Patologie del rachide Flashcards
Elenco patologie
- scoliosi
- ernia del disco lombare
- sindrome della cauda equina
- stenosi del canale lombare
- spondilolisi e spondilosistesi
- mielopatia cervicale spondilogenica
Scoliosi - Definizione
La scoliosi è una deformazione del rachide costituita da una deviazione laterale sul piano frontale e da una rotazione del corpo vertebrale nel senso della convessità della curva (condizione necessaria).
Scoliosi - Caratteristiche curva
Ogni curva scoliotica è definita da:
- vertebre terminali, al limite inferiore e superiore della curva con massima inclinazione verso la concavità e rotazione nulla
- Vertebra apicale, apice della curva, è orizzontale con massima rotazione
- Vertebra di transizione in caso di scoliosi combinate
VALORE ANGOLARE della curva –> Metodo di Cobb –> angolo compreso tra le due linee tangenziali al margine superiore della vertebra terminale superiore e al margine inferiore della vertebra terminale inferiore
GRADO DI ROTAZIONE –> nella RX a livello della vertebra apicale si vede lo spostamento dell’apofisi spinosa rispetto al centro del corpo vertebrale verso la concavità della curva. Si valuta in +.
Scoliosi - Classificazione
- Eziologica
- Idiopatiche (75-80%), infantili, giovanili (3-11), adolescenti (>11)
- Congenite (da difetto di prima formazione delle vertebre o da difetto di segmentazione) - Anatomo-radiografica
- Scoliosi toraciche –> deformità a livello toracico (da T4 a T12) –> spesso ho una curva principale destro convessa e due di compenso opposte
- Scoliosi toraco lombare (da T6 a L3) –> curva lunga
- Scoliosi lombari (da T11 a L5) –> sinistro convesse con una sovrastante di compenso
- Scoliosi combinata –> ho due curve di senso opposto non compensatorie, di solito dorsale destra e lombare sinistra
3.Classificazione di Lenke –> si identificano solo le curve strutturali al fine del trattamento chirurgico. Curva strutturale = curva di entità superiore di gradi cobb con una rigidità intrinseca ovvero in bending laterale la curva non si riduce di oltre 25gradi
- Classificazione di Risser
Correlazione tra il completamento di ossificazione dei nuclei di ossificazione delle creste iliache e la fine del periodo di evoluzione della scoliosi. Maggiore è il margine di crescita di un soggetto, maggiore è il margine di peggioramento della scoliosi. I nuclei appaiono dopo il menarca (prima si è risser 0) finchè scompaiono saldandosi all’osso iliaco (risser 5).
Scoliosi - Diagnosi
Clinica:
- No dolore in età evolutiva
- Disturbi respiratori/cardiovascolari nei casi + gravi per la rotazione delle vertebre
- Deformità del rachide –> curva del rachide, dislivello delle spalle e del bacino, asimmetria dei triangoli della taglia
Esame obbiettivo
In stazione eretta:
-con tronco scoperto e illuminato
-Ispezione globale, anche degli arti per evidenziare dismetrie
-Si controllano simmetria fianchi, scapole, il profilo del collo, i triangoli della taglia per controllare qualsiasi asimmetria
-Filo di piombo calato all’apofisi spinosa della settima vertebra cervicale, il filo dovrebbe cadere lungo il solco intergluteo
In flessione in avanti:
-Ginocchia estese e mani giunte
-Si osserva presenza gibbo posteriore dal lato della convessità e anteriore dal lato della concavità per la rotazione della vertebra (maggiore prominenza dell’emitoace). Viene misurato in mm con una livella e un decimetro.
-Si osserva asimmetria del movimento di inclinazione laterale del rachide
Radiologia:
- in posizione ortostatica indifferente nelle proiezioni laterale e antero-posteriore
- importante per escludere atteggiamento scoliotico (in cui NON si ha rotazione della vertebra)
Scoliosi - Trattamento
CONSERVATIVO (per bloccare l’evoluzione):
- Osservazione annuale fino alla pubertà, poi ogni 6-8 mesi (casi lievi <15)
- Ginnastica correttiva
- Corsetti ortopedici (tra 15 e 30 cobb)
- Corsetti gessati (tra 30 e 45 cobb), 3 corsetti in 7-9 mesi poi gli ortopedici (per gradi di risser inferiori a 3 e rapida evoluzione) –> ci sono forze traenti che agiscono longitudinalmente lungo l’asse della curva e forze di pressione laterale agenti sull’apice della curva)
CHIRURGICO: sopra i 45 gradi cobb con l’obbiettivo di+
- correggere la deformità du tutti i piani
- stabilizzare con strumenti in varie leghe
- fondere il tratto stabilizzato (artrodesi)
Scoliosi dell’adulto - definizione
Deformità spinale complessa, con angolo di Cobb >10 gradi, che risulta da una patologia degenerativa discale asimetrica con associata sublussazione rotatoria di molteplici unità funzionali del rachide spesso associate a osteoporosi.
