Cancerul rectal Flashcards
1
Q
Epidemiologie :
A
~ reprezinta 8% din neoplasmele organismului
- locul 5 ca frecventa dupa cel de uter, san, stomac si plaman
- incidenta in ultimii 10 ani a crescut datorita factorilor de mediu si cresterea sperantei de viata
- distributie geografica inegala: avand o incidenta crescuta in America si Europa datorita obiceiurilor alimentare
- mortalitate: variabila in functie de zona si dezvoltarea economica (in Romania mortalitatea prin cancer rectal este de 5%)
2
Q
Etiologie :
A
- poate aparea atat pe pe o mucoasa indemna (neoplasm primitiv rectal), cat si pe leziuni precanceroase (polipi colorectali, tumori viloase, RCUH, tumori diskeratozice, papilom anal, stenoza limfogranulomatoasa)
- orice leziune suspecta descoperita endoscopic se biopsiaza – iar dacă este posibil, se practica rezecție endoscopică( polipii pediculati)
- toti polipii intestinali (colon + rect) au concomitenta maligna, dar incidenta cea mai mare se intalneste in cazul polipozei familiale difuze
- sansa de transformare maligna a unui polip solitar este de paroximativ 10%; in timp ce polipoza difuza familiala are un risc de 90% (dacă polipoza este localizată pe colonul descendent/sigmoid se recomanda rezecții segmentare de sigmă/ hemicolectomie stângă/ hemicolectomie stângă extinsă, pentru a rteduce riscul de transformare neoplazica)
- 75% din pacientii cu neoplasm rectal au asociat un polip rectal
- cu cat polipul e mai mare in dimensiuni, cu atat creste riscul de transformarea maligna, mai ales daca e peste 1.5-2cm in diametru
- alți factori care influentează transformarea malignă: numărul de polipi, caracterul vilos al acestora, ritmul de crestere
3
Q
Factori de risc :
A
- Ereditatea: la cei cu neoplasm rectal creste de trei ori riscul pentr urmasii celor cu cancer rectal
- Factori genetici: aberatii cromozomiale, prezenta genei FAB favorizeaza aparitia cancerului rectal
- Factori alimentari: consumul crescut de grasimi si proteine de origine animala conduce la aparitia, in timpul digestiei, a unor substante cu efect cancerigen (derivati N-nitrozo/nitrozamine) datorita metabolizarii sub influenta florei intestinala
- Iatrogenii: iradierea terapeutica mai ales la pacientii cu patologie genito-urinara în trecut
(iradiere pe zona pelvină)
Factori care protejează de cancerul rectal(inhibiție carcinogeneză): seleniul, retinoizii, steroizi vegetali
4
Q
Morfopatologie :
A
Macroscopic:
- tumori ulcerovegetante = cele mai frecvente, cu aspect sfacelat si sangereaza chiar si la TR, iar marginile tumorii sunt elevate si neregulate
- tumori vegetante: aspect conopidiform
- tumori infiltrative: sunt cele care provoaca stenoze
Microscopic:
- adenocarcinomul ulcerat polipoid (cel mai frecvent)
- adenocarcinoame coloide sau viloase (mai rare)
- adenocarcinoame nediferentiate : melanom malign/ carcinoid( foarte rare)
5
Q
Clasificarea OMS
A
STADIUL T
T1: tumora limitata la mucoasa
T2: tumora prinde peretele rectului fara sa il depaseasca
T3 : tumora depaseste peretele fara a invada organele vecine
T4 : tumora invadeaza organele vecine
F: vagin, col uterin, uter, ovare
Ex: tumori localizate pe joncțiunea recto-sigmoidiană pot prinde și trompa + ovarul stâng
M: prostată, vezicule seminale
STADIUL N
No : ggl locali neinvadati
N1 : ggl locali invadati
STADIUL M
M0: fara M
M1: cu M in organele parenchimatoase
Prima statie metastazata este ficatul, urmeaza plămânul, urmeaza oase (bazin, coloană vertebrală), IV: (cerebral)
6
Q
Clasificarea dupa gradul de diferentiere celulara :
A
G1: tumori bine diferentiate
G2: tumori moderat diferentiate
G3: tumori slab diferentiate (sau absenta diferentierii tumorale)
Cu cat gradul de diferentiere creste (este mai slab diferențiată) , gradul de severitate e mai mare, raspuns mai slab la chimio/radioterapie, respectiv scade prognosticul de supravietuire.
