Tromboembolismo pulmonar

Question 1

Definição

Tríade de Virchow

Answer 1

Migração de 1 ou mais coágulos sistêmicos para a circulação pulmonar

Estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade

Question 2

Fatores de risco genéticos, incluindo os 2 principais e seus mecanismos

Answer 2

Fator V de Leiden e Protrombina G20210A (resistência à degradação por proteína C, formação aumentada de trombina)

Mutações em proteína C ou S, deficiência de anti-trombina, hiperhomocisteinemia

Question 3

Clínica típica, incluindo os 2 sintomas e o sinal mais comum

Answer 3

Principais - Dispneia súbita e dor pleurítica; taquipneia (sinal)

Outros: Tosse, dor retroesternal, febre, síncope, sínais TVP, hemoptise

Question 4

Escore de probabilidade pré-teste - pontuação e cada idem e ponto de corte

Answer 4

Wells de 7 ou mais é alto risco de TEP e vai direto pra AngioTC (maior que 4 já é TEP provável)

• 1pt para hemoptise, câncer atual
• 1,5pt para TEV prévio, FC > 100, imobilização nas últimas 4 semanas de 3 dias ou mais
• 3pts para sinais clínicos de TVP, sem outro diag menos provável

*Wells simplificado, cada um vale 1pt, e 2 ou mais pontos já indicam AngioTC

Question 5

Alteração eletrocardiográfica mais sensível e a mais específica

Answer 5

Sensível - taquicardia sinusal

Específica - S1Q3T3 (indica gravidade)

Question 6

Sinais da radiografia de tórax

Answer 6

Palla - dilatação da artéria pulmonar direita em forma de salsicha
Westermark - hipertransparência - oligoemia localizada
Hampton - hipotransparência com base pleural e ápice hilar (infarto pulmonar)

Question 7

Exames diagnósticos, incluindo alterações e indicações dos dois principais

Answer 7

AngioTC exame de escolha - falha de enchimento no vaso (dificuldade visualizar TEP crônico)

Cintilografia (V/Q) em TEP crônico, gestantes, alérgicos a iodo, pacientes DRC (creatinina elevada) - ventilação mantida e falha na perfusão;

Arteriografia (padrão-ouro, mas invasivo)
US MMII
AngioRM

Question 8

Papel do dímero D

Answer 8

Nos não alto risco (Wells de 6 ou menos, ou 1 ou menos do Wells simplificado), se normal (<500) exclui TEP e se positivo indica AngioTC

Question 9

Score que indica alta precoce

Answer 9

PESI (pulmonary embolism severity index) - se baixa mortalidade em 30 dias, alta precoce
*85 pontos ou menos (ou nenhum ponto no simplificado)

Question 10

Fatores de risco não genéticos, inclusive o principal

Answer 10

Neoplasia, pós-op, imobilidade > 3 dias, fratura ou prótese MMII, gestação, puerpério, uso de ACOs

Principal: TEP prévio

Question 11

Tratamento inicial TEP sem instabilidade

Answer 11

Anticoagulação

Question 12

Indicação filtro VCI

Answer 12

Contraindicação absoluta de anticoagulação ou tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação efetiva

Question 13

Extensão do tratamento - tempo de anticoagulação plena para cada paciente

Answer 13

Baixo risco de recorrência (score ESC) - 3 meses de tratamento
Alto risco - tempo indefinido (trombofilias, 2º episódio de TEP não provocado…)
*câncer, anticoagular enquanto câncer ativo

Question 14

Drogas aprovadas para fase aguda do TEP, quando preferir cada

Answer 14

HNF - baixo clearence de creatinina, risco intermediário a alto
HBPM ou Fondaparinux - câncer, gestação
NOACs (IIa, Xa) - pacientes com baixo risco, que terão alta precoce
Varfarina - menor condição financeira

Question 15

Quando varfarina for a escolha para anticoagulação plena domiciliar, que cuidado tomar

Answer 15

Anticoagular nas primeiras 24 horas simultaneamente com HNF ou HBPM.
A partir do 3º dia titular dose para manter RNI entre 2,0 e 3,0.
Heparina deve ser mantida em conjunto pelo menos por 5 dias, sendo pelo menos 2 dias a partir do RNI adequado.

Question 16

Fluxograma de avaliação de risco e mortalidade de paciente com TEP e condutas

Answer 16

Se choque ou hipotensão, já é alto risco - trombólise
Se PESI aumentado, internar solicitar ECO e troponina - se alteração em VD e marcadores de lesão miocárdica, é risco intermediário alto e requer internação em UTI… mas se apenas um deles alterado, internar em enfermaria
*PESI normal, ECO normal, troponinas normais - tratamento ambulatorial

Question 17

Contraindicações absolutas de trombólise

Answer 17

AVCi nos últimos 90 dias ou AVCh em qualquer momento, doença estrutural intracraniana, sangramento ativo, cirurgia recente em SNC ou coluna, TCE recente, coagulopatia

Question 18

PESI simplificado

Answer 18

1 ponto ou mais aumenta risco de mortalidade - internar

1 ponto para cada: idade > 80a, câncer, DPOC ou IC, FC >100, PAS < 100, SatO2 < 90%