Traumatologia scheletrica - Fratture Flashcards
Definizioni
Frattura= interruzione della continuità di un segmento osseo
Focolaio di frattura= sede della frattura
Rima di frattura = rima di demarcazione fra 2 o + segmenti dell’osso fratturato
Monconi di frattura= segmenti principali dell’osso fratturato
Classificazione
Eziologia:
- Traumatica
- Patologica –> su terreno neoplasico, in particolare tumori osteolitici
- Da durata o da stress –> in caso di sovraccarichi funzionali 8ad esempio nelle ballerine sulle punte)
Meccanismo lesivo:
- Flessione
- Torsione
- Compressione (caduta in piedi dall’alto –> rottura del calcagno)
- Strappamento (es del quinto metatarsale in caso di distorsione caviglia)
Decorso della rima:
- Trasversale
- Obliqua
- Spiroide
- Longitudinale (molto rare)
Numero di frammenti:
- Semplici
- Pluriframmentarie
- Comminute (frammenti molto piccoli)
Sede
- Diafisi (prossimale, medie e distali)
- Metafisaria (nella parte vicino all’articolazione dove c’è la cartilagine di accrescimento)
- Epifisaria
- Fisi (dove l’osso cresce)
Spostamento:
- Composta
- Scomposta (perdita dei rapporti tra i capi ossei)
Entità del danno
- Completa
- Incompleta o a legno verde –> nei giovani, l’osso è elastico per cui non si rompe il periostio –> immobilizzazione di 15 giorni per guarire
Apertura all’esterno
- Chiusa (i tegumenti sono continui)
- Esposta (l’osso è in contatto con l’aria) –>rischio di infezione detta osteomielite
Fratture esposte
Associate a lesione dei tessuti molli che porta rischio di infezione e di non guarigione. Sono il 3% delle fratture e avvengono quasi sempre per traumi ad alta energia.
Classificazione di Gustilo e Anderson:
-Grado I : trauma a bassa energia con minimo danno ai tessuti molli (ferita inferiore al centimetro)
-Grado II : trauma a media energia, danno ai tessuti molli fino a 10cm con esposizione
-Grado III : trauma ad alta energia, ferite più ampie di 10 cm –>
A: Possibile la ricopertura primaria dell’osso con i tessuti molli
B: ampia ferita con perdita di sostanza tissutale e esposizione ossea per cui è impossibile la ricopertura primaria
C: lezione neurovascolare che richiede riparazione dopo la chirurgia ortopedica
Diagnosi
Nel momento della diagnosi considerare 1.Le commorbidità 2. La complessità del trauma
-Anamnesi
-Esame obbiettivo –> dolore, tumefazione, deformità, impotenza funzionale
-Diagnostica strumentale –>
RX (I livello)
TC (II livello, se la frattura è complessa)–> mi permettono di vedere la frattura nei tre piani dello spazio
RM (II livello) –> per i tessuti molli
Doppler
Trattamento
INCRUENTO: immobilizzazione con
-Bendaggio a otto (clavicola soprattutto)
-Bendaggio di tipo Desault o Gilchrist, rispetto al precedente non si può togliere –> adatto ai pazienti non collaborativi
-Gesso –>
A.Fase preparatoria –> rimozione anelli, bracciali ecc e tricotomia + riduzione della frattura = ligamentotassi (le ossa ritornano in sede grazie all’azione dei muscoli e legamenti)
B.Fase di vera e propria ingessatura –> posizionamento maglia tubulare, rivestimento con cotone di germania, posizionamento di bande intrise di gesso immerse in acqua (no pieghe, appoggiate e non tensionate, continuo modellamento) oppure bande in plastica (vetroresina) –> si asciuga in 10-20 minuti
Importante fare questo con arti in elevazione sennò ho stasi liquidi con dolore e volume eccessivo che può fissurare il gesso.