7
Q
Tablou clinic faza 1
A
In fazele incipiente de boala, cand apar primele manifestari:
- simptome necaracteristice puse pe seama unor afecțiuni proctologice benigne, care se însoțesc de tulburările de tranzit
- secretii mucoase sau rozate, prurit, rectoragii in cantitate mica
8
Q
Tablou clinica faza 2
A
Pe măsură ce boala evoluează și respectiv formațiunea tumorală prinde și mușchii ridicători anali – pacientul prezinta tenesme rectale, discomfort legat de defecație, senzatia de corp strain intrarectal -ce dispare dupa defecatie, uneori chiar senzație de apăsare în perineu
- pot fi prezente chiar rectoragii spontane între scaune
- la cei cu tumora localizata in 1/3 medie a rectului au frecvent asociat durerii, tulburari de mictiune:
- tumora prinde prin procesul inflamator invaziv peretele posterior vezical
- prin invazia prostatei prinde uretra la bărbat
- invazia vezicii urinare + constituirea unei fistule = fecalurie
- sangerarea la inceputul defecatiei + spontan intre scaune = patognomonic
- materiile fecale sunt amestecate cu sânge stagnat, chiar cheaguri de sânge proaspete aspect care diferentiaza rectoragia din bola hemoroidala – hemoragie la final de defecație și sângele coafează materiile fecale
- tulburari de tranzit: diaree alternand cu constipatie, rectoragii, prezența într-o cantitate mai mare a mucusului (la cei cu tumora cu caracter vilos apare o secretie abundenta mucoasa)
9
Q
Tablou clinic faza 3
A
- scadere ponderala progresiva
- daca invadeaza organele genitale interne, sau vezica urinara disurie, polakiurie, durere in pelvis
- sindroame anemice secundare (pierderi cronice de sânge), astenie fizica si adinamie
- cu cat tumora creste in dimensiuni, apar fenomene de stenoza rectala, cu scaun fragmentat, defecatie incompleta
- simptome date de metastaze: hepatomegalie +/- icter, ascita, dureri osoase, tuse ce nu raspunde la tratament + dispnee , simptome date de invazia organelor genitale (fecalurie, fistule între rect și vagin = secreții vaginale cu fecale)
10
Q
Examinari paraclinice :
A
- Tuseul rectal:
- nu e obligatoriu ca pacientul să aibă discomfort la tușeul rectal, doarece e posibil să nu ajungem să palpăm zona afectată de tumoare
- canalul anal + rect = 18- 20 cm, degetul examinatorului are dimensiuni variabile
- trebuie obligator completate informațiile date de examinarea digitala cu anuscopie/rectoscopie/rectosigmoidoscopie - Anuscopia/ Rectoscopia/ Rectocolonoscopia
- se pot pune in evidenta leziuni asociate (tumori în alte zone ale colonului sau alte boli colonice - sau patologii considerate a fi cu status preneoplazic – polipoza, afectiuni inflamatorii rectocolice sau limfogranulomatoza rectocolică)
- precizeaza localizarea formatiunii tumorale si intinderea ei (distanta fata de OAE, intinderea pe rect), extinderea circumferentiala (cat % din circumferinta rectului e prinsa), se recolteaza probe de biopsie pentru examen histolpatologic. - Colonoscopia
- pentru a putea evalua eventuale afectiuni concomitente situate pe colon - Irigografie + Irigoscopie:
- ne prezintă semne indirecte ale unei posibile prezențe a unei formațiuni tumorale - precizeaza zone de stenoza/ defecte de umplere a rectului (lizereul mucos rectal/colonic suspect/înalt suspect de formațiune tumorală)
- irigografia cu dublă substanță de contrast – date suplimentare pentru formațiunile cu localizare rectală în contextul existenței unei exulcerări la acest nivel tipic apare imaginea de rect amputat - Ecografie:
- În contextul diagnosticării și stadializării
- Pentru a evideția prezența lichidului de ascită, a adenopatiilor în hilul hepatic, adenopatii în regiunea inghinală
