Tromboembolismo pulmonar Flashcards
Definição
Tríade de Virchow
Migração de 1 ou mais coágulos sistêmicos para a circulação pulmonar
Estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade
Fatores de risco genéticos, incluindo os 2 principais e seus mecanismos
Fator V de Leiden e Protrombina G20210A (resistência à degradação por proteína C, formação aumentada de trombina)
Mutações em proteína C ou S, deficiência de anti-trombina, hiperhomocisteinemia
Clínica típica, incluindo os 2 sintomas e o sinal mais comum
Principais - Dispneia súbita e dor pleurítica; taquipneia (sinal)
Outros: Tosse, dor retroesternal, febre, síncope, sínais TVP, hemoptise
Escore de probabilidade pré-teste - pontuação e cada idem e ponto de corte
Wells de 7 ou mais é alto risco de TEP e vai direto pra AngioTC (maior que 4 já é TEP provável)
- 1pt para hemoptise, câncer atual
- 1,5pt para TEV prévio, FC > 100, imobilização nas últimas 4 semanas de 3 dias ou mais
- 3pts para sinais clínicos de TVP, sem outro diag menos provável
*Wells simplificado, cada um vale 1pt, e 2 ou mais pontos já indicam AngioTC
Alteração eletrocardiográfica mais sensível e a mais específica
Sensível - taquicardia sinusal
Específica - S1Q3T3 (indica gravidade)
Sinais da radiografia de tórax
Palla - dilatação da artéria pulmonar direita em forma de salsicha
Westermark - hipertransparência - oligoemia localizada
Hampton - hipotransparência com base pleural e ápice hilar (infarto pulmonar)
Exames diagnósticos, incluindo alterações e indicações dos dois principais
AngioTC exame de escolha - falha de enchimento no vaso (dificuldade visualizar TEP crônico)
Cintilografia (V/Q) em TEP crônico, gestantes, alérgicos a iodo, pacientes DRC (creatinina elevada) - ventilação mantida e falha na perfusão;
Arteriografia (padrão-ouro, mas invasivo)
US MMII
AngioRM
Papel do dímero D
Nos não alto risco (Wells de 6 ou menos, ou 1 ou menos do Wells simplificado), se normal (<500) exclui TEP e se positivo indica AngioTC
Score que indica alta precoce
PESI (pulmonary embolism severity index) - se baixa mortalidade em 30 dias, alta precoce
*85 pontos ou menos (ou nenhum ponto no simplificado)
Fatores de risco não genéticos, inclusive o principal
Neoplasia, pós-op, imobilidade > 3 dias, fratura ou prótese MMII, gestação, puerpério, uso de ACOs
Principal: TEP prévio
Tratamento inicial TEP sem instabilidade
Anticoagulação
Indicação filtro VCI
Contraindicação absoluta de anticoagulação ou tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação efetiva
Extensão do tratamento - tempo de anticoagulação plena para cada paciente
Baixo risco de recorrência (score ESC) - 3 meses de tratamento
Alto risco - tempo indefinido (trombofilias, 2º episódio de TEP não provocado…)
*câncer, anticoagular enquanto câncer ativo
Drogas aprovadas para fase aguda do TEP, quando preferir cada
HNF - baixo clearence de creatinina, risco intermediário a alto
HBPM ou Fondaparinux - câncer, gestação
NOACs (IIa, Xa) - pacientes com baixo risco, que terão alta precoce
Varfarina - menor condição financeira
Quando varfarina for a escolha para anticoagulação plena domiciliar, que cuidado tomar
Anticoagular nas primeiras 24 horas simultaneamente com HNF ou HBPM.
A partir do 3º dia titular dose para manter RNI entre 2,0 e 3,0.
Heparina deve ser mantida em conjunto pelo menos por 5 dias, sendo pelo menos 2 dias a partir do RNI adequado.
Fluxograma de avaliação de risco e mortalidade de paciente com TEP e condutas
Se choque ou hipotensão, já é alto risco - trombólise
Se PESI aumentado, internar solicitar ECO e troponina - se alteração em VD e marcadores de lesão miocárdica, é risco intermediário alto e requer internação em UTI… mas se apenas um deles alterado, internar em enfermaria
*PESI normal, ECO normal, troponinas normais - tratamento ambulatorial
Contraindicações absolutas de trombólise
AVCi nos últimos 90 dias ou AVCh em qualquer momento, doença estrutural intracraniana, sangramento ativo, cirurgia recente em SNC ou coluna, TCE recente, coagulopatia
PESI simplificado
1 ponto ou mais aumenta risco de mortalidade - internar
1 ponto para cada: idade > 80a, câncer, DPOC ou IC, FC >100, PAS < 100, SatO2 < 90%
