Traumatismele splenice

Question 1

Etiologia

Answer 1

1. traumatisme transabdominale/ transtoracice penetrante
2. traumatisme abdominale/ toracice nepenetrante = contuzii
3. traumatisme intraoperatorii
4. rupturi spontane splenice(rare)
   Tipuri de leziuni:
   a) rupturi splenice pe o splina normala/ patologica
   b) plagile splinei: apar in urma agresiunilor cu arme albe/ impuscaturi
   c) leziuni iatrogene: apar in cursul interventiilor chirurgicale pe etajul abdominal superior

Question 2

Morfologie

Answer 2

• rupturile si plagile pot imbraca diverse forme morfologice ca localizare si intindere (superficiale/ profunde)
  1. Hematom subcapsular
  2. Hematom perisplenic
  3. Rupturi splenice cu hemoperitoneu
  4. Rupturi cu smulgerea pedicolului
  5. Plagile splinei produse de arme albe

Question 3

Clasificarea chirurgicala

Answer 3

Leziune de grad 0: hematom subcapsular
Leziune de grad1: ruptura capsulara
Leziune de grad 2: ruptura superficiala a parenchimului fara interesarea hilului
Leziune de grad 3: ruptura parenchimatoasa cu interesarea partiala a vaselor hilului
Leziune de grad 4: fragmentarea totala a parenchimului si/ sau ruptura totala a hilului

Question 4

Cu hemoragie intraperitoneala

Answer 4

cu manifestari clinice de soc hipovolemic: paloare, transpiratii, sete, oligurie, puls slab depresibil, tahicardie, TA scazuta insotite de semnele revarsatului peritoneal

• prezenta semnelor revarsatului peritoneal in contextul hemoperitoneului: durere abdominala la nivelul contuziei, cu iradierea durerii; semne de iritatie peritoneala
• pacientii mai prezinta: distensie abdominala importanta, matitate deplasabila- data de lichidul din cavitatea peritoneala-, diminuarea pana la absenta zgomotelor intestinale pe fondul instalarii ocluziei intestinale, bombarea fundului de sac Douglas la tuseu rectal.

Question 5

Hematomul intra sau perisplenic

Answer 5

poate debuta cu simptomele imediat dupa traumatism cu stare sincopala, dureri intense in hemitoracele stang, in flacul stang si lomba stanga insotite de semnele socului hipovolemic
- alteori simptomatologia se instaleaza lent, in timp, initial simptomatologia fiind discreta si se accentueaza pe masura ce se acumuleaza colectia lichidiana intraabdominala

Question 6

Ruptura in doi timpi evolutivi

Answer 6

expresia rupturii secundare a unui hematom intra- si perisplenic in cavitatea peritoneala

Question 7

Evolutia in 3 timpi

Answer 7

• etapa initiala cu instituirea hematomului, a doua etapa de ameliorare incompleta, care are o durata variabila de la 2-3 zile pana la cateva saptamani, si a treia etapa de ruptura a hematomului cu reluarea hemoragiei, cand pacientul prezinta dureri intense cu iradiere in umar si in tot abdomenul, fiind prezente si semnele socului hipovolemic insotite de semnele de iritatie peritoneala (revarsat peritoneal)

Question 8

Explorari paraclinice

Answer 8

1. Probele de laborator: hemoleucograma: Hct + Hb in urgenta (pentru a vedea cat sange s-a pierdut)
2. Biochimie: probe hepatice, renale, glicemie, probe de coagulare pentru boli asociate
3. Evaluarea functiilor vitale cardiace si respiratorii: TA, EKG, SaO2
4. Radiografie toracica si abdominala pe gol pentru a observa: cresterea umbrei splinei, dislocarea stomacului si colonului din pozitia normala, ascensiunea hemidiafragmului stang in context de hematom perisplenic
5. Ecografie abdominala
   - poate evidentia: hemoperitoneul, cresterea in volum a splinei, prezenta unei structuri neomogene a splinei, neregularitati ale formei splinei, prezenta colectiilor lichidiene perisplenice/ intraabdominale
6. Punctie abdominala cu lavaj peritoneal practicata pentru confirmarea hemoperitoneului
7. La pacientii cu leziuni de grad inferior se realizeaza CT complementar ecografiei, iar in situatia in care exista suspiciunea de multiple leziuni asociate, toracice si abdominale, CT toracic si abdominal se recomanda- din start- in evaluarea pacientului.
8. Pentru urgente majore cu diagnostic incert se practica laparoscopia exploratorie, urmata de tratamentul chirurgical.

Question 9

Obiectivele tratamentului

Answer 9

Obiectivele sunt:

1. pe primul loc, reechilibrarea functiilor vitale prin repletie volemica (solutii coloidale/ cristaloide/ transfuzii sangvine, daca pierderile se dovedesc a fi importante)
2. Oprirea rapida, eficienta si definitiva a hemoragiei
3. Conservarea pe cat posibil a parenchimului splenic

Question 10

Tipuri de trat in functie de gradul leziunii

Answer 10

Grad 0- in cazul hematoamelor subcapsulare cu lavaj peritoneal negativ  conduita conservatoare nechirurgicala (pastrarea organului), iar in cazul in care se constituie o ruptura secundara se practica splenorafie
Grad 1- in cazul rupturii capsulare izolate, la pacientii stabili hemodinamic  atitudinea este conservatoare
-in cazul rupturi cu instabilitate hemodinamica  splenorafie, sau adezivi hemostatici, sau tehnici de coagulare
Grad 2- in caz de leziuni parenchimale superficiale (pana la 2cmprofunzime), dar pacienti stabili hemodinamic  atitudine conservatoare
-in caz de leziuni asociate cu instabilitate hemodinamica, care progreseaza  splenorafie combinata cu adezivi si/ sau tehnici de coagulare
Grad 3- in cazul in care avem rupturi profunde, extinse spre hil, cu interesarea vaselor din hil, se poate practica splenorafie cu mesa resorbabila
-in caz de distructie a unui pol splenic  splenectomie partiala, sau hemisplenectomie
Gradul 4- fragmentarea subtotala cu pastrerea polului superior  splenectomie subtotala
-in caz de fragmentare completa si/sau detasarea hilului  splenectomie cu sau fara autotransplant heterotopic de tesut splenic

Question 11

Atitudinea terapeutice

Answer 11

• echilibrare in urgenta (abord venos, cateterizare, O2-terapie)
• daca e echilibrat  diagnosticare (ecografie, CT)
• pacient neechilibrabil  laparoscopie exploratorie in urgenta, luareaunei decizii terapeutice in functie de necesitate
• in caz de leziuni minore, fara semne de ruptura  internare si urmarire minim 24h