- Date despre starea ficatului, funcția hepatică, funcția renală (hidronefroza datorită unei tumori care face compresie pe ureterul stâng, diferite stenoze, prinderea ureterului în formațiunea tumorală) - Endoscopie
- Ecografie intraluminala (endolumenală)
- ne dă informații despre prinderea straturilor peretelui intestinal / invazie ganglionare în mezorectul adiacent - CT, RMN pentru evaluarea preoperatorie si stadializarea preoperatorie
- Urografie – când pacientul prezintă simptomatologie urologică (hidronefroză), pentru a putea pune in evidenta posibile invazii cauzate de neoplazie
11
Q
Diagnostic :
A
- nu trebuie să panicăm pacientul, chiar dacă noi suspicionăm o neoplazie
- ideal este să așteptăm rezultatul HP și abia apoi să găsim modalitatea adecvată de a-i comunica diagnosticul
- trebuie să stabilim localizarea formațiunii tumorale și stabilirea distanței la care se aceasta față de orificiul anal extern, prinderea sau nu a mușchilor ridicători anali – pentru a vedea ce tehnică chirurgicală va fi practicata
- boala evoluează mult timp frust, fără simptomatologie specifică – pacienții se prezintă târziu la medic, confundând simptomatologia tumorii cu o decompensare a unei boli benigne (hemoroizi)
- alte motive de depistare tardiva sunt amanarea consultului din motive de pudoare sau examinarea superficiala din partea unor medici (lipsa vigilentei oncologice)
12
Q
Dg diferential :
A
- boala hemoroidala
- polip rectal benign
- fistule/abcesele perianale
- cei cu polipi multiplii (polipoză) au nevoie de biopsii seriate repetate si colonoscopii periodice
- la cei cu polipi multiplii rectali și colonici se face monitorizare atentă și biopsii frecvente la intervale de 2 ani de zile
- cancerul rectal evoluează lent – din momentul aparitiei neoplaziei pana la expresia clinica este nevoie de cel putin 2 luni, iar pentru a prinde circumferința peretelui rectal este nevoie de 2 ani
- evolutia fără tratament – in 12-18 luni din momentul diagnosticului – se produce decesul pacientului
13
Q
Extensia tumorala :
A
- Invazie locală – din aproape în aproape – prinderea mezorectului si a organelor vecine (organe situate anterior de peretele rectului)
- Invazie ganglionară
- Invazie hematogenă
14
Q
Complicatii :
A
- HEMORAGICE: hemoragii digestive: sangerari mici și capricioase
- OCLUZIVE: stenozele rectale date de infiltrarea tumorii aduc pacientul la medic prin ocluzie intestinala (mai ales in tumori rectosigmoidiene)
- PERFORATIVE: în tumorile stenozante în totalitate –pot sa apara perforații diastatice în zonele mai slabe ale peretelui intestinal, sau perforatii la nivelul tumorii
- FISTULE: dau complicațiile urologice (prin invazie ureter/ perete vezical posterior):hematurie, disurie, retentie urinara, fecalurie
15
Q
Tratament chirurgical :
A
- se face in toate stadiile, dar diferentiat:
• Pacient aflat in stadiu incipient, local – practicăm rezecție endoanală, transanală = rezecții de mucoasă sau submucoasă( si se monitorizeaza )
• Pacient aflat in stadiu rezecabil de tumora se practica rezectie rectala cu anastomoza colorectala sau amputatie rectala, in functie de distanta dintre tumora si OAE
• Pacient in stadiu avansat, pe un bazin inghetat- pe care nu se mai poate realiza o amputație rectală- practicam o colostomie definitivă paleativa, eventual ablatie in scop de citoreductie( insotita de citoreducție prin chimio sau radioterapie)
Exista 2 principii importante:
1. Al ablastiei: toate masurile intraoperatorii luate pentru impiedicarea diseminarii celulelor tumorale prin manevre chirurgicale
2. Al antiblastiei: toate mijloacele terapeutice pentru distrugerea celulelor tumorale plecate de la tumora primara
