMIDAD
Clínica: profunda, con linfagitis/celulitis mayor a 2 meses, compromiso óseo o articular, isquemia/gangrena significativa, séptico.
Px: no confiable, inmunocomprometido, mala red de apoyo.
–> Clasificación de Wagner en 2, 3, 4 y 5.