CRUENTO
- Stabilizzazione con sintesi –> ricovero del paziente con posizionamento di mezzi di osteosintesi (viti, placche, chiodi endomidollari, fili di kirschner, fissatori esterni). In caso di
1. Fratture esposte
2. Fratture articolari (importante stabilizzare l’articolazione per evitare artrosi)
3. Fratture molto scomposte
4. In caso di giovani con alta richiesta funzionali
Fratture scomposte - Trattamento
- Riduzione manuale e immobilizzazione con gesso
- Riduzione con trazione e immobilizzazione con gesso (ricovero, + in età pediatrica)
- Riduzione con trazione e successivamente intervento di stabilizzazione con sintesi
- Riduzione con trazione e successivamente intervento di stabilizzazione con sintesi + contenzione con gesso o tutore
Trazioni:
- Transcheletrica –> filo trans-osseo collegato ad un peso
- Con cerotto (bambini)
- A zampale (negli anziani)
Frattura esposta - Trattamento
- Intervento di bonifica della ferita
- Esplorazione
- Asportazione contaminanti maggiori
- Profilassi antibiotica
- Lavaggi con soluzione salina
- Esplorazione chirurgica con debritment - Riduzione
- Fissatore esterno (per ridurre il rischio di osteomielite) in alternativa
Fratture in età pediatrica
- flessibili e + frequenti a legno verde
- Rigenerazione + veloce e possibilità anche di ipermetrie (ossificazione esagerata)
- trattamento conservativo + frequente con riduzione incruenta in narcosi + immobilizzazione
- Trattamento chirurgico solo se esposte o politraumi, in ossa lunghe in adolescenti con fissatori esterni o chiodi endomidollari elastici
Complicanze fratture - Precoci
- Lesione vascolo nervosa
- Embolie grassose –> migrazione di grasso contenuto nel midollo osseo dando degli emboli
- Infezioni, ad es l’embolia gassosa, legata a germi anaerobi che colonizzano il tessuto nutrendosene e liberando gas –> alla palpazione ho bolle d’aria –> si apre per far sì che muoiano a contatto con l’aria oppure si amputa
Complicanze fratture - Tardive
- Ritardi di consolidazione / pseudoartrosi –> l’osso fa fatica a consolidare o non consolida proprio, la cartilagine non si trasforma in osso e ho di fatto una neo-articolazione. Cause
- Assenza di carico
- Cattiva riduzione
- Cattiva immobilizzazione
- Infezione
- Focolaio mal irrorato (fumatore) - Algodistrofia –> =morbo di sudek, dolore bruciante associato a severa osteoporosi (l’osso diventa radiotrasparente) a mani e piedi soprattutto. Trattamento:
- Ripresa del carico perchè il morbo è dato da disuso
- Bifosfonati (inibiscono osteoclasti)
3.Consolidamento vizioso –>guariscono in una poszione alterata
Pseudoartrosi
Classificazione di Weber
- Settiche
- Non settiche
- Ipervascolari (ipertrofiche, normotrofiche, oligotrofiche) –> biologia favorevole, l’osso vuole crescere ma manca la continuità o ho instabilità tra i segmenti (cattiva riduzione) –> si toglie la cartilagine e si mettono i monconi in compressione con placca
- Avascolari (Torsion wedga, multiframmentata, con perdita di sostanza, atrofica) –> dovute a fattori biologici (pazienti fumatori, anziani, frattura molto frammentata, uso di corticosteroidi/antinfiammatori) –> si taglia un bel pezzo di osso finchè non sanguina e si mettono in compressione con placca (spesso serve un innesto)
Frattura della fisi
Detti distacchi contro-epifisari
Necessitano riduzione anatomica in urgenza
Complicanze:
- Sindrome compartimentale da compressione –> dovuta al gesso che impedisce lo scarico venoso da fisi
- -> es sindrome compartimentale di Volkman –> contrattura ischemica dei muscoli dell’avanbraccio e della mano generalmente nelle fratture sopracondiloidee dell’omero per compressione dell’arteria radiale
- -> parestesie e dolore alla mano, dita pallide–> rimozione gesso (di solito per questo si mette aperto)
-Chiusura della fisi precoce a livello cartilageneo
Fratture del collo del femore - Intracapsulari o mediali
Cause
- Da traumi a bassa energia in soggetti anziani osteoporotici (le donne ne iniziano a soffrire dai 50 anni)
- Da traumi ad alta energia o da stress soprattutto in soggetti giovani di sesso maschile
Classificazione:
31-B1 se composte, 31-B2 se moderatamente scomposte, 31-B3 se scomposte e disallineate
Diagnosi:
- Rx anteroposteriore del bacino e anca
- Rx assiale dell’anca
- RM (misconosciute, all’RX non ha nulla)
Trattamento: CHIRURGICO
per decidere si considera
1.Vascolarizzazione termino terminale dell’epifisi prossimale del femore può essere interrotta causando necrosi della testa
2.Qualità dell’osso (migliore nel giovane)
3.Obliquità della rima di frattura (più è verticale peggio è)
4.Comminuzione del collo
5.Se ha già subito interventi, nell’anziano si può solo una volta
Gli obbiettivi della chirurgia sono:
- Riduzione anatomica
- Fissazione stabile
- Preservazione della vascolarizzazione
- Mobilizzazione precoce
Tendenzialmente si cerca di ridurre e utilizzare i mezzi di sintesi nel giovane (<65) e la protesi nell’anziano (<75). Tra 65-75 si decide in base al paziente e alla frattura.
Fratture del collo del femore - Extracapsulari o laterali
Classificazione:
31-A1 modica scomposizione, supporto mediale più o meno mantenuto con linee di compressione predominanti (pertrocanterica semplice), 31-A2 si rompe il piccolo trocantere, ho ancora il supporto laterale con linee di tensione (pertrocanterica pluriframmentata), 31-A3 non ho più supporto, crolla tutto (intratrocanterica)
Non è coinvolta la vascolarizzazione –> riduzione + osteosintesi (anche senza aprire, solo con piccoli buchi)–> si può caricare subito perchè la zona fratturata è bypassata dai mezzi di sintesi
Fratture diafisarie e metafisarie
Hanno meno problematiche terapeutiche –> sufficiente una riduzione funzionale invece che una riduzione anatomica (tranne che nel caso di frattura radio-ulna che nella prono-supinazione si incrociano, è considerata un’articolazione) –> nel caso degli arti superiori non è nemmeno importante che siano della stessa lunghezza; negli arti inferiori sì, mi importante che abbiano stessa lunghezza, rotazione e asse.
Si utilizza riduzione indiretta con mezzi di osteosintesi senza aprire.
Frattura omero –> sofferenza nervo –> necessità di riduzione anatomica e stabilità assoluta.