Scoliosi dll’adulto - classificazione
Classificazione di Brindwell
1. scoliosi degenerative
lievi deformità comparse in età evolutiva e rimaste silenti finchè le alterazioni discali (per sovraccarichi) le hanno rese sintomatiche. In più la reazione osteogenetica reattiva induce la formazione di osteofiti dando origine a sublussazioni rotatorie con sintomatologia dolorosa irradiata a causa delle radici nervose.
CLINICA = dolore (al contrario che nell’adolescente) progressivamente crescente + sintomi nervosi periferici (quando arriva la sublussazione rotatoria)
2. de novo
Per la perdita delle proprietà morfologiche e strutturali dei dischi; in questo caso la sublussazione è precoce con curve più brevi rispetto al caso precedente.
Ernia del disco lombare - Definizione e epidemiologia
Si intende la rottura dell’anulus fibroso con conseguente spostamento del nucleo polposo nello spazio intervertebrale, che avviene usualmente nella parte posteriore o postero laterale del disco.
Coinvolge il 25-50% della circonferenza del disco, se >50% si tratta di bulging o protrusione discale.
22% tra 45-55 anni, 3,5% under 35, >maschi
Di solito colpisce L4-L5 e L5-S1
Ernia del disco lombare - Classificazione
- In base a tipo di espulsione
-Sottolegamentosa
-Translegamentosa
-Retrolegamentosa
Se l’ernia oltrepassa il legamento si può verificare sequestro sublegamentoso.
2.In base alla localizzazione
A-Mediana –> colpisce radici + distali
B-Paramediana –> colpisce la radice appena sotto
C-Intraforaminale –> colpisce quella a quel livello
D-Extraforaminale –> succede che colpisca radici superiori
Più è mediana e più si ha un coinvolgimento delle radici distali, più è laterale più si colpisce quella radice nervosa (tendenzialmente le sintomatologie sono sfumate). Si tenga conto che fino a livello di C7 le radici escono al di sopra della vertebra corrispondente; da qui in posi escono inferiormente –> tra L5 e S1 esce L5, quindi se l’ernia è C o D, colpisce L5 ma se è B colpisce S1, se è A colpisce ancora più distalmente.
Ernia del disco lombare - Clinica
- Dolore (+ nel giovane perchè di solito è di origine traumatica) lombare –> lombalgia, di solito monoradicolare.
- In quadri + seri ho alterazione dei riflessi osteotendinei
- Lasegue + –> paziente supino a gambe estese, alza la gamba, prova dolore
- Wasserman + –> paziente prono, si flette gamba sulla coscia, si tira su la gamba stirando anteriormente la coscia –> dolore
Esistono 2 quadri differenti:
- lombocrualgia
- lombosciatalgia
Ernia del disco lombare - Lombocrualgia
- Dolore neuropatico irradiato lungo i dermatomeri innervati dal nervo femorale
- Causa + frequente ernia ai livelli L2-L3 (se mediana/paramediana) o L3-L4 (se intraforaminale/extraforaminale) andando a colpire le radici L3-L4
- In diagnosi differenziale con patologie viscerali, neoplasie, aneurismi, pubalgia, impingement
Ernia del disco lombare - Lombosciatalgia
- Dolore neuropatico irradiato lungo i dermatomeri innervati dal nervo sciatico –> dal gluteo, coscia posteriore, parte laterale gamba, pianta del piede.
- Causa + frequente ernia ai livelli L4-L5 (se mediana/paramediana) o L5-S1 (se intraforaminale/extraforaminale) andando a colpire le radici L5-S1
- In diagnosi differenziale con patologie viscerali, neoplasie, aneurismi.
Ernia del disco lombare - L3-L4
L’ernia a livello L3-L4 causa, oltre a dolore lombare:
- alterazione sensibilità della coscia anteriore e anteromediale
- Deficit riflesso rotuleo
- Deficit di forza del quadricipite
- Test di wasserman positivo
Ernia del disco lombare - L4-L5
- Dolore posterolaterale coscia, laterale gamba, dorsale piede
- Possibile deficit di forza dell’estensore proprio dell’alluce, estensore comune delle dita, tibiale anteriore –> deficit dorsiflessione
- Lasegue +
Ernia del disco lombare - Diagnosi
- Anamnesi, fattori di rischio, esame obbiettivo
- RX –> diagnosi differenziale e discopatie
- RMN gold standard
- TC x ernia calcifica
- EMG x identificare radici sofferenti
Ernia del disco lombare - Trattamento
Conservativo (se sintomatologia lieve, si risolve nel 95% entro 4-6 settimane):
- Riposo (meglio seduto)
- Farmaci –> FANS, cortisone
- Corsetto ortopedico
- Infiltrazioni (non sempre attuabili)
Chirurgico: si rimuove la formazione erniaria (erniectomia)
in caso di:
-Comparsa/peggioramento deficit motori
-Durata sintomi >6 settimane
-Fallimento di tutte le cure conservative praticate
-In caso di sindrome di cauda equina
Ernia del disco lombare - L5-S1
- Deficit di forza tibiale posteriore –> deficit plantar-flessione
- Dolore a coscia, gamba , tallone
- Lasegue +
- Valleix + –> palpazione profonda gluteo. coscia posteriore e polpaccio (dove passa il nervo sciatico)
Sindrome della cauda equina - Definizione
è un grave disturbo neurologico che può esitare in incontinenza urinaria e paraplegia se non trattato in urgenza.
è causata generalmente da una voluminosa erniazione discale a livello di L4-L5 che comprime in modo acuto e massivo le radici della cauda. Altre cause: neoplasie, fratture, infezioni.
Sindrome della cauda equina - Clinica, diagnosi, trattamento
Red flags:
- Anestesia a sella (zona genitale e perineale)
- Incontinenza urinale/fecale di recente insorgenza
- Riduzione/assenza di forza negli arti inferiori
- Lombalgia acuta
RMN esame fondamentale
Chirurgia entro 12h sennò si rischi incontinenza e paraplegia
Stenosi del canale lombare - Definizione e classificazione
Consiste in un restringimento dei diametri del canale vertebrale con conseguente compressione delle strutture mieloradicolari
Secondo l’eziologia:
- Congenita per ad es peduncoli corti per cui le faccette articolari vanno in conflitto con il midollo
- Spondilosica o acquisita per ipertrofia faccette, protrusione discale, spondilosistesi
Secondo i sintomi:
- Centrale: sintomi bilaterali che peggiorano con l’aumento della lordosi lombare
- Laterale o foraminale: sintomi monolaterali che peggiorano con rotazioni e flessioni laterali.
Stenosi del canale lombare - Clinica
- Paziente anziano >65y
- Lombalgia
- Claudicatio neurogena = dolore agli arti inferiori e debolezza al carico e nel cammino, recede/ migliora da seduto, sdraiato e in flessione (annullamento della lordosi)
- Distribuzione pluriradicolare
- Atteggiamnento in cifosi (la lordosi peggiora)
- No deficit neurogeni (lasegue e wsserman sono negativi, si agisce sul midollo non sulla radice)
Stenosi del canale lombare - Trattamento
Conservativo
- Farmaci
- Kinesiterapia
- Infiltrazioni nel canale
Chirurgia (raramente):
- Laminectomia monolaterale –> decompressione togliendo zona di restringimento
- Artrectomia –> demolizione dell’articolazion + artrodesi
Mielopatia cervicale spondilogenica - Definizione
Patologia degenerativa da compressione estrinseca del midollo a livello cervicale –> deficit dell’apporto vascolare per compressione dell’arteria spinale anteriore –> edema e sofferenza dei tratti spinali distali (C8-T1)
Mielopatia cervicale spondilogenica - Patogenesi e modificazioni anatomo patologiche
Può derivare da qualunque condizione dia una compressione del midollo cervicale dall’esterno –> degenerazione discale, protrusione discale, stenosi del canale…
A causa della compressione si ha:
- Demielizzazione assonale
- Necrosi cellulare
- Gliosi
- Necrosi sostanza grigia
- Degenerazione sostanza bianca
Mielopatia cervicale spondilogenica - Clinica
- Esordio subdolo e lento con scarso dolore
- Atrofia dei muscoli della mano
- Ipostenia muscolare
- Riflessi ostetendinei degli arti superiori esaltati
- Deambulazione a larga base d’impianto
- Segno di fuga del quinto dito (fatica a chiudere lo spazio tra le dita del mignolo)
- Segno di Hoffman (premo la falange distale del dito medio –>dolore)
- Disturbi sensistivi (parestesie) molto inferiori a quelli motori (differenza rispetto all’ernia)
Mielopatia cervicale spondilogenica - Diagnosi e trattamento
- RMN gold standard
- Si possono fare anche RX, TC e EMG
Trattamento chirurgico, rapido nelle forme progressive
- Decompressione anteriore + artrodesi cervicale anteriore
- Decompressione posteriore + artrodesi cervicale posteriore
- Trattamento combinato
